Совершенствование системы дифференцированной оплаты труда в многопрофильном стационаре. (В.Н. Филько, А.И. Крылов, И.Н. Мартьянов, "Менеджер здравоохранения", N 8, август 2006 г.)

Совершенствование системы дифференцированной оплаты труда в
многопрофильном стационаре

С 90-х годов наша клиника работает в условиях смешанного финансирования. Это: 1) бюджетное финансирование, которое осуществляется в ограниченном объеме, по определенным статьям расходов, 2) финансирование по системе обязательного медицинского страхования (ОМС) за фактически оказанные медицинские услуги, 3) финансирование за оказание медицинских услуг на коммерческой основе (по добровольному медицинскому страхованию, по договорам с предприятиями или с физическими лицами).

За счет бюджета выплачивается зарплата согласно тарификационной сетке. За счет ОМС и ДМС выплачивается дополнительная заработная плата, величина которой зависит от величины "заработанных" средств.

Для того, чтобы избежать "уравниловки" в оплате труда и ввести рыночные рычаги стимуляции труда в клинике была внедрена система начисления заработной платы, основанная на двух показателях работы подразделений: 1) объема оказанных услуг, 2) объема "заработанных средств" [1].

Вместе с достижением ожидаемых положительных эффектов выявились недостатки такого подхода, а именно: появилась значительная разница в уровне заработных плат сотрудников различных подразделений. Например, некоторые лабораторные службы "зарабатывают" всегда значительно больше клинических отделений. При анализе причин установлено, что такая разница обусловлена, главным образом, сложившейся разницей в рыночных ценах на различные услуги, в результате чего при приблизительно равной интенсивности труда работники разных служб "зарабатывают" по-разному. Если бы эти службы были в разных учреждениях, тогда разница в доходах и зарплатах не имела бы негативных последствий. Но, когда сотрудники этих служб работают в одном учреждении и составляют один коллектив, хотя и разделены по характеру деятельности, разница в оплате труда (при сравнительно одинаковых трудозатратах) порождает целый ряд негативных последствий в отношениях между членами одного коллектива.

Поэтому стояла задача модифицировать систему оплаты труда таким образом, чтобы устранить перекосы, вызванные сложившимися ценами, и при этом сохранить рыночные механизмы стимуляции труда (больше и качественнее). И сохранить, таким образом, многопрофильность учреждения, удержавшись от перепрофилирования его, скажем, в одну большую лабораторию или в абортарий.

Устранить диспропорции путем изменения цен невозможно, ибо цены определяются платежеспособным спросом на услуги и наличием конкуренции на медицинском рынке.

Как указывалось в статье *[1] все пациенты подразделяются на две большие группы: "бюджетных" и "хоздоговорных". "Бюджетные" менее доходные, чем "хоздоговорные", так как услуги по ОМС оплачиваются дешевле, чем по ДМС. В прежней системе оплаты труда по "бюджетным" пациентам учитывался объем выполненной работы, а по хоздоговорным - величина заработанных средств. Учитывая разницу между подразделениями в объемах заработанных средств, вследствие диспропорции цен, и, соответственно, возникающие перекосы в уровне заработной платы сотрудников, решено было модифицировать систему расчета заработной платы, положив в основу следующее изменение - в расчетах по "хоздоговорным" пациентам учитывать не объем заработанных средств, а так же как и по "бюджетным" - объем выполненной работы.

Вышестоящей организацией для нашей клиники были установлены нормативы - 70% мощностей использовать для "бюджетных" пациентов, 30% - для "хоздоговорных". На основании этого рассчитаны нормативы объемов работы подразделений с "бюджетными" пациентами и с "хоздоговорными" пациентами. Для коечных отделений - это количество использованных койко-дней, для параклиник - количество выполненных исследований.

Механизм формирования и распределения фондов оплаты труда.

Из средств, полученных по ОМС, ДМС и по договорам с юридическими и физическими лицами формируется фонд оплаты труда (до 50% от всех средств, включая налогообложение). Из него выделяется фонд Главного врача, а оставшаяся часть делится на две составляющие: Постоянную и Переменную.

Прежде чем говорить о Постоянной и Переменной частях заметим, что все работники также могут быть разделены на две большие группы: 1. медиков, которые непосредственно занимаются осуществлением лечебно-диагностического процесса, от слаженности работы которых зависит качество лечебной помощи, престиж учреждения, поток больных; и 2. административно-технический персонал, который обеспечивает работу медиков.

Постоянная часть используется для фиксированных ежемесячных доплат разным группам работников. Величина доплат не зависит от стажа, квалификации, а зависит только от профессии. Для каждой группы работников Постоянная часть выбрана таким образом, чтобы в сумме с бюджетной частью заработная плата выходила на некий уровень, позволяющий влиять на сохранение кадрового состава. Причем внутри профессиональных групп могут быть выделены подгруппы, различающиеся по величине Постоянной части, например, среди медсестер мы выделили пять подгрупп (старшие, операционные и анестезистки, лаборанты и постовые, перевязочные и процедурные, медстатисты). Для разных категорий сотрудников величина Постоянной составляющей доплаты составляет от 1500 до 2500 рублей. Общая сумма ежемесячных Постоянных выплат изменяется только вследствие изменений фактической численности сотрудников.

Переменная часть - это остаток, образующийся после вычитания из Фонда оплаты труда Фонда главного врача и Постоянной части. В распределении Переменной части закладываются рыночные принципы стимуляции труда. Исходили из следующего: в работе каждого подразделения существуют плановые показатели, например, для коечных отделений - план выполнения койко-дней, для лабораторных - количество анализов и т.д.. Учитывая, что пациенты по способу оплаты их услуг распределены на две группы - бюджетных и хоздоговорных, в плановых показателях работы отделений также выделены две группы - план работы по бюджетным пациентам (70% от общего плана) и план работы по хоздоговорам (30% от общего плана). Ежемесячно подводятся итоги выполнения планов работы подразделений по обоим планам, цифра усредняется. На основе этой средней рассчитываются суммы для подразделений.

Методика расчетов:

Пусть:

А(1), А(2) : А(i) - подразделения клинической больницы.

Пб(1), Пб(2) : Пб(i) - выполнение плана работы подразделениями по бюджетным пациентам (в процентах или в долях).

Пх(1), Пх(2) : Пх(i) - выполнение плана работы подразделениями по хоздоговорным пациентам ( в процентах или в долях).

П(1), П(2) : П(i) - выполнение плана работы подразделениями в среднем: П(i) = (Пб(i) + Пх(i)) / 2

Ввиду того, что подразделения отличаются по численности сотрудников, то при расчете сумм на подразделения должна учитываться величина подразделений (это может быть количество сотрудников по штату, или количество сотрудников по физическим лицам, или величина фонда заработной платы и др.). Наиболее логичным представляется для расчетов использовать величину фондов оплаты труда подразделений по штатному расписанию.

Ф(1), Ф(2) : Ф(i) - фонды оплаты труда подразделений согласно штатному расписанию.

S - сумма, составляющая Переменную часть фонда заработной платы и подлежащая распределению между подразделениями.

S(1), S(2), :, S(i) - рассчитанные суммы Переменной составляющей для подразделений.

Тогда:

                                   i

     S(i) =  S * Ф(i) *  П(i) / сумма Ф(i)

                                   1

или

                                                i

     S(i) = S * Ф(i) * (Пб(i) + Пх(i)) / 2 * сумма F(i)

                                                1

Реализовав формулу в таблице Excel, получаем таблицу из пяти колонок: название отделения, величина фонда оплаты по штатному расписанию, выполнение плана по "бюджету", выполнение плана по "хозрасчету", выполнение плана среднее, результат расчета.

Табл. 1. Распределение Переменной части фонда оплаты труда между
подразделениями (фрагмент таблицы)

Отделение	ФОТ (штатный)	Выполнение плана по бюджету	Выполнение плана по хоздоговорам	Выполнение плана в среднем	Начисленная сумма
Гинекология	106829	0,89	1,32	1,11	28729
Хирургия	68837	0,70	1,37	1,04	19797
Урология	92335	0,51	0,69	0,60	14398
Кардиология	122779	0,75	0,66	0,71	12706
Эндоскопия	91940	0,74	1,20	0,97	18176
Лаборатория	46130	0,53	0,79	0,66	26627

Первый опыт использования модифицированной системы расчетов показал, что разница в среднем уровне зарплат в подразделениях уменьшилась. При этом рыночные механизмы стимуляции труда сохранились и даже стали более цивилизованными - сотрудники перестали считать заработанные деньги, а стали бороться за объемы оказанных услуг.

Что касается распределения средств внутри подразделений, то здесь однозначного решения по всему учреждению не принято. Способ распределения обсуждается и принимается на собраниях сотрудников подразделений.

В подразделениях приняты разные схемы: это и уравнительные, когда служащие одной категории (например, врачи или медсестры), независимо от стажа, квалификации получают одинаковую зарплату за одинаковое количество проработанных часов. Это и пропорциональные, когда расчет идет пропорционально окладам по тарификационной сетке, в которых учтены занимаемая должность, стаж, квалификация. Есть схемы распределения средств при помощи коэффициентов участия, определяемых по балльной системе.

Схема, предложенная администрацией больницы, носит рекомендательный характер и выглядит так:

Выделяется премиальный фонд руководителя подразделения (10% от суммы, рассчитанной на отделение) - 0,1*S(i) (ниже обозначено как 0,1*Sum). Фондом распоряжается руководитель подразделения и использует его для поощрения особо отличившихся сотрудников, либо работавших в форс-мажорных обстоятельствах. При отсутствии таковых вся сумма фонда (или его часть) решением руководителя может распределяться по ниже представленной схеме расчетов.

В основе расчетов лежат оклады по тарификационной сетке (Окл.). Оклады могут быть скорректированы путем умножения на должностной коэффициент (Кд). Например, должностной коэффициент врача отделения принят за единицу, должностной коэффициент заведующего 25-коечным отделением равен 1,1. А должностной коэффициент заведующего 75-коечного отделения равен 1,3. Другой пример: должностной коэффициент постовой медсестры равен 1, перевязочной - 1,1. Если медсестра работает на должности диетсестры, коэффициент для нее равен 0,9. Величины должностных коэффициентов рекомендуются администрацией, однако они рассматриваются в отделениях и могут быть скорректированы руководством подразделения. Третий учитываемый момент в расчетах, это, естественно, величина проработанного времени за истекший месяц (t). Четвертый фактор учета - коэффициент интенсивности (Ки). Исходная его величина равна единице. В случаях, когда работник в свое рабочее время выполняет дополнительные работы, например, взамен заболевшего сотрудника, коэффициент интенсивности для этого работника может быть увеличен до 1,1 - 2,0 единиц. И наоборот, при ошибках или нарушениях трудовой дисциплины коэффициент для конкретного работника может быть уменьшен. Решение об увеличении или уменьшении коэффициента принимает руководство подразделения по согласованию с профсоюзом.

Методика расчетов:

Пусть:

Sum - сумма, подлежащая распределению между сотрудниками подразделения;

0,1*Sum - фонд руководителя подразделения;

0,9*Sum - сумма, распределяемая с учетом ниже обозначенных факторов.

Окл(1), Окл(2) : Окл(i) - оклады сотрудников подразделения.

Кд(1), Кд(2) : Кд(i) - должностные коэффициенты сотрудников.

t(1), t(2) : t(i) - фактические часы работы сотрудников.

Т(1), Т(2): Т(i) - количество рабочих часов в месяце.

Ки(1),Ки(2): Ки(i) - коэффициенты интенсивности работы сотрудников.

Z(1), Z(2): Z(i) - рассчитанная Переменная часть заработной платы сотрудников (без учета возможной добавки из фонда руководителя).

                                                               i

    Z(i) = 0,9*Sum * Окл(i) * Кд(i) * (t(i)/T(i)) * Ки(i)  / сумма Окл(i)

                                                               i

Ниже приводится фрагмент таблицы расчета распределения Переменной части среди сотрудников отделения колопроктологии.

Табл. 2. Распределение средств между сотрудниками отделения
колопроктологии (фрагмент таблицы).

Ф.И.О.	оклад	Дк	Часов (фактически)	Часов (в месяце)	Ки	Выплатить
Зав. отд.	5089	1,1	169	169	1	5260
Врач	3784	1	169	169	1	3556
Ст.м/с	3393	1,1	169	169	1	3507
м/с-1	3189	1	169	169	1,1	3245
м/с-2	2866	1	169	169	1	2199
Санитарка	1443	1	176	176	0,5	678
с/хозяйка	1110	1	176	176	2,0	2034
Буфетчица	2613	0,9	169	169	1	2354

В первом столбце вместо реальных фамилий внесены должности, во втором столбце - оклады реальных физических лиц на этих должностях. Третий столбец - должностные коэффициенты: для заведующего и старшей медсестры (повышающие), равные 1,1. На должности буфетчицы работает медсестра, поэтому для ее оклада используется понижающий коэффициент 0,9. Четвертый и пятый столбцы - время отработанное каждым сотрудником и число рабочих часов в месяце для данной должности. Шестой столбец - коэффициент интенсивности: медсестра-1 в данном учетном месяце в течение 3 дней работала в двух кабинетах, поэтому коэффициент интенсивности для нее равен 1,1. Санитарка, несмотря на то, что табелируется полный месяц (176 часов), выполняет свою работу по уборке помещений за несколько часов и на рабочем месте присутствует в два раза меньше табельного времени. Поэтому при расчете переменной части коэффициент интенсивности понижен до 0,5. Сестра хозяйка, напротив, выполняла очень большой объем хозяйственных работ, связанных с ремонтом в отделении. Поэтому коэффициент интенсивности для нее равен 2,0.

Заключение

В условиях сложившихся цен на медицинские услуги распределение заработанных средств может и должно производится на основе количественных показателей, характеризующих объемы выполненной работы, определяемых по принятым нормативам. Это позволяет, во-первых, избежать перекосов в уровнях заработной платы, во-вторых, сохраняет рыночные механизмы стимулирования труда.

Предложенные методы расчетов позволяют максимально объективизировать начисление заработной платы, причем (и это особенно важно) для этого используется сравнительно небольшое количество исходных статистических данных, которые есть в каждой больнице: это оклады сотрудников и фонды оплаты труда подразделений, это статистические данные по объемам выполнения производственных показателей. Оценка вклада каждого сотрудника подразделения производится на уровне руководства подразделения путем определения несложных коэффициентов.

Литература:

*(1). Мартьянов И.Н. Опыт дифференцированной оплаты труда в многопрофильном стационаре.// Менеджер здравоохранения. - 2004. - N 7. - С. 23-29.

В.Н. Филько,

к.м.н., главный врач ФГУ Клиническая больница Управления

делами Президента Российской Федерации

А.И. Крылов,

заместитель главного врача по коммерческой

и финансовой работе ФГУ

Клиническая больница Управления делами

Президента Российской Федерации

И.Н. Мартьянов,

к.м.н., врач ФГУ Клиническая больница Управления делами

Президента Российской Федерации г. Москва

"Менеджер здравоохранения", N 8, август 2006 г.