Основные принципы работы Центра амбулаторной хирургии (В.П. Сажин, А.С. Коновалов, Е.В. Денисенко, "Менеджер здравоохранения", N 4, апрель 2006 г.)

Основные принципы работы Центра амбулаторной хирургии

     Организационная структура ЦАХ                                       

     Преимущества амбулаторной хирургической помощи                      

     Основные условия выполнения операций в ЦАХ.                         

Влияние стационарозамещающих технологий на развитие амбулаторной хирургической службы и здоровье населения в настоящее время не вызывает дискуссий.

Социально-экономические преобразования в стране в последние десятилетия заставили искать и внедрять стационарозамещающие и ресурсосберегающие технологии с целью улучшения качества медицинской помощи населению, особенно это важно для хирургической науки и практики, ввиду их высокой затратности, существенного удорожания стоимости пребывания больного в стационаре и дорогостоящих операций.

Основанием для внедрения и развития новых технологий являются потребность сокращения значительного количества "амбулаторных" хирургических операций, выполняемых в стационаре. Документальной и законодательной базой для введения ЦАХ стали приказы и постановления Совета Министров СССР N 1056 от 17.09.1987 г., N 1167 от 30.10.1987 г., приказ Минздрава СССР N 1278 от 16.12.1987 г., решение коллегии Минздрава СССР - протокол N 3-1 от 13.02.1991 г., Постановление Правительства Российской Федерации N 1387 от 5.09.1997 г., приказ Минздрава РФ N 438 от 09.12.1999 г.

Центр амбулаторной хирургии (ЦАХ) - подразделение поликлиники, выполняющий задачи оказания оперативной хирургической помощи на догоспитальном этапе, в том числе выполнение операций госпитального реестра, и способствующий внедрению стационарозамещающих ресурсосберегающих технологий. Дневной стационар (ДС) ЦАХ- подразделение поликлиники, позволяющее проводить обследование и лечение хирургических больных не нуждающихся в круглосуточном наблюдении на качественном уровне круглосуточного стационара. Стационар на дому (СНД) ЦАХ- подразделение поликлиники, позволяющее организовать лечение на дому по типу дневного стационара.

Развитие стационарозамещающих технологий происходило по двум направлениям: расширение объемов и создание новых структур и форм работы в поликлиниках (ДС, СНД, ЦАХ); внедрение стационарозамещающих технологий в стационарах (стационар одного дня, стационар кратковременного пребывания, дневной стационар, производство плановых операций в день поступления больных и др.);

ЦАХ в г.Новомосковске создавался как многопрофильный, к работе в котором привлекаются амбулаторные специалисты хирургического профиля.

Организация ЦАХ в условиях единого медицинского объединения (объединенной больницы) дала возможность использовать в его работе мощности дневных стационаров, стационаров на дому всех поликлиник, центра неотложной помощи, диагностического центра и других подразделений больницы. После полного развертывания ЦАХ общехирургического профиля была реализована одна из выжнейших задач - сокращение одного стационарного 60 коечного хирургического отделения.

Объединение ЦАХ, ДС, СНД в единое функциональное звено, позволило организовать оказание медицинской помощи на всех этапах по принципу "единого лечащего врача".

Организационная структура ЦАХ

В хирургическом поликлиническом отделении 15 врачебных и 22 сестринские ставки.

На первом этапе (1991 -1996 гг) структура ЦАХ формировалась в виде оперблока на базе самой крупной поликлиники внутри объединенного хирургического поликлинического отделения.

В последующем происходило подключение к работе по внедрению и развитию стационарозамещающих технологий различных специалистов хирургического профиля, включая онкологов, урологов, офтальмологов и др. В настоящее время структура амбулаторной хирургической службы продолжает трансформироваться и ЦАХ постепенно расширяясь, становится самостоятельным подразделением, работающим в интересах всех специалистов, причастных к оперативной деятельности в поликлиниках, что дает обоснованные перспективы для дальнейшего количественного роста и качественного улучшения показателей работы (рис.3).

/-------------\                                          /--------------\

|Хирургическое|--------------\     /---------------------|Онкологическое|

| отделение   |              |     |                     |   отделение  |

\-------------/              |     |                     \--------------/

                           /---------\                   /--------------\

/-------------\     /-----|   ЦАХ   |------------------|      ЛОР     |

|Урологическое|-----/      \---------/                   |    служба    |

| отделение   |                                        \--------------/

\-------------/               |    |

                              |    |

                              |    |                     /-------------\

/-------------\               |    |                     |    Другие   |

|Офтальмологи |---------------/    \---------------------| специалисты |

\-------------/                                          \-------------/

Рис. 3. Схема современной организационной структуры Центра
амбулаторной хирургии.

Преимущества амбулаторной хирургической помощи

На современном этапе на основании современного опыта мы отмечаем следующие преимущества амбулаторной хирургической помощи: сокращение сроков выполнения плановых операций от момента установления диагноза; исключение контакта с внутрибольничной инфекцией и уменьшение количества осложнений; сокращение материальных затрат; возможность лечения больного на всех этапах у одного лечащего врача; создание условий для сохранения и возможностей для повышения профессионального уровня врачей и медсестер поликлиник.

Оплата труда: при оплате труда работников ЦАХ и ДС нами использованы различные варианты: распределение свободных средств по бригадному подряду, оплата по законченному случаю, оплата по количеству койко-дней, доплата за интенсивный труд, использование премиального фонда, работа по контракту.

Мы использовали в своей работе все эти методы оплаты труда и ни один из них не позволил повысить зарплату до уровня стационарных врачей, по прежнему "узкие" специалисты поликлиник, в т.ч. хирурги и мед.сестры хирургических кабинетов являются самыми низкооплачиваемыми специалистами в поликлинике. Так, в "Перечне учреждений, подразделений и должностей, работа которых дает право работникам на повышение окладов..." ничего не сказано о хирургах и медсестрах ЦАХ, которые своей деятельностью экономят сотни тысяч рублей для здравоохранения страны (в нашем случае на примере свыше 1,5 тысяч операций "госпитального реестра" с учетом только одного дня пребывания в ЦАХ экономия составляет свыше 800 тыс. рублей в ценах 2001 года). Условия работы, может быть, и менее тяжелые, чем у хирургов круглосуточных стационаров, но не менее опасные из-за большого количества оперативных вмешательств и перевязок и связанного с этим риска . Этот момент не способствует повышению престижа амбулаторных специалистов, сдерживает внедрение стационарозамещающих технологий, расчет делается на энтузиазм работников, а у администрации недостаточно экономической мотивации развивать стационарозамещающие технологии в поликлиниках.

Окончательно вопрос материального стимулирования специалистов, участвующих во внедрении в практику ресурсосберегающих технологий, не решен. Конечно, самым логичным кажется, вариант уравнивания оплаты работников ЦАХ к зарплате соответствующих специалистов круглосуточных стационаров, что позволило бы кроме материального стимулирования повысить престиж специалистов, увеличить приток молодых специалистов в поликлинические учреждения.

Принципы отбора больных в ЦАХ основаны на определении современной тактики и этапности лечения в поликлинике (рис.4). Отбор больных для лечения в ЦАХ производится хирургами поликлиник совместно с заведующим отделением. Обследование и подготовка больных не отличаются от таковых в стационаре. Особое внимание уделяется социальным факторам: месту жительства, бытовым условиям, материальному положению, составу семьи, наличию телефона и др. Противопоказаниями к операции мы считаем тяжелую сердечно-легочную патологию, сахарный диабет I типа, беременность, социальные обстоятельства (отсутствие телефона, одинокое проживание и др.) После согласия больного на операцию в амбулаторных условиях, он знакомится с планом лечения и получает специально разработанную памятку с рекомендациями.

В день операции больной поступает в палату ДС поликлиники, где осматривается заведующим отделением, оперирующим хирургом, и анестезиологом, заводится история болезни, производится предоперационная подготовка. В ожидании операции пациенты имеют возможность посмотреть телепередачи, послушать музыку, почитать предпочитаемую литературу.

/-----------\           /---------------------\

|Флюрография|----------|Диагностический центр|-----------------------\

\-----------/           |     Консультанты    |                       |

                       \---------------------/                       

   |                                                         /----------------\

/-----\                                                      |Лечащие врачи и |

| ЭКГ |                                                      |  заведующие    |

\-----/                                                      |  отделением    |

                                                            \----------------/

   |                                                               

/-------------\                                              /---------\

| Лаборатория |                                              | Дневной |

\-------------/                                              |стационар|

                                                            \---------/

   |                                                               |

   |                                                               

/---------------\                                            /------------\

|Лечащий врач на|                                            |Операционная|

|     преме     |                                            \------------/

\---------------/                                                  |

                      /------\          /------------------\      |

       \---------------| СНД  |---------|Послеоперационная |-----/

                       \------/          |      палата      |

                                         \------------------/

Рис.4. Этапы лечения больного в ЦАХ

В послеоперационном периоде по окончании наблюдения в ДС, начинается обслуживание пациента в СНД. В сопровождении врача и медицинской сестры санитарным автотранспортом больной доставляется домой. Здесь позже по строгим клиническим показаниям производятся перевязки, обезболивание, даются рекомендации больному и родственникам, оставляется визитная карточка врача и памятка с планом послеоперационного ведения:

Обезболивание и перевязки на дому проводятся медсестрами отделения медицинской помощи на дому. Ежедневное врачебное наблюдение на дому продолжается в течение 2-4-х дней, а затем проводится обычное лечение в амбулаторных условиях до выздоровления, при этом, долечивание ведется, как правило, оперирующим хирургом.

Современная организация амбулаторной хирургической службы изменяет структуру посещений к специалистам хирургического профиля, на основании этих данных можно сделать вывод, что самыми востребованными специалистами в поликлиниках являются общие хирурги, травматологи и урологи.

Общие результаты оперативной деятельности: количество операций в поликлиниках год от года нарастает, при этом операции "госпитального реестра" достигают 37,5%, что соответствует результатам отечественных и зарубежных авторов

Основные условия выполнения операций в ЦАХ.

Современное отечественное здравоохранение характеризуется оптимизацией многих сфер медицинской деятельности. Этим обусловлен поиск и разработка эффективных в медицинском и экономическом плане методов хирургического лечения. Одним из основных направлений совершенствования деятельности хирургической службы является развитие стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи населению и внедрение эндоскопических методов лечения. Сочетание двух новых направлений в хирургии поставило перед хирургами вполне закономерный вопрос: "Возможно ли выполнение малоинвазивных, современных операций в поликлинических условиях?"

Накопленный собственный опыт организации "Центра амбулаторной хирургии", опыт выполнения "стационарных" операций в поликлинике, а также опыт зарубежных хирургов, позволили выполнять в поликлинике лапароскопические операции и разработать основные принципы их внедрения.

Основными условиями успешной работы выбранной модели поликлинической хирургической службы стала организация хорошо оснашенной операционной, коек дневного стационара и тщательный отбор больных для всех видов операций. Эти три составляющие должны лежать в основе организации операционной работы в ЦАХ.

К основным условиям успешной хирургической работы ЦАХ следует отнести: организационные (наличие операционного блока, послеоперационной палаты, дневной стационар и стационар на дому, формирование нового штатного расписания и подбор квалифицированных кадров); медицинские (наличие разработатнных показаний и противопоказаний для выполнения лапароскопических операций в поликлинике); социально-гигиенические (благоприятные бытовые условия, гигиеническая и медицинская грамотность пациентов, наличие ухаживающих родственников).

Организация стационара на дому потребовала закрепления за ним автотранспорта как для транспортировки больных после операции домой, так и для посещения пациентов на дому врачом или медсестрой.

Важным условием успеха стало решение кадрового вопроса. Для работы в ЦАХ были привлечены квалифицированные хирурги, имеющие специальную подготовку в абдоминальной хирургии, анестезиологи-реаниматологи, операционные сестры, сестры-анестезистки, имеющие опыт оказания медицинской помощи при всех видах "стационарных" операций.

При формировании операционной бригады считаем обязательным наличие в ней врача-специалиста по профилю заболевания (гинеколога, уролога и т.д.).

Для разработки показаний к выполнению "стационарных" операций в поликлинике и выявления новых факторов можно использовать метод анкетирования, при этом следует учитывать все представленные выше условия.

Опрос рекомендуем проводить по разработанным ранее и известным картам медико-социального исследования, но обязательно с учетом местных особенностей развития здравоохранения в каждом регионе. Карта должна включать в себя медицинскую характеристику оперированных, а также социально-гигиенические и социально-экономические условия жизни как пациента, так и его семьи. Полученные данные после проверки группируются и сводятся в единый блок и подвергаются статистической обработке.

Проведенное анкетирование показало, что большая часть пациентов 95,5% при заболевании обращались к своему врачу общей практики. На прием к хирургу подавляющее большинство из группы наблюдения (97,0%) также были направлены врачу общей практики.

В амбулаторных условиях 3,7% больных обращались за медицинской помощью сразу же при ухудшении самочувствия, 37,3% пациентов - после того как не помогало самостоятельное лечение, 29,8% пациентов - только тогда, когда становилось трудно работать, 6,0% больных - когда болезнь "приковывала" к постели, 2,9% больных вообще не обращались к врачам несмотря на заболевание.

К показаниям для оперативного лечения в поликлинике следует отнести наличие уравновешенной психики и желание больного оперироваться в амбулаторных условиях. Показания для операции в поликлинике следует ограничить хроническими, но не длительными заболеваниями с латентной формой течения.

Противопоказанием к "стационарным" операциям в поликлинике является установленный острый воспалительный процесс с длительностью заболевания более 48 часов. Противопоказания для "стационарных" операций в поликлинике, связаны, главным образом, с трудностью анестезиологического обеспечения и возможными осложнениями в послеоперационном периоде. Противопоказаны операции в поликлинических условиях больным с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии суб - и декомпенсации, с непереносимостью к лекарственным препаратам, аллергическими заболеваниями, с нарушением свертывающей системы крови. Вопрос о показаниях к оперативному лечению больных с сахарным диабетом должен решаться индивидуально с учетом стадии заболевания, степени его компенсации и возможной коррекции сахара крови после операции.

По мере приобретения практического опыта показания и противопоказания для поликлинических операций меняются. Собственный опыт убеждает в том, что со временем возраст больных и сопутствующее ожирение не всегда являются противопоказанием для "стационарных" операций в поликлинических условиях.

Для лечения в стационарных условиях следует направлять больных с острыми воспалительными заболеваниями, при наличии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также больных с прогнозом послеоперационной декомпенсации сахарного диабета.

Предоперационная технология в условиях поликлиники мало чем отличается от традиционной. После операции в поликлинике пациента переводим в палату дневного стационара, где он находится под наблюдением врача и медсестры в течение 2-16 часов. Затем в сопровождении медсестры или родственников транспортом больной доставляется домой, где, при необходимости, проводим обезболивание и перевязки. Ежедневное наблюдение и лечение больного в стационаре на дому осуществляем в течение 2-5 дней, а после этого периода проводим обычное амбулаторное лечение.

При лечении больных в условиях поликлиники, кроме медицинского, всегда имеется социальный и экономический эффект в виде сокращения сроков пребывания на больничном листе, которые на 16,5% - 20% меньше, чем у стационарных больных при аналогичных операциях.

В современных экономических условиях очевиден высокозатратный характер стационарной медицинской помощи, что делает актуальным проблему снижения стоимости лечения.

Стоимость оперативного лечения оценивали по методике представленной в "Инструкции по расчету стоимости медицинских услуг", утвержденной МЗ РФ 10.11.99. N 01-23/4-10.на основании затрат на оказание медицинской помощи по статьям сметы, средней стоимости одного койко-дня и средних сроков лечения больных.

Затраты на больных определяли на основании общегодовых расходов, при этом оценивали прямые материальные затраты и общехозяйственные расходы, затраты на оплату труда и начисление на зарплату с последующим расчетом стоимости оказания конкретной медицинской услуги

В поликлинике среднегодовые расходы по статьям сметы расходов на оперативное лечение больных почти в 4 раза меньше, чем в стационаре круглосуточного пребывания. Обращают на себя внимание расходы на поликлинических пациентов по статье "Медикаменты и перевязочные средства", которые оказались в 11,7 раза меньше, чем у стационарных больных. Это в свою очередь может быть учтено руководством учреждения при развитии материальной базы хирургической службы.

Средняя стоимость одного дня лечения в поликлинике, включающая первичный прием, повторные приемы врача, приобретение расходного перевязочного материала, стоимость операции при выполнении "стационарных"операций оказалась в 3 раза дешевле, чем в стационаре.

Таким образом, с учетом выработанных условий и показаний для применения "стационарных" операций в сочетании с стационарозамещающими формами работы в поликлинике, может быть достигнут высокий медицинский, социальный и экономический эффект, что делает эти методы перспективными для дальнейшего совершенствования.

Выводы:

1. ЦАХ с койками дневного стационара и стационара на дому в составе объединенной амбулаторной хирургической службы является оптимальной моделью оказания медицинской помощи хирургическим больным в городе от 100 тыс;

2. Внедрение стационарозамещающих технологий способно влиять на объемы госпитальной хирургической помощи и структуру коечного фонда больницы.

3. Применение ресурсосберегающих технологий имеет медицинские, социальные и экономические преимущества.

4. Стационарозамещающие технологии позволяют больным хирургического профиля получать квалифицированную и специализированную помощь на догоспитальном этапе

В.П. Сажин,

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии

и общеврачебной подготовки с курсом эндохирургии ФПДО

Рязанского государственного медицинского университета

им. академика И.П. Павлова, главный врач

МУЗ "Новомосковская городская клиническая больница",

А.С. Коновалов,

заведующий центром амбулаторной хирургии

МУЗ "Новомосковская городская клиническая больница"

Е.В. Денисенко,

заместитель главного врача по поликлинической работе

МУЗ "Новомосковская городская клиническая больница"

"Менеджер здравоохранения", N 4, апрель 2006 г.