Обзор судебной практики "Комментарий судебной практики по спорам, связанным с исполнением договоров добровольного медицинского страхования" (С.В. Дедиков, "Арбитражное правосудие в России", N 2, август 2006 г.)

Обзор судебной практики "Комментарий судебной практики по спорам,
связанным с исполнением договоров добровольного медицинского
страхования"

Добровольное медицинское страхование (ДМС) достаточно давно вошло в жизнь нашего общества, однако специальных исследований правоприменительной практики в этой области, особенно практики разрешения судами соответствующих споров, чрезвычайно мало. Этот комментарий представляет собой попытку восполнить в определенной степени этот пробел.

Рамки статьи естественным образом ограничивают объем материала, а это означает, что здесь может быть рассмотрена только незначительная часть судебных актов. Большинство споров в системе ДМС носят финансовый характер и касаются прямо или опосредованно взыскания страховщиком страховой премии со страхователя или взыскания страхователем уплаченных им страховых взносов со страховой медицинской организации (СМО). Иногда возникают споры между страховщиками и лечебными учреждениями по поводу взаиморасчетов в рамках добровольного медицинского страхования. Значительно реже имеют место споры, связанные с неисполнением страховщиком своих обязанностей по договору. Отдельную категорию составляют дела по искам государственных и иных органов о применении последствий недействительности ничтожных сделок по ДМС, когда существуют обоснованные или не очень подозрения в том, что посредством такого договора его стороны "оптимизируют" налогообложение и обязательные платежи во внебюджетные фонды.

1. Гражданское дело N А78-4205/2004-С1-4/103-Ф02-623/05-С2, постановление ФАС Вое точно-Сибирского округа от 2 марта 2005 г.

СМО обратилась в арбитражный суд с иском к страхователю о взыскании страховых платежей. Фабула дела такова. Между сторонами был заключен договор ДМС. По условиям этого договора (п.п. 4.1 и 4.3, протокол разногласий) страховой платеж составлял 1,3 тыс. руб. на одного застрахованного. Считая, что ответчик не полностью внес предусмотренные страховые платежи, страховщик обратился в суд.

Решением суда первой инстанции в иске отказано. Апелляционная инстанция оставила решение в силе.

Дело по жалобе страховщика проверялось в кассационном порядке и суд третьей инстанции не нашел оснований для удовлетворения жалобы.

Суды при этом ссылались на вступившее в силу решение арбитражного суда по делу, в котором участвовали те же стороны, где было признано, что срок действия спорного договора закончился ровно через год после его заключения. Поэтому, учитывая истекший срок действия договора ДМС и отсутствие обязательств истца по оплате оказанных медицинских услуг, суды не нашли оснований для взыскания требуемой истцом суммы. (Все приведенные в этом комментарии судебные акты содержатся в Информационно-правовой системе "Гарант").

Комментарий. Судебные акты по данному делу трудно признать бесспорными. Фактически, суды пришли к выводу, что обязательства страхователя по уплате страховой премии могут не исполняться. Другими словами, суды признали, что по договорам ДМС встречным представлением страховщика могут быть только его обязательства по оплате оказанных застрахованным лицам медицинских услуг. Если логически продолжить этот подход, то страховые взносы по договорам ДМС при условии, что застрахованные в период действия договора не обращались за медицинской помощью, должны возвращаться безусловно. Но, во-первых, тогда исчезает какой-либо экономический смысл в такой страховой деятельности. Во-вторых, никто не отменял для договоров ДМС правило, закрепленное в ст. 309 ГК РФ, в соответствии с которым обязательства должны исполняться надлежащим образом. В-третьих, суды почему-то "забыли" норму п. 3 ст. 425 ГК РФ, где сказано, что законом или договором может быть предусмотрено, что окончание срока действия договора влечет прекращение обязательств сторон по договору, но в отношении договоров ДМС соответствующих положений закона не существует, да и в спорном договоре такого условия нет. В-четвертых, закон допускает возврат страховщиком по договорам медицинского страхования лишь части страховых взносов. Причем при условии, что такая обязанность СМО предусмотрена в договоре ДМС. Так, абз. 8 ст. 6 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон о медицинском страховании граждан) прямо указывает, что граждане имеют право на возврат части страховых взносов при ДМС, если это определено условиями договора. Точно так же и абз. 5 ст. 9 этого законодательного акта закрепляет правило возвратности части страховых взносов от СМО при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора. Наконец, абз. 12 ст. 15 Закона о медицинском страховании граждан вновь говорит об обязанности страховщика по договорам ДМС осуществлять возврат части страховых взносов страхователю или застрахованному лицу, если опять-таки это предусмотрено договором медицинского страхования.

2. Гражданское дело N А56-15055/02, постановление ФАС Северо-Западного округа от 21 августа 2002 г.

Обстоятельства дела выглядят следующим образом. Медицинское учреждение и СМО заключили между собой договор о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг). В связи с тем, что страховщик не полностью оплатил оказанные медицинским учреждением услуги застрахованным лицам, оно обратилось в суд с иском к СМО о взыскании образовавшейся задолженности, пеней и процентов за пользование чужими средствами.

Решением арбитражного суда первой инстанции иск был частично удовлетворен: основной долг взыскан в полном размере, а величина пеней и процентов уменьшена на основании ст. 333 ГК РФ.

Страховщик обжаловал судебное решение в кассационном порядке. При этом он ссылался на то, что СМО не получила от страхователя страховые взносы и, следовательно, у нее отсутствует обязанность по оплате услуг, оказанных медицинским учреждением. Кроме того, истец выставил ряд экономически необоснованных счетов.

Кассационная инстанция не нашла оснований для отмены судебного решения. Суд указал, что неуплата страхователем страховых взносов не влечет освобождение страховщика от оплаты оказанной медицинским учреждением лечебной помощи. В соответствии со ст. 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательств и одностороннее изменение его условий не допускаются. Экономически необоснованные счета согласно положениям заключенного между ними договора служат основанием для задержки оплаты на время, требуемое для проверки и уточнения расчетов, а также штрафа в размере 30% от их размера, но не для отказа в оплате.

Комментарий. Судебные вердикты по данному делу являются совершенно законными и обоснованными. Согласно абз. 6 ст. 6 Закона о медицинском страховании граждан граждане РФ имеют право на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса. Как известно, теория права единодушна в том, что любому праву должна корреспондировать обязанность другого лица. В системе ДМС таким обязанным лицом может быть только страховщик. Таким образом, СМО обязана выполнить свои обязанности по договору ДМС, даже если страхователь не заплатил часть страховых взносов, а затем уже обратиться к страхователю с требованием о полной уплате таких взносов.

Другое дело, что соответствующее положение законодательства по существу, скорее, относится к системе обязательного медицинского страхования, но в законе оно касается всех видов такого страхования, включая и ДМС.

3. Гражданское дело N А29-2067/00э, постановление ФАС Волго-Вятского округа от 25 сентября 2000 г.

Страхователь обратился в суд с иском к СМО о применении последствий недействительности договора ДМС ввиду отсутствия в тексте договора существенных условий, предусмотренных в п. 2 ст. 942 и ч. 2 ст. 943 ГК РФ. В частности, между контрагентами не было достигнуто соглашение:

- о застрахованных лицах (в соответствии с п. 3 ч. 3 ст. 4 Закона о медицинском страховании граждан в договоре должны быть перечислены их фамилии или указана численность застрахованных);

- о размере страховой суммы;

- об условиях страхования, в том числе о характере страхового случая;

- о сроке действия договора;

- о правах и обязанностях сторон (в нарушение п. 4 ч. 3 ст. 4 Закона о медицинском страховании граждан);

- об ответственности участников сделки.

Решением суда первой инстанции, оставленным в силе постановлениями апелляционной и кассационной инстанций, в удовлетворении иска было отказано. Аргументы следующие - все существенные условия, предусмотренные ст. 432 и 942 ГК РФ, наличествуют в приложениях к договору. Так, согласно п. 1 спорного договора страховщик принял на себя оплату медицинских услуг, оказываемых сотрудникам истца по представленным им спискам. Страхователем такие списки представлены.

Объем услуг, оказываемых застрахованным, по договоренности контрагентов определяется страховой программой, прилагаемой к договору. В приложенных к договору правилах добровольного медицинского страхования имеется определение страхового случая. Размер страховой суммы и срок действия договора закреплены в его втором и третьем разделах.

Гражданское дело N А29-1207/01-2э, постановление ФАС Волго-Вятского округа от 11 сентября 2001 г.

Между ООО и страховой компанией был заключен договор ДМС, по условиям которого страховщик обязался организовать и оплачивать медицинские услуги, оказываемые сотрудникам страхователя. Объем услуг определялся программой, приложенной к договору, действующими расценками на момент лечения, а также суммой страхового взноса.

ООО обратилось в арбитражный суд с иском к СМО о применении последствий недействительности сделки в связи с недостижением сторонами соглашения по всем ее существенным условиям.

Решением суда первой инстанции в удовлетворении исковых требований было отказано. Апелляционная инстанция оставила решение в силе. Проверив данное дело по жалобе истца, кассационная инстанция также не нашла оснований для отмены состоявшихся по нему судебных актов. Суды основывали свои выводы на том, что утверждения истца о несогласованности существенных условий сделки не соответствуют материалам дела. Так, в приложении к договору, врученном страхователю, указывается, какой именно вид медицинской помощи должен предоставляться и оплачиваться по спорной сделке, т.е. определено страховое событие. К договору также приложен страхователем список своих сотрудников, значит, согласовано количество застрахованных лиц. Довод страхователя о необходимости согласования участниками сделки не только общего размера страхового взноса, но и страхового тарифа на каждое застрахованное лицо, по мнению судов, не соответствует требованиям п. 2 ст. 942 ГК РФ.

Комментарий. Обращают на себя внимание, по крайней мере, четыре обстоятельства, связанные с судебными актами по данным делам.

Первое. Несогласование существенных условий, как я считаю, ни при каких обстоятельствах не может служить основанием для признания сделки недействительной, а в силу п. 1 ст. 432 ГК РФ способно повлечь лишь признание договора незаключенным. Недействительность же вступивших в силу сделок определяется их несоответствием требованиям закона или пороком воли. Рассматривать несогласованность тех или иных существенных условий договора как нарушение требований закона, на мой взгляд, нельзя, поскольку незаключенный договор по определению не может быть ни действительным, ни недействительным, ведь он как юридический факт просто не существует.

Второе. Суды исследовали договоры с позиций норм главы 48 ГК РФ, хотя в силу ст. 970 Кодекса сделка по медицинскому страхованию регули руется специальным законом - Законом о медицинском страховании граждан, и лишь в части, не урегулированной этим специальным законодательством, субсидиарно, т.е. дополнительно, применяются нормы указанной главы ГК РФ. Если учесть, что Закон о медицинском страховании граждан содержит специальные статьи, посвященные договору медицинского страхования, в том числе условиям, которые в обязательном порядке должны быть включены в соглашение, правам застрахованных лиц, то оснований для применения к этим договорам положений ст. 942 ГК РФ, определяющей существенные условия договоров страхования, по моему мнению, нет. Вот, например, в Законе о медицинском страховании нет указания на страховую сумму как существенное условие договора ДМС. В то же время в ст. 942 ГК РФ страховая сумма названа как существенное условие любых договоров страхования, включая договоры личного страхования, к которым относятся и договоры ДМС. Конечно, можно занять такую позицию - поскольку в специальном законе о страховой сумме не говорится, то, следовательно, этот вопрос в нем не урегулирован, и тогда должна применяться ст. 942 ГК РФ. Но, на мой взгляд, такой подход способен лишь исказить волю законодателя. Действительно, он не указал в Законе о медицинском страховании страховую сумму как существенное условие договоров медицинского страхования, но не по забывчивости, а потому что по каким-то соображениям считал, что данное условие существенным для договоров медицинского страхования не является. ДМС действовало целых пять лет до вступления в силу части второй ГК РФ, в которой и содержится ст. 942. Значит, договоры ДМС могут существовать без указания страховой суммы. Другое дело, если стороны сделки сами пришли к выводу, что страховая сумма должна быть согласована. Тогда это условие приобретет характер существенного как включенное в договор по настоянию одной из сторон (ч. 2 п. 1 ст. 432 ГК РФ).

Третье. Суды ссылаются не на нормы Закона о медицинском страховании в обоснование своих вердиктов, а на нормы гл. 48 ГК РФ. Существует такая точка зрения - учитывая, что ст. 4 Федерального закона "О введении в действие части второй Гражданского кодекса Российской Федерации" от 26 января 1996 года N 15-ФЗ установила, что законы и иные правовые акты, действующие на территории РФ на момент принятия ГК РФ, применяются постольку, поскольку не противоречат части второй Кодекса, то Закон о медицинском страховании может применяться лишь в части, не противоречащей гл. 48 ГК РФ. С этой позицией сложно согласиться, так как вводный закон ограничивает применение законов и правовых актов, не соответствующих Кодексу, а сам ГК РФ ст. 970 отдает приоритет Закону о медицинском страховании. Поэтому следует признать ошибкой ссылку судов на ст. 942 ГК РФ, а не на ст. 4 Закона о медицинском страховании, где приводится перечень существенных условий договоров медицинского страхования, включая договоры ДМС.

Четвертое. Страховщики явно стремились сделать сами договоры медицинского страхования краткими, потому что, как установили суды, целый ряд существенных их условий оказался вынесенным в различные приложения к соглашениям. Строго говоря, это законом не запрещено, хотя вряд ли можно признать во всех случаях юридически корректным. Думается, что если бы они содержались в тексте самого договора, то данных судебных споров могло бы и не быть вообще, так как спорить было бы не о чем.

4. Гражданское дело N А82-201/99-А/1, постановление ФАС Волго-Вятского округа от 20 декабря 1999 г.

Отделение Пенсионного фонда РФ по области обратилось в арбитражный суд с иском к сторонам договора ДМС о признании его недействительным, так как он является притворной сделкой, направленной не на осуществление медицинского страхования, а на выплату работникам страхователя заработной платы без начисления и уплаты страховых взносов в Пенсионный фонд.

Решением суда первой инстанции в удовлетворении исковых требований отказано. Апелляционная и кассационная инстанции оставили решение в силе, а жалобы истца без удовлетворения. Суды установили, что между АО и страховой компанией был заключен договор ДМС. Как следует из судебных актов, спорный договор полностью отвечает требованиям ст. 942 ГК РФ о существенных условиях. Несоразмерность сумм страховых взносов и выплаченных застрахованным лицам аннуитетов не противоречит положениям ст. 947 ГК РФ. Доказательств притворности данной сделки истцом не представлено.

Комментарий. Следует отметить, что суды здесь вновь на первое место поставили нормы главы 48 ГК РФ, хотя при разрешении споров по такого рода договорам необходимо руководствоваться в первую очередь правилами Закона о медицинском страховании граждан.

Важно также подчеркнуть, что суды признали возможной по договорам ДМС выплату аннуитетов застрахованным лицам, хотя Законом о медицинском страховании граждан этот вопрос напрямую не урегулирован. Это как раз тот случай, когда вполне применимы к договорам ДМС нормы главы 48 ГК РФ и Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации", регулирующие договоры личного страхования.

Что касается требования о признании сделки притворной, то такого рода дела носят оценочный характер, поэтому здесь просто важно правильно оценивать представленные доказательства или факт их объективного отсутствия.

5. Гражданское дело N А65-11502/99-СГ1-25, постановление ФАС Поволжского округа от 20 июня 2000 г.

Фабула дела такова. ЗАО и страховая компания заключили два договора ДМС. В январе 1999 года страховщик направил страхователю письмо с просьбой о приостановлении этих договоров в связи с тяжелым финансовым положением компании. В марте того же года страхователь предложил расторгнуть оба договора в связи с невыполнением СМО договорных обязательств и потребовал возврата уплаченных им страховых взносов. Однако страховщик не ответил на данное письмо.

В октябре 1999 года страхователь просил страховщика выплатить страховое обеспечение по страховому случаю по одному из указанных договоров.

В ответ на это письмо страховщик сообщил, что по предыдущему письму страхователя договоры расторгнуты и признал свою задолженность по ним.

В этой связи ЗАО обратилось в арбитражный суд с иском к страховщику о взыскании задолженности по возврату страховых взносов после расторжения договоров.

Высший арбитражный суд республики иск удовлетворил в полном объеме. Постановлением апелляционной инстанции указанное решение было изменено, и в пользу истца взыскана примерно треть истребуемой им суммы. При этом вторая инстанция указала, что поскольку договоры были расторгнуты, то расчет размера возвращаемых страховых взносов должен производиться по формуле п. 8.1.6. Правил добровольного медицинского страхования, а не по правилам ст. 958 ГК РФ и ст. 23 Закона РФ "О страховании", как посчитал суд первой инстанции.

Данное дело было по жалобе истца проверено в кассационном порядке. ФАС Поволжского округа пришел к выводу о том, что постановление апелляционной инстанции подлежит отмене, а решение нижестоящего суда - оставлению в силе. Кассационная коллегия отметила, что согласно п. 8.1.4. Правил ДМС, если договор прекращается по инициативе страхователя в случае нарушения страховщиком этих правил, то уплаченный страхователем страховой взнос возвращается ему в полном размере. Как следует из материалов дела, страховщик нарушил Правила ДМС, не выплатив страхователю страховое обеспечение по страховому случаю. Кроме того, о том же свидетельствует письмо страховщика о невозможности исполнения им своих обязательств по договору от января 1999 года. Поскольку договор расторгнут из-за нарушения страховщиком Правил ДМС, то он обязан возвратить страхователю страховые взносы в полном объеме.

Комментарий. Вновь мы видим, что некоторые суды пытаются регулировать договоры ДМС напрямую нормами гл. 48 ГК РФ и Закона РФ "Об организации страхового дела" (ранее - Закон РФ "О страховании"), а не нормами Закона о медицинском страховании граждан. При этом суд первой инстанции сослался на норму ст. 23 Закона РФ "О страховании", которая с декабря 1997 г. исключена из этого законодательного акта.

В то же время применение судом ст. 958 ГК РФ в части возможности расторжения договора ДМС в связи с отказом от него страхователя вполне правомерно, потому что досрочное прекращение такой сделки в Законе о медицинском страховании граждан не урегулировано.

Что касается полного возврата страховых взносов, то это вопрос носит спорный характер. Дело в том, что, как указывалось выше, Закон о медицинском страховании граждан предусматривает только частичный возврат страховых взносов - положения абз. 8 ст. 6, абз. 5 ст. 9 и абз. 12 ст. 15 этого законодательного акта говорят об обязанности страховщика возвратить лишь часть страховых взносов и, соответственно, о праве страхователя или застрахованных лиц требовать также возврата только части страховых взносов, к тому же если это предусмотрено договором. Другими словами, указанные нормы, как я считаю, необходимо рассматривать как установленные законодателем пределы возврата страховых взносов, пусть и не очень определенные, ведь 99,9% формально это тоже только часть, а, фактически, полный возврат. Поэтому норма Правил добровольного медицинского страхования, устанавливающая обязанность страховщика по полному возврату взносов, не может не вызывать вопросов. Как известно, условия договоров не должны противоречить императивным нормам закона.

Норма части второй п. 3 ст. 958 ГК РФ, предусматривающая правило, согласно которому при досрочном отказе страхователя от договора страхования уплаченная страховщику страховая премия не подлежит возврату, если договором не предусмотрено иное (а договор может предусматривать полный возврат премии), как я полагаю, здесь действовать не должна, так как в области добровольного медицинского страхования вопрос о возврате премии для всех случаев решен в специальном законе, положения которого в силу ст. 970 ГК РФ имеют безусловный приоритет. На мой взгляд, более корректно было бы соответствующее положение правил страхования сформулировать таким образом - предусмотреть возврат премии в определенной части, а также уплату штрафа, причем в совокупности возврат премии и уплата неустойки могут быть равны сумме уплаченной страховой премии.

Несколько слов следует сказать и о приостановлении договоров страхования. Это широко распространенная практика в случае, если страхователь не уплачивает своевременно очередной страховой взнос. Однако следует иметь в виду, что российскому договорному праву такой институт, как приостановление договора, не известен. В этой связи никто не знает, что происходит с приостановленным договором - он прекращается на время и затем автоматически или путем совершения соответствующей стороной неких конклюдентных действий (например, уплаты очередного страхового взноса) возобновляется либо он продолжает действовать, но не действуют обязательства сторон. О том, что это не надуманный вопрос говорят следующие факты: в проект обзора практики рассмотрения споров, связанных с исполнением договоров страхования, утвержденного информационным письмом Президиума Высшего Арбитражного Суда РФ от 28 ноября 2003 г. N 75, был включен прецедент, когда суды признали договор страхования, в текст которого было включено условие о приостановлении договора, ничтожным, и юристам страховых организаций на совещании с судьями ВАС РФ пришлось долго настаивать на том, что оснований для столь жесткого подхода к приостановлению нет. В Обзоре этот прецедент отсутствует, но проблема все равно имеется. Поэтому институт приостановления договора, как я считаю, можно применять лишь в том случае, когда в договоре четко раскрыто его содержание, т.е. что происходит с самим договором и с обязательствами сторон по нему.

С.В. Дедиков,

советник Московского перестраховочного общества

"Арбитражное правосудие в России", N 2, август 2006 г.