Некоторые проблемы организации здравоохранения (Е.А. Тишук, "Менеджер здравоохранения", N 8, август 2006 г.)

Некоторые проблемы организации здравоохранения

Прежде всего следует сказать, что мы, видимо, поторопились разрушать советскую модель здравоохранения. Во-первых, она убедительно продемонстрировала свою устойчивость, особенно на крутых виражах нашей истории - во время войн, голода, восстановления разрушенного народного хозяйства, эпидемий и т.д. в силу возможности осуществления мобилизационных усилий и их концентрации на нужных направлениях; а во-вторых, мы пока ничего лучшего взамен не создали. Наверное, все-таки следовало подождать, пока пройдут наиболее тяжелые кризисные времена и реформирование начинать в не такой тяжелой обстановке.

Реформы последних лет направлены на дальнейшее внедрение рыночных механизмов в деятельность отрасли. Пути развития здравоохранения на ближно- и среднесрочную перспективу очерчены в таких документах, как Основах законодательства о здравоохранении, принятых в 1993 г., Концепции развития здравоохранения и медицинской науки на период до 2010 г., утвержденной в 1997 г., Концепции охраны здоровья населения Российской Федерации 2000 г. и т.д.

Предусматривается, в частности, приведение организационно-правовых форм учреждений здравоохранения в соответствие с Гражданским кодексом Российской Федерации, преобразование государственных и муниципальных медицинских организаций в государственные автономные некоммерческие организации, что должно дать им больше свободы в формировании собственного бюджета и его расходовании. В дальнейшем предполагается их акционирование и смена форм собственности.

В то же время, существуют основания и для скептического отношения к обозначенному Министерством курсу на изменение организационно-правовых форм, а вслед за этим и форм собственности медицинских организаций, так как есть серьезное опасение, что ни к чему иному, как к стремительному росту стоимости медицинских услуг и их почти абсолютной недоступности для широких масс населения, это не приведет. Следствием станет неизбежный рост смертности населения и очередной виток социальной напряженности.

Практика в определенной степени подтвердила обоснованность осуществленного в начале прошлого десятилетия введения элементов медицинского страхования населения.

Этим была обеспечена финансовая устойчивость здравоохранения в период общенароднохозяйственной нестабильности в стране. Изменение направления развития позволило ввести основы экономических отношений в отрасли, подойти к оценке результатов деятельности медицинских работников как к товару, сформулировать применительно к медицинской услуге понятие цены и стоимости со всеми вытекающими отсюда последствиями. Появился посредник между производителем и получателем медицинских услуг, способный защитить интересы последнего путем осуществления контроля качества медицинской помощи.

Все проделанное стало бесспорным шагом вперед. Но до полного задействования резервов и возможностей медицинского страхования еще далеко. Дело в том, что зарекомендовавшая себя в практике экономически развитых стран система здравоохранения с преимущественным удельным весом страховой медицины представляет собой именно саморегулирующуюся систему, основанную на взаимоуравновешении интересов, и прежде всего финансовых, всех участвующих в процессе предоставления и получения медицинских услуг сторон: индивидуально застрахованного, работодателя, медицинских учреждений и местных органов власти.

Для индивидуально застрахованного размер взноса зависит от степени использования им услуг здравоохранения, что ставит его перед дилеммой - либо не следить за здоровьем, болеть, часто обращаться за медицинской помощью, потребляя таким образом большое количество сил и средств здравоохранения, и платить при этом высокую страховую ставку, либо напротив, за состоянием собственного здоровья следить, вести правильный образ жизни, правильно и в достаточной мере отдыхать, полноценно питаться, ограничивать вредные привычки, и следовательно, ограничиваться символической оплатой страхового полиса.

В то же время реальных рычагов, обеспечивающих формирование ответственного отношения человека к собственному здоровью, в нашей практике не существовало никогда, несмотря на то, что еще основателями советского здравоохранения Н.А.Семашко и З.П.Соловьевым профилактическая направленность советского здравоохранения была определена в числе пяти основных его принципов - наряду с государственным характером, бесплатностью, плановостью, преимущественным вниманием к охране здоровья рабочих и служащих, а среди них даже помещена на третье ранговое место.

Более того, в течение последнего десятилетия в условиях развернувшегося в стране социально-экономического кризиса, появления и распространения временной незанятости состояние здоровья стало фактором профотбора и профпригодности. Трудоспособное население с целью поддержания своего имиджа перед работодателем резко, практически в двукратном масштабе ограничило обращение за медицинской помощью. В результате, остающийся без внимания медицинских работников огромный массив патологии продолжает развиваться по своим естественным закономерностям, что в итоге приводит к росту хронизации, сочетанности, множественности, первичной инвалидизации и преждевременной смертности трудоспособного населения страны. Таким образом, в современных условиях состояние здоровья в прямом смысле слова стало платой за выживаемость.

Для работодателя также возникает возможность выбора - либо не уделять внимание оздоровлению условий труда работающих и при этом платить взносы в страховой фонд по высокой шкале в силу того обстоятельства, что потребление медицинских услуг персоналом его предприятия будет значительно более высоким, либо напротив, направлять усилия в сторону предупреждения заболеваемости и таким образом экономить на соответствующих выплатах. При этом очевидно, что страховая шкала является действенным инструментом, побуждающим работодателя ко второму варианту поведения. Последнее проистекает из того обстоятельства, что в экономически развитых странах в общей сумме страхового взноса на работодателя традиционно приходится 70-90%, а непосредственно работающего соответственно 10-30%.

Важно отметить, что в силу существовавшего в течение всех предшествующих десятилетий положения, заключающегося в оплате пособий по временной нетрудоспособности из фондов социального страхования, а не из фонда заработной платы предприятия, руководители последних, как это ни парадоксально выглядит, были объективно заинтересованы в более высоком уровне заболеваемости своих рабочих и служащих, так как это позволяло им экономить средства из фонда оплаты труда с соответствующей возможностью в дальнейшем распоряжаться сэкономленными суммами, направляя их на материальное стимулирование коллектива.

Это особенно важно в свете того, что 90-е годы, как период первоначального накопления капитала, стали временем расточительного отношения предпринимателей к трудовому потенциалу страны, который буквально хищнически потребляется без каких-либо компенсирующих вложений в процесс воспроизводства рабочей силы, последствия чего всенепременно скажутся уже в ближайшем будущем.

Важно иметь в виду, что действующие в странах со смешанной системой здравоохранения на основе свободной конкуренции в пределах конкретной территории разные по форме собственности и ведомственной принадлежности учреждения здравоохранения располагают определенной экономической и организационно-правовой самостоятельностью. В наших условиях это тоже могут быть как коммерческие (хозяйствующие общества и товарищества, государственные унитарные предприятия и т.д.), так и некоммерческие (некоммерческие партнерства, общественные и религиозные организации, автономные некоммерческие организации и т.д.) организационно-правовые формы с непременным условием нахождения определенного состояния равновесия, позволяющего сочетать автономную деятельность учреждения и возможность получения им экономической прибыли с сохранением в то же время управляемости извне во избежание развития неконтролируемого процесса снижения доступности медицинских услуг для населения.

Позитивным моментом в данном случае является то, что органы управления здравоохранением получают возможность дистанцироваться от значительной части элементов мелочной опеки деятельности учреждений здравоохранения и решения, по меньшей мере, вопросов материально-технического и хозяйственного обеспечения, так как стремление хозяйствующего субъекта к конкурентоспособности представляет собой для данных условий самый действенный стимул к поддержанию учреждением лечебно-диагностического процесса на самом высоком уровне.

Органы управления здравоохранением сосредотачиваются на проблемах обеспечения конституционного права для всех граждан страны равной доступности к получению медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования, иными словами, формирования государственного заказа закупки у независимых поставщиков необходимого количества медицинских услуг при соблюдении определенных требований их качества.

Кроме того, здесь же находятся и подходы для решения актуальной в современных условиях проблемы структурной перестройки здравоохранения на основе рыночных механизмов, регулирующих предоставление именно тех видов медицинских услуг и их объема, которые диктуются конкретным спросом населения на территории. Вследствие этого учреждения сами определяют, каким должно быть соотношение между стационарной и поликлинической помощью, сколько необходимо коек и какого профиля, как может выглядеть процесс нормирования труда медицинских работников и штатная структура учреждений и т.д. Естественно, что интересы получения прибыли и поддержания рентабельности побуждают их к сокращению излишних мощностей и стимулированию высокопроизводительных технологий.

Стремление учреждений закрепить свое состояние конкурентоспособности получает свое выражение в аккредитации как средстве завоевать доверие потребителя, которое фиксируется соответствующими общественными профессиональными организациями и является олицетворением соблюдения правил игры на рынке поставщиков медицинских услуг.

При этом главной задачей органов управления здравоохранением является обеспечение социальных гарантий для населения в виде возможности получения соответствующих видов и объема медицинской помощи и гарантирования ее доступности.

Важнейшим рычагом воздействия на ЛПУ в таком случае становится лицензирование как процесс разрешения функционирования учреждений любой формы собственности и ведомственной принадлежности на основе наличия всех необходимых для этого условий в виде соответствующего по санитарно-гигиеническим и другим параметрам помещения, кадров необходимой квалификации, ресурсообеспеченности и изначальной финансовой устойчивости.

Кроме того, эффективным средством управления становится институированное на общегосударственном уровне условие стандартизации медицинской услуги с обеспечением в результате соответствующего контроля качества и управления им. Здесь же находится и необходимость следования положениям доказательной медицины во избежание субъективного подхода к процессу лечения.

Местные органы власти также имеют возможность свободы выбора - либо платить высокую ставку дифференциорованного взноса за неработающее население, не предпринимая для ее снижения каких-либо усилий, либо напротив, стремиться к снижению этой суммы за счет повышения уровня материального благосостояния, воспитания поведенческой культуры, направленной на всемерное оздоровление подведомственных контингентов, и т.д.

Все это особенно важно в свете того обстоятельства, что здесь имеются очень значительные резервы, заключающиеся в бытующем на хрестоматийном уровне мнении о вкладе условий и образа жизни в формирование здоровья населения в значительной степени, равной примерно 50-52% от общей совокупности влияющих на него факторов.

Иными словами, властные структуры любого уровня способны решать задачи координирования возможностей социальных и административных структур, помимо здравоохранения, способствуя тем самым функционированию полноценной системы охраны здоровья населения на территории как комплекса межотраслевых мероприятий, направленных на способствование позитивно влияющим на состояние здоровья населения факторам, и соответственно, противостояние факторам, оказывающим отрицательное воздействие.

В результате, на основе поступательного приближения к существующей в экономически развитых странах полномасштабной модели медицинского страхования, включающей в себя все естественно сложившиеся в процессе эволюционного развития необходимые структурно-функциональные атрибуты, в отечественных условиях неизбежно формирование состояния саморегулирующейся системы, без чего эффективное функционирование ее невозможно и внешнее административное координирование не в состоянии целиком и полностью восполнить этот пробел.

Дальнейшее развитие системы обязательного медицинского страхования видится на пути его централизации и вертикали управления с тем, чтобы полис застрахованного стал единым для каждого региона страны, что позволит каждому гражданину Российской Федерации получать одинаковую медицинскую помощь вне зависимости от места его проживания.

В то же время, следует приступать и к исправлениям ошибок в организации обязательного медицинского страхования последних лет. В частности, существующая в системе ОМС форма оплаты медицинских услуг по объемным показателям - числу посещений, койко-дней, случаям заболевания, - приводит к объективной заинтересованности медицинских работников не в здоровье человека, а в том, чтобы больных было как можно больше.

Очевидно, что наряду с совершенствованием системы оплаты труда медицинских работников за качество и объем предоставляемых медицинских услуг необходимо вести речь и о конечном результате таких услуг. Конечно, при бытующей точке зрения относительно доли здравоохранения в определении общественного здоровья в пределах 8-10% сложно говорить о решающей ответственности отрасли. В то же время, важнейшим индикатором оценки вклада медицинских работников в формирование позитивных показателей здоровья может и должна служить динамика ожидаемой продолжительности жизни населения на территории ответственности данного лечебно-профилактического учреждения.

Тем более это важно, что более широкое видение здравоохранения проистекает из положений, выдвинутых Президентом страны в его послании Федеральному Собранию и касающихся не только мер по обеспечению доступности и качества медицинской помощи населению, но и возрождения профилактики заболеваний, укрепления основ здорового образа жизни, развития физической культуры и спорта.

Ясно, что одной из основных забот Минздравсоцразвития России должно стать повышение ассигнований на нужды здравоохранения, поскольку ни одну из упомянутых масштабных задач на том уровне финансирования, которое имеет отрасль, не решить. При этом совершенно недостаточно говорить о выходе на уровень экономически развитых стран по удельному весу расходов на здравоохранение в структуре валового национального продукта. Пришло время вести речь о сопоставимом с цивилизованном миром уровне расходов на душу населения, так как медицинские технологии являются одинаково дорогостоящими в условиях любой страны.

Следует особо подчеркнуть, что реформирование здравоохранения должно непременно рассматриваться и с учетом того обстоятельства, что на и без того катастрофическое состояние здоровья населения страны уже в недалеком будущем будут накладываться неблагоприятные прогнозные тенденции. Вплоть до 2012 г. рождаемость в стране будет расти, но не нужно особенно обольщаться на этот счет, так как затем последует резкий обвал с достижением наименьших значений в годы, близкие к 2018 г. В период 2015-2030 гг. неизбежен также рост смертности как следствие вступления в полосу высокой смертности многочисленного поколения наших соотечественников, родившихся в послевоенные десятилетия. В сочетании с ожидаемым резким возрастанием количества пенсионеров это приведет к дальнейшему усугублению демографической нагрузки трудоспособных контингентов нетрудоспособными до абсолютно неподъемных параметров и еще больше обострит социальные проблемы в стране. Неизбежно встанет вопрос о переходе к общемировым стандартам возраста выхода на пенсию, представляющим собой 65 лет для обоих полов.

На данном фоне особое значение приобретает проблема сверхсмертности мужчин. Известно, в частности, что разница в продолжительности жизни мужчин и женщин в целом по стране стабильно равняется 12-14 годам, что в 3-5 раз превышает аналогичные показатели в других экономически развитых странах мира. Так, по состоянию на 2000 г. ОППЖ для населения страны в целом равнялась 65,3 годам (в том числе 59,0 для мужчин и 72,2 для женщин), в 2001 г. - 65,3, 59,0 и 72,3 соответственно, в 2002 г. - 65,1, 58,5 и 71,9 соответственно, в 2003 г. - 65,1, 58,8 и 72,0.

Важно сказать, что в большом перечне субъектов Российской Федерации продолжительность жизни мужчин вообще не превышает 54-55 лет. Так, в 2003 г. в Ленинградской области этот показатель равнялся 55,1 лет, в Новгородской - 53,8 лет, Псковской - 54,2 года, Тверской - 54,5 лет. А ведь это - этнический стержень нации.

Совершенно нелепой в такой ситуации выглядит разница в возрасте выхода на пенсию мужского и женского населения страны, заключающегося в практике выхода на пенсию женщин в возрасте 55 лет, а мужчин в 60 лет, что также подлежит безотлагательной корректировке.

Может сложиться так, что время для исправления перекосов в работе Министерства здравоохранения и социального развития может быть упущено, и это обернется очередным, на этот раз более серьезным витком социальных проблем и, соответственно, необходимостью принятия мер уже не отраслевого, а социально-экономического и даже политического характера.

Е.А. Тишук,

д.м.н., Национальный НИИ общественного здоровья РАМН

"Менеджер здравоохранения", N 8, август 2006 г.