Форма ОПК/3. Заявление на получение дополнительной банковской карты КБ "Первый Карточный Банк" (Книга Иванова Н.В.)

Форма ОПК/3

                            Коммерческий банк

                         "Первый Карточный Банк"

-------------------------------------------------------------------------

                                Заявление

 на получение дополнительной банковской карты КБ "Первый Карточный Банк"

Я, ______________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

держатель банковской карты КБ /-----------------------------------------\

"Первый Карточный Банк" N     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                              \-----------------------------------------/

прошу выпустить дополнительную карту на имя:

\-------------------------------------------------------------------/

                           (фамилия, имя, отчество)

Тип дополнительной карты

           /---\           /---\           /---\      /---\         /---\

Eurocard/  |   |  Standard |   |  Business |   | Gold |   | Cirrus/ |   |

MasterCard \---/           \---/           \---/      \---/ Maestro \---/

Имя и фамилия латинскими буквами (как будет указано на карте)

Личные данные держателя дополнительной карты

Дата рождения______/______/_____	Место рождения
Гражданство	Домашний телефон (код)	E-mail
Адрес прописки
Адрес проживания

Паспортные данные держателя дополнительной карты

Общегражданский паспорт		Заграничный паспорт (если имеется)
Серия	Номер	Серия	Номер
Выдан: Когда: ______/______/_____ Кем:		Выдан: Когда: ______/______/_____ Кем:

Служебные данные паспортные данные держателя

Место работы (печатными буквами)
Адрес организации (юридич.)
Адрес организации (фактич.)
Должность
Служебный телефон (по фактическому адресу)			E-mail

Контрольная информация

Укажите  любое  ключевое  слово   и   запомните   его   для   последующей

идентификации Держателя дополнительной карты

Я также выражаю согласие с тем, что  по  всем  операциям,  совершенным  с

использованием дополнительной карты, денежные средства должны списываться

с моего карточного счета.

                                 /------------\       /-----------------\

Подпись Держателя основной карты |            |  Дата |                 |

                                 \------------/       \-----------------/

Я,_______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

признаю, что с  момента  получения  в  пользование  дополнительной  карты

являюсь  лицом,  несущим  субсидиарную  ответственность   по   операциям,

совершенным с ее использованием.

Подпись Держателя дополнительной

карты

Служебные отметки банка

-------------------------------------------------------------------------

                                               Код Учреждения:

 Служебное действие/   Ф.И.О. сотрудника    Должность/служба     Подпись

 решение/отметки

Заявление принял (-а)		Сотрудник Учреждения
Прошу выпустить		Начальник Учреждения
Согласовано		Сотрудник службы Безопасности
Разрешаю		Ответственное лицо
Карта изготовлена и работоспособна		Исполнитель

                    /---------------------------------------------------\

N карточного счета: |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

                    \---------------------------------------------------/

Номер карты:                                         Срок

/--------------------------------------------------\ действия: ____/_____

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

\--------------------------------------------------/

Карту и ПИН конверт получил(-а)_________/______________ "___"______200_г.

                               (подпись) (Фамилия И.О.)      (Дата)

Сотрудник банка __________________/_____________________

                    (подпись)          (Фамилия И.О.)