Оказание стационарной помощи по стандартам - "цена вопроса" (В.В. Стожаров, А.Е. Закарян, Г.Ф. Гулуа, "Менеджер здравоохранения", N 7, июль 2006 г.)

Оказание стационарной помощи по стандартам - "цена вопроса"

В статье оценивается - насколько следует увеличить текущее финансирование для оказания оптимальных объемов стационарной помощи. С этой целью, в условиях отсутствия стандартов, разработанных по всем заболеваниям и состояниям, используется система доказательств, обосновывающих, что в стационарах с высокой интенсивностью использования коечного фонда эмпирически сложились минимально необходимые и оптимальные объемы помощи. В работе оцениваются возможности субъектов РФ обеспечить расходные обязательства по оказанию оптимальных объемов стационарной помощи.

В канун Нового 2006 года был принят Федеральный закон от 31.12.2005 N 199-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий", который незаслуженно не был замечен медицинской общественностью. Между тем он существенно изменяет правовую природу использования медицинских стандартов. Ранее, как известно, Федеральный закон от 27.12.2002 N 184-ФЗ "О техническом регулировании", действие которого распространялось и на медицинские стандарты, предусматривал добровольность исполнения требований стандартов. Многих из нас подобная ситуация не устраивала, при этом существовало несколько вариантов формирования среды в которой требования стандартов были бы обязательны для медицинских организаций. Так, например, авторы полагают, что наиболее оптимальным был бы сценарий, основанный на развитии саморегулирования в здравоохранении. Исполнительная власть пошла по другому пути - варианту принятия закона. Упомянутый в начале статьи Федеральный закон от 31.12.2005 N 199-ФЗ предусматривает внесение изменений в часть первую статьи 6 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Указанная статья дополняется пунктом 3.1, предусматривающим за органами государственной власти субъектов РФ "право установления региональных стандартов медицинской помощи на уровне не ниже стандартов медицинской помощи, установленных..." Минздравсоцразвития. Также, дополнительный пункт 4.1 относит к полномочиям названных органов "участие в осуществлении контроля за соблюдением стандартов медицинской помощи, оказываемой организациями независимо от формы собственности ... и ... принадлежности в части реализации территориальных программ государственных гарантий ...".

Следует отметить, что в целях преодоления сформировавшейся коллизии права необходимо внести соответствующие дополнения в Федеральный закон "О техническом регулировании". Перечень стандартов, на которые не распространяется действие закона, в новых правовых условиях должен быть дополнен медицинскими стандартами.

Однако более важным следует считать вопрос ресурсного обеспечения выполнения требований стандартов. Часто на совещаниях и конференциях раздаются упреки в адрес медицинских учреждений:

- "жалуетесь на нехватку средств и невозможность оказывать полноценную помощь, для того чтобы "прикрыть" свою некомпетентность или нежелание оптимизировать лечебно-диагностический процесс",

- "качество медицинской помощи можно обеспечить и при минимальном финансировании",

- "в условиях недостатка средств ЛПУ расходуют средства нерационально - назначают медикаментозное лечение, эффективность которого не доказана (или госпитализируют больных при отсутствии достаточных показаний и т.п.)".

В известной степени данные упреки справедливы. Однако также справедлив тезис, что оказание медицинской помощи в соответствии со стандартами требует большего объема средств, чем выделяется в настоящее время. На заседании "круглого стола", организованного Комитетом по охране здоровья Государственной Думы РФ, по вопросам совершенствования законодательства в сфере здравоохранения (2005), заместитель начальника Экспертного управления Администрации Президента РФ Найговзина Н.Б. отмечает, что "...любая стандартизация требует денег. Все прекрасно понимают, и в том числе Минфин, что принятие законопроекта о гарантиях потребует совершенно иных финансовых подходов, более детальных расчетов в здравоохранении, и конечно потребует дополнительных денег". Из выступления начальника Управления здравоохранением Тюменской области Гонцова А.А. на том же заседании: "И сколько мы не делали попыток разработки таких протоколов, но всегда приходили к выводу: чтобы реализовать эти научно обоснованные протоколы, необходимо денег гораздо больше, чем выделяется из года в год, гораздо больше. И это, на мой взгляд, еще не вся проблема. За протоколами ведения больных, за стандартами лечения идет стандартно-техническая оснащенность".

Попытаемся оценить: насколько больше средств понадобится для оказания стационарной медицинской помощи в соответствии со стандартами по сравнению с текущим финансированием. Для решения указанного вопроса в условиях отсутствия стандартов, разработанных по всем заболеваниям, мы воспользовались определенным приемом. Он основан на понимании того, что в стационарах с высокой степенью использования коечного фонда эмпирически сложились минимальные и оптимальные объемы госпитальной помощи. При этом минимально необходимые объемы помощи получают пациенты, чье лечение оплачивается из средств ОМС и бюджета, оптимальные - лица с дополнительным финансированием (ДМС, платные услуги и т.д.). Для обоснования данного вывода обратим внимание на ряд обстоятельств.

Первое - у абсолютного большинства пациентов (94,0%), госпитализированных в крупные многопрофильные стационары Санкт-Петербурга, расходы не соответствовали объему полученных средств на 10 и более процентов. У каждого четвертого (27,1%) эта разница составляла 2 и более раза. При этом в группе больных, чье лечение оплачивалось из государственных источников, расходы на оказание стационарной помощи в среднем превышали объем полученных средств. На оказание им госпитальной помощи стационар в среднем получал 4 408,60 рубля при средних расходах в 5 861,81 рубля (покрытие - 75,2%). Следовательно, стационар перераспределяет часть средств для оказания помощи больным, лечившимся за счет средств ОМС, от больных с дополнительным финансированием. Некие факторы побуждают врачей оказывать больший объем помощи, чем предусмотрено тарифами в системе ОМС.

Полагаем, что одним из основных таких факторов является тяжесть заболевания. С этой целью были определены объемы стационарной помощи в группах больных с различной тяжестью заболевания (Табл. 1).

Таблица 1

Средние расходы на оказание стационарной помощи пациентам
с различной степенью тяжести заболевания (в рублях)

Нозологическая форма	Средние расходы	t
Стенокардия	4 359,70	12,64
Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда	9 778,91
Сотрясение головного мозга	2 959,32	6,50
Ушиб головного мозга	12 367,14
Острый панкреатит легкой степени тяжести	7 994,59	28,36
Острый панкреатит тяжелой и средней степени тяжести	45 241,73

Поскольку лечебно-диагностические услуги являются разноплановыми, объем помощи был выражен через величины средних расходов, произведенных стационаром, на оказание госпитальной помощи пациентам перечисленных групп. Средние расходы на лечение больных с трансмуральным инфарктом миокарда были в 2,2 раза выше, чем на оказание стационарной помощи пациентам со стенокардией. Объем средств, затраченных на лечение больных с острым панкреатитом тяжелой и средней степенью тяжести, был почти в 5,7 раза больше, чем у лиц с легкой степенью данного заболевания. Разница между указанными величинами среди пострадавших с ушибом и сотрясением головного мозга составила 4,2 раза.

Второе - в существующих условиях финансирования здравоохранения общество получает вполне приемлемые результаты деятельности стационаров. Сравним уровни летальности среди больных, лечившихся только за счет средств ОМС, и пациентов, госпитализированных в стационары города в благоприятные (в финансовом плане) годы*(1) (Табл. 2).

Таблица 2

Уровни летальности среди больных, оперированных по поводу острых
хирургических заболеваний органов брюшной полости, в различные
временные периоды

Год	Летальность среди оперированных (в %)	Критерий достоверности различий среди по- казателей
1988	4,0	t1988-1994 = 2,77
1994	4,7	t1994-2004 = 8,32
2004	1,8	t1988-2004 = 6,63

Поскольку структура госпитализируемой заболеваемости с течением времени изменялась, а существующая в настоящее время тарифная политика в здравоохранении Санкт-Петербурга побуждает стационары госпитализировать "полуамбулаторных" больных, сравнивались показатели летальности среди больных, оперированных по поводу острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Согласно анализируемым данным в 2004 году был зафиксирован более низкий уровень летальности среди оперированных по поводу острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и лечившихся только за счет средств ОМС и бюджета, чем за два других года.

Сопоставление двух названных аспектов позволяет утверждать, что больные, чье стационарное лечение плачивалось только за счет средств из государственных источников, получают минимально необходимый объем помощи. Третье - больные, лечение которых оплачивалось не только за счет средств ОМС и бюджета, но и из дополнительных источников, получают больший объем помощи, чем пациенты предыдущей группы. В совместной с рядом исследователей работе*(2) нами было проведено сравнение объемов медицинской помощи, оказанной пострадавшим от травм, в двух указанных группах больных. Сравнение объемов помощи и результатов лечения производилось в соответствующих нозологических группах. Предварительно в каждой из них осуществлялось сопоставление структуры пациентов по возрасту, полу и другим характеристикам, между I и II группами. Достоверных различий по структуре больных выявлено не было. Вместе с тем, больным с дополнительным финансированием было оказано большее количество диагностических и лечебных услуг. В этой группе количество ультразвуковых исследований на 100 пострадавших от тяжелых травм составляло до 285,7 (при травме живота), что больше, чем в группе с оплатой только за счет ОМС (153,8 в данной нозологической группе). Пациентам с травмой, которые лечились только за счет средств ОМС, выполнялось 5,5 услуг компьютерной томографии на 100 больных, в группе больных, получавших дополнительное финансирование - 25,8. По ряду нозологических групп различие составляло до 6,3 раз. Больным с оплатой только за счет средств ОМС назначалось 9,2 услуги медицинского массажа на 100 пациентов, в группе пациентов с дополнительными источниками финансирования - 42,6 услуги. Аналогичные данные были получены по всем видам диагностических и лечебных услуг.

Четвертое - уже из предыдущего фрагмента можно было сделать вывод, что в условиях недофинансирования пациенты платят не столько за более комфортные условия лечения и сервисные услуги, сколько за непосредственно медицинские услуги. Сравнение долей лиц, получавших платные услуги, свидетельствует, что с увеличением тяжести заболевания указанная величина растет (Табл. 3).

Таблица 3

Доли больных, получавших платные услуги, среди пациентов с различной
степенью тяжести заболевания (в %)

Нозологическая форма	Удельный вес	t
Стенокардия	6,7	2,0
Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда	10,9
Сотрясение головного мозга	3,8	5,16
Ушиб головного мозга	16,3
Острый панкреатит легкой степени тяжести	11,0	5,75
Острый панкреатит тяжелой и средней степени тяжести	33,1

Пятое - было бы неверным предположить, что пациенты, оплачивая медицинскую помощь, "дофинансируют" ее, доводя объем получаемых стационаром средств до уровня производимых расходов. Об этом свидетельствуют данные, представленные в первом фрагменте исследования. Кроме того, у 93,8% больных, имевших дополнительное к ОМС финансирование, сумма средств, затраченных стационаром на лечение, различалась на 10 и более процентов с величиной средств, полученных стационаром. В этой же группе разница в 2 раза и более была отмечена у 29,2% больных (рис. 1). Необходимо подчеркнуть, что у 43,7% больных данной группы расходы превышали сумму средств, полученных на лечение на 10 и более процентов, а у 12,7% - более чем в 2 раза.

Следовательно, в стационарах с высокой степенью использования коечного фонда эмпирически сложились минимальные (оказываемые пациентам с финансированием только из средств бюджета и ОМС) и оптимальные объемы (у больных с дополнительным финансированием) госпитальной помощи.

Теперь, на заключительном этапе определения объема недофинансирования стационарной медицинской помощи, сравним средние расходы в группах больных с финансированием из различных источников со средними суммами, полученными стационарами из средств ОМС и бюджета. В результате проведенного анализа было установлено, что:

- средние расходы в группе лиц, лечение которых оплачивалось только из средств ОМС составили 5 861,81 рублей,

- средние расходы на лечение больных с дополнительным финансированием составили - 19 967,71 рублей,

- средние суммы, полученные стационарами из средств ОМС и бюджета на лечение одного больного - 4 718,47 рублей.

Соотношение между средними расходами в первой группе и средней суммой средств из государственных источников составляет - 1,24, во второй группе - 4,23. Представленные данные означают, что для оказания минимальных объемов госпитальной помощи финансирование из государственных источников следует увеличить на 24%*(3). Для того, чтобы оказывать оптимальные объемы стационарной помощи и при этом не привлекать средства пациентов необходимо увеличить текущее финансирование более чем в 4 раза.

Возможно ли это увеличение, в состоянии ли органы исполнительной власти субъекта РФ финансово обеспечить реализацию государственных гарантий в части оказания стационарной помощи оптимального объема? В Санкт-Петербурге потребность в финансировании Территориальной программы на оказание стационарной помощи в системе ОМС, утвержденная нормативными актами, в 2004 году была определена в 3730400 тыс. рублей (Табл. 4). Следует учесть, что часть этих средств, возможно, была использована нерационально: на оказание стационарной помощи больным, не нуждавшимся в госпитализации. Вследствие реализации нерациональных принципов оплаты услуг стационаров в период 2000-2004 гг в Санкт-Петербурге рост госпитализации в стационары системы ОМС составил 24,8%. В данном случае за уровень необоснованной госпитализации мы примем максимально высокий по данным литературы - 30%. Очевидно, что пациенты, не нуждающиеся в госпитализации, являются легкими категориями больных - с уровнем расходов на оказание им помощи ниже среднего. Однако и в этом случае округлим величину потерь в большую сторону: будем считать, что расходы на необоснованную госпитализацию также составляют 30% от всех расходов на оказание стационарной помощи из средств ОМС. Отнимем величину потерь (1 119 120 тыс. рублей) из утвержденной потребности, а разность умножим на 4,23. Полученный результат (11 045 714,4 тыс. рублей) является суммой средств, необходимой для оказания оптимальных объемов стационарной помощи в системе ОМС. Это в 1,5 раза больше, чем все доходы Территориального фонда ОМС за 2004 год (Табл. 4). С учетом полученных результатов утвержденные расходы средств ОМС на оказание стационарной помощи должны быть увеличены более чем на 7,3 млрд. рублей. Это практически половина консолидированного бюджета здравоохранения города.

Где взять недостающие средства? Как известно налоговая политика государства не предусматривает увеличение размеров единого социального налога.

Таблица 4

Параметры финансирования здравоохранения Санкт-Петербурга в 2004
году (в тыс. рублей)

Наименования параметра	Сумма
Утвержденная потребность в финансировании Территориальной программы на оказание стационарной помощи в системе ОМС	3 730 400,0
Утверждено по доходам территориального фонда ОМС	7 386 539,0
из них страховые взносы на ОМС неработающего населения, уплачиваемые органами исполнительной власти субъектов РФ	1 742 871,8
объем расходов бюджета Санкт-Петербурга на здравоохранение (раздел 15.1 без учета платежей из бюджета на ОМС неработающего населения)	8 603 048,4
объем расходов бюджета Санкт-Петербурга на здравоохранение с учетом платежей из бюджета на ОМС неработающего населения (сумма по разделам 15.1 и 15.4)	10 345 920,2
Консолидированный бюджет здравоохранения Санкт-Петербурга (сумма строк 2 и 4)	15 989 587,4
Объем всех расходов бюджета Санкт-Петербурга	91 761 900,0
Объем всех доходов бюджета Санкт-Петербурга	87 336 800,0
Дефицит бюджета	4 425 100,0

Наиболее реальным источником увеличения расходов на здравоохранение являются средства бюджета - например страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемые в ТФ ОМС органами исполнительной власти субъектов РФ, местного самоуправления. Следует отметить, что дефицит территориальных программ государственных гарантий исследователи объясняют именно крайне низкими платежами органов исполнительной власти на ОМС неработающего населения (Шейман И.М., 2005). В Санкт-Петербурге страховые взносы на ОМС на 1 неработающего жителя в среднем в 4,8 раз меньше, чем та же величина на 1 работающего. Для оказания оптимальных объемов стационарной помощи средства бюджета на обязательное медицинское страхования неработающего населения должны быть увеличены с 1 742 871,8 тыс. рублей до 9 058 186,2 тыс. рублей, что с учетом параметров бюджета города практически невозможно.

Таким образом, выполнение требований стандартов, предусматривающих оказание оптимальных объемов стационарной помощи, даже при принятии мер по предупреждению необоснованной госпитализации, обуславливает необходимость увеличения текущего финансирования более чем в 3 раза. Такие расходные обязательства непосильны для местных бюджетов. Данные обстоятельства следует учитывать органам власти при реализации нормотворческой деятельности.

В.В. Стожаров,

д-р мед. наук, заместитель директора Санкт-Петербургского НИИ

скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

А.Е. Закарян,

д-р экон. наук, ректор Армавирского Университета,

Республика Армения

Г.Ф. Гулуа,

ассистент кафедры неотложной медицины Санкт-Петербургской

медицинской Академии последипломного образования

"Менеджер здравоохранения", N 7, июль 2006 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Для сравнения были отобраны 2004, 1994 и 1988 годы.

*(2) Стожаров В.В., Гулуа Г.Ф., Кечаева Н.В. и др. "Народ не должен захлебываться в реформах, воспринимая их как неизбежное зло" // Менеджер здравоохранения. - 2005. - N 5. - С. 19-27

*(3) При условии, что все случаи госпитализации были обоснованными