Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 12 августа 2009 г. N 09АП-9608/2009

город Москва

12 августа 2009 г.

N 09АП-9608/2009 Дело N А40-71090/08-63-731

Резолютивная часть постановления объявлена 06 августа 2009 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 12 августа 2009 года

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Разумова И.В.,

судей Барановской Е.Н., Трубицына А.И.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Ереминой В.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело N А40-71090/08-63-731 Арбитражного суда города Москвы по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области к Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования (третьи лица - Воронежская область в лице Администрации Воронежской области, государственное учреждение здравоохранения "Воронежский областной клинический онкологический диспансер", Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации) о взыскании 186 рублей 45 копеек,

при участии представителей:

истца - Бахметьевой О.А. (по доверенности от 04.08.2009 N 2696/7);

ответчика - Панфиловой Н.Д. (по доверенности от 11.01.2009 N 06), Ханларовой Н.А. (по доверенности от 11.01.2009 N 09);

третьих лиц:

Администрации Воронежской области - извещена, представитель не явился;

ГУЗ "Воронежский областной клинический онкологический диспансер" - извещено, заявило ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие представителя,

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации - Сарвадий М.В. (по доверенности от 10.11.2008 N ПД-УС-43),

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Воронежской области (далее - ТФОМС Воронежской области) обратился в Арбитражный суд города Москвы с иском к Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования (далее - Московский ГФОМС) о взыскании 186 рублей 45 копеек.

Иск мотивирован тем, что гражданка Желнинская В.М., проживающая в городе Москве, в Воронежской области, то есть за пределами территории страхования, в 2008 году получила медицинскую услугу - прошла консультационный прием у врача онколога (химиотерапевта) в государственном учреждении здравоохранения "Воронежский областной клинический онкологический диспансер" (далее - Воронежский онкологический диспансер), работающем в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Воронежской области.

Стоимость услуги составила 186 рублей 45 копеек.

ТФОМС Воронежской области платежными поручениями от 26.02.2008 N 576 - 578 оплатил Воронежскому онкологическому диспансеру, на основании выставленных диспансером счетов, стоимость оказанной жительнице Москвы услуги.

Ссылаясь на то, что медицинская помощь гражданке Желнинской В.М. оказана в рамках базовой программы ОМС, а такая помощь гражданам с новообразованиями осуществляется за счет средств ОМС, поскольку не относится ни к затратам на оказание данного вида медицинской помощи, не включенным в тариф по ОМС, ни к расходам на высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь, предоставляемую в онкологических диспансерах и иных специализированных учреждениях здравоохранения, ТФОМС Воронежской области просил взыскать с Московского ГФОМС 186 рублей 45 копеек в порядке взаиморасчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации, в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 03.04.2009 в удовлетворении иска отказано.

Судебный акт мотивирован тем, что оказанная гражданке Желнинской В.М. медицинская помощь подлежит оплате не за счет средств ОМС, а за счет бюджета Воронежской области.

С этим решением не согласился ТФОМС Воронежской области, подал апелляционную жалобу.

Податель жалобы указал, что судом неверно определен источник финансирования расходов по заявленному в иске случаю оказания медицинской помощи.

Определением от 22.06.2009 Девятый арбитражный апелляционный суд перешел к рассмотрению настоящего дела в апелляционном суде по правилам, установленным Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации для рассмотрения дела в суде первой инстанции.

Так, разрешив спор по существу, суд первой инстанции установил и прямо назвал в мотивировочной части судебного акта лицо, обязанное профинансировать оказанные гражданке Желнинской В.М. медицинские услуги, указав в качестве такового Воронежскую область.

Между тем, данное публично-правовое образование не было привлечено к участию в деле.

Кроме того, отказав в иске по мотиву невозможности оплаты спорных услуг за счет средств ОМС, суд фактически констатировал необоснованность получения Воронежским онкологическим диспансером денежных средств от ТФОМС Воронежской области в счет оплаты стоимости оказанной жительнице Москвы Желнинской В.М. в этом диспансере медицинской помощи.

С учетом этого следует признать, что решением непосредственно затрагиваются и права Воронежского онкологического диспансера, который также не привлекался к участию в деле.

При таких обстоятельствах принятое по делу решение подлежит отмене на основании пункта 4 части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, поскольку выводы суда первой инстанции, изложенные в мотивировочной части решения, касаются прав и обязанностей не привлеченных к участию в деле лиц.

Дело рассмотрено апелляционным судом в порядке части 5 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Представитель истца, давая объяснения в суде апелляционной инстанции, доводы иска поддержал.

Представители ответчика, считали, что основания для оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС отсутствуют.

Представитель Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации собственной правовой позиции по спору не заявил. Разрешение спора оставил на усмотрение суда.

Администрация Воронежской области и Воронежский областной диспансер, будучи извещенными о месте и времени судебного разбирательства, явку представителей в апелляционный суд не обеспечили. Учреждение здравоохранения направило отзыв на исковое заявление, в котором сообщило, что поддерживает исковые требования.

Дело рассмотрено на основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса в отсутствие представителей Администрации Воронежской области и Воронежского онкологического диспансера.

Заслушав объяснения явившихся представителей участвующих в деле лиц, исследовав и оценив представленные ими доказательства, Девятый арбитражный апелляционный суд пришел к выводу о том, что иск подлежит удовлетворению в полном объеме.

Как установлено апелляционным судом, 10.01.2008 Воронежским онкологическим диспансером гражданке Желнинской В.Н., зарегистрированной по месту жительства в городе Москве, оказана медицинская услуга (консультативный прием врача-онколога по поводу поражения молочной железы, выходящего за пределы одной и более локализаций).

Указанное заболевание согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, (МКБ-10) отнесено к злокачественным новообразованиям молочной железы.

Счет Воронежского онкологического диспансера за оказанную медицинскую услугу на общую сумму 186 рублей 45 копеек оплачен ТФОМС Воронежской области платежными поручениями от 26.02.2008 N 576 - 578 в пользу учреждения здравоохранения.

В связи с тем, что Желнинская В.Н. застрахована в системе ОМС на территории города Москвы, а медицинская помощь ей оказана за пределами территории страхования (в Воронежской области), ТФОМС Воронежской области в порядке взаиморасчетов между территориальными фондами ОМС обратился в Московский ГФОМС с просьбой возместить стоимость оказанной жительнице Москвы медицинской услуги.

Московский ГФОМС письмами от 04.05.2008 N 4732, от 22.07.2008 N 7714 и от 02.09.2008 N 9028 отказался произвести компенсацию, сославшись на то, что специализированная медицинская, оказываемая в онкологических диспансерах, предоставляется за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации.

Полагая, что Московский ГФОМС необоснованно отказался оплатить стоимость оказанной жительнице Москвы услуги, ТФОМС Воронежской области обратился в суд с настоящим иском.

Таким образом, основанием иска является невыполнение Московским ГФОМС обязанности по оплате счета за медицинскую услугу, оказанную жительнице Москвы за пределами территории страхования в другом субъекте Российской Федерации.

Апелляционная инстанция не может согласиться с доводами ответчика, полагающего, что оказанная гражданке Желнинской В.Н. помощь подлежит оплате за счет средств бюджета Воронежской области.

Статьей 10 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" предусмотрено формирование финансовых средств нескольких систем здравоохранения Российской Федерации: государственной, муниципальной систем здравоохранения и государственной системы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 15 статьи 5 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан к ведению Российской Федерации в вопросах охраны здоровья граждан относится утверждение программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающей в себя базовую программу ОМС.

В соответствии с частью 4 статьи 20 Основ законодательства об охране здоровья граждан гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

На основании этих норм Основ законодательства Правительством Российской Федерации 15.05.2007 издано постановление N 286, которым утверждена Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год (далее - Программа государственных гарантий на 2008 год).

Согласно абзацу второму раздела III Программы государственных гарантий на 2008 год за счет средств ОМС в соответствии с базовой программой ОМС предоставляется, в частности, первичная медико-социальная, неотложная и специализированная помощь при новообразованиях.

При этом упомянутым разделом Программы государственных гарантий на 2008 год также предусмотрено, что за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации предоставляется специализированная медицинская помощь, оказываемая в онкологических диспансерах, при онкологических заболеваниях, а также высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации.

Таким образом, в соответствии с Программой государственных гарантий на 2008 год медицинская помощь, оказываемая при новообразованиях, оплачивается за счет средств как субъекта Российской Федерации, так и за счет средств ОМС.

Апелляционная инстанция не находит оснований для того, чтобы согласиться с позицией Московского ГФОМС относительно того, что помощь, оказываемая в онкологических диспансерах подлежит оплате исключительно за счет средств бюджетов субъектов Федерации.

Ответчик, давая такое истолкование Программы государственных гарантий на 2008 год, не учитывает принципы и цели создания системы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 1 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Согласно статьям 5 и 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования, получает медицинский страховой полис, который имеет силу на всей территории Российской Федерации. Граждане Российской Федерации имеют право на получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства.

Пунктом 1.3 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03.10.2003 N 3856/30-3/и, установлено, что гражданам Российской Федерации гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования.

Коль скоро абзацем вторым раздела III Программы государственных гарантий на 2008 год предусмотрено оказание за счет средств ОМС в соответствии с базовой программой ОМС первичной медико-социальной, неотложной и специализированной помощи при новообразованиях, гражданин Российской Федерации, выехавший с территории страхования, в силу приведенных выше норм Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" должен иметь возможность получить квалифицированную медицинскую помощь врача-онколога в рамках базовой программы ОМС по месту своего фактического нахождения. В противном случае будет нарушено право этого гражданина на получение медпомощи на всей территории Российской Федерации в гарантированных государством объемах (в пределах базовой программы ОМС).

В этой связи для обеспечения на территории страны равного доступа застрахованных в системе ОМС граждан к медицинским услугам вне зависимости от места их нахождения Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации издано письмо от 20.06.2007 N 4888-ВС, которым разъяснено, что медицинская помощь гражданам с новообразованиями осуществляется за счет средств ОМС в рамках базовой программы ОМС. Министерство в данном документе указало на то, что за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации оплачиваются лишь затраты на оказание данного вида медицинской помощи, не включенные в тариф по ОМС, а также расходы на высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь, предоставляемую в онкологических диспансерах и иных специализированных учреждениях здравоохранения.

Указанное письмо издано Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в пределах предоставленных указанному органу исполнительной власти, осуществляющему функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, включая вопросы организации медицинской помощи, полномочий - на основании пункта 1 Положения о Министерстве, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 321.

Аналогичные разъяснения даны и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в письме от 24.03.2008 N 1412/30-4/и "О финансировании онкологических диспансеров", адресованном исполнительным директорам фондов ОМС. В данном письме прямо указано на то, что медицинские услуги, оказанные застрахованным гражданам в онкологических диспансерах и других специализированных учреждениям в рамках базовой программы ОМС, подлежат оплате за счет средств ОМС.

В данном случае оказанная гражданке Желнинской В.Н. медпомощь (консультационный прием врача-онколога) не является высокотехнологичной и предусмотрена базовой программой ОМС.

При этом оказавший услугу Воронежский онкологический диспансер включен в перечень учреждений здравоохранения, работающих в системе ОМС на территории Воронежской области в 2008 году, что подтверждено разделом 3 Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год на территории Воронежской области, утвержденной постановлением Воронежской областной Думы от 27.03.2008 N 1210-IV-ОД.

Стоимость услуги определена исходя из решения региональной комиссии Воронежской области по согласованию тарифа на медицинские услуги, оказываемые в рамках территориальной программы ОМС, установленного протоколом заседания комиссии от 02.11.2007 N 6 по разделу "онкология" прейскуранта "консультативный прием в областных лечено-профилактических учреждениях".

Отказ Московского ГФОМС от оплаты счета за оказанную в рамках базовой программы ОМС услугу направлен на необоснованное ограничение права гражданина на получение медицинской помощи в системе обязательного страхования, что недопустимо.

Ссылки Московского ГФОМС на пункт 8 части 1 статьи 6, часть 4 статьи 40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан в данном случае нельзя признать состоятельными.

Согласно перечисленным нормам права к полномочиям органов государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан отнесены организация оказания специализированной медицинской помощи в онкологических диспансерах и финансовое обеспечения соответствующих мероприятий.

Таким образом, в данных нормативных предписаниях речь идет о порядке финансирования онкологических диспансеров.

Между тем, предметом спора является не истребование денежных средств на финансирование учреждения здравоохранения (Воронежского онкологического диспансера), а взыскание стоимости услуги по оказанию медицинской помощи, предоставленной этим учреждением в соответствии с базовой программой ОМС лицу, застрахованному на территории иного субъекта Российской Федерации.

Действительно, финансирование Воронежского онкологического диспансера как государственного учреждения Воронежской области является расходным обязательством соответствующего субъекта Российской Федерации (Воронежской области), однако оплата услуг, которое данное учреждение оказывает гражданам Российской Федерации в рамках базовой программы ОМС, должна осуществляться за счет средств обязательного медицинского страхования.

Ответчик безосновательно смешивает такие понятия как "финансирование государственного учреждения" и "оплата оказываемой им медицинской помощи".

К спорным отношениям подлежит применению Инструкция о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам за пределами территории страхования, утвержденная приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23.08.2000 N 70 (далее - Инструкция о порядке финансовых расчетов).

Согласно пункту 4 Инструкции о порядке финансовых расчетов оплата медицинской помощи в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанной гражданам за пределами территории страхования, производится по месту оказания медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования по тарифам, действующим на данной территории на момент оказания медицинской помощи. Возмещение оплаченной суммы осуществляет территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту страхования гражданина.

В пункте 10 Инструкции о порядке финансовых расчетов содержится исчерпывающий перечень причин отказа в оплате счета по каждому отдельному случаю (пациенту). К их числу отнесены: 1) превышение объема предоставленной медицинской помощи относительно предусмотренного базовой программой обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, утверждаемой постановлением Правительства Российской Федерации; 2) завышение тарифов на медицинскую помощь, принятых на территории оказания медицинской помощи иногороднему гражданину; 3) факты оказания медицинской помощи в медицинском учреждении, не функционирующем в системе обязательного медицинского страхования; 4) случаи оказания медицинской помощи, требующие экспертизы качества лечения; 5) заполнение реестра счета с включением недостоверных и ошибочных данных, делающих невозможной идентификацию застрахованных.

В рассматриваемом случае упомянутых выше законных оснований для отказа в оплате счета за услугу, оказанную гражданке Желнинская В.Н., у Московского ГФОМС не имелось.

На основании изложенного, исковые требования следует признать обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объеме.

Ссылки ответчика на письмо от 11.09.2008 N 20350/НЗ-14 не принимаются апелляционной инстанцией.

Вопреки мнению Московского ГФОМС, данное письмо является не официальным разъяснением Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, а лишь ответом структурного подразделения (Департамента организации медицинской помощи и развития здравоохранения), адресованным конкретному лицу (Орловскому территориальному фонду ОМС), в котором выражено частное мнение Департамента, с которым суд не соглашается по приведенным выше основаниям.

Руководствуясь статьями 266, 268 - 271, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 03.04.2009 по делу N А40-71090/08-63-731 отменить.

Взыскать с Московского городского фонда обязательного медицинского страхования в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области 186 рублей 45 копеек задолженности.

Возвратить Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Воронежской области из федерального бюджета 500 рублей госпошлины по иску, перечисленной по платежному поручению от 12.01.2009 N 5.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Федеральный арбитражный суд Московского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

Председательствующий судья

И.В. Разумов

Судьи

Е.Н. Барановская А.И. Трубицын