Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 12 сентября 2008 г. N 07АП-5053/08

г. Томск

Дело N 07АП-5053/08

12 сентября 2008 г.

(резолютивная часть постановления объявлена 10.09.2008г.).

Седьмой арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего судьи Логачева К.Д.,

судей: Емашовой Л.Н., Фроловой Н.Н.,

при ведении протокола судебного заседания судьей Фроловой Н.Н.,

при участии:

от истца: Мартынов В.А. по доверенности от 17.01.2008 года N 3,

от ответчика: Ломакина Я.М. по доверенности от 22.05.2008 года N 23,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области, поданную на решение Арбитражного суда Кемеровской области от 03.07.2008 года по делу N А27-4818/2008-5

по иску ОГУ "Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования" к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области о взыскании 13 902 рублей,

УСТАНОВИЛ

ОГУ "Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования" обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее - ТФ ОМС Кемеровской области) о взыскании денежных средств в сумме 13 902 руб. затрат на лечение гражданина, проживающего на территории Кемеровской области.

Решением Арбитражного суда Кемеровской области от 03.07.2008 года иск удовлетворен полностью. Суд исходил из того, что завышения утвержденного на территории Томской области тарифа на оплату медицинской помощи в МУЗ "Томская ЦРБ" со стороны ОГУ "Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования" не установлено. Счет сформирован исходя из утвержденного Согласительной комиссией тарифа гинекологического отделения - 662 руб. за один койкодень. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области вправе не производить оплату по обоснованным (мотивированным) причинам, исключительный перечень которых указан в пункте 10 Инструкции N 70. В указанном пункте отсутствует такое основание приостановления оплаты как наличие в составе тарифа на оплату медицинской помощи в системе ОМС Томской области статей 220, 260, 290 экономической классификации расходов.

Не согласившись с принятым решением, ТФ ОМС Кемеровской области обратился с апелляционной жалобой, в которой просит отменить полностью решение Арбитражного суда Кемеровской области от 03.07.2008 года и принять по делу новый судебный акт. Апелляционная жалоба мотивирована тем, что ТФ ОМС не может руководствоваться структурой тарифа, принятой на территории Томской области. Оплата по завышенному тарифу может привести к нецелевому и нерациональному использованию денежных средств ОМС, являющихся собственностью Российской Федерации. В акте экспертной оценки качества медицинской помощи отражена структура тарифа за оказанную медицинскую помощь, превышающая базовую программу ОМС, утвержденную Постановлением Правительства РФ от 30 декабря 2006 г. N 885 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год".

Представитель ответчика в судебном заседании апелляционную жалобу поддержал по основаниям, изложенным в ней.

Представитель истца с апелляционной жалобой не согласился по доводам, изложенным в отзыве.

Изучив материалы дела, доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, проверив законность и обоснованность решения арбитражного суда первой инстанции в порядке статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемого решения.

Из материалов дела следует и установлено судом, что МУЗ "Томская ЦРБ" оказаны медицинские услуги Асановой В.Ю., зарегистрированной по месту жительства: Кемеровская области, г. Юрга, ул. Достоевского, 1а-16.

В связи с тем, что Асанова В.Ю., застрахована в системе обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области, счет МУЗ "Томская ЦРБ" за оказанные медицинские услуги на общую сумму 13 902 руб. 31.05.2007 г. оплачен ОГУ "Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования" в рамках договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию гражданам, застрахованным за пределами Томской области.

На основании пункта 8 Инструкции N 70 ОГУ "Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования" 27.06.2007 года исходящий N1792 предъявлен Территориальному фонду ОМС Кемеровской области счет N1746 от 29.05.2007г. и реестр счета на оплату оказанных медицинских услуг.

В связи с приостановлением оплаты данного счета (письмо Территориального фонда ОМС Кемеровской области от 21.09.2007г. исходящий N 4012) в части медицинских услуг, оказанных Асановой В.Ю., ОГУ "Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования" с сопроводительным письмом от 24.10.2007г. исходящий N 3048, направлен в адрес Территориального фонда ОМС Кемеровской области (получено последним 29.10.2007г.) акт экспертной оценки качества медицинской помощи.

В установленные пунктом 9 Инструкции N 70 расходы ОГУ "Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования" не возмещены.

В адрес ОГУ "Томский территориальный фонд обязательного медицинского (страхования" направлено письмо от 08.11.2007г. исходящий N 4780, в котором Территориальный фонд ОМС Кемеровской области предлагает выделить из тарифа на оплату медицинской помощи, оказанной МУЗ "Томская ЦРБ" Асановой В.Ю. по обязательному медицинскому страхованию статьи 220, 260, 290 экономической классификации расходов.

Арбитражный суд апелляционной инстанции находит выводы суда первой инстанции обоснованными и соответствующими действующему законодательству исходя из следующего:

В соответствии со статьей 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В соответствии со ст. 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. В составе ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации программы государственных гарантий содержится базовая программа обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2 Инструкции о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС, утвержденной приказом ФОМС от 23.08.2000 N 70, данной Инструкцией устанавливается порядок финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации, в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, утверждаемой постановлением Правительства Российской Федерации.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования, обеспечивая реализацию прав граждан Российской Федерации на получение медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства, выступают в качестве гаранта оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам Российской Федерации вне территории страхования (п. 3 Инструкции).

Объем медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС в 2007 году был определен разделом III Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 30.12.2006 N 885. Данный раздел содержит перечень заболеваний и состояний, при которых оказывается медицинская помощь за счет средств ОМС. В перечне указана, в том числе, и стационарная помощь при беременности, с которой находилась гр. Асанова В.Ю. в гинекологическом отделении МУЗ "Томская ЦРБ", что подтверждается имеющимся в деле актом экспертной оценки качества медицинской помощи. Таким образом, оказанная ей медицинская помощь входит в объем базовой программы ОМС и подлежит оплате за счет средств ОМС, т.к. не относится к специализированной медицинской помощи (в том числе высокотехнологичной), оплачиваемой за счет средств бюджетов.

В соответствии со статьей 24 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, Советами Министров республик в составе Российской Федерации, органами государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

Разделом V Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год, утвержденной постановлением Правительства РФ от 30.12.2006 N 885, установлено, что при выполнении нормативов финансирования территориальных программ обязательного медицинского страхования, рассчитанных на основе нормативов, предусмотренных настоящей Программой, в состав затрат на оказание медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования могут быть включены помимо перечисленных и иные расходы в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации.

В этой связи на территории любого субъекта Российской Федерации возможно установление тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС исходя из большего числа статей бюджетной классификации. Право региона на подобные действия предусматривалось также и ранее, начиная с постановления Правительства Российской Федерации от 28.07.2005 N 461.

Кроме того, в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 19.05.2007 N 296 "Об утверждении Правил финансирования в 2007 году расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов Российской Федерации, участвующих в его реализации" в Томской области реализуется пилотный проект в сфере здравоохранения. Одним из условий, предусмотренных указанными Правилами является переход на "преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования". Таким образом, тарифы на оплату медицинской помощи в системе ОМС Томской области должны предусматривать все статьи расходов лечебного учреждения, т.к. финансирования из местных бюджетов в условиях реализации пилотного проекта не предусмотрено.

Нормативные правовые акты, регламентирующие систему ОМС, не содержат требования о необходимости утверждения в субъектах Российской Федерации отдельных тарифов (из пяти статей расходов бюджетной классификации) для оплаты лечебным учреждениям медицинской помощи, оказываемой ими за счет средств ОМС гражданам из других регионов.

Пункт 5 Инструкции, на который ссылается в своей жалобе апеллянт, содержит требование об обязательном наличии в структуре тарифа, по которым производятся межтерриториальные расчеты, пяти статей расходов бюджетной классификации. В соответствии с постановлением Администрации Томской области от 01.02.2007 N 12а в структуру тарифа на оплату медицинской помощи в системе ОМС Томской области включены данные пять статей расходов. Таким образом, действующие на территории Томской области тарифы на оплату медицинской помощи в системе ОМС не противоречат требованиям пункта 5 Инструкции.

Пункт 4 Инструкции предусматривает, что оплата медицинской помощи в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанной гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования, производится по месту оказания медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования (ОГУ "ТТФОМС") по тарифам, действующим на данной территории на момент оказания медицинской помощи. Возмещение оплаченной суммы осуществляет территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту страхования гражданина (ТФОМС Кемеровской области) в соответствии с настоящей Инструкцией.

Таким образом, в соответствии с п. 4 Инструкции ОГУ "ТТФОМС" была произведена оплата МУЗ "Томская ЦРБ" за лечение гр. Асановой В.Ю., жительницы Кемеровской области, по утвержденному на территории Томской области тарифу, а ТФОМС Кемеровской области обязан возместить ОГУ "ТТФОМС" данные затраты.

Суд апелляционной инстанции считает, что податель жалобы неправильно трактует пункт 4 Инструкции, делая из него вывод, что при межтерриториальных расчетах оплата медицинской помощи осуществляется в пределах базовой программы ОМС. В нормативных правовых актах, регламентирующих систему ОМС, а также в Инструкции, в частности, речь идет исключительно об оплате медицинской помощи, оказываемой в пределах базовой программы ОМС. Однако базовой программой ОМС установлен исключительно объем медицинской помощи, но не установлено пределов ее оплаты. Также согласно пункту 12 Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС граждан, утвержденного Федеральным фондом ОМС 05.04.2001 N 1518/21-1, при возникновении страхового случая с застрахованным по обязательному медицинскому страхованию за пределами территории страхования медицинские услуги, оказанные в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования, оплачиваются территориальными фондами ОМС по месту оказания медицинской помощи. Порядок проведения межтерриториальных взаиморасчетов устанавливается Федеральным фондом ОМС.

ОГУ "ТТФОМС" счет от 29.05.2007г. N 1746 для ТФОМС Кемеровской области был сформирован исходя из утвержденного 02.03.2007 Согласительной комиссией по тарифам в системе ОМС тарифа для гинекологического отделения МУЗ "Томская ЦРБ" в размере 662 руб. за один койкодень. Завышения тарифа и, соответственно, счета со стороны истца в суде первой инстанции установлено не было. Таким образом, довод ответчика о возможном нецелевом либо нерациональном использовании средств ОМС в этой связи несостоятелен.

Апеллянт в своей жалобе обосновывает первоначальную приостановку оплаты счета ОГУ "ТТФОМС" от 29.05.2007 N 1746 необходимостью проведения в соответствии с п. 9 Инструкции экспертизы качества лечения. После предоставления ОГУ "ТТФОМС" акта экспертизы, при отсутствии претензий к качеству лечения ТФОМС Кемеровской области повторно приостановил оплату счета "до приведения структуры тарифа, действующего для межтерриториальных расчетов, в соответствие с базовой программой ОМС". Однако такого основания для приостановки оплаты счета в п.п. 9,10 Инструкции не содержится.

Таким образом, судом первой инстанции была дана правильная оценка пункту 10 Инструкции, согласно которому территориальный фонд вправе не производить оплату (в том числе приостанавливать оплату) по обоснованным (мотивированным) причинам, исключительный перечень которых содержится в данном пункте Инструкции. Основание, по которому ответчик не производит оплату счета ОГУ "ТТФОМС", в п. 10 Инструкции отсутствует.

На основании вышеизложенного у Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области отсутствовали основания для неоплаты в установленный срок (невозмещения) ОГУ "Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования" стоимости медицинских услуг, оказанных на территории Томской области.

При таких обстоятельствах, суд апелляционной инстанции не усматривает правовых оснований для отмены решения суда, поскольку судом первой инстанции полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, дана им правильная оценка и установлены обстоятельства, имеющие значение для дела, нормы материального и процессуального права, несоблюдение которых является основанием для отмены решения, не нарушены.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, 271, 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ

Решение Арбитражного суда Кемеровской области от 03.07.2008 года по делу N А27-4818/2008-5 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Федеральный арбитражный суд Западно-Сибирского округа.

Председательствующий

Логачев К. Д.

Судьи

Емашова Л. Н. Фролова Н.Н.