Форма ОПК/8. Доверенность на получение выписки, отражающие движение денежных средств по Специальному Карточному Счету и внесение денежные средства на Карточный Счет (Книга Иванова Н.В.)

Форма ОПК/8

                               Доверенность

г. Москва________________________________________________________________

                                   день, месяц, год прописью

Я,_______________________________________________________________________

                          Ф.И.О. Доверителя полностью

документ, удостоверяющий личность:_______________________________________

                                   наименование, серия и номер документа

Выдан:___________________________________________________________________

                               кем и когда выдан

Адрес:___________________________________________________________________

                            указать место регистрации

уполномочиваю своего представителя_______________________________________

                                        Ф.И.О. Представителя полностью

документ, удостоверяющий личность:_______________________________________

                                   наименование, серия и номер документа

Выдан:___________________________________________________________________

                                кем и когда выдан

Адрес:___________________________________________________________________

                            указать место регистрации

/---\

|   | получить выписки, отражающие движение денежных средств

\---/ по Специальному Карточному Счету

/---\

|   | вносить денежные средства на Карточный Счет

\---/ (нужное выделить, ненужное - вычеркнуть)

      /-----------------------------------------------------------\

N ЛКС |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

      \-----------------------------------------------------------/

Доверенность выдана на срок:_____________________________________________

                           срок действия Доверенности (не более трех лет)

без права передоверия.

Я признаю, что в случае возникновения любых  недоразумений,  связанных  с

осуществлением прав по распоряжению  денежными  средствами  на  основании

настоящей  доверенности,  Банк  не  несет  ответственность  за  возможные

убытки, либо иные неблагоприятные последствия.

                          ______________________

                            подпись Доверителя

Подпись Доверителя сделана  в  моем  присутствии,  личность  подписавшего

документально установлена.

       __________________________________________________________________

         Ф.И.О. и подпись ответственного лица ООО КБ "СПЕЦСЕТЬСТРОЙБАНК"

-------------------------------------------------------------------------

                     Заявление об отмене Доверенности

Доверенность отменена.

______________________ __________________________________________________

          Дата                            подпись Доверителя

Отмена принята:__________________________________________________________

      Ф.И.О. и подпись ответственного лица ООО КБ "Первый Карточный Банк"