Расписка об изъятии карты (Книга Иванова Н.В.)

                        Расписка об изъятии карты

                   "______" _________________ 200___г.

     Банк__________________________________________________

     Дополнительный офис___________________________________

     Адрес_________________________________________________

     В соответствии с указанием, полученным из  Центра  Авторизации  была

изъята карта N___________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

     Срок действия __________________________________________

     Держатель ______________________________________________

     Пожалуйста, обратитесь в свой Банк за  дальнейшими  инструкциями  по

данному случаю.

     Мы приносим свои извинения и искренне сожалеем о случившемся.

     Дата "__"________ 200__                      _______________________

                                                      (подпись кассира)

     Время_______________________                 М.П.

-------------------------------------------------------------------------

     "___"_________________200___

     Bank___________________________________

     Branch_________________________________

     Address__________________________________________________

     We hereby acknowledge  that  the  following  credit  card  has  been

retained pursuant to the instructions of the Authorisation Centre.

     Credit Card______________________________________________

     Expire Date______________________________________________

     Cardholder Name__________________________________________

     Please get in touch with the Issuer (Bank) of the above said  credit

card for further instructions regarding this matter. We apologise for the

inconvenience caused.

     Date "______"___________________200__

     ____________________/____________________/

     (Cashier signature)    (Cashier's name)

     Time__________________

                            place of seal