Оценка качества медицинской помощи с использованием индикаторов (Р.У. Хабриев, А.С. Юрьев, А.Л. Верткин, Е.Л. Никонов, "Главврач", N 7, июль 2006 г.)

Оценка качества медицинской помощи с использованием индикаторов

Контроль и надзор в сфере обеспечения доступности и качества медико-социальной помощи является стратегической целью Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. Выполнение данной цели направлено на реализацию прав граждан Российской Федерации на охрану здоровья.

Сформировавшееся за многие десятилетия потребительское отношение населения к медицине на фоне недостаточного текущего финансирования здравоохранения, слабой материально-технической базы и низкого уровня оплаты труда медицинских работников сопровождается ростом неудовлетворенности пациентов качеством оказываемой помощи.

В этих условиях проводимая реформа финансирования здравоохранения, направленная на переход от сметных к страховым принципам, не может быть успешно выполненной без осуществления контроля качества обеспечения государственных гарантий медицинской помощи.

Надзор и контроль в сфере здравоохранения осуществляется в соответствии с политикой обеспечения качества в здравоохранении - установлением целей и задач системы здравоохранения для удовлетворения потребностей и нужд населения в медицинской помощи и мер по их достижению (В.И. Стародубов, 2001).

Ранее были предприняты меры по созданию системы контроля качества в здравоохранении. Были определены ее правовые основы - в Законе о медицинском страховании (1993), приказах МЗ РФ и ФФОМС о ведомственном и вневедомственном контроле качества (1996),  Постановлении Правительства о Программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи (1998), Приказе МЗ РФ о введении в действие Протоколов ведения больных (1999), Приказе МЗ РФ о введении института уполномоченных по качеству (2001).

Однако в большинстве случаев решение вопросов качества медицинской помощи носит замкнутый ведомственный характер; так, вневедомственный контроль (осуществляемый согласно приказа представителями страховых организаций; территориальных фондов ОМС; страхователями; исполнительными органами Фонда социального страхования РФ; профессиональных ассоциаций; обществ защиты прав потребителей) не имеет четко определенного регламента. Имеет место стабильный рост количества судебных исков граждан по вопросам качества медицинской помощи.

Например, по данным Федерального фонда ОМС в 2003 г. в судебном производстве находилось 661 судебное дело против 602 в 2002 г. Только в 2003 г. 288 судебных исков были удовлетворены, и сумма возмещения по этим искам составила 3714 тыс. рублей. Основными причинами спорных случаев для рассмотрения в судебном порядке являются обращения граждан, связанные с некачественным представлением медицинской помощи, взиманием денежных средств за помощь по ОМС, недостатками в лекарственном обеспечении.

Отсутствует единство среди экспертов в определении понятия качества медико-социальных услуг и его компонентов, не разработана методология управления качеством и его обеспечения, существует проблема стандартов и индикаторов качества, нет правовых институтов защиты прав пациентов и системы страхования профессиональной ответственности.

При обсуждении дефиниции понятия "качества медицинской помощи" традиционно существуют различные мнения, которые отражают, прежде всего, позицию стороны, дающей определение.

Пациент, врач, представители страховой компании и территориальных органов управления здравоохранением, властных структур будут руководствоваться различными подходами в определении качества медицинской помощи.

Например, для пациента большое значение имеет следующие параметры: пациент знает, к кому и куда можно обратиться в случае заболевания; как быстро он может получить медицинскую помощь; насколько внимательно его выслушал врач и достаточно ли он уделил времени и т.д.

Таким образом, наиболее важными для пациента составляющими в оценке качества медицинской помощи являются информированность об услугах и уровень сервиса. Оценка собственно медицинской эффективности лечения, как правило, не может быть выполнена пациентами адекватно вследствие отсутствия у них достаточной компетентности в этих вопросах (Е.А. Вольская, 2004).

Для врача качество оказанной помощи, как правило, определяется чувством выполненного долга и стандарта оказания помощи.

Для сотрудников страховой компании при оценке качества помощи ведущими показателями является стоимость оказания услуг в рамках конкретно взятого клинического протокола и удовлетворенность пациента, при этом удовлетворенность пациента имеет, как правило, второстепенное значение.

Для органов управления здравоохранением традиционно наиболее значимыми являлись финансовые показатели и показатели материально-ресурсного обеспечения: например, этажность здания клиники и количество компьютерных томографов прямо пропорционально влияют на качество. Применяемые до сих пор критерии качества медицинской помощи, такие как средняя продолжительность жизни, имеют существенную социально-экономическую составляющую.

В международной практике под качеством медицинской помощи понимают совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии. При проведении оценки качества помощи необходим отказ от применявшихся ранее и до сих пор экстенсивных показателей. В практику должны войти  индикаторы качества медицинской помощи.  Многие исследователи считают, что индикатор качества должен относиться лишь к тем явлениям, которые зависят от качества работы самих медицинских работников, и, как правило, в меньшей степени зависит от материально-ресурсного обеспечения процесса. Существует разница между индикаторами качества и исходами лечения. Такие явления, как смерть, госпитализация, инвалидность, как правило, отражают исходы лечения. Индикаторы качества должны быть предназначены для улучшения исходов; они относятся только к тем факторам, которые находятся в ведении медицинских работников.

Классическое определение индикатора качества медицинской помощи (А. Донабедиан): "Индикатор качества медицинской помощи - количественный показатель, отражающий структуру, процесс или результат оказания медицинской помощи".

Индикаторы качества медицинской помощи должны отражать ее основные характеристики:

эффективность;

безопасность;

своевременность;

способность удовлетворить ожидания и потребности пациента;

стабильность осуществления лечебного процесса и результата;

адекватность;

доступность;

преемственность и непрерывность.

Создание информационной базы, аккумулирующей в себя индикаторы качественной медицинской помощи, позволит в короткие сроки внедрить систему управления качеством медико-социальной помощи населению. Индикаторы качества в данной системе будут играть ключевую роль.

Ниже приведены примеры индикаторов качества медицинской помощи на региональном уровне.

Сахарный диабет

процент больных сахарным диабетом (СД), которым в течение последнего года был сделан тест на гликилированный гемоглобин;

осмотр глазного дна у больных сахарным диабетом;

кол-во больных СД среди лиц, перенесших ампутации конечностей.

Сердечно-сосудистая патология

кол-во тромболизисов у больных ОИМ;

кол-во операций на коронарных сосудах на 100 тыс. населения старше 40 лет;

количество Эхо-КГ на 100 000 населения;

объем продаж ИАПФ;

объем продаж бета-блокаторов;

летальность при ОИМ;

первичная заболеваемость эссенциальной артериальной гипертензией;

процент больных с АГ, которые взяты на ДУ.

Лимфогрануломатоз

количество больных лимфогрануломатозом, проживших 5 лет с момента постановки диагноза.

Рак прямой кишки

процент лиц старше 50 лет, которым была выполнена колоноскопия или сигмоскопия;

кол-во запущенных случаев колоректального рака;

кол-во впервые выявленных случаев колоректального рака.

Другие

кол-во социальных коек на 100 000 населения старше 65 лет;

кол-во коек сестринского ухода на 100 000 населения;

трансфузионные реакции;

забытые инородные тела;

количество удовлетворенных судебных исков по вопросам оказания медицинской помощи;

удельный вес обоснованных жалоб, поступивших в ФС;

процент выполнения квот на дорогостоящую помощь по региону;

число заполненных форм о побочных эффектах лекарственных средств и медицинских технологий;

число стационаров, в которых есть формулярная комиссия;

число медицинских организаций, в которых есть локальные сети;

число медицинских организаций, в которых есть выход в Интернет;

число медицинских организаций, имеющих утвержденные клинические протоколы ведения больных;

страховые компании, имеющие лицензии на экспертизу КМП, к общему количеству страховых компаний.

Экспертные группы Росздравнадзора и Российское общество врачей скорой медицинской помощи разработали ряд индикаторов качества оказания скорой медицинской помощи.

Индикаторы качества медицинской помощи предполагается использовать для следующих целей (см. табл.):

1. Аккредитации медицинских организаций на право получения государственного заказа по выполнению государственных гарантий медицинской помощи. (Аккредитация - это система внешней (внутренней) профессиональной проверки соответствия набору стандартов, основанная на принципе добровольности участия проверяемых лицензированных частнопрактикующих врачей и медицинских организаций. Аккредитованное учреждение имеет право оказания медицинской помощи в рамках государственных гарантий соответственно своим лицензированным видам деятельности и мощностям).

2. Оценки эффективности реализации Федеральных целевых программ.

3. Оценки качества медицинских услуг в рамках программы государственных гарантий.

В настоящее время под методическим руководством Росздравнадзора работа экспертов по созданию системы индикаторов качества медицинской помощи практически завершена. О начале деятельности системы обеспечения качества и его управления можно говорить только после принятия ряда законодательных норм.

Законодательными основами для формирования системы управления качеством в сфере здравоохранения и социального развития должны стать следующие нормативные документы:

ФЗ РФ о государственных гарантиях медицинской помощи;

ФЗ РФ о страховании профессиональной ответственности в сфере здравоохранения и социального развития;

постановление Правительства РФ о системе оценки территориальных программ государственных гарантий требованиям к видам, объему, условиям и порядку предоставления гарантированной медицинской помощи;

приказ Минздравсоцразвития России о Федеральной комиссии по рассмотрению споров, связанных с реализацией государственных гарантий;

приказ Минздравсоцразвития России о сертификации специалистов в сфере здравоохранения и социального развития;

приказ Минздравсоцразвития РФ об аккредитации организаций в сфере здравоохранения и социального развития;

приказ Росздравнадзора и РАМН о надзоре за соблюдением порядка предоставления дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях и контроля за ее качеством;

приказ Росздравнадзора России о порядке исполнения территориальных программ государственных гарантий по итогам ее реализации.

В рамках системы управления качеством определены следующие направления деятельности:

1. Меры, направленные на профилактику дефектов в оказании медицинской помощи:

законодательное определение дефектов в оказании медицинской помощи и механизмов реализации моральной, административной, экономической и юридической ответственности медицинских работников перед пациентами;

соблюдение строгих правил к допуску на осуществление медицинской и фармацевтической деятельности (государственная система сертификации, лицензирования и аккредитации);

стандартизация медицинской и фармацевтической деятельности, определение индикаторов качества выполнения медицинской помощи и индикаторов качества обеспечения выполнения программы государственных гарантий в сфере здравоохранения и социального развития;

существование и развитие государственных и негосударственных (общественных) институтов защиты прав пациентов.

2. Меры, направленные на устранение выявленных дефектов в оказании медицинской помощи:

ведение реестра специалистов, медицинских организаций и мониторинг дефектов оказания медицинской помощи;

установление мер ответственности за непредставление информации о дефектах медицинской и фармацевтической деятельности;

страхование профессиональной ответственности;

обеспечение доступности и бесплатности юридического рассмотрения и медицинской экспертизы обращений граждан в органы государственного надзора и контроля в сфере здравоохранения;

установление регламента взаимодействия пациента (страховой компании) и врача (медицинской организации) при участии службы госконтроля в сфере здравоохранения и фонда страхования профессиональной ответственности как основного пути для  досудебного разрешения спора о качестве медицинской помощи.

Таким образом, Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития предлагает свою концепцию оценки качества медико-социальной помощи для обсуждения и полагает, что ее внедрение позволит действительно повысить качество и доступность медико-социальных услуг для граждан России.

Характеристика медицинской помощи при инфаркте миокарда, которую отражает индикатор	Май 2004	Май 2005
Отношение числа госпитализаций к общему чи- слу вызовов в месяц	61/121 x 100 = 50	61/121 x 100 = 22
Процент больных, получивших тромболизис, к общему числу вызовов в месяц	0/121 x 100 = 0	0/100 x 100 = 0
Процент больных, получивших морфин, к об- щему числу вызовов в месяц	4/121 x 100 = 3,3	5/100 x 100 = 5
Процент больных с досуточной летальностью к числу госпитализированных в месяц	8/61 x 100 = 13,1	3/22 x 100 = 13,6
Характеристика медицинской помощи при ги- пертоническом кризе, которую отражает инди- катор
Отношение числа госпитализаций к общему чи- слу вызовов в месяц	19/758 x 100 = 2,5	9/737 x 100 = 1,22
Отношение числа повторных вызовов к общему числу вызовов в месяц	67/758 x 100 = 8,83	49/737 x 100 = 6,61
Гипотензивная терапия (процент больных, по- лучивших пероральные препараты нифидипин, каптоприл, к общему числу вызовов в месяц)	0/758 x 100 = 0	8/737 x 100 = 1,08
Характеристика медицинской помощи при ос- тром аллергозе, которую отражает индикатор
Отношение числа госпитализаций к общему чи- слу вызовов в месяц	2/13 x 100 = 15,4	1/11 x 100 = 9,09
Отношение числа повторных вызовов к общему числу вызовов в месяц	1/13 x 100 = 0,75	2/11 x 100 = 18,18
Терапия аллергозов (процент больных, полу- чивших антигистаминные препараты 2 пок., к общему числу вызовов в месяц)	0/13 x 100 = 0	1/11 x 100 = 9,09
Терапия аллергозов (процент больных, полу- чивших преднизолон, к общему числу вызовов в месяц)	3/13 x 100 = 23,07	1/11 x 100 = 9,09
Характеристика медицинской помощи при поче- чной колике, которую отражает индикатор
Отношение числа госпитализаций к общему чи- слу вызовов в месяц	21/221 x 100 = 2,5	16/98 x 100 = 1,22
Отношение числа повторных вызовов к общему числу вызовов в месяц	10/221 x 100 = 8,83	4/98 x 100 = 6,64
Процент больных, получивших нестероидные препараты, к общему числу вызовов в месяц	О	1,08

Р.У. Хабриев,

руководитель Федеральной службы по надзору в сфере

здравоохранения и социального развития, чл.-корр.

РАМН, профессор, доктор медицинских наук,

доктор фармацевтических наук

А.С. Юрьев,

заместитель руководителя Федеральной

службы по надзору в сфере здравоохранения

и социального развития, к.м.н.

А.Л. Верткин,

заведующий кафедрой клинической

фармакологии МГМСУ, профессор

Е.Л. Никонов,

советник Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения и социального

развития, доктор медицинских наук

"Главврач", N 7, июль 2006 г.