Взаимосвязь тарифов (цен) на медицинские услуги и ответственности руководителя за конечный результат деятельности лечебного учреждения (Ю.Ю. Спирякина, "Советник бухгалтера в здравоохранении", N 5, июль-август 2006 г.)

Взаимосвязь тарифов (цен) на медицинские услуги и ответственности
руководителя за конечный результат деятельности лечебного учреждения

Актуальность соответствия объемов бесплатной медицинской помощи, гарантированных населению Российской Федерации, объемам финансовых средств на оказание этой помощи отмечена в постановлении Правительства РФ от 06.05.2003 N 255 "О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и контроля за их реализацией".

Необходимость формирования государственных (муниципальных) заказов на работы (услуги) с учетом норматива их стоимости также предусмотрена Бюджетным кодексом РФ (статьи 176-177).

Однако на практике соответствие объемов медицинской помощи объемам выделенного финансирования достигается исключительно корректировкой связующего их показателя, то есть норматива стоимости единицы услуги (тарифа). Следовательно, в схеме "объем помощи - тариф - объем финансирования" тариф не может оставаться постоянной величиной и не является рассчитанным показателем, отражающим нормативные затраты на оказание услуги в соответствии с технологией (стандартом) лечения, а зависит от объема выделенных средств.

Подобное положение при отсутствии утвержденных стандартов лечения, когда не определен гарантированный объем простых услуг по обследованию и лечению, вынуждает лечебное учреждение ориентироваться на управление ресурсами, то есть на расходы в пределах выделенных средств.

С утверждением Перечня жизненно важных лекарственных средств, обеспечение в пределах которого бесплатными лекарствами при стационарном лечении гарантировано пациентам постановлением Правительства РФ от 28.07.2005 N 461 "О программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2006 год", перед лечебным учреждением встает вопрос:

- использования лекарственных средств в пределах финансовой возможности учреждения;

- предложения пациенту самостоятельного приобретения лекарств, недоступных учреждению по стоимости, осознавая, что в последующем это может обернуться иском пациента к учреждению.

Изложенные выше проблемы нашли свое отражение в постановлении Правительства РФ от 22.05.2004 N 249 "О мерах по повышению результативности бюджетных расходов".

Основной целью реформирования бюджетного процесса, согласно постановлению Правительства РФ N 249, является переход от управления ресурсами, то есть переход от соблюдения соответствия фактических расходов плановым, к управлению результатами путем повышения ответственности и расширения самостоятельности получателей бюджетных средств.

Первый шаг по реализации данного постановления - приказ Минфина России от 21.12.2005 N 152н "Об утверждении Указаний о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации". Согласно приказу выделены основные обязательные для всех уровней бюджетной системы коды экономической классификации, что обеспечивает большую самостоятельность и повышает ответственность получателей бюджетных средств.

Следующим этапом реструктуризации является изменение организационно-правового статуса бюджетных учреждений, которые смогут функционировать в рыночных условиях, то есть реализовывать свои услуги в зависимости от спроса и предложения.

В соответствии с направлениями реформирования бюджетного процесса предусматривается оказание медицинских услуг по утвержденным стандартам. Следовательно, формирование цены медицинской услуги будет осуществляться в соответствии с действующими и четко определенными нормативами. Случаи отклонений от нормативов также предусмотрены законопроектом. Если пациентом приобретаются лекарства взамен определенных стандартом, то ему возмещается стоимость лекарств, предусмотренных стандартом.

Все, что не предусмотрено стандартом, оплачивается за счет средств пациента.

Необходимость принятия законов об обязательном медицинском страховании, о государственных гарантиях медицинской помощи населению РФ, об изменениях организационно-правовых формах бюджетных учреждений остро ощущается лечебными учреждениями. Недоработки и противоречия действующих нормативных документов не могут способствовать повышению ответственности руководителя за лечебную и финансовую деятельность учреждения, так как права руководителя по принятию решений, направленных на повышение экономической эффективности основной деятельности, крайне ограничены.

При существующей системе многоканального финансирования самостоятельность руководителя даже при распределении средств от предпринимательской деятельности незначительна и зачастую малоэффективна из-за длительного прохождения финансовых средств по цепочке "от пациента до реализации" в виде товаров или услуг для медицинского учреждения.

Тарифы в системе ОМС, возмещающие ограниченные виды расходов, не создают предпосылок для экономного расходования поступающих средств.

Основные виды расходов, предусмотренные тарифом ОМС, это оплата труда с начислениями, медикаменты, питание и мягкий инвентарь. Считается, что это основные виды расходов, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи пациенту. Из-за отсутствия стандартов лечения оплата медицинских услуг осуществляется в большинстве случаев за законченный случай лечения среднепрофильного больного. Следовательно, фактические расходы в конкретном отделении будут зависеть:

- от соотношения количества больных по разным нозологиям;

- от отклонения фактической средней длительности лечения от предусмотренной тарифом.

Кроме того, фактические расходы зависят от многочисленных финансово-хозяйственных факторов, например от своевременной поставки товаров, оплаты счетов страховыми компаниями и т.д. И если за отчетный период времени образовалась экономия финансовых средств (оправданная и обоснованная), то руководитель учреждения имеет право израсходовать сэкономленные средства исключительно на поощрение сотрудников либо на дополнительное приобретение медикаментов или на увеличение нормы питания больных в текущем периоде, чем нарушается принцип равенства в ОМС. Равенство будет нарушено и в случае превышения фактических расходов в отчетном периоде, когда в текущем периоде придется сокращать расходы на медикаменты и питание.

С нашей точки зрения, целесообразно считать сохранение норм расходов на медикаменты и питание в пределах запланированных сумм обязательным условием работы в системе ОМС и критерием равенства застрахованных. А для соблюдения этого условия должны быть задействованы все средства, поступающие в учреждение. Образовавшаяся экономия средств должна расходоваться не на кратковременное увеличение норматива расходов на больного, а на укрепление материально-технической базы, обучение персонала, приобретение изделий медицинского назначения длительного пользования. Это возможно только при условии включения в тариф всех видов расходов.

При финансировании части расходов учреждения за счет средств бюджетов всех уровней также отсутствует заинтересованность в сокращении затрат в связи с невозможностью использовать сложившуюся экономию по усмотрению учреждения.

Лишение руководителя мобильного распределения поступивших средств без учета источников финансирования практически делает недоступным управление конечным результатом деятельности учреждения.

Следующая преграда на пути эффективного распределения средств и использования имеющихся ресурсов - это ограничение количества пролеченных больных в стационаре в пределах государственного (муниципального) заказа.

Исходя из действующей методики расчета тарифов в ОМС и системы оплаты медицинских услуг страховыми организациями существующие ограничения неизбежны и вызваны ограниченными финансовыми средствами, поступающими в страховые организации из территориальных фондов ОМС.

Учитывая, что тарифы ОМС рассчитаны по категориям учреждений и оплата медицинских услуг, как правило, осуществляется за законченный случай лечения профильного больного, стоимость одного и того же заболевания будет значительно отличаться по разным категориям учреждений (например, в областной больнице и ЦРБ). Поэтому для страховой организации, бюджет которой составляется по сформированным заказам объемов медицинской помощи для лечебных учреждений региона, увеличение потока больных в учреждении более высокой категории означает значительное превышение расходов над запланированными доходами.

В то же время ограничение потока больных лишает учреждение стимулов для развития конкуренции на рынке медицинских услуг и ограничивает право выбора пациентом лечебного учреждения.

При утверждении единых стандартов лечения по нозологиям этот вопрос может быть урегулирован формированием цены каждой нозологии независимо от категории учреждения. Но при этом, по нашему мнению, необходимо четко определить, какие расходы являются общими для всех учреждений и возмещаются в одинаковом размере страховой организацией. Такими расходами будут являться медикаменты, питание, размещение пациента по общему стандарту (четырех- и более местная палата).

В то же время необходимо изначально установить, что при получении медицинской помощи в учреждении более высокой категории, где оплата труда медперсонала с учетом наличия специалистов более высокой квалификации не может быть приравнена к среднему уровню (например, в областных учреждениях средняя тарифная ставка значительно выше, чем в районных из-за более высокой укомплектованности кадров, наличия специалистов с ученой степенью, наградами и т.д.), пациент самостоятельно доплачивает по утвержденному тарифу превышение по оплате труда в данном учреждении. Естественно, это положение может распространяться только на получение видов помощи, оказываемых в учреждениях всех категорий, когда пациент может выбрать лечебное учреждение и условия получения помощи.

Тарифы на виды помощи, оказываемые только в учреждениях высшей категории, должны быть рассчитаны для данных учреждений и не предусматривать доплат пациентов.

При таких условиях формирование тарифов и оплаты медицинских услуг, по нашему мнению, будут как соблюдаться гарантированные права пациентов, так и учитываться экономическая заинтересованность лечебных учреждений без превышения бюджета страховых организаций.

Схематично интересы трех сторон отражены в нижеприведенной таблице.

Права пациента	Права и обязанности ЛПУ, экономическая заинтересо- ванность в снижении себес- тоимости услуг	Права и обязанности страховой организа- ции при сохраняемом бюджете на год	Условия получения по- мощи и формы экономи- ческой заинтересован- ности каждой из сторон
В учреждении высшей категории при условии доплаты по утвержденному тарифу. В учреждениях других категорий - полностью бесплатно. Во всех случаях - показания к стационарному лечению. Экстренная помощь - незамедлительно	ЛПУ высшей категории - при наличии доплаты и свободных мест. Прочие ЛПУ - при наличии свободных мест (плановая госпитали- зация)	Расчет тарифов по нозологиям и норма- тивам расходов. Расчет доплат (либо согласование) для ЛПУ высшей катего- рии	1. Получение медпомощи по нозологии, оказы- ваемой в учреждениях разных категорий
Заинтересованность в качест- ве услуги, в дальнейшем качестве своей жизни, отсутствии осложнений и сокращении дней б/л.	ЛПУ высшей категории - при незанятости коек па- циентами с высоким тари- фом, - при себестоимости услу- ги меньше тарифа. Прочие ЛПУ - заинтересованность в снижении затрат на единицу услуги, заинтересованность в пациенте, так как количество доступных нозологий ограничено	Отсутствие экономи- ческих потерь от оплаты услуг по бо- лее высокому тари- фу. Контроль за соблюдением баланса оказываемых услуг утвержденному гос- заказу в целом по региону.	2. Заинтересованность сторон в получении экономической выгоды

Ю.Ю. Спирякина,

зам. главного врача по экономическим вопросам

Калужской областной больницы

"Советник бухгалтера в здравоохранении", N 5, июль-август 2006 г.