Развитие муниципального здравоохранения в современных условиях (Н.Н. Карякин, "Советник бухгалтера в здравоохранении", N 5, июль-август 2006 г.)

Развитие муниципального здравоохранения в современных условиях

Медицинская помощь в Российской Федерации предоставляется по трехуровневой модели: федеральный уровень, уровень субъекта Федерации и уровень муниципального образования. При этом полномочия каждого уровня власти регулируются Федеральными законами, для муниципального уровня это Федеральный закон от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" (далее - закон N 131-ФЗ). С целью изучения механизмов реализации полномочий муниципальных органов власти в решении вопросов организации медицинской помощи рассмотрим основные принципы организации местного самоуправления в Российской Федерации, изложенные в законе N 131-ФЗ.

Определяя правовую основу местного самоуправления, в Законе указывается, что ее "составляют общепризнанные принципы и нормы международного права, международные договоры Российской Федерации, Конституция Российской Федерации, федеральные конституционные законы, настоящий Федеральный закон, другие федеральные законы, издаваемые в соответствии с ними иные нормативные правовые акты Российской Федерации (указы и распоряжения Президента Российской Федерации, постановления и распоряжения Правительства Российской Федерации, иные нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти), конституции (уставы), законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации, уставы муниципальных образований, решения, принятые на местных референдумах и сходах граждан, и иные муниципальные правовые акты" (ст. 4).

Законодатель установил полномочия федеральных, региональных и местных органов власти в области местного самоуправления.

К полномочиям федеральных органов государственной власти в области местного самоуправления относится (п. 1 ст. 5):

- определение общих принципов организации местного самоуправления в Российской Федерации, устанавливаемых настоящим Федеральным законом;

- правовое регулирование по предметам ведения Российской Федерации и в пределах полномочий Российской Федерации по предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации прав, обязанностей и ответственности федеральных органов государственной власти и их должностных лиц, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и их должностных лиц в области местного самоуправления;

- правовое регулирование прав, обязанностей и ответственности граждан, органов местного самоуправления и должностных лиц местного самоуправления по решению вопросов местного значения;

- правовое регулирование прав, обязанностей и ответственности органов местного самоуправления и должностных лиц местного самоуправления при осуществлении отдельных государственных полномочий, которыми органы местного самоуправления наделены федеральными законами в порядке, установленном настоящим Федеральным законом.

Таким образом, федеральная власть при определении своих полномочий в вопросах местного самоуправления оставила за собой полный спектр правового регулирования полномочий всех уровней власти в Российской Федерации в вопросах местного самоуправления, что сделано с целью проведения единой политики по развитию местного самоуправления в Российской Федерации.

К полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в области местного самоуправления относятся (п. 1 ст. 6):

- правовое регулирование вопросов организации местного самоуправления в субъектах Российской Федерации в случаях и порядке, установленных настоящим Федеральным законом;

- правовое регулирование прав, обязанностей и ответственности органов государственной власти субъектов Российской Федерации и их должностных лиц в области местного самоуправления в случаях и порядке, установленных федеральными законами;

- правовое регулирование прав, обязанностей и ответственности органов местного самоуправления и должностных лиц местного самоуправления по предметам ведения субъектов Российской Федерации, а также в пределах полномочий органов государственной власти субъектов Российской Федерации по предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации;

- правовое регулирование прав, обязанностей и ответственности органов местного самоуправления и должностных лиц местного самоуправления при осуществлении отдельных государственных полномочий, которыми органы местного самоуправления наделены законами субъектов Российской Федерации в порядке, установленном настоящим Федеральным законом.

Таким образом, границы правового регулирования деятельности муниципальных образований органами государственной власти субъекта Федерации определяются федеральным законодателем посредством закона N 131-ФЗ.

В пунктах 2 статей 5 и 6 указано, что осуществление исполнительно-распорядительных и контрольных полномочий федеральными и субъектными органами государственной власти в отношении муниципальных образований и органов местного самоуправления допускается только в случаях и порядке, установленных Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, настоящим Федеральным законом и другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними законами субъектов Российской Федерации.

С целью организации взаимодействия муниципальных образований между собой статья 8 вводит институт совета муниципальных образований, создаваемый в каждом субъекте Российской Федерации. В целях объединения финансовых средств, материальных и иных ресурсов для решения вопросов местного значения законодатель в п. 4 ст. 8 указывает на возможность образования межмуниципальных объединений, учреждение хозяйственных обществ и других межмуниципальных организаций.

С целью изложения полномочий местных органов власти в части организации медицинской помощи закон N 131-ФЗ для различных типов муниципальных образований указывает следующие полномочия:

- муниципальный район (ст. 15) - владение, пользование и распоряжение имуществом, находящимся в муниципальной собственности муниципального района (п. 3); организация оказания на территории муниципального района скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов (п. 12);

- городской округ (ст. 16) - владение, пользование и распоряжение имуществом, находящимся в муниципальной собственности городского округа (п. 3); организация оказания на территории городского округа скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), первичной медико-санитарной помощи в стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов (п. 14).

Отдельно необходимо остановиться на стационарно-поликлинических учреждениях, которые законодателем предусмотрены в городском округе в ущерб амбулаторно-поликлиническим учреждениям, что, на наш взгляд, является нецелесообразным. Помимо этого, в п. 4 ст. 50 закона N 131-ФЗ указываются виды имущества, необходимые для исполнения полномочий органов местного самоуправления городского округа, законодателем не упоминаются стационарно-поликлинические учреждения. Также в ряде приказов Минздравсоцразвития России, например, в приказе от 07.10.2005 N 627 "Об утверждении единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения" отсутствуют стационарно-поликлинические учреждения.

Для материального обеспечения возложенных полномочий закон N 131-ФЗ определил имущество, которое может находиться в собственности различных типов муниципальных образований (ст. 50). Так, в собственности:

- поселений может находиться (п. 2 ст. 50) имущество, предназначенное для создания, развития и обеспечения охраны лечебно-оздоровительных местностей и курортов местного значения на территории поселения (пп. 18);

- муниципальных районов может находиться (п. 3 ст. 50) имущество, предназначенное для оказания на территории муниципального района скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов (пп. 8); имущество, предназначенное для создания, развития и обеспечения охраны лечебно-оздоровительных местностей и курортов местного значения на территории муниципального района (пп. 16);

- городских округов (п. 4 ст. 50) могут находиться все виды имущества, перечисленные в пунктах 2 и 3 статьи 50.

Законодатель особо отметил, что органы местного самоуправления "вправе передавать муниципальное имущество во временное или в постоянное пользование физическим и юридическим лицам, органам государственной власти Российской Федерации (органам государственной власти субъекта Российской Федерации) и органам местного самоуправления иных муниципальных образований, отчуждать, совершать иные сделки в соответствии с федеральными законами" (ч. 2. ст. 51), а также "могут создавать муниципальные предприятия и учреждения, участвовать в создании хозяйственных обществ, в том числе межмуниципальных, необходимых для осуществления полномочий в решении вопросов местного значения" (ч. 4 ст. 51).

Таким образом, посредством статей 8 и 51 заложена правовая основа организации межмуниципальных медицинских учреждений и организаций, в том числе расположенных на базе медицинских учреждений муниципальных образований, создана основа легитимной передачи части полномочий и одновременно имущества другому уровню власти или иным юридическим лицам в том числе с целью предоставления медицинской помощи гражданам на территории данного муниципалитета.

Законодатель с целью решения вопросов местного значения, в частности в части предоставления медицинской помощи гражданам, органы местного самоуправления муниципальных районов и городских округов наделил следующими полномочиями (ч. 1 ст. 17): создание муниципальных предприятий и учреждений, финансирование муниципальных учреждений, формирование и размещение муниципального заказа; установление тарифов на услуги, предоставляемые муниципальными предприятиями и учреждениями, если иное не предусмотрено федеральными законами.

В законе N 131-ФЗ предусмотрена возможность наделения органов местного самоуправления (муниципальных районов и городских округов, если иное не установлено федеральным законом или законом субъекта Российской Федерации) отдельными государственными полномочиями Российской Федерации (ч. 2 ст. 19). Процесс наделения муниципалитетов отдельными федеральными полномочиями осуществляется посредством принятия федеральных законов, отдельными государственными полномочиями субъектов Российской Федерации - законами субъектов Российской Федерации. Наделение органов местного самоуправления отдельными государственными полномочиями иными нормативными правовыми актами не допускается. Финансовое обеспечение отдельных государственных полномочий, переданных органам местного самоуправления, осуществляется только за счет предоставляемых местным бюджетам субвенций из соответствующих бюджетов.

С целью осуществления координации и контроля при исполнении органами местного самоуправления отдельных государственных полномочий федеральные органы исполнительной власти и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в случаях, установленных федеральными законами и законами субъектов Российской Федерации, в пределах своей компетенции вправе издавать обязательные для исполнения нормативные правовые акты (ч. 1 ст. 20).

Закон установил структуру органов местного самоуправления (ст. 34): представительный орган муниципального образования, глава муниципального образования, местная администрация (исполнительно-распорядительный орган муниципального образования), контрольный орган муниципального образования, иные органы и выборные должностные лица местного самоуправления, предусмотренные уставом муниципального образования и обладающие собственными полномочиями в решении вопросов местного значения (ч. 1 ст. 34).

На наш взгляд, необходимо специально выделить некоторые вопросы, которые отнесены к исключительной компетенции представительного органа муниципального образования (ст. 35):

- определение порядка управления и распоряжения имуществом, находящимся в муниципальной собственности;

- определение порядка принятия решений о создании, реорганизации и ликвидации муниципальных предприятий и учреждений, а также об установлении тарифов на услуги муниципальных предприятий и учреждений;

- определение порядка участия муниципального образования в организациях межмуниципального сотрудничества;

- контроль за исполнением органами местного самоуправления и должностными лицами местного самоуправления полномочий в решении вопросов местного значения.

В процессе реализации органами местного самоуправления полномочий в организации медицинской помощи возникают вопросы, решение которых отнесено к исключительной компетенции представительного органа: организация новых медицинских учреждений на территории; развитие межмуниципальных учреждений здравоохранения, создаваемых по инициативе муниципалитетов с целью рационального решения возложенных полномочий; установление тарифов на платные услуги медицинских учреждений и др.

Устанавливая порядок расходования средств из местного бюджета, Закон в п. 2 ст. 53 определил, что органы местного самоуправления самостоятельно определяют размеры и условия оплаты труда работников муниципальных предприятий и учреждений, устанавливают муниципальные минимальные социальные стандарты и другие нормативы расходов местных бюджетов на решение вопросов местного значения.

Федеральный законодатель, осуществляя реформу системы власти в Российской Федерации, ввел понятие "заказ" и разрешил его использование в практике муниципального управления. Так, в статье 54 ("Муниципальный заказ") записано, что размещение заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для муниципальных нужд осуществляется в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 21.07.2005 N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд" (ч. 1 ст. 54).

Особенностями муниципального заказа в соответствии с законом N 131-ФЗ является следующее:

- муниципальный заказ оплачивается за счет средств местного бюджета;

- размещение муниципального заказа осуществляется на конкурсной основе;

- порядок формирования, размещения, исполнения и контроля за его исполнением устанавливается уставом муниципального образования и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления.

Учитывая многофакторность Федерального закона N 131-ФЗ, а также понимая сложность и опасность поспешного введения его в действие, законодатель устанавливает переходный период со дня его официального опубликования до 1 января 2009 года (п. 1.1 ст. 83), предусматривая при этом возможность более раннего окончания указанного переходного периода в отдельных территориях.

Итак, Федеральный закон N 131-ФЗ предложил муниципальной власти инструменты для реализации полномочий, возложенных на местное самоуправление. На сегодняшний день Законом определены правовые и финансовые механизмы для реализации органами власти местного самоуправления возложенных полномочий в организации первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи (за исключением скорой специализированной медицинской помощи), медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов.

Закрепленные за муниципальным уровнем власти законом N 131-ФЗ полномочия в сфере здравоохранения были детализированы в Федеральном законе от 22.07.1993 N 5489-1 "Основы законодательства здравоохранения Российской Федерации об охране здоровья граждан" (далее - "Основы") в редакции Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ "О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" (далее - закон N 122-ФЗ).

Статьи 8 и 13 описывают муниципальную систему здравоохранения.

Так, в статье 8 "Основ" к ведению органов местного самоуправления в вопросах охраны здоровья граждан относятся:

- контроль за соблюдением законодательства в области охраны здоровья граждан;

- защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья;

- формирование органов управления муниципальной системы здравоохранения;

- развитие учреждений муниципальной системы здравоохранения, определение характера и объема их деятельности; создание условий для развития частной системы здравоохранения;

- организация первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, включая обеспечение указанных медицинских организаций лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами;

- медицинская помощь женщинам в период беременности, во время и после родов;

- скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной);

- контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи;

- обеспечение граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения на подведомственной территории;

- охрана окружающей природной среды и обеспечение экологической безопасности в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- информирование населения, в том числе через средства массовой информации, о распространенности социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих;

- санитарно-гигиеническое образование населения.

Проводя анализ полномочий органов местного самоуправления в вопросах охраны здоровья граждан, указанных в "Основах", рассмотрим их в свете закона N 131-ФЗ.

1. "Контроль за соблюдением законодательства в области охраны здоровья граждан". Данная функция не подверглась изменению в законе N 122-ФЗ и сохранилась из первоначальной редакции "Основ", однако при сопоставлении ее с аналогичными полномочиями субъекта Федерации ("принятие законодательных и иных правовых актов, контроль за их соблюдением и исполнением" - п. 1 ст. 6) она представляется более широкой. При закреплении полномочий за муниципальной властью по "контролю за соблюдением стандартов медицинской помощи" обращают на себя внимание более широкие права муниципального уровня по сравнению с правами субъекта Федерации ("участие в осуществлении контроля за соблюдением стандартов медицинской помощи, оказываемой организациями независимо от формы собственности, организационно-правовой формы и ведомственной принадлежности в части реализации территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в порядке, установленном федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным Правительством Российской Федерации" - п. 4.1 ст. 6 "Основ" в редакции закона от 31.12.2005 N 199-ФЗ). По всей видимости, данные логические противоречия в ближайшее время законодателем будут устранены.

2. "Организация первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях...". Законом N 131-ФЗ заложен ряд механизмов для реализации указанных полномочий: содержание на балансе муниципалитета медицинских учреждений, формирование муниципального заказа и размещение его на конкурсной основе, организация медицинских учреждений совместно с другими муниципальными образованиями. Выбор того или иного пути, а также их сочетание зависят от местных условий развития территории.

3. "Медицинская помощь женщинам в период беременности, во время и после родов". Появление специального указания на возможность предоставления данного вида медицинской помощи в муниципальных образованиях продиктовано тем, что предоставляется она в большом числе муниципальных образований в специализированных медицинских учреждениях, что, согласно п. 5 ст. 6 "Основ", должно осуществляться на базе специализированных медицинских учреждений субъекта Федерации. Поэтому для сохранения сложившейся практики оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов как на уровне субъекта Федерации, так и в муниципальных образованиях законодатель отдельно указал на возможность предоставления данного вида помощи в медицинских учреждениях муниципалитета. Однако, как нам представляется, корректная формулировка фразы должна быть следующей: "Медицинская помощь женщинам в период беременности, во время и после родов, в том числе в специализированных медицинских учреждениях".

Описывая порядок организации муниципальной системы здравоохранения, законодатель в статье 13 "Основ" указал, что "к муниципальной системе могут относиться муниципальные органы управления здравоохранением, а также находящиеся в муниципальной собственности медицинские, фармацевтические и аптечные организации, которые являются юридическими лицами. Муниципальные органы управления здравоохранением несут ответственность в пределах своей компетенции. Финансовое обеспечение деятельности организаций муниципальной системы здравоохранения является расходным обязательством муниципального образования. Оказание медицинской помощи в организациях муниципальной системы здравоохранения может также финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования и других источников в соответствии с законодательством Российской Федерации".

В данной статье указана возможность финансирования оказания медицинской помощи за счет средств ОМС. Однако в законе N 131-ФЗ, в ст. 49 "Экономическая основа местного самоуправления", сказано, что "экономическую основу местного самоуправления составляют находящееся в муниципальной собственности имущество, средства местных бюджетов, а также имущественные права муниципальных образований". Указаний на возможность привлечения средств внебюджетных фондов с целью осуществления полномочий муниципальных образований нет. Таким образом, на наш взгляд, имеется противоречие. Однако, учитывая правовое равенство обоих законов, а также отсроченное введение закона N 131-ФЗ, данным противоречием можно пренебречь и применять нормы "Основ".

В заключение хотелось бы отметить, что развитие системы муниципального здравоохранения на сегодняшний день должно, на наш взгляд, опираться на сложившуюся структуру в каждом отдельно взятом муниципальном образовании и развиваться с использованием современных правовых механизмов.

Н.Н. Карякин,

кандидат медицинских наук

"Советник бухгалтера в здравоохранении", N 5, июль-август 2006 г.