Управленческие технологии в хирургической практике как основа совершенствования качества оказания медицинской помощи (О.Э. Карпов, "Главврач", N 8, август 2006 г.)

Управленческие технологии в хирургической практике как основа
совершенствования качества оказания медицинской помощи

Современная концепция развития здравоохранения предусматривает формирование и развитие системы управления качеством медицинской помощи.

Обеспечение высокого качества медицинской помощи невозможно без совершенствования процессов использования медицинских технологий в клинической практике на всех уровнях.

Одним из реальных механизмов управления и контроля качества медицинской помощи, оптимизации ресурсного обеспечения является стандартизация. В 1992 г. Европейское региональное бюро ВОЗ согласовало определение качества медицинской помощи как соответствие стандартам медицинских технологий, при отсутствии осложнений, возникших в результате лечения, и достижении удовлетворенности пациента. Таким образом, мировым сообществом признано, что наличие стандартов необходимо для создания и осуществления эффективного управления качеством медицинской помощи.

Сегодня уже одного контроля над тем, насколько правильно выполняются медицинские технологии, недостаточно. Необходимо также правильно выбрать, что именно делать, т.е., другими словами, "правильно делать правильные вещи". Именно поэтому формирование обоснованной и продуманной, конкретной и понятной программы действий на основе стандартов медицинских технологий на всех уровнях является основой дальнейшего развития здравоохранения. Потребность в стандартах очевидна. Здравоохранение во всех странах не законсервировалось с внедрением стандартов медицинской помощи, а, напротив, получило организационную, экономическую и юридическую основы для своего стабильного развития.

В России на протяжении многих десятилетий складывалась государственная система стандартизации, касавшаяся в первую очередь технических сторон жизни общества. На многие годы было отложено решение этого вопроса в медицине, а Россия отстала на десятилетия от других стран. Лишь появление рыночных отношений сдвинуло эту проблему с нулевой точки и определило это направление как приоритетное в эволюции здравоохранения.

Тем не менее до середины 1990-х гг. разработка стандартов в нашей стране велась хаотичным образом. В большинстве регионов внедрение обязательного медицинского страхования (ОМС) побудило к разработке нормативных документов, определяющих требования к объемам медицинской помощи. Эти документы формировались на основе экспертного мнения с учетом традиционной практики ведения больных и возможностей медицинских учреждений, а главное, были различны по своей форме и содержанию, что противоречит принципу равной доступности медицинской помощи для граждан РФ. Постепенно стало понятно, что только системный подход может создать условия для реального управления качеством на основе стандартизации. Именно эти представления послужили предпосылками для принятия решения "Об основных положениях стандартизации в здравоохранении"*(1).

С этого момента началось планомерное становление системы стандартизации в отечественной медицине. За короткий период был разработан целый ряд нормативных документов, среди которых важное место занимает отраслевой стандарт "Протоколы ведения больных. Общие требования" 91500.09.0001-1999*(2), определивший правила разработки основных стандартов - стандартов оказания медицинской помощи пациентам с различными заболеваниями, синдромами или в различных клинических ситуациях.

Введение в действие Федерального закона от 27.12.2002 N 184-ФЗ "О техническом регулировании" (ред. от 09.05.2005) привело к изменению законодательных основ в сфере стандартизации в целом и в здравоохранении в частности. Специалистам здравоохранения, как и других отраслей народного хозяйства, предстоит в переходный период разработать и внедрить обновленную систему формирования нормативных документов, носивших статус отраслевых стандартов.

Тем не менее, независимо от нового юридического статуса, который еще только будет определен, необходимость стандартов оказания медицинской помощи очевидна. Без согласованных научно обоснованных формализованных требований к оказанию медицинской помощи медицинским организациям невозможно функционировать в условиях ограниченного бюджета, рассчитывать потребности в финансировании, планировать дальнейшее развитие системы.

Методология стандартизации в медицине в первую очередь подразумевает как основу и необходимость интеграцию управленческих и клинических технологий. Только при этом условии разработанные стандарты могут быть четко сформулированными, научно обоснованными, базирующимися на опыте специалистов, реалистичными, универсальными, чувствительными, адаптированными к местным условиям, поддающимися оценке, а при необходимости - и изменению.

Следует заметить также, что стандартизация в сфере медицинских услуг должна учитывать интересы всех сторон и участников лечебного процесса - потребителей (пациентов), производителей (врачей и лечебных учреждений) и плательщиков (бюджет, система ОМС и пациент) и способствовать их максимальному согласованию и удовлетворению. И в этом также проявляется интеграция и сопряженность организационных и клинических вопросов.

На фоне огромного объема и разной направленности научных и клинических разработок в хирургии, постоянного совершенствования оперативных технологий особо актуальными для практического здравоохранения становятся вопросы организационного плана. Еще со времен Н.И. Пирогова была признана необходимость организации в хирургии. В современных условиях только объединение хирургических и управленческих технологий является залогом успеха и прогресса.

В хирургии вопрос стандартизации оказания медицинской помощи является наименее решенным, вместе с тем именно здесь он даже более востребован, чем в других областях. Объясняется это высокой затратностью хирургических технологий, большой продолжительностью лечения, прямой зависимостью исходов от правильно выбранной тактики и, что очень существенно, квалификации хирурга, а также многовариантностью методик, технологий и тактических подходов, среди которых зачастую сложно выбрать наиболее рациональные.

Необходимость разработки научно и практически обоснованной методологии выбора способа лечения подтверждается современным состоянием вопроса хирургии желчно-каменной болезни (ЖКБ). ЖКБ с ее различными осложненными формами - это одно из наиболее распространенных заболеваний, которое, по разным данным, встречается у 10-15% всего населения, причем каждое десятилетие количество больных, страдающих этим заболеванием, увеличивается вдвое. По заключению 6-го Всемирного конгресса гастроэнтерологов, заболевания желчных путей наряду с гастритом и язвенной болезнью являются важной социальной проблемой.

Социально-медицинские проблемы лечения ЖКБ обусловлены высокой заболеваемостью трудоспособного населения и неуклонным ростом числа осложненных форм (острого холецистита, холедохолитиаза, механической желтухи, стриктуры терминального отдела холедоха, стеноза большого дуоденального сосочка). Пути ведения больных заболеваниями желчных путей многократно менялись и нередко отличались полярностью. На сегодняшний день достаточно активна хирургическая тактика. В мире ежегодно выполняется около 2,5 млн плановых и экстренных операций на желчных путях. В России число ежегодно выполняемых холецистэктомий превышает 110 тыс., что среди всех операций на органах брюшной полости уступает лишь грыжесечениям. Активно внедряются высокотехнологичные малоинвазивные методики, тем не менее их отдаленные результаты не всегда удовлетворяют. Нередко все старые проблемы открытой традиционной хирургии становятся актуальными и для новых технологий.

Многообразие методов только хирургического лечения ЖКБ (традиционная холецистэктомия, лапароскопическая и операция из мини-доступа, эндоскопические внутрипросветные вмешательства), возможность их сочетания на различных этапах лечения делают актуальным вопрос выработки оптимальной тактики при различных формах заболевания. Залог успеха оперативного лечения ЖКБ не только в своевременном хирургическом квалифицированном лечении, но и в комплексном подходе к пациенту с патологией желчных путей, соблюдении правильной методологии диагностического и лечебного процессов. Сегодня наблюдаются неоправданные вариации в тактике ведения больных, зачастую обусловленные различными возможностями больничных учреждений.

Обсуждаемым остается вопрос об этапности лечения больных этой группы в стационарах разного уровня, общехирургических, специализированных гастроэнтерологических и лапароскопических отделениях многопрофильных медицинских учреждениях, рациональных объемах помощи при различных формах и стадиях заболевания на каждом из этапов.

В связи с вышесказанным Федеральным государственным учреждением "НМХЦ им. Н.И. Пирогова" Росздрава совместно с Российским обществом эндоскопических хирургов и НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова ведутся работы по стандартизации хирургического лечения больных с ЖКБ. Результатом их станет отраслевой документ - Протокол ведения больных с ЖКБ (далее - Протокол).

Структура и принципы формирования Протокола определяются вышеупомянутым отраслевым стандартом "Протоколы ведения больных. Общие требования". Наполнение содержательной части Протокола ведется на основании конструктивного профессионального взаимодействия хирургов и организаторов здравоохранения.

Для научного клинического и экономического обоснования требований протокола проводится комплексное исследование состояния оказания медицинской помощи больным с ЖКБ, в ходе которого решаются следующие задачи:

анализ нормативной базы системы стандартизации в здравоохранении и адаптация ее методологии к потребностям хирургической практики;

библиографический поиск и систематический обзор качественных научных и клинических доказательств по различным аспектам диагностики и лечения ЖКБ с оценкой приемлемости полученных данных в условиях отечественного здравоохранения;

изучение типичной тактики ведения больных ЖКБ в медицинских учреждениях РФ, изучение и анализ причин неудовлетворительных результатов оперативного лечения ЖКБ в зависимости от состояния больных, результатов инструментальных и лабораторных исследований в типичной практике;

обоснование экономической эффективности применения стандарта лечения ЖКБ - протокола ведения больных;

разработка возможных вариантов моделей пациента, в основе которых положены формы, стадии и осложнения ЖКБ;

формирование для каждой модели пациента перечня основных (обязательных) и дополнительных медицинских услуг (диагностических и лечебных), групп лекарственных средств с использованием современных данных об их клинической и экономической целесообразности;

определение условий оказания медицинской помощи, алгоритмов выполнения услуг и применения лекарственных средств;

прогнозирование исходов оказания помощи для каждой модели, определение временных рамок достижения каждого исхода.

Работа над Протоколом показала, что наиболее сложными и подлежащими обсуждению и согласованию являются следующие проблемы:

организационно-тактические принципы стандартизации хирургического лечения ЖКБ - определение рационального объема и этапности диагностики и лечения заболевания в медицинских организациях;

разработка показаний и противопоказаний к различным технологиям комплексного хирургического лечения ЖКБ;

установление баланса между основными и дополнительными требованиями к порядку диагностики и лечения хирургических больных с ЖКБ;

определение алгоритмов диагностики и лечения ЖКБ и ее осложненных форм в хирургии.

Протокол ведения больных - это описание унифицированной технологии оказания медицинской помощи.

Естественно, что для формализованного описания процесса диагностики и лечения возникает необходимость логического моделирования ситуаций, создания образа пациента, с которыми врач будет сталкиваться в своей повседневной практике.

Таким образом, при разработке стандартов в первую очередь возникает проблема моделирования, и ее решение является определяющей для всей дальнейшей работы.

В Протоколе ведения больных модель - это собирательное описание пациента, которое конструируется из сочетания набора переменных. В соответствии с отраслевым стандартом "Протоколы ведения больных. Общие требования" для формирования нозологических моделей такими переменными являются стадии, фазы и осложнения заболевания.

Важным практическим моментом является необходимость обязательного проведения соответствия каждой из создаваемых моделей используемой в повседневной практике Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10). При этом каждой подрубрике этой международной классификации может соответствовать и несколько моделей. В этом мы видим еще одно подтверждение именно прикладной клинической направленности системы моделирования, т.к. эта система конкретизирует МКБ-10, реально приближает ее к клинической практике.

Наиболее рациональным и общепринятым подходом при моделировании является использование классификаций той нозологической формы, которая становится объектом стандартизации. Известно множество различных классификаций ЖКБ. Большинство их, к сожалению, не может лечь в основу стандартизации оказания помощи больным с этой группой заболеваний. Отдельные классификации могут быть использованы лишь частично или в качестве основы для разработки новой. Связано это с тем, что основой для этих классификаций являлись, как правило, отдельные (конкретизированные или абстрактные) чисто клинические либо морфологические критерии.

Исходя из вышеизложенного нами на начальном этапе формирования моделей пациентов с ЖКБ была предпринята попытка создания прикладной классификации, охватывающей возможные значимые в практике варианты течения и проявления заболевания. Разработанную и предлагаемую нами как основу для моделирования классификацию клинических стадий ЖКБ мы приводим в таблице. Следует пояснить, что каждая из предлагаемых стадий подразумевает наличие конкрементов в желчном пузыре и классификация не включает случаи изолированного холедохолитиаза или постхолецистэктомического синдрома (см. табл.).

Такое выделение стадий имеет исключительно прикладное значение. В клинической ситуации для лечащего врача после сбора анамнеза, осмотра пациента и проведения ультразвукового исследования возможным будет выбор одной из этих стадий для дальнейшего алгоритма действий на основании конкретного протокола. Данные стадии принципиально различны в главном - тактике и объеме медицинских вмешательств.

Определение практически значимых фаз для каждой из стадий ЖКБ стало следующим этапом в моделировании. Предлагаемый разработчиками системы стандартизации в отечественном здравоохранении общий набор фаз достаточно полон, и мы решили, используя его за основу, применить следующие фазы: стабильного течения, проградиентного течения, острого состояния, обострения, остаточных явлений.

На этом же этапе для завершенности формирования моделей решено было учитывать и основные осложнения ЖКБ, которые принципиально влияют на объем медицинской помощи: механическая желтуха, перитонит, обтурационный холецистит и реактивный панкреатит.

На сегодня уже завершено создание моделей пациентов методом согласованных экспертных оценок, при этом для обсуждения наиболее принципиальных позиций использовалась интернет-дискуссия с последующим анализом и обобщением результатов. На заключительной стадии находится формирование перечней услуг и лекарственных средств для каждой модели.

В ходе работы над Протоколом было также проведено исследование типичной практики ведения больных с ЖКБ. Объектами исследования стали организация, объемы и тактика оказания медицинской (хирургической) помощи больным с различными формами ЖКБ на уровнях отдельных многопрофильных стационаров и 14 регионов Центрального федерального округа. Параллельно проводился критический анализ накопленного отечественного и международного научно-клинического опыта в этом разделе хирургии с учетом принципов концепции доказательной медицины. Результаты исследования позволили определить направления совершенствования оказания помощи больным с ЖКБ, выявить препятствия на пути внедрения Протокола в практику.

Дополнительно проведено сравнительное клинико-экономическое исследование двух вариантов хирургического лечения больных с ЖКБ-лапароскопической холецистэктомии по сравнению с открытой операцией и продемонстрирована экономическая целесообразность лапароскопической методики.

Согласно действующим принципам системы стандартизации в здравоохранении Протокол ведения больных на федеральном уровне определяет общие требования к оказанию медицинской помощи. При внедрении Протокола на уровне административно-территориальных единиц и медицинских организаций конкретизируются этапы оказания помощи и условия на каждом этапе. В применении к Протоколу ведения больных с ЖКБ это означает необходимость определения объемов помощи, оказываемых в организациях различных уровней, например в хирургическом, гастроэнтерологическом и эндоскопическом отделениях многопрофильных больниц; стационарозамещающих условиях и т.п. Эту работу предстоит выполнить на соответствующих уровнях после утверждения Протокола. В дальнейшем также предстоит разработать формализованные протоколы хирургических операций и манипуляций при данной группе заболеваний.

Особое внимание должно быть уделено разработке механизмов контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Таблица

Классификация клинических стадий ЖКБ

Название стадии	Ведущий признак
Латентная или начальных проявлений холецис- толитиаза	Отсутствие специфических для холелитиаза клинических проявлений
холецистолитиаза	Клинические проявления конкрементов в желчном пузыре
холецистохоледохолитиаза	Достоверные признаки конкрементов в общем желчном протоке

О.Э. Карпов,

ФГУ "Национальный медико-хирургический центр

им. Н.И. Пирогова" Федерального агентства по

здравоохранению и социальному развитию,

г. Москва

"Главврач", N 8, август 2006 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Решение от 03.12.1997 Коллегии Минздрава России N 14, Коллегии Госстандарта России N 43, Коллегии ФФОМС N 6-11 "Об основных положениях стандартизации в здравоохранении".

*(2) Приказ Минздрава России от 03.08.1999 N 303 "О введении в действие стандарта "Протоколы ведения больных. Общие требования".