Тарифная политика в системе ОМС при реализации национального проекта "Здоровье" (А.А. Черепова, М.В. Пирогов, "Главврач", N 7, июль 2006 г.)

Тарифная политика в системе ОМС при реализации национального проекта "Здоровье"

Проблемы финансового, кадрового и технологического обеспечения здравоохранения настолько тесно переплелись с проблемами организации, управления отраслью и различными нормативно-правовыми аспектами, что решить их можно только поэтапным и слаженным развитием всех названных составляющих, при наличии ясной и четко выстроенной долговременной стратегии.

В течение 2004-2005 гг. предпринималась попытка изменения сложившихся к этому времени и устоявшихся отношений в системе здравоохранения, получивших наименование "бюджетно-страховой медицины". Суть данной попытки: динамично путем изменения существующей законодательной базы перенести акценты в сторону страховой медицины с одновременным конкретным определением перечня и объема бесплатных медицинских услуг и созданием вертикальной государственной системы контроля за страховой медициной. Это три концептуально связанных друг с другом законопроекта: "Закон об обязательном медицинском страховании", "Закон о программе государственных гарантий по бесплатной медицинской помощи" и "Закон об организационно-правовых формах собственности производителей медицинских услуг".

Даная статья не рассматривает причины, по которым законодательная база финансирования здравоохранения осталась без изменения, - видимо, отрасли хватило 1990-х гг., когда ожидание "чуда" сделало возможным принятие Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" со всеми вытекающими последствиями. В настоящее время можно констатировать тот факт, что "чуда" не произошло. 2006 г. был ознаменован национальными проектами, в т.ч. и в сфере здравоохранения.

И если попытку принятия трех законов в 2005 г. можно характеризовать как новое качество отношений между субъектами здравоохранения, то национальный проект "Здоровье" относится к новому количеству, что ни в коей мере не умаляет его значения. Всем известная диалектическая концепция перехода количества в качество просто невозможна на пустом месте, без самого количества.

Национальный проект "Здоровье" выделяет болевые точки отрасли здравоохранения и за счет целевых средств федерального уровня пытается их если не устранить, то по крайней мере смягчить.

Бюджетно-страховая медицина России не смогла решить проблему организационно-финансовой реструктуризации здравоохранения в сторону профилактики и предупреждения заболеваний, в сторону менее затратных поликлинических и стационарозамещающих технологий. Первая составляющая проекта направлена в первую очередь на решение этих проблем:

финансовое стимулирование труда участковой и акушерско-гинекологической службы;

финансовое стимулирование диспансеризации работающих граждан и деятельности узких специалистов в поликлинике;

финансирование иммунизации здорового населения и т.п.

Оказание медицинской помощи на должном уровне невозможно без оснащения медицинских учреждений современным медицинским оборудованием, автотранспортом и строительства современных медицинских центров, реализующих технологии XXI в. В основном это вторая составляющая Национального проекта.

Дополнительные финансовые ресурсы системы здравоохранения и необходимость контроля за их целевым использованием - это, безусловно, самый большой плюс проекта, и о данной составляющей существует много мнений и публикаций, зачастую противоречивых.

В данной статье анализируется не суть и необходимость национального проекта "Здоровье", а возможность и степень его интеграции в уже существующий планово-финансовый механизм бюджетно-страховой медицины. Его практическая реализация на территории России принимает самые разнообразные проявления. Рассматривая национальный проект "Здоровье" с этой позиции, постараемся ответить на следующий вопрос: "Каким образом Национальный проект может интегрироваться в систему тарифного регулирования в рамках программы ОМС, дополняя и усиливая основной принцип страхования - оплаты необходимого перечня медицинских услуг соответствующего качества?"

На схеме 1 представлены пути финансовых потоков на уровне субъекта Федерации, реализующие положения Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан Российской Федерации" (ред. от 23.12.2003).

Подавляющее большинство субъектов РФ использует для оплаты медицинских услуг репрезентативный способ оплаты (т.е. оплачиваются уже оказанные медицинские услуги). При этом единицей объема для формирования тарифа и последующей оплаты выступают самые разнообразные показатели. Наиболее характерные для оплаты стационарной помощи - профильные койко-дни (или больные). Реже используются тарифы на законченные случаи лечения по заболеваниям, сгруппированным в клинико-статистические группы (медико-экономические стандарты) или по отдельным заболеваниям (по нозологиям МКБ-10).

При оплате амбулаторно-поликлинической помощи (услуг) чаще всего используются посещения к врачам клинических специальностей, учитывающие затраты параклинических отделений. Реже для оплаты используются простые и комплексные медицинские услуги и совсем редко - законченный случай поликлинического обслуживания.

Дифференцирование тарифов по группам медицинских учреждений тоже отличается большим разнообразием - от индивидуальных тарифов для конкретных медицинских учреждений до единых тарифов для всех ЛПУ. Чаще всего встречаются от 3 до 9 тарифных групп оплаты. Что касается подушевых или иных перспективных способов оплаты медицинских услуг (по заранее согласованным объемам), то в России это такое редкое явление, что требует отдельного рассмотрения и осмысления.

Причины, вызвавшие такое разнообразие в формировании тарифов и способов оплаты, связаны с попыткой одномоментного перехода от принципов финансирования медицинских учреждений по смете к финансированию за объем медицинских услуг. Методики расчета стоимости медицинской помощи (отдельных услуг или агрегированных показателей) были построены на использовании данных бухгалтерского учета по бюджетным статьям затрат и отнесении этих затрат на тот или иной выбранный объемный показатель. А сама методика расчета тарифов была настолько общей и допускающей разнообразные экономические эволюции, что тариф чаще всего отражает распределение средств ОМС, пропорциональное фактическим расходам медицинских учреждений, с отнесением на принятую единицу объема.

Подразумевалось, что существует некая "стандартизированная" технология лечения того или иного заболевания, в которой учтены все необходимые манипуляции для достижения положительного результата лечения, а формирование тарифа - это учет необходимых для реализации этой технологии ресурсов в натуральном и денежном выражении. При этом учитываются как ресурсы, непосредственно вовлеченные в технологию (прямые расходы), так и ресурсы вспомогательные (накладные расходы). В реальной жизни реализация ресурсно-технологического подхода практически невозможна из-за отсутствия той самой "стандартизированной" технологической схемы и научно обоснованных нормативов использования всех видов ресурсов.

Именно по этой причине невозможны сравнение тарифов и систем оплаты различных субъектов РФ и выбор наиболее эффективной в экономическом смысле территориальной системы оплаты медицинской помощи.

Другой причиной стагнации в тарифной политике системы ОМС является отсутствие полноценной связи между финансовыми (ресурсными) затратами и клиническим результатом из-за частичного включения ресурсов, необходимых для реализации технологической схемы лечения, в сферу экономических отношений (через систему ОМС). Иная часть ресурсов финансируется по смете расходов в соответствии с бюджетной моделью содержания ЛПУ, не ориентирована на конечный результат, исключена из экономических отношений и не участвует в оценке эффективности. Речь идет о пяти статьях, финансируемых за счет средств ОМС. Хотя причины разделения ресурсов для одной и той же технологической схемы известны, они носят не экономический, а скорее исторический характер.

Уникальность российской финансовой системы (бюджетно-страховой медицины) заключается в двойственном характере финансирования одной и той же медицинской услуги. Все учреждения здравоохранения, реализующие программу ОМС, финансируются по определенным статьям расходов (коммунальные расходы, ремонты и т.п.) из средств соответствующих бюджетов по смете расходов. Смешивание "бюджетных" и "страховых" денег не допускается. В довершение к сказанному хронический дефицит финансирования здравоохранения (и это уже при 3-летнем, устойчивом профиците государственного бюджета) не позволяет реализовать экономическую модель развития медицинского учреждения, заложенную идеологию ретроспективного способа оплаты ("деньги идут за пациентом").

Как видно на этом графике, сумма постоянных (не зависящих от объема услуг) и переменных (пропорциональных объему) затрат медицинского учреждения равна доходу, полученному от реализации конкретного объема услуг по согласованным тарифам в точке безубыточности. Оказание меньшего объема услуг приводит к убыткам и как следствие к снижению качества услуг. Оказание большего объема дает возможность направлять полученную прибыль на совершенствование (развитие медицинских технологий) и материальное стимулирование сотрудников (дополнительно к заработной плате, которая является составляющей и доходов, и расходов медицинского учреждения).

В условиях государственного заказа объем деятельности и тарифы определяются таким образом, чтобы точка безубыточности соответствовала 100% плана, и при этом ограничивается оплата сверх плановых объемов (существуют экономические и экспертные способы ограничения). В этих условиях у медицинского учреждения остается единственный путь получения прибыли - снижение постоянных (А) и (или) переменных расходов (Б) на единицу объема путем более рационального и эффективного использования всех видов ресурсов.

Можно предположить, что наличие не двух, а большего числа независимых (не консолидированных источников финансирования ресурсов) лишает экономический механизм ретроспективной оплаты необходимой гибкости и маневра ресурсами еще в большей степени, что может полностью ликвидировать эффект от дополнительных финансовых интервенций.

Рассмотрим в этом плане Национальный проект в сфере здравоохранения, финансовые ресурсы которого распределены по трем основным финансовым источникам:

А) Бюджет - приобретение оборудования и медицинского автотранспорта, вакцинация населения, строительство центров, реализующих медицинские технологии XXI в.;

Б) Фонд социального страхования - родовой сертификат (женские консультации и родильные дома), дополнительная диспансеризация работающего населения (кроме работников бюджетных отраслей 35-55 лет) и дополнительные медицинские осмотры работников, занятых на работе с вредными и (или) опасными производственными факторами;

В) Система ОМС (Федеральный и территориальные фонды) - дополнительная заработная плата участковой службы (терапевты, педиатры, врачи общей практики и их сестринский персонал), диспансеризация работников бюджетной сферы (35-55 лет) и дополнительная оплата амбулаторно-поликлинической помощи неработающим пенсионерам, а также субсидии на неработающее население (детей) и дотации на неработающее население (пенсионеров).

Первый финансовый источник (А) реализует существующую бюджетно-страховую модель финансирования, используя старый испытанный способ экономии на масштабах государственных закупок. Данный способ финансирования широко применялся при командно-административной экономической системе СССР и страдает излишним администрированием и неизбежной низкой эффективностью централизованного планирования. Таким образом, данный финансовый источник никак не скажется на сложившихся тарифах в системе ОМС ввиду того, что основные средства (оборудование, транспорт и здания) не включаются в структуру тарифа даже посредством амортизационных начислений.

Второй финансовый источник (Б). Финансовый механизм оплаты услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов государственным и муниципальным учреждением здравоохранения, реализован в рамках постановления Правительства РФ от 30.12.2005 N 852 "О порядке финансирования в 2006 г. расходов, связанных с оплатой услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов". В этом постановлении утверждены правила финансирования данных расходов за счет бюджета Фонда социального страхования (ФСС) и форма Типового договора между отделением ФСС и медицинским учреждением, оказывающим женщинам данный вид услуг. Правилами (п.п. 6 и 7) определен единый для России тариф законченного случая ведения беременной женщины от момента постановки на учет до 30 недель (28 недель при многоплодной беременности) в размере 2 тыс. руб. и 5 тыс. руб. за роды. Данные средства учитываются отдельно от бюджетных ассигнований и средств ОМС и расходуются в соответствии с п. 10 "Правил финансирования в 2006 г. расходов, связанных с оплатой услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной в период беременности и (или) родов", а именно:

из расчета 2 тыс. руб. - на оплату труда (не менее 60%), оборудование и изделия медицинского назначения (кроме капитальных вложений и коммунальных услуг);

из расчета 5 тыс. руб. - на оплату труда (не менее 40%), лекарственных средств, оборудования и изделий медицинского назначения (кроме капитальных вложений и коммунальных услуг).

Тип оплаты - репрезентативный (по результатам деятельности). Обращение пациентов в женскую консультацию и родильный дом за медицинскими услугами определяется выбором пациента и нормативно не ограничено. Медицинские учреждения, оказывающие данные услуги, относятся к государственной и муниципальной системам здравоохранения. Наличие страхового полиса по обязательному медицинскому страхованию не является обязательным условием для оплаты данного вида медицинских услуг.

Финансовый механизм оплаты профилактической медицинской помощи работающим гражданам, деятельность которых связана с вредными и особо опасными условиями труда, реализован в рамках постановления Правительства РФ от 31.12.2005 N 869 "О финансировании в 2006 г. дополнительных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами", которым утверждены Правила финансирования данных расходов за счет бюджета ФСС и форма типового договора между ФСС и медицинским учреждениям. Определен перечень специалистов и обследований для данной профилактической помощи и стоимость указанной комплексной медицинской услуги - 535,67 руб. (на всей территории России).

Медицинское учреждение для проведения профилактической работы должно иметь лицензию на все виды деятельности, и врачи должны иметь действующие сертификаты по соответствующей специальности. Данные средства являются дополнительными к расходам работодателей на профилактическую помощь представителям ряда отраслей: угольной, металлургической, машиностроительной, транспортной и т.п. и специальностей (профессий), для которых приказом Минздравсоцразвития России от 16.08.2004 N 83 "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)" (ред. от 16.05.2005) определен их обязательный порядок. Полученные средства учитываются отдельно (открывается отдельный расчетный счет) и тратятся по статьям расходов бюджетной классификации.

Тип оплаты - репрезентативный (по результатам деятельности). Место проведения профилактических осмотров определяется территориальным расположением предприятия и наличием в данной местности соответствующего медицинского учреждения. Наличие полиса по обязательному медицинскому страхованию не является обязательным условием для оказания данного вида медицинских услуг.

Финансовый механизм дополнительной диспансеризации работающих граждан в возрасте 35-55 лет, за исключением работников бюджетной сферы, реализован в рамках постановления Правительства РФ от 31.12.2005 N 876 "О порядке финансового обеспечения в 2006 г. расходов на оплату услуг по дополнительной диспансеризации работающих граждан и оказанной им первичной медико-санитарной помощи за счет средств, перечисленных из бюджета федерального Фонда обязательного медицинского страхования Фонду социального страхования Российской Федерации", которым утверждены Правила финансирования данных расходов за счет средств ФСС и трехсторонний договор между медицинским учреждением, ФСС и территориальным ФОМС. ФСС осуществляет оплату счетов по дополнительной диспансеризации (осмотры, осуществляемые врачами ряда клинических специальностей и перечень обязательных исследований) в размере 500 руб. за 1 диспансеризацию и производит дополнительную выплату в размере 25% от всех счетов, оплаченных страховой компанией (в системе ОМС) по амбулаторно-поликлинической помощи названным категориям. Формирование счета для ФСС и их экспертизу осуществляет территориальный фонд ОМС. Средства, полученные медицинским учреждением, могут использоваться на оплату труда медицинских работников за исключением участковых терапевтов (педиатров) и врачей ОВП, а также соответствующего среднего персонала. Тип оплаты репрезентативный, диспансеризация проводится в государственных и муниципальных медицинских учреждениях, имеющих необходимую лицензию и сертифицированных специалистов по фактическому нахождению места работы лица, проходящего диспансеризацию.

Третий финансовый источник (В). Финансовый механизм обеспечения расходов, связанных с выполнением врачами и средним медицинским персоналом участковых служб (терапевтической, педиатрической и ОВП) дополнительной медицинской помощи, реализован в рамках постановления Правительства РФ от 30.12.2005 N 851 "О порядке финансового обеспечения расходов и учета средств на выполнение в 2006 г. учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии - соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации), государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи" (ред. от 20.03.2006) и постановления Правительства РФ от 30.12.2005 N 856 "О внесении изменения в программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 г.", которыми утверждены Правила финансирования данных расходов за счет бюджета Федерального и территориальных фондов ОМС. Дополнительная оплата (10 тыс. руб. - врачам и 5 тыс. руб. - сестрам) производится за дополнительную медицинскую помощь на участке (в том числе по диспансеризации). Финансирование проводится на отдельный расчетный счет в рамках двухстороннего договора между ТФОМС и медицинским учреждением. Специалисты и администрация медицинского учреждения заключают дополнительное срочное трудовое соглашение. Использование средств только на заработную плату и только персонифицированное. Тип оплаты - репрезентативный (одновременно с расчетом за прошлый месяц).

Финансовый механизм обеспечения расходов по дополнительной диспансеризации (сверх Программы ОМС) для работников бюджетной сферы (образование, наука, культура, здравоохранение и отдых) в возрасте 35-55 лет реализован в рамках постановления Правительства РФ от 31.12.2005 N 868 "О порядке предоставления в 2006 г. из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского страхования субсидий на проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях", которыми утверждены Правила финансирования данных расходов за счет бюджета Федерального и территориальных фондов ОМС.

Территориальным фондом ОМС оплачивается услуга по диспансеризации (осмотр специалистов и набор исследований) в сумме 500 руб. за 1 диспансерный осмотр всеми необходимыми специалистами в рамках двухстороннего договора между ТФОМС и медицинским учреждением с перечислением средств на отдельный счет (схема 2). Полученные средства используются по "пяти статьям", определенным для системы ОМС, преимущественно на заработную плату врачей (сестер) и сотрудников лабораторно-диагностического комплекса. Тип оплаты - репрезентативный, на основе представленного счета за оказанные услуги диспансеризации.

Финансовый механизм обеспечения расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь неработающим пенсионерам реализован в рамках постановления Правительства РФ от 31.12.2005 N 874 "Об утверждении правил предоставления в 2006 г. субсидий на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, которым утверждены Правила финансирования данных расходов за счет бюджета Федерального и территориальных фондов ОМС. Данными Правилами в рамках двухстороннего договора между территориальным фондом ОМС и медицинским учреждением производится оплата дополнительно к счетам (данный счет выставлен для оплаты в СМО или ТФОМС при отсутствии СМО) на амбулаторно-поликлиническую помощь этой категории (25%). Для оплаты счета медицинское учреждение открывает отдельный расчетный счет. Полученные средства также используются по "пяти статьям", определенным для системы ОМС, преимущественно на заработную плату врачей (сестер) узких специалистов поликлиники и сотрудников лабораторно-диагностического комплекса. Тип оплаты - репрезентативный, на основе представленного счета за оказанные услуги.

Дополнительное финансирование территориальных Программ ОМС для неработающего населения осуществляется за счет дотаций (на пенсионеров) и субсидий (на детей) из Федерального фонда ОМС - территориальным фондам ОМС. Данное финансирование осуществляется в рамках финансового механизма реализации территориальной программы ОМС, через соответствующую СМО - страховщика данной категории граждан. Суммы дотаций и субвенций учитываются при формировании бюджета территориального фонда ОМС и в тарифах на оплату медицинской помощи. Тарифы повышаются для соответствующих категорий граждан территориальными тарифными соглашениями. Для финансирования медицинского учреждения используется счет ОМС. Используются полученные средства по статьям затрат, определенных в системе ОМС конкретного субъекта РФ. Тип оплаты - репрезентативный, на основе представленного счета за оказанные услуги.

Анализ финансирования медицинского учреждения, представленный на схемах 1, 2 и 3, дает возможность оценить дополнительную составляющую средств, которые могут поступить в медицинское учреждение, выполняющее территориальную программу ОМС.

Дополнительными средствами, не учтенными в расходной части бюджета территориального фонда ОМС (направляемыми на финансирование программы ОМС), можно считать следующие финансовые потоки (суммы дополнительных средств определены для Московской области, как прогнозируемые на 2006 г.).

1. Родовые сертификаты - 314 млн руб. (в т.ч. 90 млн руб. для женских консультаций и 224 млн руб. для родильных домов и родильных отделений).

2. Дополнительная диспансеризация работающих (кроме бюджетников 35-55 лет) - 730 млн руб. для амбулаторно-поликлинического звена.

3. Дополнительное финансирование амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной работающим (кроме бюджетников 35-55 лет) - 320 млн руб.

4. Дополнительные профосмотры рабочих "вредных" специальностей - 80 млн руб. (для амбулаторно-поликлинической помощи).

5. Дополнительная диспансеризация работников бюджетных отраслей (35-55 лет) - 100 млн руб. (для амбулаторно-поликлинической помощи).

6. Дополнительная оплата врачам первичного звена и соответствующим медицинским сестрам - 720 млн руб.

7. Дополнительное финансирование амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой неработающим пенсионерам - 220 млн руб.

Итоговая сумма средств, направляемых в медицинские учреждения Московской области при правильной и своевременной их организации в 2006 г., может составить 2 484 млн руб.

На диаграмме представлены соотношения средств финансирования здравоохранения из "традиционных источников" бюджетно-страховой схемы и дополнительные средства Национального проекта в сфере здравоохранения.

Из этой диаграммы видно, что доля средств, привлеченных на финансирование медицинской помощи (другие), оказанной в ЛПУ, составляет величину, дающую возможность приблизиться к такому понятию, как "полный тариф", реально позволяющий определить для производителя медицинских услуг точку "безубыточности" (см. график 1). Расчетный дефицит Программы ОМС на 2006 г. составляет 22%, и формирование "полного тарифа" для реализации Программы государственных гарантий требует дополнительного финансирования в размере 3,5-5 млрд руб. к утвержденным на 2006 г. средствам ОМС и бюджета.

Национальный проект направлен в основном на первичную амбулаторно-поликлиническую помощь с четко акцентированной профилактической направленностью. Если учесть, что в Московской области на оплату услуг амбулаторно-поликлинического звена запланировано 43% всех средств, тогда возможно формирование "полного тарифа" по данному виду помощи с уровнем рентабельности до 10%, что позволило бы не только покрыть издержки амбулаторно-поликлинических услуг, но и заложить основу развития данного вида помощи.

Выделенная профилактическая составляющая амбулаторно-поликлинической помощи и дополнительные финансовые ресурсы для ее реализации позволяют реализовать переход на новый уровень соотношения лечебных и профилактических медицинских услуг (см. график 2.).

На графике 2 представлены "производственные возможности" амбулаторно-поликлинической помощи (АПП) в упрощенной, двухкоординатной системе. 1-я кривая характеризует текущее (современное) использование ресурсов на лечебную и профилактическую составляющие АПП. Точка "А" определяет использование ресурсов при современном уровне заболеваемости ("уже нужно лечить"). Уровень затрат на профилактику (в точке "А") явно недостаточен для стабилизации и уменьшения уровня заболеваемости. Необходимый уровень затрат на профилактику (на кривой 1) находится в точке "Б", но в этой точке не хватает ресурсов для проведения комплекса лечебных мероприятий с целью снижения уровня заболеваемости. Административный (без ресурсного обеспечения) переход из т. "А" в т. "Б" приведет к росту уровня заболеваемости и как следствие к увеличению затрат на лечебные мероприятия (на профилактические мероприятия вообще не останется ресурсов). Экономическим решением в данной ситуации является переход на 2-ю кривую в точку "В", а это дополнительные ресурсы. Суммы средств, направляемых на профосмотры "вредников", диспансеризацию "бюджетников" и "работающих", вполне достаточно для перехода на 2-ю кривую "производственных возможностей" и начала процесса стабилизации и уменьшения заболеваемости за счет профилактических мероприятий, что, в свою очередь, позволяет снизить уровень госпитализации и сократить расходы на стационарную медицинскую помощь.

Таким образом, после детального рассмотрения экономической основы национального проекта "Здоровье" можно сделать вывод о том, что проблемные приоритеты отрасли расставлены верно. Недостаточная кадровая и технологическая обеспеченность участковой службы не позволяет ей выполнять возложенную на нее функцию мониторинга состояния здоровья прикрепленного населения и оптимизировать деятельность "узких" специалистов амбулаторно-поликлинического звена. Ориентир на лечебное направление медицинской помощи не позволяет повысить роль профилактики, что, в свою очередь, увеличивает лечебную составляющую. Выделены достаточные ресурсы для реализации финансовых механизмов решения поставленных задач.

Перед системой ОМС и органами управления здравоохранением стоит важнейшая задача - обеспечить практическое выполнение Национального проекта.

И самой серьезной проблемой является финансовая несовместимость средств, получаемых по каналам национального проекта "Здоровье" и существующей бюджетно-страховой модели. Тем более что проблемы бюджетно-страховой модели с позиции построения и применения тарифов, обеспечивающих рентабельность медицинских услуг (см. статью 21 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" ред. от 23.12.2003), не решены до сих пор.

Второй серьезной проблемой является высокая степень интеграции различных служб медицинского учреждения в рамках одного юридического лица с единой системой бухгалтерского, экономического и управленческого учета. Большая часть медицинской помощи оказывается в больницах, объединяющих стационарную и амбулаторно-поликлиническую помощь и включающих в свой состав отделения родовспоможения и скорой помощи.

Рассмотрим практическую ситуацию, в которой сегодня оказывается Центральная районная больница, в состав которой на правах подразделений входят поликлиника, отделение родовспоможения, женская консультация, участковые больницы и т.п. и в районе обслуживания имеются градообразующее "вредное" производство.

На схеме 4 можно насчитать восемь независимых "государственных" финансовых потоков (девятый - платные услуги населению), каждый из которых имеет свою учетно-расходную схему по использованию получаемых средств и отдельный контроль по целевому использованию.

Очевидно, что реализовать единую тарифную политику, экономический и управленческий учет, позволяющий медицинскому учреждению функционировать в зоне "безубыточности", просто невозможно.

Альтернативой экономическому управлению эффективностью деятельности ЛПУ становится командно-административное управление, что, в свою очередь, усиливает давление надзорных органов на ЛПУ в несколько раз. В этой связи практический эффект дополнительных финансовых ресурсов может оказаться не столь значимым. Конечно, на схеме 4 представлена крайняя ситуация, среднее количество потоков будет находиться в пределах 3 - 6. Ни один из представленных на рисунке финансовых потоков самостоятельно не может обеспечить "полный тариф".

Для включения позитивных экономических механизмов, заложенных в страховом принципе оплаты предоставленных медицинских услуг с максимальным использованием эффекта "дополнительного" финансирования, необходимо формирование системы одноканального финансирования ЛПУ.

Основой консолидации финансовых потоков должна стать система ОМС вследствие следующих причин:

1. Система ОМС охватывает практически все медицинские учреждения независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности.

2. Финансовые отношения участников системы ОМС построены на договорных отношениях, учитывающих результатах их деятельности.

3. Система ОМС обеспечивает прозрачность движения финансовых ресурсов и государственный контроль за их целевым использованием.

4. В системе ОМС медицинское учреждение, рационально использующее ресурсы (финансовые, технологические и кадровые), может иметь определенные финансовые преимущества.

Вторым, но по значимости столь же важным является методологическое единство формирования тарифов в системе ОМС на всей территории Российской Федерации и унификация в подходах к оплате медицинских услуг.

Основой такой унификации может служить обязательный переход на оплату законченного случая лечения (профилактики). При этом основой построения алгоритма по расчету тарифа должен стать технологический процесс (схема) лечения (профилактики), основанный на клиническом протоколе и имеющий необходимое ресурсное наполнение с последующей привязкой к стоимости ресурсов. То есть тариф услуги (законченного случая) должен включать в себя стоимость всех ресурсов, необходимых для выполнения технологического процесса. В этом случае дополнительные финансовые ресурсы независимо от их источника будут использоваться для выполнения технологического процесса или создания новых технологических процессов и могут контролироваться на этом уровне.

При данном подходе дополнительное финансирование является элементом тарифной политики, а условия получения финансовых средств напрямую связаны с выполнением заранее оговоренной технологической схемы.

Хорошим примером может служить услуга диспансеризации при условии расчета ее стоимости по единому технологическому процессу с определением прямых и накладных расходов. Очевидно, что даже для Центрального федерального округа 500 руб. хватит на покрытие лишь 35-45% всех затрат по ее реализации в соответствии с технологией ее оказания.

Для обеспечения единой тарифной политики с использованием консолидированных средств (в т.ч. по национальному проекту) необходимо решить еще одну проблему, касающуюся самого значимого по объему и специфике ресурса - труда. Включение стоимости данного ресурса в тариф технологической схемы требует новых подходов к оплате труда в здравоохранении. Совокупная стоимость данного ресурса в объеме медицинских услуг, оплачиваемых за счет государственных средств (т.е. бесплатно), отнесенная на единицу трудозатрат, должна обеспечивать средний уровень доходов в здравоохранении не ниже, чем в среднем по промышленности.

Таким образом, национальный проект "Здравоохранение" должен не только внести дополнительные средства, направляемые на частые "болевые" точки здравоохранения, но и стать катализатором для решения ряда кардинальных проблем здравоохранения, мешающих преобразованию отрасли в эффективную систему, реально влияющую на здоровье нации.

/---------------------\  /-----------------------\  /---------------------\

| Дотации и субвенции |  | Налоговые поступления |  |        Платеж       |

| ФОМС (выравнивание) |  |      (ЕСН и т.п.)     |  |    на неработающих  |

\---------------------/  \-----------------------/  \---------------------/

          |                          |                          |

          |                                                    |

          |               /-----------------------\             |

          \--------------|  Территориальный фонд |------------/

                          |          ОМС          |

                          \-----------------------/

                                      |

         /--------------------\       |        /------------------------\

         | Подушевой норматив |------|-------| Регистр застрахованных |

         \--------------------/               \------------------------/

                 /------------------------------------------\

                 |       Страховые медицинские компании     |

                 | (финансирование по подушевым нормативам) |

                 \------------------------------------------/

 /----------------------------\       |          /----------------------------\

 | Оплата счетов за оказанные |------|---------| Подушное финансирование на |

 |     услуги по тарифам      |       |          |  "прикрепленное" население |

 \----------------------------/                 \----------------------------/

                          /---------------------------\

                          |  Медицинские учреждения,  |

                          | реализующие программу ОМС |

                          \---------------------------/

   /-------------------------------------------------------------------------\

   |  Услуги, оказываемые в рамках Программы ОМС по двухстороннему договору  |

   | между СМО и ЛПУ (отдельный счет) и использование средств в соответствии |

   |                    с программой ОМС (на "пять статей")                  |

   \-------------------------------------------------------------------------/

Схема 1. Финансовые потоки средств ОМС на уровне субъекта Федерации

 /----------------------\                                        /----------------------\

 |         ФОМС         |---------------------------------------|         ФОМС         |

 |                      |---------------------------------------|                      |

 \----------------------/                                        \----------------------/

 /-------------------------------\                               /-----------------------\

 | Территориальное отделение ФСС |------------------------------| Территориальный ФОМС  |

 \-------------------------------/                               \-----------------------/

    |           |         |                                                  

                        \----------------\ /-------------------------------/

 /-----\     /-----\                        |

 | ЛПУ |     | ЛПУ |                    /-------\

 \-----/     \-----/                    |  ЛПУ  |

    |           |                       \-------/

    |           \-------------------------\   \--------------------------------\

 /----------------------\     /------------------------\     /--------------------------------\

 |Оказание  помощи  жен-|     |Доп. мед. осмотры "вред-|     |Дополнительная диспансеризация и|

 |щинам в  период  бере-|     |ников",  оплата  услуги,|     |доплата к счетам за амбулаторно-|

 |менности (2 тыс. руб.)|     |включающей осмотры  вра-|     |поликлиническую помощь, работаю-|

 |и  в  родах   (5  тыс.|     |чей    и     диагностику|     |щим гражданам (кроме бюджетников|

 |руб.)    двухсторонний|     |(536,67 руб.),  двухсто-|     |в возрасте  35-55  лет),  оплата|

 |договор,    (отдельный|     |ронний договор  (отдель-|     |услуги (500 руб.) и счета,  рав-|

 |счет) отдельные  усло-|     |ный счет), счета и реес-|     |ного 25% реестра по АПП, ТФОМС и|

 |вия использования     |     |тры услуг согласовывают-|     |ТОФСС (отдельный счет),  исполь-|

 \----------------------/     |ся с ТФОМС, используются|     |зуются только за зарплату в  по-|

                              |на все статьи расходов  |     |ликлинике                       |

                              \------------------------/     \--------------------------------/

Схема 2. Финансовые потоки за счет средств Фонда социального страхования РФ

                      /--------------------------------------\

                      |                  ФОМС                |

                      \--------------------------------------/

Территориальный фонд ОМС

      |                       |                         |                             

      |                       |                         |                          /-----\

      |                       |                         |                          | СМО |

                                                                                \-----/

   /-----\                 /-----\                   /-----\                          

   | ЛПУ |                 | ЛПУ |                   | ЛПУ |                       /-----\

   \-----/                 \-----/                   \-----/                       | ЛПУ |

                                                                                \-----/

/--------------\       /---------------\       /------------------\                   

|Врач  (сестра)|       |Диспансеризация|       |Поликлиническая   |      /-----------------------\

|двухсторонний |       |(услуга, специ-|       |помощь  неработаю-|      |Медицинская помощь  де-|

|договор  ТФОМС|       |алисты и анали-|       |щим   пенсионерам,|      |детям   и  пенсионерам,|

|и ЛПУ (отдель-|       |зы - 500  руб.)|       |двухсторонний  до-|      |договор на оплату меди-|

|ный     счет),|       |двухсторонний  |       |говор ТФОМС и  ЛПУ|      |цинской   помощи  между|

|только на зар-|       |договор ТФОМС и|       |(отдельный  счет),|      |СМО и ЛПУ и тот же счет|

|плату  (врачам|       |ЛПУ  (отдельный|       |использование     |      |(счет. 1), рекомендует-|

|- 1000   руб.,|       |счет),  исполь-|       |средств на "5 ст."|      |ся   повышение  тарифов|

|сестрам -  500|       |зование средств|       \------------------/      |ОМС  за   счет   данных|

|руб.)         |       |на "5 ст."     |                                 |средств указанным кате-|

\--------------/       \---------------/                                 |гориям граждан, исполь-|

                                                                         |зование средств "5 ст."|

                                                                         \-----------------------/

Схема 3. Финансовые потоки за счет средств фондов ОМС

      /-----\     /--------\           /---------------\          /-------------------\

      | СМО |     | Бюджет |           |      ФСС      |          |        ТФОМС      |

      \-----/     \--------/           \---------------/          \-------------------/

         |              |                  |   |    |                   //   //  /-/

/-------------------\   |  /-------------------+-----------------------------------------\

|За оказанные услуги|   |  |Родовой сертификат,|Профосмотры     |Доп. фин. участк. служб.|

|(5    статей   ЛПУ)|   |  |Перечень затрат    |"вредников"     |Перечень затрат         |

|Отдельный счет     |   |  |Отдельный счет     |Перечень затрат |Отдельный счет          |

\-------------------/   |  \-------------------|Отдельный счет /-------------------------|

/-------------------\   |             /------------------------|Диспансериз.   "бюджетни-|

|Соц. знач.  услуги,|   \---\         |Диспансеризация         |ков"                     |

|Содержание по смете|       |         |работающих,             |5 статей (на диспансер.) |

|Отдельный счет     |       |         |25% к счетам по АПП     |Отдельный счет           |

\-------------------/       |         |Перечень затрат       /---------------------------|

         |                  |         |Отдельный счет        |25% на АПП пенсионерам     |

         |                  |         \----------------------|5 статей на АПП            |

         \-------\          |              |   |    |       ||Отдельный счет             |

                 |          |              |   |    |       |\---------------------------/

                 |          |              |   |    |     /-/   /-/  /-/

              /---------------------------------------------------------\

              |                          ЦРБ                            |

              \---------------------------------------------------------/

Схема 4. Финансирование ЦРБ в 2006 году

А.А. Черепова,

к.м.н., исполнительный директор

Московского областного фонда ОМС,

М.В. Пирогов,

к.э.н., начальник управления стратегического

планирования, системного анализа, ценообразования

и тарифного регулирования, Московский областной фонд ОМС

"Главврач", N 7, июль 2006 г.