Государственные гарантии обеспечения населения бесплатной медицинской помощью: проблемы учета реализации (Т.А. Сибурина, Л.К. Лохтина, "Менеджер здравоохранения", N 8, август 2006 г.)

Государственные гарантии обеспечения населения бесплатной
медицинской помощью: проблемы учета реализации

Проблема медицинского обеспечения населения давно вышла за рамки интересов отрасли. В связи с высокой социальной значимостью, принятием национального проекта и разработкой ряда широко обсуждаемых законодательных инициатив, касающихся модернизации здравоохранения, отрасль в последнее время все больше становится предметом общественного внимания, а порой и справедливых нареканий. Вопросы доступности и качества медицинской помощи являются предметом многих вневедомственных исследований, констатирующих высокий уровень неудовлетворенности населения.*(1)

Базовым документом, определяющим основной объем финансирования и регламентирующим государственные гарантии в области медицинского обеспечения населения, является Программа государственных гарантий гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (ПГГ), которая утверждается на государственном уровне. В субъектах РФ принимаются территориальные программы государственных гарантий (ТПГГ). На реализацию ПГГ приходится подавляющая доля расходов на здравоохранение. В 2004 г. эта сумма составила 435,9 млрд. руб. или 90,7%*(2). Структура ПГГ включает:

перечень видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно;

перечень видов медицинской помощи, предоставляемых в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (ОМС);

виды медицинской помощи, оказываемой за счет средств бюджетов всех уровней;

нормативы объемов медицинской помощи;

нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;

подушевые нормативы финансирования Программы.

Оценка реализации ПГГ за 2004 г. позволила получить данные о степени выполнения основных нормативных показателей ПГГ в среднем по РФ, территориальных ПГГ, оценить ситуацию в каждом из субъектов РФ, в том числе в динамике, и выявить целый ряд положений, требующих уточнения в целях повышения методологической корректности мониторинга обеспечения государственных гарантий в области медицинской помощи.

Наиболее значимым индикатором, отражающим финансовое состояние системы медицинской помощи, является подушевой норматив финансирования медицинской помощи. Степень реализации этого норматива по сути отражает в интегрированном виде общую ситуацию с медицинским обеспечением населения. Подушевой норматив должен рассчитываться на основе регламентов нормативов по всем видам медицинской помощи, оказываемых в рамках ПГГ, и их стоимости, полученных, исходя из реальных возможностей государственного бюджета при праве регионов корректировать территориальный подушевой норматив с учетом возможностей собственного бюджета, но только в сторону повышения.

На самом деле объем фактического финансирования медицинской помощи только по основным видам в расчете на 1 человека меньше нормативного на 20,5%. Подушевой норматив, заложенный в федеральной ПГГ на 2004 г., ниже расчетной потребности, учитывающей региональные особенности субъектов РФ. В результате в самом невыгодном положении оказались регионы с наиболее сложными географическими и природными условиями, тяжелой демографической ситуацией и высоким уровнем заболеваемости, т.е. регионы, население которых вправе рассчитывать на преимущественную государственную поддержку. Сохраняется высокий уровень дифференциации субъектов РФ по финансовой обеспеченности здравоохранения. Различие в уровне расходов на реализацию ТПГГ (при условии выравнивания субъектов по региональным объемным и ресурсным коэффициентам) составило 5,5 раза. Реализация подушевого норматива в полном объеме (или с превышением его уровня) имеет место только в пяти субъектах РФ (5,6% от общего числа). Более половины регионов (57,3%) обеспечивают финансирование ТПГГ на уровне 40-70% от потребности, из них 22 региона - ниже, чем на 60% . В трех регионах (Дагестан, Ингушетия, Чеченская Республика) подушевые расходы на ТПГГ не достигали и 40%. То есть налицо отсутствие реализации основной идеи государственного регулирования - обеспечения равных прав граждан на получение медицинской помощи.

С соответствием с установкой Минздравсоцразвития России, "Программа государственных гарантий является основой программно-целевого управления отраслью, а ее показатели отражают конечный результат деятельности, как отдельных учреждений здравоохранения так и системы здравоохранения в целом, что необходимо в условиях бюджетирования, ориентированного на результат"*(3). Приведенный анализ показывает, насколько этот тезис не соответствует действительности. Понятно, что декларируемые нормативы не являются ни целевыми показателями (что составляет суть программно-целевого метода), ни даже нормативами, отражающими реальную потребность населения в гарантированных объемах медицинской помощи и ее финансировании, а утверждает "минимальные стандарты" по объемам помощи и фактические возможности по расходам.

Как указано в работе Кравченко Н.А., Бажановой А.И.*(4), нормативы объемов и расчетные подушевые нормативы финансирования Программы госгарантий можно считать в соответствии со ст. 6 Бюджетного кодекса РФ минимальными социальными стандартами по оказанию медицинской помощи населению, которые гарантируются государством. Однако эти нормативы были утверждены в 1999 г. на основе ситуации 1997 г. и с тех пор практически не менялись. Другими словами, речь идет не о целевых показателях, даже не о нормативах (отражающих современный уровень потребности в качественной и доступной медицинской помощи), а всего лишь о минимальных стандартах почти десятилетней давности.

За этот период времени произошли существенные изменения в структуре населения (в сторону постарения, а соответственно роста потребности) и состоянии его здоровья. В соответствии с инструктивными письмами расчет стоимости единицы объема в 2003, 2004 г. производился по данным 2002 г. с учетом "дефлятора". Другие параметры, связанные с изменениями условий оказания помощи (в том числе технологическим совершенствованием) не предусматривались. В регламентации видов медицинской помощи ПГГ из года в год происходили существенные изменения в сторону расширения, что не находило отражения в нормативных показателях, и соответственно "делало расходы на здравоохранение несравнимыми и несопоставимыми"*(5) в динамике.

Таким образом, ПГГ не реализует основного требования программно-целевого управления, связанного с четким обозначением целей. Второй момент связан с тем, насколько нормативная база ПГГ соответствует реальным потребностям населения и способна изменить ситуацию с ростом заболеваемости и вымиранием населения. Ведь уровень реализации ПГГ, по данным Минздравсоцразвития России, достиг в 2004 г. по подушевому нормативу 98% (и это при сегодняшнем уровне здравоохранения!). Отсутствие честного знания соотношения реальной потребности населения и гарантированного государством объема бесплатной медицинской помощи дезинформирует управление на всех уровнях, и "вылезает" в постоянном росте объемов платных медицинских услуг, носящих компенсирующий характер и достигших в 2003 г. 42,6%*(6) от общего объема финансирования. Высокая доля платных услуг характерна для систем здравоохранения бедных стран, не способных обеспечить население из общественных фондов. Планирование объема финансирования медицинской помощи по уровню реальных возможностей регионов, существенно различающихся по социально-экономическому положению, при отсутствии фонда выравнивания чревато дальнейшим ухудшением ситуации в здравоохранении, а соответственно - и в здоровье населения.

В настоящее время зависимости и тенденции между объемами помощи, тарифами, подушевым финансированием имеют корреляционный характер, определяемый действием многообразных общегосударственных и территориальных, объективных и субъективных, прямых и косвенных факторов. Тарифы строго не регламентированы, а являются производными (расчетными) от уровня фактического финансирования ТПГГ и выполненных объемов помощи, что делает оценку ситуации в регионах весьма условной. Порой с целью обоснования требуемого уровня финансирования вынужденно искусственно завышаются объемы помощи, приобретающие в отчетных формах отдельных регионов фантастические величины.

Мониторинг за реализацией государственных гарантий в области обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью (ПГГ) осуществляют Минздравсоцразвития России и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), то есть заинтересованные организации. Мониторинг проводится на основании данных официальной статистической отчетной формы N 62 и отчетов федеральных и территориальных фондов ОМС.

Проведенный анализ результатов реализации ПГГ позволил выявить существенные дефекты в методологическом обеспечении и проведении мониторинга.

Для структуризации полученных оценок были выделены следующие направления по:

соответствию содержания ПГГ (объекта мониторирования) требованиям к корректному проведению мониторинга;

соответствию мониторируемых показателей состоянию исследуемого явления;

адекватности индикативной базы мониторинга и методики оценки показателей;

согласованности структуры мониторинга и содержания используемой отчетной документации.

Наиболее важным компонентом ПГГ является перечень видов медицинской помощи, предоставление которых гарантировано государством на безвозмездной основе. Однако перечень видов медицинской помощи четко не регламентирован. Выделяются виды помощи по месту оказания (поликлиника, стационар, скорая медицинская помощь, дневные стационары), формирующие нормативную базу ПГГ. В то же время высокотехнологическая (дорогостоящая) помощь финансируемая по квотам. Выделены дополнительные (участковыми врачами, врачами общей практики), а также прочие виды, включающие специальные перечни и не имеющие нормативов). В статистической форме N 62 учитывается финансирование целевых программ, санаторно-курортной помощи и др. Каким образом нормативная база ПГГ относится ко всем перечисленным видам помощи остается неясным.

А если учитывать, что объемы помощи используются для оценки затрат, то остается только догадываться, какие объемы помощи, в конечном счете, сформировали уровень подушевого норматива. В результате, при расчете этого показателя помимо затрат на нормативные объемы помощи фигурирует некая дополнительная сумма, существенно дифференцированная по регионам и в среднем по РФ в 2004 г. составившая 369,5 руб. на 1 жителя в год.

Распределение нормативов по основным источникам финансирования (бюджет, ОМС) свидетельствует о том, что используются различные по величине стоимостные показатели. На протяжении всех лет тарифы на медицинскую помощь, оказываемую в системе ОМС, были почти в 5 раз ниже, чем при финансировании из бюджета, так как нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, как указано в ПГГ, оказываемой в рамках базовой программы ОМС рассчитываются:

"без учета расходов на коммунальные услуги и услуги по содержанию имущества, а также расходов на увеличение стоимости основных средств (за исключением расходов на приобретение мягкого инвентаря и обмундирования), которые осуществляются за счет бюджета соответствующего уровня";

"в них могут быть включены иные расходы в соответствии с бюджетным законодательством РФ".

Из-за отсутствия четкости в определении видов помощи, нормативной базы, контингентов населения величина утверждаемого подушевого норматива остается загадочной.

Занижение нормативной базы подушевого норматива также происходило за счет использования Минздравсоцразвития России произвольных коэффициентов территориального выравнивания, не учитывающих как методику Минфина России (18 показателей), так и различные уровни региональной заболеваемости населения, разницу в демографической структуре, гендерном составе населения (еще 5 коэффициентов). По методике Флека В.О., при расчетах регионального коэффициента используются только три показателя: районный коэффициент к заработной плате, средневзвешенные надбавки к зарплате в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, прочие надбавки (для южных районов Восточно-Сибирского и Дальневосточного районов).

Следующей проблемой проведения мониторинга является содержание основной статистической формы, представляющей собой основу для оценки выполнения ПГГ и ТПГГ субъектов РФ. Отчетная отраслевая статистическая форма N 62, имеющая название "Сведения о реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи", плохо корреспондируется с содержанием ПГГ, перегружена информацией, относящейся к формированию национальных счетов по здравоохранению и включает информацию по структуре расходов, объемам финансирования из личных средств граждан и пр. информацию и, в результате, не отвечает своему прямому назначению и нарушает идеологию управленческого контроля реализации госгарантий.

Таким образом даже на основании приведенных данных очевидно, что в настоящее время отсутствуют возможности для корректной оценки выполнения государственных гарантий, то есть значимость ПГГ в настоящем виде для эффективного управления здравоохранением невысока. В целях обоснования реальной нормативной базы государственных гарантий в области медицинской помощи населению и объективной оценки их выполнения считаем целесообразным:

1. В качестве методологической основы организации мониторинга в современных условиях использовать следующие положения, в совокупности обеспечивающие эффективность системы контроля выполнения государственных гарантий в здравоохранении:

строгое обоснование предмета мониторинга (конкретизации видов помощи в их увязке с нормативными показателями);

формализацию главной цели и задач мониторинга (степени реализации нормативных показателей, или учета всех видов затрат), которые определяют конкретные направления оценочно-аналитической деятельности;

уточнение системы показателей (индикаторов), уровень и динамика которых должны быть наблюдаемы;

установление по каждому из выбранных индикаторов нормативных (базисных, критериальных, граничных) уровней, сравнение с которыми фактических значений индикативных показателей может четко отражать состояние и динамику наблюдаемой ситуации;

обеспечение методического единства в обосновании федеральных и территориальных нормативов;

обеспечение методического единства процессов сбора, оценки и анализа информации, современного уровня обработки данных на всех уровнях управления;

объективное отражение в отчетных данных выполненных объемов помощи и тарифов их стоимости;

оценку ситуации по степени отклонения фактических (отчетных) величин показателей от нормативных с учетом выравнивания (стандартизации) основных условий функционирования объектов.

2. С целью повышения эффективности государственного регулирования в области здравоохранения и усиления системы мониторинга реализации ПГГ целесообразно:

относиться к мониторингу Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи как к необходимому условию, обеспечивающему контроль сбалансированности обязательств государства и их реальной выполняемости на всех уровнях управления здравоохранением, имеющей в качестве конечной цели создание единого нормативно-правового пространства с обеспечением территориальной доступности и социальной справедливости, в рамках реализации основных отраслевых приоритетов в области финансирования; пересмотреть сложившуюся модель организации мониторинга в отношении принципа формирования ПГГ, состава нормативных показателей, роли государственного управления в правовом, методическом, нормативном и информационном (в том числе статистическом) обеспечении всей многоуровневой системы мониторинга, в подготовке соответствующих кадров и формировании единой организационной структуры мониторинга, предусмотрев механизмы выравнивания регионов;

в связи с необходимостью научно-методической обоснованности в установке уровня государственных гарантий и объективности их выполнения необходимо разработать с учетом реальных и перспективных возможностей бюджета адекватную современным условиям и социальным потребностям систему нормативов или государственных стандартов, придав им законодательный статус федерального уровня;

для обеспечения единства учета и контроля исполнения государственных гарантий в регионах должна быть разработана единая, одинаково хорошо понимаемая всеми исполнителями методическая документация, регламентирующая порядок формирования и контроля реализации ТПГГ. Учет должен осуществляться на основе статистической формы, очищенной от не соответствующей целям мониторинга информации;

организация системы мониторинга должна предусматривать независимую от заинтересованных государственных структур (органов исполнительной власти) научно-аналитическую экспертизу, проводимую на основе использования современных технологий обработки и анализа информации, позволяющих обосновывать управленческие решения с учетом социально-экономической эффективности достижения целевых задач;

мониторинг реализации государственных гарантий должен сопровождаться периодическим изучением мнения населения (удовлетворенности потребителей) медицинской помощью, гарантированной государством. Для проведения медико-социологического мониторинга необходимо соблюдать следующие условия: обеспечение репрезентативности социологических опросов на основе кластерного анализа территорий РФ, создание специальной социологической сети в населенных пунктах-репрезентантах; единое методическое обеспечение; централизация обработки и анализа информации; конкретная целевая направленность исследований.

3. В рамках многоуровневой модели системы мониторинга создать Центр мониторинга реализации государственных гарантий в сфере здравоохранения, включающий следующие основные подразделения:

обоснования нормативной базы ПГГ;

методического обеспечения разработки и учета реализации ТПГГ;

сбора, обработки и анализа информации;

научного обоснования управленческих решений;

медико-социологического мониторинга удовлетворенности населения медицинской помощью;

управления системой мониторинга, подготовки и повышения квалификации кадров специалистов.

Таким образом, проблемы полного обеспечения государственных гарантий на сегодняшний день упираются не только в недостаточный уровень финансирования, отсутствие ответственности государства за справедливое обеспечение гражданина РФ медицинской помощью независимо от места жительства, но и в отсутствие объективной картины реализации имеющейся потребности в медицинской помощи и ее финансовом обеспечении.

Т.А. Сибурина,

Л.К. Лохтина

"Менеджер здравоохранения", N 8, август 2006 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Российский экономический журнал", 2005, N 7-8.

*(2) Доклад о ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2004 году Приложение 2 к Методическим рекомендациям по порядку заполнения и представления отчета по форме N 62 "Сведения о реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи"

*(3) См. сноску 2

*(4) Кравченко Н.А., Бажанова А.И. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2004 г.: комментарии к экономическому обоснованию // Здравоохранение. - 2003. - N 8. - С. 20.

*(5) Кравченко Е.В. (эксперт Государственной Думы) Реформа здравоохранения в проекте бюджета 2006 г. Гендерный аспект // "О перераспределении полномочий по уровням власти" Обсуждение по проекту ЮНИФЕМ "Гендерные бюджеты в России". - 2005.

*(6) Флек В.О. Финансирование Российского здравоохранения: проблемы и перспективы. - 2005. - С. 127