К проблеме оценки неблагоприятных исходов в ургентной
абдоминальной хирургии
В последние годы наблюдается рост числа обращений пациентов в Министерство здравоохранения, комитеты по защите прав потребителей, судебные органы с исками о возмещении ущерба, причиненного ненадлежащим оказанием лечебной и диагностической помощи, а также морального вреда [1]. По данным Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы за 2000-2004 гг., число гражданских исков в связи с различными недостатками и упущениями в медицинской практике, к сожалению, достаточно велико и растет. В РФ при проведении судебно-медицинских экспертиз признаки ненадлежащего оказания медицинской помощи были установлены в среднем у 51,8% больных. А количество заявлений граждан, послуживших поводами для расследования, при ненадлежащем и надлежащем оказании помощи составляет от 67,3 до 71,9% [4].
Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по врачебным гражданским делам [2] свидетельствовал, что более 75% врачебных гражданских дел возникало в результате нарушения медицинскими работниками морально-этических и деонтологических норм, а также недостаточной профессиональной подготовки врачей.
Основной причиной привлечения к гражданско-правовой ответственности медицинского персонала является прежде всего оказание ненадлежащей помощи пациенту [5, 6]. А основным поводом для предъявления претензий к медицинским работникам остается смерть больного [4].
Однако врачебные ошибки присущи медицине изначально, от них никто не застрахован. Главное, чтобы в действиях врача не было элементов халатности, небрежности, а также профессионального невежества [4].
Ошибки, имеющие объективные причины, должны называться врачебными ошибками, без возникновения у врачей юридической ответственности. "Добросовестное заблуждение" врача, связанное с субъективными причинами, является виновным деянием врача [3].
Клиницисты в пределах медицинской науки и практики проводят анализ лечебно-диагностического процесса, дают клинико-анатомическую оценку для решения проблемы об отнесении ошибок к субъективным или объективным признакам.
Исходя из этого нами проведен анализ 195 клинико-анатомических экспертных карт летальных исходов в ургентной абдоминальной хирургии.
Целью нашего исследования являлось изучение объективных и субъективных факторов неблагоприятных исходов, приводящих к смерти больного в ургентной абдоминальной хирургии с учетом различных нозологических форм заболеваний.
При изучении клинико-анатомических экспертных карт нами было выявлено достаточно большое количество диагностических ошибок, как недиагностирование заболеваний (55,9%), так и их гипердиагностика (36,9%).
С учетом нозологических форм недиагностированными оказались 17 заболеваний, гипердиагностика выявлена в 10 случаях заболеваний.
Анализ дефектов лечебно-диагностического процесса показал, что объективные факторы неблагоприятных исходов (65,1%) преобладают над субъективными факторами (34,9%).
Из объективных факторов наиболее часто в порядке убывания наблюдались: кратковременность пребывания больного в стационаре (55,9%), тяжесть состояния его (26,8%) и атипичность течения болезни (17,3%).
Среди субъективных факторов лечебно-диагностических дефектов наиболее распространенными являлись: неправильная оценка клинических данных (48,5%), недостаточное обследование больного (22,05%); ошибка эндоскопии и неправильное консультирование смежных специалистов (по 7,3%); ошибка УЗИ (5,9%).
Чаще всех не диагностированным заболеванием у ургентных хирургических больных оказался острый инфаркт миокарда, что соответствует данным [6]. На их долю выпала почти половина недиагностированных патологий (47,7%).
Анализ недиагностированных случаев острого инфаркта миокарда показал, что объективные факторы неблагоприятного исхода преобладают над субъективными факторами (61,5% и 38,5% соответственно). Из объективных факторов неблагоприятного исхода чаще всего встречались: тяжесть состояния больного (50%), кратковременность пребывания его в стационаре (31,2%) и атипичное течение болезни (18,8%).
Среди субъективных факторов недиагностирования острого инфаркта миокарда (20 случаев) преобладали неправильная оценка клинических данных (70%) и неправильное консультирование смежных специалистов (30%).
Второе место по частоте недиагностированных патологий в ургентной абдоминальной хирургии занимал рак слепой кишки (8 случаев - 7,3%). У больных с данной патологией объективные и субъективные факторы неблагоприятного исхода имели одинаковое значение. У половины из них не было диагностировано заболевание по объективным причинам - кратковременность пребывания больного в стационаре. У второй половины (по 2 случая) причинами неблагоприятного исхода являлись субъективные факторы - недостаточное обследование больного и неправильная оценка клинических данных.
Третьей по частоте недиагностированной патологией являлся деструктивный панкреатит, который встречался в 6 случаях (5,5%). Во всех случаях причинами неблагоприятного исхода являлись объективные факторы. В 4 случаях причиной являлась кратковременность пребывания больного в стационаре, а в 2 случаях - тяжесть его состояния.
Недиагностированный рак сигмовидного отдела толстой кишки встречался в 5 случаях (6,3%). Из них в 4 случаях причиной неблагоприятного исхода являлся объективный фактор - кратковременность пребывания больного в стационаре. Субъективный фактор неблагоприятного исхода встречался в одном случае - недостаточное обследование больного.
Следующей недиагностированной патологией по частоте являлся рак желудка (5 случаев). В двух случаях причинами неблагоприятного исхода являлись объективные факторы - кратковременность пребывания больного в стационаре и тяжесть его состояния. Из субъективных факторов недостаточное обследование больного имело место в 2 случаях, а ошибка эндоскопии - в одном случае.
Другие недиагностированные заболевания встречались достаточно редко. Из причин неблагоприятного исхода преобладали объективные факторы.
Среди диагностических ошибок в ургентной абдоминальной хирургии более чем в 1/3 случаев (36,9%) занимала гипердиагностика заболеваний. Из 72 случаев гипердиагностики заболеваний острый инфаркт миокарда встречался в 44 случаях (61,1%).
Анализ причин гипердиагностики острого инфаркта миокарда показал, что из объективных факторов неблагоприятного исхода чаще всех встречались: кратковременность пребывания больного в стационаре (27,3%), тяжесть его состояния (22,7%), атипичное течение болезни (13,6%). Среди субъективных причин неблагоприятного исхода неправильная оценка клинических данных составляла 27,3% (12 случаев), переоценка консультанта - в 4 случаях (9,1%).
Гипердиагностика рака сигмовидного отдела толстой кишки была выявлена в 6 случаях (8,3%). Из объективных факторов неблагоприятного исхода была отмечена кратковременность пребывания больного в стационаре - 3 случая. Среди субъективных факторов неблагоприятного исхода недостаточное обследование больного было выявлено в 2 случаях, неправильное консультирование - в одном случае.
Нередко встречалась гипердиагностика рака желудка. Она составляла 5,5% от всех случаев гипердиагностики заболеваний. Объективными факторами неблагоприятного исхода являлись кратковременность пребывание больного в стационаре (1 случай) и тяжесть состояние больного (1 случай). Единственным субъективным фактором гипердиагностики рака желудка являлась ошибка эндоскопического исследования (2 случая).
Гипердиагностика деструктивного холецистита встречалась с такой же част
