Удовлетворенность клиентов качеством платной медицинской помощи в государственных учреждениях здравоохранения амбулаторного звена (В.Н. Филатов, О.А. Махова, "Менеджер здравоохранения", N 7, июль 2006 г.)

Удовлетворенность клиентов качеством платной медицинской помощи в государственных учреждениях здравоохранения амбулаторного звена

В рамках осуществляемого Национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения особую актуальность приобретает решение проблем удовлетворенности пациентов оказываемой медицинской помощью, прямо влияющей на оценки населением эффективности его реализации. При этом, оказываемые в некоммерческих государственных учреждениях платные медицинские услуги в качестве дополнения к программам государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, как правило, не дифференцируются в восприятии граждан как самостоятельный компонент вне рамок национального проекта. В этой связи удовлетворенность и платной медицинской помощью становится значимой для его реализации. Естественным средством как для ее изучения, так и формирования средств ее повышения вступает маркетинговый подход.

Новой концепцией в развитии маркетинга на современном этапе, особенно актуальной в сфере услуг, становится маркетинг взаимоотношений, философия ведения бизнеса, которая фокусируется скорее на удержании и "улучшении" существующих потребителей, чем на привлечении новых. Ключевое место в маркетинге взаимоотношений занимает качество товара (услуги), играющее важнейшую роль в формировании удовлетворенности клиента, и, в конечном итоге, его лояльности - варианта поведения потребителя, выражающегося в длительном взаимодействии с компанией и совершении повторных покупок. Таким образом, изучение ожиданий клиентов и потребительской оценки как "технического" качества полученной услуги, так и "функционального", то есть качества процесса оказания услуги, является особенно актуальным при проведении маркетинговых исследований.

В целях маркетинговой оценки особенностей и поведения потребителей проведен анализ данных о 640 клиентах отдела платных услуг одной из поликлиник Санкт-Петербурга, а также о 200 клиентах, получающих услуги по программе обязательного медицинского страхования (ОМС). Клиенты, обращающиеся за платной помощью, были условно разделены на группы в зависимости от источника оплаты полученной помощи (240 человек - индивидуальные клиенты, 200 - клиенты, получающие помощь по программам добровольного медицинского страхования (ДМС), 200 - обслуживающиеся за счет средств работодателей).

Обращение за платными услугами за наличный расчет.

Среди индивидуальных клиентов отдела платных услуг оказались в равной степени представлены все возрастные группы, за исключением того, что существенно меньше (p < 0,05) было количество лиц моложе 20-ти лет. Выявлено, что женщины чаще (67,5%), чем мужчины обращаются за платной медицинской помощью. Анализ характеристик, отражающих социальный статус индивидуальных покупателей показал, что это, преимущественно, лица с высшим и получаемым в настоящее время высшим образованием - 60,8%. Наиболее активными покупателями являются неработающие пенсионеры (22,9%) и служащие в частном секторе экономики (18,3%). У каждого третьего клиента общий доход на семью в месяц превышает 20 000 рублей, есть в собственности автомобиль, регулярно семья отдыхает за рубежом, то есть отмечается достаточно высокий уровень жизни.

Интересно отметить, что для 37,6% опрошенных индивидуальных покупателей не характерен ни один из вышеперечисленных признаков. Очевидно, что эта категория клиентов, в основном, представленная неработающими пенсионерами, не обладает достаточной материальной базой для получения медицинской помощи на платной основе. Поэтому, в большинстве случаев, эти граждан обращаются за платной помощью вынужденно в силу целого ряда причин, таких как неинформированность о возможности и порядке получения услуг на бесплатной основе др. Об этом свидетельствуют данные опроса о причинах обращения клиентов именно за платной помощью - 47,5% клиентов обратились в отдел платных услуг поликлиники вынужденно, так как не смогли получить интересующую услугу бесплатно, либо встретили много трудностей на пути ее получения. Несомненно, что для такой категории граждан, в первую очередь, необходимо создавать условия для полного удовлетворения потребности в медицинской помощи по программе ОМС. В то же время, по данным опроса, 50,9% клиентов обратились за платной помощью сознательно, так как считают, что получать лечение таким образом быстрее и качественней. При этом, как было показано выше, треть индивидуальных клиентов достаточно материально обеспечена. Таким образом, эта категория клиентов должна являться основным объектом маркетинговых усилий поликлиники.

Обращение за медицинской помощью в рамках ДМС.

Среди клиентов, обратившихся по программам ДМС, значительных различий между количеством мужчин и женщин не выявлено, но существенно (р < 0,05) больше оказалось лиц в возрасте 41-50 лет (48%). Преобладают рабочие и служащие в частном секторе экономики (35,0% и 36,0% соответственно). У каждого десятого клиента общий доход на семью в месяц превышает 20 000 рублей, есть в собственности автомобиль, доступен регулярно отдых за рубежом всей семьей. Для 48,5% опрошенных клиентов не характерен ни один из этих признаков. Результаты опросов о том, каким образом клиенты были направлены страховой компанией в поликлинику, свидетельствуют о том, что клиенты ограничены в выборе учреждения для обращения по программе ДМС, зачастую даже больше, чем при получении помощи в системе ОМС, которая при соблюдении ряда формальностей, дает такую возможность.

Оказание медицинской помощи по договорам с предприятиями.

Опрос клиентов, получающих медицинскую помощь по направлению работодателей, показал, что существенных различий между количеством в данной выборке мужчин и женщин нет, как отсутствует существенное преобладание клиентов какой-либо возрастной группы. Образование у лиц данной группы оказалось преимущественно, среднее. Преобладают рабочие в частном секторе экономики. Анализ характеристик, отражающих социальный статус клиентов показал, что только у 3,5% опрошенных его уровень высок, а у 46,5% не отмечалось ни одного из названных признаков значительного финансового благополучия.

Обращение за бесплатной медицинской помощью.

Среди опрошенных клиентов поликлиники, получивших помощь на бесплатной основе, выявлено существенное преобладание доли женщин в возрасте старше 60-ти лет. Образование у клиентов данной группы, преимущественно, среднее или высшее без существенной разницы между показателями. Достоверно преобладают неработающие пенсионеры - 52,0%. Половина опрошенных имеет группу инвалидности. Только у 3,0% опрошенных общий доход на семью в месяц больше 20 000 рублей, наличествует автомобиль, имеет возможность отдыхать за рубежом всей семьей, в то время как большинство опрошенных (74%) ничем подобным не отличаются. Среди посетителей поликлиники по программе ОМС 62,5 + 3,0% никогда не обращались за платной медицинской помощью (за исключением стоматологических услуг).

Выявлено, что большинство опрошенных клиентов этой группы (67,5%) недовольны оказанием помощи в рамках программы ОМС, при этом выявлена взаимосвязь между неудовлетворенностью клиентов уровнем оказания бесплатной помощи в поликлинике и обращением за платной помощью. Следовательно, часть пациентов, сталкиваясь с трудностями в получении гарантированной государством помощи, вынуждены обращаться на платной основе, что подтверждает соответствующие выводы о части индивидуальных клиентов отдела платных услуг, сформулированных выше. Тот имеющий место факт, что эта связь достаточно слабая, может быть объяснен низким уровнем доходов у лиц данной группы, что подтверждается и наличием, напротив, сильной связи между уровнем доходов опрашиваемых и обращениями за платной медицинской помощью.

Таким образом, несмотря на неудовлетворенность оказанием помощи в рамках программы ОМС, большинство пациентов не имеют возможности пользоваться платными услугами по финансовым причинам. Также выявлено наличие связи между неудовлетворенностью качеством бесплатной помощи и посещением на платной основе других медицинских учреждений. Это может свидетельствовать о том, что при наличии у клиента претензий к уровню помощи, оказываемой бесплатно, более вероятно обращение на платной основе в другое медицинское учреждение, несмотря на связанные с этим неудобства.

В целях углубления детальности анализа были изучены и многомерные отклики потребителей медицинских услуг на предложенные варианты основных требований к оказанию услуг на платной основе и выявленных недостатков. Кроме того, у клиентов была возможность предложить свои варианты ответов.

Основным требованием большинства опрошенных (Табл. 1) является получение услуги надлежащего "технического" качества, что должно выражаться, по мнению клиентов, в высокой точности исследований, эффективности терапии, безопасности. При этом, отдельным элементам, входящим в понятие "функциональное" качество придается меньше значения. Нельзя забывать, что речь идет не о противопоставлении и последующем сравнении понятий, связанных с "функциональным" и "техническим" качеством, что было бы некорректно, учитывая методику исследования. В данной работе оценивались и сравнивались не две базовые составляющие понятия качество, а целый ряд отдельных элементов, представляющих, с нашей точки зрения, основу удовлетворенности клиентов.

Таблица 1

Многомерные отклики клиентов разных групп по поводу требований к платным услугам и выявленным недостаткам (в % наблюдений)

	Индивидуальные по- купатели		Клиенты по програм- ме ДМС		Работники предприятий		Клиенты по програм- ме ОМС
	требова- ния (N = 240)	недостат- ки (N = 27)	требова- ния (N = 200)	недостат- ки (N = 31)	требованич (N = 200)	недостатки (N = 49)	требования (N = 129)	недоста- тки (N = 32)
Качество резуль- тат)	70,4	14,8	53,5	12,9	55,6	18,4	80,6	12,5
Сервис	42,1	55,6	46,5	54,8	67	20,4	26,4,	12,5
Быстрое получе- ние услуги	54,2	44,4	50,5	61,3	54,5	73,5	39,5	21,9
Возможность вы- бора специалиста	27	7,4	12,5	22,6	21	6,1	12,4	6,3
Внимательное от- ношение	42,5	18,5	24	35,5	34	24,5	53,5	18,8
Конфиденциаль- ность	13,7	0	2	0	9	4,1	1,6	0
Адекватное пред- ложение дополни- тельных услуг	5,4	7,4
Аккуратный внеш- ний вид персона- ла	0	7,4	1	3,2	10,5	0	3,9	3,1
Чистота и уют	0	11,1	4	3,2	9,5	0	7,8	3,1
Нет разницы меж- ду платным и бе- сплатным получе- нием услуги								25
Итого:	255,3	166,6	194,0	193,5	261,1	147,0	225,7	118,8

Что касается работников предприятий, то меньшее количество откликов на вариант "качество" по сравнению с вариантом "сервис", вероятно, объясняется спецификой получаемых услуг (чаще всего, медицинские осмотры), когда собственно результат услуги расценивается клиентами как необходимая формальность. Из характеристик, составляющих "функциональное" качество, наиболее важной оказался "уровень сервиса". Это возможно объясняется тем, что для многих опрашиваемых это понятие по смыслу объединяло другие предлагаемые варианты (скорость получения услуги, внимательное отношение), что вполне допустимо.

Вместе с тем, у посетителей по программе ОМС вариант "сервис" оказался по количеству откликов лишь на четвертом месте, а среди элементов "функционального" качества существенно преобладает вариант "внимательное отношение медицинского персонала". Это может свидетельствовать о серьезных проблемах по данной составляющей при обращении этой категории граждан на бесплатной основе и, соответственно, ожиданиями улучшения данной характеристики при обращении за плату.

В числе основных требований у всех категорий клиентов также оказалось быстрое получение услуги. Вариант, сформулированный как "адекватное предложение дополнительных услуг" в анкете отсутствовал, но был предложен индивидуальными клиентами в 5,4% случаев. Имелись в виду их опасения, что при обращении на платной основе администраторами и, впоследствии, врачами могут предлагаться услуги, в которых нет необходимости. Отсутствие откликов у этой категории клиентов на предложенные варианты "Аккуратный внешний вид персонала" и "Чистота и уют" возможно связано с пониманием предложенного вопроса как касающегося только услуг в государственных учреждениях и, в связи с этим, заниженных требований клиентов по этим пунктам.

Требования пациентов к качеству медицинской помощи.

О степени реализации требований клиентов поликлиники к платной помощи свидетельствует, в первую очередь, оценка ими полученной услуги. По ее результатам на основе трехбалльной системы можно констатировать, что статистически значимое большинство опрашиваемых во всех рассматриваемых группах оказалось довольно качеством (Табл. 2). В целом, 79,5% клиентов, получавших платную медицинскую помощь в поликлинике, оценили ее качество как хорошее. При этом, доля клиентов, поставивших оценку "хорошо" среди работников предприятий оказалась существенно выше, чем в остальных группах. Однако, практически каждый четырнадцатый индивидуальный покупатель оказался неудовлетворен качеством помощи (6,7%). Существенно меньше оказались доли недовольных качеством оказанных услуг среди других категорий клиентов.

Таблица 2

Распределение клиентов разных групп по оценкам полученной на платной основе услуги

Группа опрошенных		Оценка полученной платной услуги			Итого:
		Хорошо	Удовлетвори- тельно	Неудовлетвори- тельно
Частные лица	мужчины	54	20	4	78
	женщины	129	21	12	162
	оба пола	183 (76,3%)	41 (17%)	16 (6,7%)	240 (100%)
ДМС	мужчины	73	21	2	96
	женщины	89	13	2	104
	оба пола	162 (81%)	34 (17%)	4 (2%)	200 (100%)
Работники обслуживаемых предприятий	мужчины	79	6	1	88
	женщины	92	20	2	112
	оба пола	171 (85,5%)	26 (13%)	3 (1,5%)	200 (100%)
Посетители поликлиники по ОМС (оценка ранее по- лучаемой платной помощи)	мужчины	16	2	1	18
	женщины	27	16	1	44
	оба пола	42 (67,8%)	18 (29%)	2 (3,2%)	62 (100%)

Индивидуальные покупатели, ранее обращавшиеся в поликлинику, были опрошены по поводу оценки ими полученной в предыдущие посещения помощи. Таких оказалось 104 человека (43,3 + 3,2% опрошенных этой группы), т.е. почти каждый второй посетитель поликлиники за наличный расчет обращается не в первый раз. Как при сравнении двух распределений, так и при попарном сравнении соответствующих показателей статистически значимых различий не выявлено (во всех случаях p > 0,05). Таким образом, определенная часть клиентов, имея претензии при посещении отдела платных услуг, тем не менее, обращается повторно. Важно отметить, что из клиентов, повторно посещающих поликлинику на платной основе, 6 человек (5,8 + 2,3%) в предыдущее посещение (посещения) остались неудовлетворенными уровнем медицинской помощи, тем не менее, они обратились снова. Эти клиенты были активно опрошены по поводу причин повторного посещения и получены следующие ответы: в 5-ти случаях звучал вариант "в других местах еще хуже", в 4-х - "надеюсь, что в этот раз повезет больше", в одном случае - "мне трудно добираться до других учреждений".

Что касается конкретных недостатков, отмеченных клиентами, в большинстве случаев это оказались "долгое ожидание получения услуги" и "недостаточный уровень сервиса" (см. Табл. 1). Кроме того, клиентами по программе ОМС, ранее получавшими помощь на платной основе, был самостоятельно сформулирован вариант "нет разницы между платным и бесплатным получением услуги", который оказался в этой группе самым популярным.

Оценка пациентами различных категорий персонала.

Анализ оценок, данных разными категориями клиентов работе врачей, среднего и младшего медицинского персонала, администраторов отдела платных услуг по пятибалльной системе показал, что, в целом, оценка работы персонала достаточно высока (Рис. 1). При этом, у индивидуальных покупателей и клиентов поликлиники по программе ДМС выявлено наличие определенных нареканий к среднему и младшему медицинскому персоналу, что подтверждается достоверно (p < 0,05) меньшими оценками этой категории работников по сравнению с другим персоналом.

Существенно большая доля опрошенных индивидуальных покупателей (77,9 + 2,7%) посчитала предложенную им за услугу цену вполне приемлемой (p < 0,05), для остальных 22,1 + 2,7% цена представляется очень высокой. Проведенный анализ взаимосвязей между отношением клиентов к предложенной цене и такими признаками, как их возраст и доход выявил наличие четкой корреляции умеренной силы между отношением к цене и этими признаками. То есть такие категории как пожилые или небогатые люди неудовлетворенны ценой в большей степени, что вполне логично.

Из индивидуальных клиентов, посетивших поликлинику впервые (136 человек), 34,6 + 4,0% считают свой визит однократным, однако статистически значимое большинство (65,4 + 4,0%) планируют обращаться туда и впредь (p < 0,05).

Выводы.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что выявлены как существенные различия между изучаемыми группами клиентов поликлиники, так и неоднородность групп как по социально-демографическим, так и по экономическим характеристикам. Выявленные характеристики позволяют формировать целевые сегменты и различные маркетинговые подходы к ним.

Одним из наиболее значимых требований к организации и оказанию платной медицинской помощи является хорошее "техническое" качество медицинской услуги (63,8% клиентов поликлиники выбрали этот вариант ответа в числе прочих). Эти требования, в целом, удовлетворяются (79,5% опрошенных оценили качество помощи как "хорошее"). Вместе с тем, ожидания, связанные именно с теми характеристиками "функционального" качества, которые большинством клиентов считаются определяющими (уровень сервиса и время ожидания получения услуги), оказываются у подавляющего числа лиц, неудовлетворенных качеством помощи, нереализованными.

В целом, оценка клиентами работы персонала по оказанию платных услуг достаточно высока с большей удовлетворенностью от работы врачей по сравнению с другим медицинским персоналом, участвующим в оказании услуги. У индивидуальных покупателей и клиентов поликлиники по программе ДМС выявлено наличие определенных нареканий к среднему и младшему медицинскому персоналу и диспетчерам страховых компаний (для клиентов ДМС). Оценка лояльности индивидуальных покупателей показала, что почти каждый второй клиент, несмотря на наличие у определенной части из них претензий, обращается в отдел платных услуг не в первый раз. Из клиентов, посетивших поликлинику на платной основе впервые, статистически значимое большинство (65,4%) планируют обращаться туда и впредь.

Выявленные особенности условий формирования удовлетворенности пациентов являются достаточно объективным основанием для разработки и реализации необходимых мероприятий организационно-медицинского и маркетингового характера по обеспечению эффективности результатов программ по модернизации здравоохранения и их положительному восприятию населением.

Методология исследования.

Исследование проводилось на основе единовременного несплошного выборочного наблюдения с помощью механического отбора. Объективные сведения были дополнены по ряду параметров информацией, полученной методом формализованного интервью с помощью разработанных анкетных форм, содержащих помимо общих вопросов, специфичные для различных групп. Изучались социально-демографические, экономические, поведенческие характеристики потребителей платных медицинских услуг. В ходе исследования выяснялись требования клиентов поликлиники разных групп к платной медицинской помощи и степень реализации этих требований. Обработка и статистический анализ данных осуществлялись с помощью классических процедур и методов: определение числовых характеристик переменных; оценка достоверности средних величин и относительных величин частоты; изучение связи между показателями осуществлялось c помощью параметрических (коэффициента сопряженности) и непараметрических (показателя соответствия (c?), коэффициента корреляции рангов Спирмена) критериев; значимость различий средних арифметических величин и относительных величин частоты определялась по t-критерию Стьюдента.

Контакт: Махова Ольга Александровна тел. 970-00-70, wishtal@mail.ru

В.Н. Филатов,

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой

О.А. Махова,

кафедра социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного

образования Федерального агентства по здравоохранению

и социальному развитию

"Менеджер здравоохранения", N 7, июль 2006 г.