Базовые принципы централизованной диагностики (М.Л. Свещинский, А.В. Мошкин, "Менеджер здравоохранения", N 3, март 2006 г.)

Базовые принципы централизованной диагностики

В статье обсуждаются основные методические положения, связанные с организацией централизованных диагностических подразделений. Анализируется место централизованных диагностических служб в системе оказания медицинской помощи. С позиций системы здравоохранения к числу основополагающих подходов их эффективной организации автор относит системность преобразований, обеспечение равной и регламентированной доступности, экономическую целесообразность, время получения клиницистами результатов обследования, бесперебойность работы. Анализируются логистические варианты централизации.

Хорошо известен факт, что создание сети диагностических центров в стране явилось не только мощной основой для развития лечебных технологий в регионах, но и активным стимулом для создания и совершенствования диагностической службы в городах и районах, а также отдельно взятых ЛПУ. Это проявилось в активном приобретении для лечебных учреждений различного уровня диагностического оборудования. Однако установка новых приборов далеко не везде обеспечила рост качества медицинской помощи. Не очень высокий эффект таких проектов в значительной степени обусловлен ошибочной постановкой задачи на уровне организаторов здравоохранения. Некорректность главной посылки состояла и состоит до сих пор в том, что в основе принятия решений о развитии диагностической службы или отдельных ее направлений остается вопрос приобретения оборудования, а не задача обеспечения лечебной сети необходимой диагностической информацией определенного качества. Отсутствие системности в подходе нередко приводит к ситуации, когда приобретаемое оборудование или не соответствует по своему классу и производительности реальным клиническим задачам ЛПУ или не обеспечено кадрами специалистов диагностических дисциплин или не может быть адекватно воспринято клиницистами в силу их недостаточной подготовки в использовании новой информации. Практика показала, что сложились явные диспропорции в оснащении лечебной сети диагностическим оборудованием. В числе явных предпочтений здесь по-прежнему остаются дорогостоящие аппараты, такие как многосрезовые рентгеновские томографы, системы магнитно-резонансной томографии, ультразвуковые сканеры и т.д. В то же время техническая и технологическая база лабораторной диагностики, направления которое дает врачу более 70% объективной информации о больном, остается практически повсеместно на весьма скромном уровне. Попытка решить проблему обеспечения ЛПУ диагностическими исследованиями за счет приобретения маломощного оборудования малоперспективна по ряду причин. Это связано с тем, что с одной стороны возникает необходимость устанавливать в каждое из ЛПУ приборы различного назначения, суммарная стоимость которых весьма значительна, с другой стороны - обеспечивать постоянную финансовую поддержку в приобретении реагентов и расходных материалов, ремонте и обслуживании этого парка, создании системы обеспечения аналитического качества. И все это - на фоне устойчивого дефицита кадров в большинстве диагностических специальностей.

В этой связи представляет интерес перспектива создания на территории комплексной уровневой системы диагностического обеспечения. Построение такой системы предполагает, прежде всего, развитие службы на новом качественном уровне и включает в себя как функционально связанные фрагменты централизованные диагностические учреждения, отделения и лаборатории, а также кабинеты и лаборатории отдельных ЛПУ. Бессмысленность тотальной централизации очевидна, поскольку медицинские учреждения и отделения, ориентированные на интенсивное лечение, работают с пациентами, для которых время принятия врачебных решений составляет от минут до нескольких часов (Рис. 1), что несопоставимо с продолжительностью рабочего цикла большинства централизованных служб.

Это налагает особые требования на организацию рабочего цикла взаимодействующих с ними диагностических служб. Пример такой организации лабораторного обслуживания известен в англоязычной литературе как Point of Care Testing (POCT) или Near Patient Testing (NPT), в отечественной литературе используют термин "анализы по месту лечения". Аналогичный подход - размещение мобильных ультразвуковых и рентгеновских аппаратов непосредственно в реанимационном или приемном отделении. Такая форма позволяет клиницисту получить результат в самые короткие сроки. В ряде случаев сокращению продолжительности диагностического цикла способствуют навыки самих клиницистов в части самостоятельного выполнения, интерпретации и описания результатов некоторых исследований (ЭКГ, рентгенография, сонография и т.д.).

Другой причиной, по которой повсеместная централизация бесперспективна, является проблема организации и продолжительности отдельных этапов диагностического процесса, который традиционно делят на преаналитический, собственно аналитический и постаналитический периоды. С одной стороны, появление новых технологий в лабораторной медицине, например, применение транспортных сред, создает благоприятные условия для централизации бактериологических исследований, а использование специальных систем для взятия и транспортировки образцов крови позволяет без ущерба для качества получить определенный резерв времени, часто достаточный для доставки биоматериала в удаленную централизованную клинико-диагностическую лабораторию. Следует понимать, что останется группа исследований, не подлежащих централизации, чаще всего, из-за жестких условий продолжительности преаналитического этапа, в частности, в таких исследованиях, как общий клинический анализ мочи, рН/газы крови и др. Иногда критическими становятся условия доставки биологического материала к месту проведения анализа (измерение концентрации паратгормона, АКТГ).

Исходя из этих предпосылок и собственного опыта, мы считаем, необходимым систематизировать основные принципы построения эффективных централизованных диагностических служб. В этой связи необходимо отметить, что эффективность диагностической службы должна рассматриваться одновременно с двух позиций: регионального здравоохранения и внутренней организации работы диагностического подразделения.

Анализ проблемы с позиций интересов региональной системы здравоохранения позволяет понять, что централизация диагностической службы оправдана, если соблюдается ряд условий и предпосылок, приведенных ниже.

1. Системность преобразований. Централизованная диагностическая служба при всей своей мощи и уровне оснащенности остается фрагментом общей системы. В связи с этим необходимым условием ее эффективной интеграции является понимание границ зоны ее действия. В этом смысле своевременное определение перечня и типов ЛПУ, которые должны взаимодействовать с данной службой явится необходимым условием адекватного взаимодействия. Другим условием системного характера является своевременное определение не только всех диагностических процедур, выполняемых централизованной службой, но и порядок назначения, условия и места выполнения других диагностических методик по данной специальности. Так, при организации централизованной клинико-диагностической лаборатории, ориентированной на выполнение рутинных тестов, важно определить, где, как и на каких условиях будут выполняться простые и массовые тесты (в частности, анализ мочи, мокроты, отделяемого половых путей), не подлежащие централизованному выполнению. Помимо этого, необходимо условия и места выполнения редких и уникальных исследований, а также срочных тестов (например, маркеров повреждения миокарда, электролитов крови, гемоглобина, гематокрита).

Кроме того, важно своевременно описать порядок и условия взаимодействия с централизованным учреждением всех типов ЛПУ, включая особенности финансово-экономического взаимодействия. Последнее предполагает определение плательщиков услуг, а также согласование тарифов и источников финансирования. В ряде случаев централизация предполагает прекращение производства диагностических исследований данной группы непосредственно в лечебных учреждениях. Рамки этих ограничений должны быть внятны и обоснованны (Рис. 2), а принятие таких решений должны сопровождаться публичной информацией о возможных изменениях тарифов ЛПУ, связанных с передачей части работы в централизованные службы, а также о позиции органа управления здравоохранением в отношении специалистов диагностических служб этих ЛПУ.

2. Доступность диагностической помощи. В контексте рассматриваемой проблемы под доступностью необходимо понимать не столько теоретическую возможность выполнения исследований для пациента из любого ЛПУ, сколько соответствие времени ожидания врачом результатов обследования времени принятия клинического решения. Только своевременно полученный клиницистом нужный диагностический результат позволяет ему правильно и, что не менее важно - в адекватные сроки принять решение о медицинском вмешательстве. Исходя из этого, нельзя считать доступной рентгеновскую томографию со сроком ожидания 1-3 месяца в ситуации неясного диагноза. Необходимо четко разделить понятия "потенциальная возможность" и "доступность" и в отношении взаимодействия территориальных ЛПУ с некоторыми диагностическими центрами и другими централизованными учреждениями, неадекватно квотирующими возможности направления больных. Вряд ли можно говорить о доступности в условиях, когда потребность в обследованиях в десятки раз превышает уровень выделяемых квот. Таким образом, под доступностью диагностической помощи следует понимать возможность выполнения назначенного и обоснованного обследования в сроки, соответствующие клинической ситуации. При этом, доля лиц, лишенных такой возможности, будет численно характеризовать уровень доступности. Очевидно, что доступность в наибольшей степени зависит от производственной мощности диагностического подразделения, от распределения возможностей использования его потенциала лечебными учреждениями территории, размеров территории прикрепления, развитости ее транспортной сети.

3. Равнодоступность. Реальная практика демонстрирует многочисленные примеры, когда жителям сельских территорий ряд диагностических процедур доступен в меньшей степени, чем людям, проживающим в центрах административных территорий. С одной стороны это определяется отсутствием или нечеткостью правил распределения, так называемых, квот на исследования, а с другой - вынужденными дополнительными, чаще личными расходами, связанными с поездкой к месту их проведения. Исходя из этого, обеспечивающим равнодоступность можно считать такой способ организации, при котором пациенты с идентичным клиническим состоянием вне зависимости от места проживания могут в сопоставимые сроки получить необходимое диагностическое пособие одинакового качества.

4. Регламентированный уровень качества. Несмотря на широкое обсуждение в медицинских кругах вопросов качества медицинской помощи и способов его повышения, реальное измерение этой категории остается проблемой. При такой неопределенности даже самые смелые подходы к его повышению, скажем, использование современных инструментов менеджмента, таких как TQM или 6-Sigma вряд ли дадут результат. Диагностические исследования, к счастью, являются той областью медицины, где объективные количественные методы оценки качества были сформулированы в большей степени. Наиболее четко этот процесс описан в лабораторной диагностике, в том числе и виде отраслевых нормативных документов. В частности, для диагностических лабораторий могут быть заданы такие критерии качества как допустимые значения смещения и коэффициенты аналитической вариации. Эти параметры являются измеряемыми, документируемыми и контролируемыми. Более того, участие лабораторий в системах внешней оценки качества позволяет получить дополнительные, объективные данные о правильности лабораторных исследований. В контексте рассматриваемой проблемы вопрос об уровне качества необходимо рассматривать с двух позиций. Одна из них должна определять необходимый уровень точности измерений, поскольку в бесконечном стремлении к совершенству есть вероятность не добраться до цели. С другой стороны, более высокая аналитическая точность - это зачастую растущая стоимость оборудования, реагентов и почти всегда весьма существенные, постоянные вложения в поддержку определенного уровня качества (приобретение контрольных материалов для внутрилабораторного контроля, оплата участия во внешней оценке качества и т.д. и т.п.). Со стороны клинициста качество должно быть востребованным, а в идеале требования к его повышению обоснованы. Нужно найти разумный баланс между требованиями к качеству диагностического исследования и расходами на его создание и обеспечение. Вряд ли есть необходимость применять самые современные модели высокопольных МРТ систем в ЛПУ, где высшим уровнем хирургического пособия является резекция желудка.

5. Регламентированный доступ к ресурсам. Создание централизованных диагностических служб должно сопровождаться четким описанием прав на использование их ресурсов врачами ЛПУ, различных типов и уровней. Критерием доступности здесь должна быть возможность лечащего врача данной специальности принять по отношению к пациенту адекватные медицинские вмешательства на основе результатов диагностического исследования. При таком подходе становится понятным право эндокринологов и гинекологов на назначения большинства гормональных тестов. В этой связи, для врачей терапевтов, возможно, должна быть оставлена лишь возможность назначения тиреотропного гормона. Строго говоря, подобная регламентация де-факто предусмотрена создаваемыми медицинскими стандартами и протоколами, однако систематизированного реестра диагностических тестов пока не существует. Вероятно, по мере повышения экономического уровня страны, в целом, и здравоохранения, в частности, регламент доступа к ресурсам будет изменен в сторону его либерализации.

6. Время получения диагностического заключения. Если главной задачей врача является своевременное проведение необходимого медицинского вмешательства, то все компоненты системы здравоохранения должны быть ориентированы на эту цель. В данном случае наша позиция отличается от широко распространенного мнения, когда временем получения результата считается промежуток между ожиданием пациента у двери диагностического кабинета и получения им результата обследования. На самом деле, речь должна идти о времени от момента сформированной клиницистом заявки на диагностическое исследование до принятия им решения о медицинском вмешательстве на основе результатов этого исследования. При этом необходимо представлять рамки реальной централизации, которые находятся в зоне основных плановых исследований с периодом выполнения, сопоставимого со временем принятия решений врачом-клиницистом. Этот временной интервал позволяет обеспечить получение диагностической информации для скрининга, обследования хронически больных и, скорее всего, только для некоторой части пациентов с острыми состояниями (Рис. 1.). Исходя из этой логики, можно понять, что для выполнения различных клинических задач должны существовать и различные формы организации диагностических служб (рис. 2). Очевидно, что здесь надо прислушаться к мнению некоторых ведущих специалистов страны, давно, но безрезультатно обосновывающих статус экспресс-лабораторий (или правильнее, лабораторий срочного анализа), как структур, ориентированных не только и не столько на скорость выполнения анализов, а, скорее, на получение диагностической информации, связанной с угрозой для жизни пациента. Прежде всего, лаборатории этого типа отличает короткий постаналитический период, включая доставку и интерпретацию результатов, но восприятие их как подразделений, быстро выдающие результаты, с позиций организации современного стационара представляется неадекватным. В то же время, логичной формой организации диагностических служб стационара интенсивного лечения станет организация их работы в круглосуточном режиме 7 дней в неделю.

7. Бесперебойная работа. Не требует дополнительных аргументов факт, что даже короткая остановка централизованной диагностической службы способна парализовать деятельность большого числа лечебных учреждений. Это заставляет по особому подходить к процессу проектирования централизованных подразделений, изначально предусматривая резервирование диагностических мощностей, а также создание надежных информационных и инженерных систем.

8. Экономическая целесообразность. К сожалению, вопросы экономической обоснованности приобретаемого оборудования или создаваемых диагностических подразделений пока не стали первоосновой разрабатываемых проектов. В то же время, кадровый дефицит в большинстве диагностических специальностей ставит под угрозу сам факт их существования в будущем. Во многих территориях должности врачей лаборантов заняты выпускниками биологических факультетов университетов. Меняющаяся роль специалиста клинической лабораторной диагностики, отход его от собственно аналитической (лабораторной) работы, необходимость знаний по клинической интерпретации результатов, влиянию на них лекарственных средств, умение сопоставлять данные и многое другое является предметом обучения лишь в медицинском ВУЗе. В связи с этим клиницисты не могут получить нужной информации, а биологи КДЛ, оставаясь в большинстве своем прекрасными технологами, с решением медицинских задач не справляются. Но и такая замена не обеспечивает полноты укомплектования кадров. Во многих территориях, особенно в районном звене, укомлектованность лабораторий кадрами составляет 50-60%. Рассматривая централизацию, как альтернативу повсеместному приобретению диагностических приборов, нужно принять факт, что потребность в кадрах, суммарные, капитальные затраты, а также постоянные текущие расходы в первом случае будут ниже. Существует множество факторов, за счет которых крупное правильно организованное производство будет эффективнее. Другой составляющей положительного экономического эффекта централизации является трудно оцениваемое снижение затрат, связанных с повторным обследованием больных при переводе их, в частности, для лечения из поликлиники в стационар. Дисбаланс стационарного и амбулаторного звеньев породил (часто вполне обоснованно) недоверие врачей стационаров к результатам амбулаторных диагностических обследований. Это приводит к ситуации, когда в первые дни пребывания в стационаре повторно назначается от 30 до 60% лабораторных тестов, выполненных в поликлинике. В условиях обеспечения лабораторными тестами за счет взаимодействия большинства ЛПУ с одной централизованной лабораторией издержки, связанные с повторным тестированием минимизируются. С другой стороны необходимо понимать, что в ряде случаев, основным побудительным мотивом для централизации является крайняя степень физического и морального износа оборудования. Рассматривая в качестве модели лабораторную службу, можно констатировать, что подавляющее большинство лабораторий оснащены примитивным оборудованием, не имеют современных дозаторов, применяют реагенты сомнительного качества, не контролируют качество своих исследований, не обеспечивают необходимого объема и спектра исследований. Безусловно, если не брать в расчет низкое качество результатов, стоимость таких исследований будет существенно ниже, чем в хорошо оснащенных и правильно организованных централизованных лабораториях. Из этого следует, что, зная такое положение дел, не надо проводит прямое сравнение ценовых показателей: сопоставлению подлежат лишь цены на услуги близкого качества.

В то же время, с позиций внутренней организации централизованной службы можно сформулировать ряд принципов, необходимых для обеспечения эффективной работы. Анализ роли каждого из них может стать предметом отдельного обсуждения, поэтому в данной работе мы ограничимся лишь их перечислением:

1. Эффективное управление большими потоками

2. Возможность быстрого реагирования на меняющиеся требования системы здравоохранения или пользователей

3. Высокий уровень квалификации специалистов

4. Организация процессов, исключающая задержку результатов исследований

5. Финансовая стабильность

6. Готовность к развитию

7. Способность к реализации образовательных программ для клиницистов

8. Эффективная система управления качеством

9. Современный технический уровень

10. Дополнительный сервис для заказчиков (консультации, статистический анализ данных и др.).

Изучая проблемы организации централизованных служб необходимо обратить внимание на такой важный аспект, как технические основы их взаимодействия с направляющим лечебным учреждением. Поскольку в данном случае речь идет о движении самого пациента, его биоматериалов или неких первичных, направляемых для последующей обработки данных, можно говорить о логистических основах взаимодействия (табл. 1)

Выше мы отмечали, что любой диагностический процесс может быть разделен на три фазы. Исполнителями первого, преаналитического этапа, чаще всего выступают средние медицинские работники. В лабораторной диагностике этот период может включать в себя взятие, транспортировку, центрифугирование, аликвотирование материала. В функциональной диагностике - наложение электродов, калибровку прибора. В эндоскопии в этот период выполняется психологическая подготовка, премедикация, укладка больного.

Собственно аналитический период включает в себя процедуру выполнения самого исследования (измерение оптической плотности, запись ЭКГ, получение изображения в лучевой диагностики).

Таблица 1

Логистические основы централизованной диагностики

Цели и формы	Логистические основы взаимодействия
Централизованная инструментальная диагностика (эндоскопия, МРТ, РКТ)	Обследование прибывшего пациента
Централизованное исследование био- материалов (клинико-диагностичес- кая, бактериологическая, морфоло- гическая лаборатории...)	Анализ доставленного биоматериала
Централизованное описание резуль- татов исследования	Обработка и описание доставленного изображения или записи физиологичес- кого процесса

На завершающем, постаналитическом этапе, проводится интерпретация результата специалистом, написание протокола, комментариев и передача всей этой информации врачу-клиницисту, соответствующего ЛПУ. Безусловно, состав процедур каждого из диагностических этапов существенно шире, представленного здесь, однако даже столь краткий и схематичный их перечень достаточен для понимания принципов взаимодействия. В ситуации, когда ни один из этапов не может быть разделен во времени или когда на всех трех этапах принимает участие один врач-специалист, вариантом получения результата является направление самого больного в централизованное диагностическое учреждение. Таким образом, организуется работа отделений эндоскопии, радиоизотопной диагностики, ангиографии (Табл. 2).

Применительно к подавляющему большинству лабораторных и морфологических исследований может быть применена другая форма организации, предполагающая транспортировку биоматериалов, получаемых в ЛПУ в централизованную лабораторию силами медицинских учреждений. Третий тип взаимоотношений может иметь место при передаче для врачебной обработки и интерпретации первичных данных, полученных при обследовании в ЛПУ. Такой тип взаимодействия широко использовался в нашей стране еще в восьмидесятые годы при создании систем дистанционной ЭКГ-диагностики.

Современный уровень технического прогресса позволил обеспечить качественную передачу по каналам электронной связи не только записей биологических сигналов и функций, но и изображений.

Таблица 2

Основные варианты декомпозиции цикла обследования при взаимодействии лечебных (ЛПУ) и централизованных диагностических учреждений (ЦДУ)

Диагностический метод	Доврачебный этап обсле- дования	Процедура исследования (регистрации)	Описание, интерпрета- ция, подготовка заклю- чения
Гастроскопия	ЦДУ	ЦДУ	ЦДУ
Общий анализ крови	ЛПУ	ЦДУ	ЦДУ
Холтеровское мониториро- вание	ЛПУ	ЛПУ	ЦДУ

Так, в ряде стран, в том числе Германии, Финляндии, США, Японии на базе крупных госпиталей с применением электронных каналов обмена созданы центры по обработке результатов рентгенологических исследований, проводимых в небольших больницах. Такая форма организации позволяет получить заключение специалиста в минимальные сроки. Подобные схемы используются и при организации центров обработки данных холтеровского мониторирования.

Таким образом, многообразие форм организации систем централизованной диагностики, вне зависимости от уровня концентрации ресурсов на межбольничном, городском, межрайонном или региональном уровнях, должно строиться с учетом ряда основополагающих принципов. При этом главенствующими должны быть не принципы внутренней эффективности создаваемого централизованного подразделения, а достижение понятных преимуществ в целом для системы здравоохранения на территории планируемой централизации.

М.Л. Свещинский,

д.м.н., главный врач краевого лабораторного центра, г. Краснодар

А.В. Мошкин,

к.м.н., руководитель лаборатории клинической химии НИИ

нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, г. Москва

"Менеджер здравоохранения", N 3, март 2006 г.