Форма ОПК/5. Заявление на блокировку банковской карты КБ "Первый Карточный Банк" (Книга Иванова Н.В.)

Форма ОПК/5

                            Коммерческий банк

                         "Первый Карточный Банк"

-------------------------------------------------------------------------

                                Заявление

        на блокировку банковской карты КБ "Первый Карточный Банк"

Я, ______________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

прошу заблокировать банковскую карту в связи с __________________________

           /---\           /---\           /---\      /---\         /---\

Eurocard/  |   |  Standard |   |  Business |   | Gold |   | Cirrus/ |   |

MasterCard \---/           \---/           \---/      \---/ Maestro \---/

           /---\           /---\

Валюта     |   | RUR       |   | USD

счета      \---/           \---/

Номер банковской карты

/-----------\ /-----------\ /-----------\ /-----------\

|  |  |  |  | |  |  |  |  | |  |  |  |  | |  |  |  |  |

\-----------/ \-----------/ \-----------/ \-----------/

Способ блокировки карты

/---\                      /---\                       /---\

|   | Временная блокировка |   | Блокировка с изъятием |   | Постановка в

\---/                      \---/                       \---/   Стоп-лист

Обстоятельства блокировки/утраты карты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность

 Наименование                    Серия, номер      Когда выдан

/----------------------------------------------\  /---------------------\

|                              |               |  |____/__________/___г.|

\----------------------------------------------/  \---------------------/

Кем выдан

Контактная информация

Домашний телефон   Рабочий телефон    Мобильный телефон       E-mail

Достоверность содержащихся и настоящем Заявлении сведений подтверждаю.

Согласен(-на) с тем, что  Банк  имеет  право  проверить  содержащиеся   в

настоящем Заявлении сведения.

Согласен(-на) с тем, что Банк может использовать сведения, содержащиеся в

настоящем Заявлении, для отправки мне сообщений.

Мне известно, что карта, поставленная на блокировку  "с  изъятием"  и/или

поставленная в "Стоп-лист" разблокированию не подлежит.

Обязуюсь оплатить требования за блокировку согласно тарифам Банка.

                        /----------------------\      /-----------------\

Подпись держателя карты |                      | Дата |                 |

                        \----------------------/      \-----------------/

Служебные отметки банка

-------------------------------------------------------------------------

                                       Код Учреждения:

 Служебное действие/   Ф.И.О. сотрудника    Должность/служба     Подпись

 решение/отметки

Заявление принял (-а)		Сотрудник Учреждения
Прошу выпустить		Начальник Учреждения
Согласовано		Сотрудник службы Безопасности
Разрешаю		Ответственное лицо
Карта изготовлена и работоспособна		Исполнитель

Информация о блокировки карты отправлена в ____:____ "___"_________200_г.

Сотрудник банка ______________________/_________________________________/

                      (подпись)                   (Фамилия И.О.)