Организационно-методическое обеспечение обоснования объемов стоматологической помощи в рамках территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (И.С. Кицул, И.Н. Попова, "Главврач", N 4, апрель 2006 г.)

Организационно-методическое обеспечение обоснования объемов
стоматологической помощи в рамках территориальных программ
государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской
помощи

Современные тенденции в реформировании отечественного здравоохранения и деятельности его отдельных служб предполагают рациональное использование имеющихся ресурсов при ориентации на оптимальные конечные результаты. При этом планирование деятельности должно осуществляться на основе показателей, реально отражающих потребности населения в отдельных видах медицинской помощи и базирующихся на состоянии заболеваемости населения.

Идеология изменения трактовки понятия потребности населения в медицинской помощи отражена в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренной постановлением Правительства РФ от 05.11.1997 N 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации".

Необходимость восстановления системы управления здравоохранением на основе новых принципов нашла свое отражение в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки, определившей стратегию развития отрасли в целом, в т.ч., в аспекте управления и планирования.

Наличие конституционной нормы, гарантирующей населению бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, до 1999 г. не обеспечивало механизмов реализации этой нормы. Выход в свет Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью позволил выработать основные направления реализации конституционных гарантий и необходимые для этого технологии и методы работы и управления.

Основными принципами формирования Программы госгарантий являются:

обоснование потребности населения территории в медицинской помощи, исходя из особенностей демографического состава, уровней и структуры заболеваемости населения;

обеспечение соответствия гарантируемых объемов медицинской помощи федеральным нормативам и стандартам оказания медицинской помощи, предусмотренных Программой госгарантий;

научное обоснование необходимых материальных, кадровых и финансовых затрат на соответствующую единицу объема медицинской помощи;

соответствие мощности учреждений здравоохранения территории планируемым объемам медицинской помощи;

сбалансированность объемов, структуры гарантируемой медицинской помощи и необходимых для их реализации финансовых средств;

повышение эффективности использования ресурсной базы здравоохранения за счет комплексного планирования территориального планирования сети учреждений здравоохранения, основанного на потребности населения в оказании медицинской помощи и внедрения ресурсосберегающих медицинских технологий.

Несмотря на то что социально-политическое значение Программы госгараний чрезвычайно велико и состоит в том, что она создает предпосылки:

для государственного регулирования здравоохранения с учетом специфики каждого региона;

для создания необходимого нормативно-правового пространства, обеспечивающего взаимодействие всех уровней власти и межведомственную координацию, критический анализ основных принципов формирования программы позволяет нам констатировать, что применительно к стоматологической службе данный документ требует своего совершенствования.

Экономическое обоснование объемов и стоимости медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий, по нашему мнению, должно базироваться на применении "индексов потребления медицинских услуг населением", которые в конечном итоге и формируют понятие "потребность в медицинской помощи". Ресурсные показатели, например, численность врачей и др., являются результирующими составными компонентами в общей схеме прогнозирования ресурсного обеспечения.

Следует отметить, что до настоящего времени "стоматологический раздел" Программы государственных гарантий остается научно необоснованным. Анализ имеющихся доступных источников литературы показал, что нет определенных данных о разработке коэффициентов потребления стоматологических услуг населением и что проблема обоснования "стоматологического раздела" Территориальных программ государственных гарантий до настоящего времени остается актуальной.

Основной причиной, определяющей сложность разработки коэффициентов потребления стоматологических услуг населением, является отсутствие официального учета стоматологической заболеваемости населения и отсутствие данных о ней в официальных государственных изданиях о состоянии здоровья населения. Имеющиеся в литературе данные о стоматологической заболеваемости носят фрагментарный характер.

Принцип, используемый при обосновании Программы госгарантий в части взаимосвязи потребности населения территории в медицинской помощи, исходя из особенностей демографического состава, уровней и структуры заболеваемости населения с нашей точки зрения не предусматривает научно обоснованного расчета объема стоматологической помощи. Причина кроется в нескольких моментах.

Во-первых, население, согласно Методическим рекомендациям по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, утвержденным Минздравом России от 28.08.2001 N 2510/9257-01-34 и ФФОМС от 28.08.2001 N 31-59/40-1, делится на детское и взрослое. Как показывают наши исследования, стоматологическая заболеваемость в разных возрастных группах различна, что соответствующим образом сказывается на потреблении стоматологических услуг. Исходя из этого, при расчете объемов стоматологической помощи необходимо руководствоваться возрастной группировкой, позволяющей определить истинные уровни стоматологической заболеваемости и соответствующие им уровни потребления стоматологических услуг населением.

Во-вторых, объемы стоматологической помощи, которые содержатся в Программе госгарантий, включаются в общий норматив числа посещений на 1000 жителей в год при получении амбулаторно-поликлинической помощи (ныне в расчете на 1 жителя). В данном случае использование показателя "число посещений" применительно к стоматологической помощи, на наш взгляд, методически не корректно, поскольку измерение объема работы через число посещений врача-стоматолога не отражает истинной картины. Современное развитие технологий в стоматологии сказывается на объемах работы врача. Учет работы врача-стоматолога и фиксация объемов в отчетных документах в числе посещений приводит к тому, что недоучитываются истинные трудозатраты. В практической деятельности стоматологических учреждений регистрация стоматологической заболеваемости населения не осуществляется, учет труда врачей-стоматологов осуществляется по условным единицам трудоемкости (УЕТ) на основании приказа Минздрава СССР от 25.01.1988 N 50 "О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема". В годовых отчетных документах, например ф. N 30 "Отчет о деятельности лечебно-профилактических учреждений", стоматологические учреждения подают в органы управления здравоохранением сведения о числе посещений. При этом число посещений учитывается двумя способами:

путем учета фактического числа посещений прикрепленным к стоматологической поликлинике (отделению) населением;

путем перевода числа условных единиц трудоемкости в число посещений врача-стоматолога.

При переводе числа условных единиц трудоемкости в число посещений используется коэффициент 0,76 (1 УЕТ = 0,76 посещения). Как показывают наши расчеты, при использовании данного приема существует математическая и методическая неточность. Сопоставление данных фактического числа посещений врача-стоматолога по стоматологической службе Читинской области с данными, полученными путем перевода УЕТ в посещения (коэффициент 0,76), за 10 лет дают расхождение в среднем за год 8-10% в сторону снижения. Таким образом, существующая статистическая отчетность не только искажает истинные объемы оказанной стоматологической помощи, но и занижает их.

Критический анализ состояния существующих подходов к обоснованию объемов стоматологической помощи населению убеждает нас в том, что требуется методология, основанная на учете истинных уровней потребления населением стоматологических услуг во взаимосвязи с уровнями стоматологической заболеваемости и возрастно-половой структуры. При этом чрезвычайно важным является формирование системы организационно-методического обеспечения при формировании объемов стоматологической помощи, и прежде всего в организации учета стоматологической заболеваемости. Важная роль в этом разделе отводится главным специалистам органов управления здравоохранения, руководителям стоматологических организаций.

На рис. 1 представлены механизмы достижения сбалансированности государственных гарантий на предоставление бесплатной стоматологической помощи населению и повышения эффективности управления ресурсами стоматологической службы.

Изучение стоматологической заболеваемости населения на территориальном уровне позволяет совершенствовать систему программно-целевого планирования, значимость которой на современном этапе чрезвычайно возрастает. Постановка учета стоматологической заболеваемости позволяет не только оценить ее возрастные аспекты в целом и по нозологическим формам, но и разработать возрастно-половые коэффициенты потребления стоматологических услуг. Данные коэффициенты должны ложиться в основу методики обоснования объемов стоматологической помощи, включаемых в Территориальную программу оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

Одним из структурных компонентов Территориальной программы госгарантий является перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно за счет бюджетов всех уровней и видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств ОМС. В соответствии с вышеуказанным постановлением Правительства РФ в рамках Территориальной программы ОМС в ЛПУ независимо от организационно-правовой формы предоставляется медицинская помощь, в т.ч. при заболеваниях зубов и полости рта. В Методических рекомендациях по порядку формирования и экономического обоснования Территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, утвержденных Минздравом России N 2510/9257-01-34 и ФФОМС от 28.08.2001 N 31-59/40-1, указывается, что перечень видов медицинской помощи по Территориальной программе ОМС не может быть меньше установленного Базовой программой ОМС. Объем предоставляемой помощи зависит от особенностей структуры и уровня заболеваемости населения субъекта Российской Федерации. Как показывают наши исследования, отсутствие данных о стоматологической заболеваемости населения затрудняет возможность корректного формирования объемов бесплатной стоматологической помощи населению. Программа госгарантий также включает в себя перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой населению за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации и бюджетов муниципальных образований. В данный перечень входят дорогостоящие виды медицинской помощи, в том числе зубное протезирование. Как показывает опыт работы территорий по льготному зубному протезированию, объем и размер выделяемых финансовых средств и бюджетов различен и зависит от возрастной структуры населения и финансовых возможностей органов местного самоуправления. Трудность обоснованного формирования данного раздела Территориальной программы госгарантий обусловлена отсутствием данных о потребности населения в зубном протезировании. Проведенные нами ранее исследования патологической пораженности населения стоматологическими заболеваниями, подлежащими ортопедическому стоматологическому лечению, и глубокая статистическая разработка материалов исследования позволили нам разработать коэффициенты потребления ортопедических стоматологических услуг населением. Использование данных коэффициентов с учетом возрастно-половой структуры населения территории позволили нам разработать методические подходы к обоснованию объема льготного зубного протезирования и планированию затрат на эти нужды из средств местных бюджетов. Отбор контингентов, подлежащих льготному зубному протезированию, осуществляется на основании нормативных актов Правительства РФ, Министерства здравоохранения и социального развития РФ, локальных нормативных актов исполнительной и законодательной власти субъекта Федерации и муниципального образования, местного органа управления здравоохранением.

Имеется определенная последовательность в использовании возрастно-половых коэффициентов потребления стоматологических услуг населением для формирования и экономического обоснования Территориальной программы госгарантий. Прежде всего, методика предусматривает оценку возрастно-половой структуры населения территории и корректировку на этой основе объема стоматологических услуг. Терапевтическая и хирургическая стоматологическая помощь населению включается в Территориальную программу ОМС, в связи с чем расчет объемов данных видов помощи производится отдельно. В расчеты не включаются такие виды стоматологической помощи, как лечение заболеваний пародонта, реставрация твердых тканей зубов и косметической реконструкции зубного ряда импортными пломбировочными материалами, лечение катаральных гингивитов, вызванных негигиеническим состоянием полости рта и др.

Система организационно-методического обеспечения обоснования объемов стоматологической помощи в рамках территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на сегодняшний день должна иметь следующий вид (рис. 2).

Использование изложенных выше принципов организационно-методического обеспечения

на практике позволяет оптимизировать планирование стоматологической помощи и управление стоматологической службой и повысить эффективность ее деятельности при сохранении социальной ориентации для оказания гарантированного объема бесплатной и качественной стоматологической помощи населению в существующих социально-экономических условиях.

                        /------------------------\

                        |   Стоматологическая    |

                        |заболеваемость населения|

                        \------------------------/

                                    |

                   /----------------------------------\

                   |  Возрастно-половые коэффициенты  |

                   |     ("индексы") потребления      |

          /--------|стоматологических услуг населением|------\

          |        \----------------------------------/      |

          |                      |                           |

  /---------------\    /-----------------\    /-------------------------\

  |    Научное    |    | Прогнозирование |    |Экономическое обоснование|

  |  обоснование  |    |    ресурсного   |    |муниципального (государс-|

  |территориальной|    |   обеспечения   |    |твенного)  заказа на пре-|

  |   программы   |    |стоматологической|    |доставление  стоматологи-|

  |  госгарантий  |    |      службы     |    |ческой помощи населению  |

  \---------------/    \-----------------/    \-------------------------/

      /-----------------------------------------------------------\

      | Сбалансирование государственных гарантий на предоставление|

      | бесплатной стоматологической помощи населению и повышение |

      |эффективности управления ресурсами стоматологической службы|

      \-----------------------------------------------------------/

Рис. 1. Общая схема прогнозирования объемов стоматологической помощи населению и ресурсного обеспечения стоматологической службы

                  /------------------------------------\

                  |Система организационно-методического|

         /--------|            обеспечения             |-------\

         |        \------------------------------------/       |

/-----------------\         /---------------\         /-----------------\

|  Система учета  |         |               |         |Система прогнози-|

|  и мониторинга  |         |    Система    |         |рования   объемов|

|стоматологической|         |информационного|         |стоматологической|

|  заболеваемости |         |  обеспечения  |         |помощи  населению|

|    населения    |         |               |         |по видам         |

\-----------------/         \---------------/         \-----------------/

Рис 2. Организационно-методического обеспечения обоснования объемов стоматологической помощи в рамках территориальных программ государственных гарантий

И.С. Кицул,

д.м.н., директор Центра медицинских управленческих инноваций

"Медфостер", г. Иркутск,

И.Н. Попова,

гл. врач областной стоматологической поликлиники N 2, г. Чита

"Главврач", N 4, апрель 2006 г.