Новая парадигма муниципального здравоохранения (А.Б. Блохин, Л.И. Васильцова, "Менеджер здравоохранения", N 3, март 2006 г.)

Новая парадигма муниципального здравоохранения

В Российской Федерации свыше 11,5 тыс. муниципальных образований и их количество имеет дальнейшую тенденцию к увеличению, при этом их можно объединить как по общим типологическим климато-географическим, экономическим признакам, данным по численности населения, так и индивидуальным обусловленным размещением производств, территориальным расселением населения, обущественно-бытовыми, этническими и другими особенностями. Формирование сети и инфраструктуры лечебно-профилактических учреждений в муниципальных образованиях было обусловлено ее доступностью для населения.

В последние годы проводится разработка концептуальных моделей развития здравоохранения. В них осуществляется поиск современной парадигмы здравоохранения, соответствующей модели экономики страны. По нашему мнению, практический интерес представляют подходы к парадигме здравоохранения академика РАМН Щепина О.П., который полагает, что она "определяется как методологическая модель, с помощью которой возможен анализ конкретных классов каких-либо социальных объектов. Парадигма может приниматься в качестве методологического регулятора целенаправленной деятельности в управлении здравоохранением". Вместе с тем, по нашему мнению, парадигму справедливо отождествлять и с методологической моделью, но ее функции превосходят анализ социальных объектов.

В настоящее время отсутствует ясное понимание парадигмы, целей и задач предстоящих изменений, научное обоснование их содержания, четкие представления о системе социально-экономических отношений в рамках функционирования государственной, муниципальной и частной систем.

Общество сохраняет представление, что реформы в здравоохранении должны неизбежно привести к улучшению организации медицинской помощи населению и на этой основе к улучшению здоровья людей. Вместе с тем проведение реформ не означает автоматического улучшения оказания медицинской помощи населению, так как концентрируется внимание на основных направлениях реформы, но не дается четких представлений о концептуальной модели состояния и развития государственной и муниципальной систем. В таких условиях необходима разработка новой парадигмы и моделей здравоохранения, способных удовлетворять потребности населения в доступной и качественной медицинской помощи.

Новая парадигма предполагает единственно возможный эволюционный путь изменения представлений о здравоохранении и его компонентах за счет адаптации к рыночной экономике, государственной поддержки с учетом экономических условий, подготовленности населения и медицинского персонала, разработки механизмов смягчения высокой нагрузки на расходы домашних хозяйств.

Вместе с тем, адаптация к рыночной экономике означает признание того обстоятельства, что в социальной сфере существуют сегменты, где рыночные механизмы должны быть ограничены. К этим сегментам с точки зрения здоровья в муниципальных образованиях относятся первичная медицинская помощь, профилактика заболеваний, создание условий для здорового образа жизни. Государственная миссия заключается в том, чтобы обеспечить доступность качественной медицинской помощи с учетом дифференциации в социально-экономическом развитии территорий на основе единого стандарта оказания медицинской помощи. Исполнительная власть и органы управления здравоохранением ответственны за создание благоприятных условий, направленных на повышение качества жизни населения, изменение его менталитета по отношению к собственному здоровью, участию в оплате медицинских услуг из личных средств.

Переход к повой парадигме здравоохранения обусловлен рядом причин. Обществу и государству не выгода ситуация, характеризующаяся низкими показателями средней продолжительности жизни и рождаемости, высокой смертности и заболеваемости населения. Улучшение здоровья населения требует роста объемов финансирования здравоохранения, но это противоречит осуществляемой модели экономики. С другой стороны, без усиления государственной роли в сфере охраны здоровья невозможно повысить качество человеческих ресурсов, необходимых для существенного роста ВВП. В государственно-муниципальном секторе производители медицинской помощи заинтересованы в расширении степени экономической свободы, развитии учреждений, повышении уровня жизни медицинского персонала. Доступность медицинской помощи для большинства населения снижается, поэтому растет неудовлетворенность ее организацией, и данное обстоятельство служит предпосылкой для снижения уровня социальной стабильности в обществе.

Формирование новой парадигмы обусловлено закономерностями и тенденциями развития здравоохранения в прошлом периоде, потребностью разрешения противоречий, возникших под воздействием влияния существенных факторов в период переходной экономики, необходимостью изменения устаревших правил в новой системе социально-экономических отношений, развития рыночных отношений в производственной и непроизводственной сфере, перехода от патерналистского государства к субсидиарному, объективной необходимости рационального использования ограниченных ресурсов и зарубежного опыта реформирования национальных систем здравоохранения.

Здравоохранение является органической частью национальной экономики, поэтому оно не может не следовать в русле рыночных отношений, которые определяют позиции медицинской помощи и медицинской услуги, социально-экономические отношения между производителями и потребителями услуг, посредниками в сфере медицинского производства, управляющими и властными структурами.

Переход от одной модели государства к другой становится все более очевидным, поскольку качество жизни подавляющего числа населения ставится в зависимость от результатов собственной деятельности.

С одной стороны такая постановка вопроса вполне справедлива. В то же время, решительная смена подходов к наделению ресурсами здравоохранения, несбалансированных с потребностью в объемах медицинской помощи и соответствующих им ресурсов, поставила в сложное положение не только слабо защищенные слои населения, но и большую часть трудоспособного. При низкой заработной плате работников, не соответствующей стоимости рабочей силы на рынке труда, возможности оплаты услуг, в том числе медицинских, жестко ограничены. Особенно пострадало население предпенсионного и пенсионного возраста, которое традиционно потребляет большую часть бесплатной медицинской помощи.

Рыночная экономика отражает объективную необходимость рационального использования ограниченных ресурсов, поэтому управление ресурсами стало приоритетным направлением деятельности руководителей здравоохранения всех уровней.

В условиях усиления международных интеграционных связей растет значение зарубежного опыта, поскольку признанные медицинской общественностью системы здравоохранения в мире подвержены конвергенции, стремлению создать оптимальную систему на основе преимуществ отдельных систем и положительного опыта всех стран.

При разработке новой парадигмы здравоохранения авторы исходят из следующих позиций. Парадигма - методологическая модель, с помощью которой осуществляется анализ социального объекта, определяются актуальные проблемы и противоречия, пути их решения, векторы преобразований, объективно обусловленные социально-экономической средой. Модель должна соответствовать научным и практическим критериям, быть понятной руководителям разного уровня управления, специалистам здравоохранения и населению.

Теоретические предпосылки использования парадигмы в здравоохранении отражают следующие потребности науки и практики:

необходимость оценки состояния объектов и результатов деятельности в процессе поступательного развития для принятия управленческих решений, корректирующих экономическое поведение субъектов отношений;

выявление закономерностей и тенденций изменений под влиянием внешней и внутренней среды;

выявление противоречий, тормозящих поступательное развитие, и путей их разрешения;

прогнозирование и научное обоснование вектора развития, позволяющего решать актуальные проблемы и адаптироваться к социально-экономическим условиям национальной экономики.

Парадигма здравоохранения имеет структуру, функции, понятийный аппарат, технологии управления деятельностью. Она обусловлена формой государства, социально-экономическими условиями, общественным мировоззрением и правосознанием граждан. Структурно-функциональная основа включает концепцию здоровья, характерную для конкретного исторического периода, понятийный аппарат, вектор развития отрасли, модели организации, экономики и управления, механизмы и инструменты регулирования экономического поведения субъектов отношений (рис. 1).

По нашему мнению, парадигма здравоохранения - это концептуальная модель целенаправленной, институционально и законодательно определенной политики органов здравоохранения (федеральных, региональных, муниципальных) и властей всех уровней по охране и укреплению здоровья населения, обеспечивающая доступность качественной медицинской помощи, развитие медицинских учреждений и рынка медицинских услуг в условиях государственного регулирования в интересах индивидуума.

                             /------------------------\

      /----------------------|Парадигма муниципального|-------------------\

      |                      |    здравоохранения     |                    |

      |                      \------------------------/                    |

      |                                     /------------------------\     |

      |     /-------------------\           |Сохранение и укрепление |     |

      |----|      Цель         |----------|здоровья населения муни-|----|

      |     \-------------------/           |ципального образования  |     |

      |                                     \------------------------/     |

      |     /-------------------\           /------------------------\     |

      |----|     Объекты       |----------|Социально-экономические |----|

      |     \-------------------/           |отношения               |     |

      |                                     \------------------------/     |

      |     /-------------------\           /------------------------\     |

      |     |Субъекты социально-|           |Медицинские   учреждения|     |

      |----|экономических отно-|----------|всех форм собственности,|----|

      |     |шений              |           |органы управления, стра-|     |

      |     \-------------------/           |ховые организации, насе-|     |

      |                                     |ление                   |     |

      |                                     \------------------------/     |

      |                      /------------------------\                    |

      \---------------------|        Механизмы       |--------------------/

                             \------------------------/

         /--------------------------------------------------------------\

/------------------\ /------------------\ /------------------\ /------------------\

|Принципы и условия| |     Функции      | |      Методы      | |    Инструменты   |

|------------------/ |------------------/ |------------------/ |------------------/

|  /---------------\ |  /---------------\ |  /---------------\ |  /---------------\

|  |Ответственность| |  |Оказание  меди-| |-|Экономические  | |  |Координация де-|

|  |местной  испол-| |-|цинской  помощи| |  \---------------/ |-|ятельности  ор-|

|-|нительной влас-| |  |по стандарту   | |  /---------------\ |  |ганов  управле-|

|  |ти  за   охрану| |  \---------------/ |-|Административ- | |  |ния            |

|  |здоровья  насе-| |  /---------------\ |  |ные            | |  \---------------/

|  |ления          | |  |Оказание  меди-| |  \---------------/ |  /---------------\

|  \---------------/ \-|цинской  помощи| |  /---------------\ |-|Принципы финан-|

|  /---------------\    |по     заданной| \-|Социально-пси- | |  |сирования      |

|-|Законодательная|    |структуре      |    |хологические   | |  \---------------|

|  |база           |    \---------------/    \---------------/ |  /---------------|

|  \---------------/                                           |-|Система  стиму-|

|  /---------------\                                           |  |лов            |

\-|    Ресурсы    |                                           |  \---------------/

   \---------------/                                           |  /---------------\

                                                               |-|Стандарты      |

                                                               |  \---------------/

                                                               |  /---------------\

                                                               \-|Муниципальный  |

                                                                  |заказ          |

                                                                  \---------------/

Рисунок 1. Методологическая схема парадигмы муниципального здравоохранения

В Свердловской области в 1990-1991 гг. была выполнена работа по типологии муниципальных образований (программа "Типолог-терри"), и за основу были приняты медицинские технологии по основным специальностям - терапии, хирургии, акушерству и гинекологии, педиатрии, инфекционным болезням и скорой медицинской помощи.

Реализация программы главным управлением здравоохранения (Блохин А.Б., Стародубов В.И.) позволила провести группировки муниципальных образований по медицинским технологиям, что впоследствии было принято за основу лицензионной комиссией и территориальным фондом обязательного медицинского страхования для расчета стоимости медицинских услуг. В области принята и функционирует в течение более 10 лет технологическая схема стандартизации лечебно-профилактических учреждений, которая с предельной конкретностью характеризует структуру медицинских услуг по каждому лечебно-профилактическому учреждению.

Исследования показали, что муниципальное здравоохранение является носителем большинства характеристик национальной системы. Типологическое ранжирование территорий выявило их пространственную неоднородность, социально-экономическую дифференциацию, инфраструктурные особенности. Следовательно, муниципальная система, по сути, является гетерогенной, поэтому она может иметь собственную парадигму, так как имеются объекты и субъекты социально-экономических отношений, целесообразная деятельность по поводу предоставления медицинской помощи и услуг, противоречия, препятствующие достижению цели здравоохранения, необходимость существенных изменений и определения вектора развития.

Представляется, что сущность парадигмы муниципального здравоохранения аналогична общей системе, но имеет особенности. Во-первых, новая парадигма связана не столько с оказанием медицинской помощи, сколько с созданием благоприятных условий сохранения здоровья населения. Во-вторых, муниципальная система максимально приближена к населению, поэтому цели, объекты экономического анализа деятельности и механизмы носят конкретный и прагматический характер. В-третьих, парадигма построена на обязательном выполнении стандарта, с помощью которого происходит выравнивание доступности получения качественных медицинских услуг. В-четвертых, предложенная парадигма требует новой логики формирования и распределения муниципального заказа.

Парадигма муниципального здравоохранения находит свое выражение в его моделях. Дифференциация муниципальных образований по уровню социально-экономических показателей детерминирует подходы к формированию нескольких организационно-экономических моделей муниципального здравоохранения. Типологическое ранжирование территорий Свердловской области аргументировано показало, что необходимы модели для административного центра, крупных, средних, малых и самодостаточных муниципальных образований.

В Федеральном законе "Об общих принципах организации местного самоуправления" определены задачи муниципального здравоохранения, которые сводятся к "организации оказания на территории муниципального района скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов" (глава 3, статьи 15 и 16, пункты 12 и 14 соответственно). В такой редакции закона муниципальное здравоохранение выполняет лишь часть миссии, которая должна включать не только объемы и структуру первичной медицинской помощи, обеспеченной финансовыми и материальными ресурсами, но и меры для предотвращения заболеваемости на основе улучшения качества жизни населения. Выполнение миссии в полном объеме способствует росту эффективности в средне и долгосрочном периоде.

В условиях неопределенности ситуации, вызванной отсутствием подзаконных актов, трудно прогнозировать возможности достижения цели и задач муниципального здравоохранения.

Гипотетически предполагается, что перераспределение полномочий в государственном и муниципальном секторах приведет к улучшению доступности и качества медицинской помощи населению, использования ресурсов. По нашему мнению, данные предположения хотя и логичны, однако уверенности в реализации замыслов не вызывают. Во-первых, все попытки по реформированию здравоохранения, которые предпринимались в течение последних 15 лет, не принесли желаемых результатов. Во-вторых, новые изменения, основанные на законодательстве о местном самоуправлении, обозначают лишь контуры, которые не отражают сложных взаимосвязей компонентов системы здравоохранения, их новой роли в условиях развития рыночных отношений. В-третьих, для того, чтобы оценить результаты реформ, необходим временной лаг, по крайней мере, он должен составлять 5-10 лет, так как здравоохранение реформируется перманентно без точной оценки промежуточных результатов. Вместе с тем, в процессе поиска новых решений выкристаллизовываются и отрабатываются модели, соответствующие реальным условиям функционирования отрасли.

На уровне муниципального здравоохранения российская система демонстрирует стремление государственной власти сократить полномочия и функции муниципальной системы, виды медицинской помощи, ограничить объем платных услуг населению, которые оказываются лечебно-профилактическими учреждениями с муниципальной формой собственности, перераспределить потоки пациентов в пользу частной системы, сохранить пассивное позиционирование населения на рынке медицинских услуг.

Экстраполяция старых методов управления на новые условия хозяйствования привели к обострению экономических интересов - производители медицинских услуг стремятся к развитию рыночных отношений, население вынуждено принимать условия производителей. В результате необоснованно широко развивается рынок платных услуг, теневой сектор. Новая парадигма персонифицирует большую часть первичной медицинской помощи, обеспечивает реальное поступление ресурсов в организации, которые оказывают услуги конкретному потребителю.

Предложенная парадигма формирует новое медико-экономическое пространства, в качестве которого выступает первичная медицинская помощь. Решения лежат в плоскости приоритетного значения муниципальной системы и ее функции не только не сужаются, но растет ответственность за деятельность всех организаций и учреждений, занятых в воспроизводстве населения, укреплении и охране его здоровья.

Основной вектор перемен, который не был задействован ни в прошлом, ни в настоящем, касается роли населения, реализации его интересов, влияния общественных институтов на характер управления здравоохранением на территории и парадигма содержит для этого потенциальные возможности.

Принятие парадигмы как концептуальной модели, отражающей современное состояние здравоохранения, пути его развития в рыночной экономике способствует научно обоснованному стратегическому планированию организации медицинской помощи населению, государственному регулированию рынка медицинских услуг, рациональному использованию ресурсов.

А.Б. Блохин,

Л.И. Васильцова,

кафедра экономики и управления здравоохранением

Уральского государственного экономического университета,

НПЦ "Уралмедсоцэкономпроблем"

"Менеджер здравоохранения", N 3, март 2006 г.