От менеджмента качества медицинской помощи к качеству менеджмента (С.П. Носырев, О.М. Носырева, "Менеджер здравоохранения", N 9, сентябрь 2006 г.)

От менеджмента качества медицинской помощи
к качеству менеджмента

В настоящее время подавляющее большинство публикаций по качеству медицинской помощи имеет основаниями систему менеджмента качества, разработанную для промышленного производства.

Схематично можно представить эту систему качества следующим образом: чтобы создать товар хорошего качества, надо взять качественное сырье, качественно его обработать, получить качественные детали и качественно собрать изделие - товар для продажи, который качественно же и продать. Менеджмент качества призван на всех этапах производства контролировать и управлять качеством производимых деталей и сборкой из них изделия. Качество товара - изделия рождается как сумма качественно исполненных деталей качественно собранных в единое целое. Весь процесс производства качественного изделия отражен в международных стандартах, как на продукцию, так и на управление качеством последней.

Следует отчетливо понимать, что международные системы стандартов и управления качеством, разработанные для промышленного производства, которые пытаются внедрить и адаптировать в медицине, неприменимы для оценки качества медицинской помощи. Почему?

Промышленное производство всегда имеет дело с новым, создает новое из нового. Качественное сырье, качественная обработка, качественная сборка создают качественное изделие. Если на всех этапах ввести и соблюдать стандарты, постоянно улучшать качество, вы обречены на качественный товар. И, как вполне понятно, процесс улучшения качества бесконечен, о чем красноречиво говорит история менеджмента качества.

В отличие от промышленного производства, медицина всегда имеет дело со старым, "бывшим в употреблении" организмом человека и качественно изменяет его в процессе лечения, но она никогда не сможет достичь качества только что сошедшей с конвейера последней модели "Мерседеса", даже строго соблюдая установленные стандарты. Несомненно, медицина может и, наверно, должна вырабатывать стандарты лечения и применять их, но требовать от врачей всегда следовать этим стандартам и основывать системы оценки качества медицинской помощи на безоговорочном и всегда 100%-ном их выполнении, по крайней мере, глупо. Один мудрый человек говорил, что инструкции нужны только в двух случаях: когда думать нет времени или нечем. Но современная эскалация стандартизации медицины приводит автора к мысли, что стандарты нужны, чтобы вообще не думать.

Другими словами, в промышленном производстве сумма качественно выполненных всегда новых частей дает качественное новое целое. Медицина при лечебном воздействии на пациента создает новое целое из старого организма.

Организм человека является живой, сложной, открытой, индивидуальной системой. Промышленное изделие - тоже система, может быть, сложная, но не живая и не индивидуальная. Не видеть этой разницы, не понимать ее, значит мыслить как Жюльен Офре де Ламетри: "Человек - машина".

"Человек - машина" - великая аналогия Ламетри - символ, определивший результат более чем трехвекового искания европейской науки. Почему она возникла и к чему привела? Попытаемся разобраться и для этого призовем на помощь русского философа Николая Александровича Бердяева. Он писал в "Смысле истории": "Что же произошло в истории человечества, что радикально изменило весь склад и ритм жизни и что, ускоренным темпом, положило начало тому концу Ренессанса, который намечается в XIX веке и в XX достигает наиболее резкого своего выражения? По моему глубокому убеждению, произошла величайшая революция, какую только знала история, - кризис рода человеческого, революция, не имеющая внешних признаков, приуроченных к тому или иному году, подобно революции французской, но несоизмеримо более радикальная. Я говорю о перевороте, связанном с вхождением машины в жизнь человеческих обществ. Я думаю, что победоносное появление машины есть одна из самых больших революций в человеческой судьбе. Мы еще недостаточно оценили этот факт. Переворот во всех сферах жизни начинается с появления машины."*(1)

В это же время рождается и развивается Новая европейская наука, в том числе и медицина. Машина становится между врачом и пациентом, "она подвергает человека процессу расчленения, разделения, в силу которого человек как бы перестает быть природным существом, каким он был ранее".

Медицина стала иметь дело с человеком - машиной, уже не как с образом, аналогией, а как с реальным живым механизмом, который можно "разобрать" для изучения, понять "неисправность в деталях" и "исправить" - вылечить. Болезнь - поломка; лечение - ремонт. Полная механическая - техническая - аналогия. Как лечить? Повысился какой - то функциональный показатель - снизить его, уменьшился - повысить. Отсюда ведет свое начало механицизм и дегуманизация, присущие современной медицине. Не в этом ли одна из причин настойчивых попыток применить в медицине системы качества и стандартизации, разработанные для промышленного производства?!

Изменения в такой сложной системе, какой является человек, во время болезни и лечения приводит к быстрому формированию в ней новых параметров, значительно отличающихся от исходных и требующих часто почти непрерывной коррекции начальных планов лечения. Кроме того, при лечении пациента, особенно в критическом состоянии, врач наблюдает, как правило, за течением не одного, а целого комплекса сложных патологических процессов, влияющих друг на друга и требующих учета этих взаимодействий. Естественно, что реальными инструментами лечения в условиях непрерывно меняющихся характеристик системы были и остаются для лечащего врача его знания, клинический опыт и возможность клинического взаимодействия с коллегами, врачами других специальностей. При лечении такого больного, стандарты бессильны, следование им бесполезно: лечение рождается Творчеством врача.

Однако настоящее время демонстрирует какое-то, можно даже сказать, страстное стремление стандартизации медицинской практики, что вновь заставляет задуматься над "вечной" проблемой медицины: кого лечить - больного, или болезнь. Стандарты медицинской помощи однозначно предписывают: лечить болезнь, и система оценки качества медицинской помощи, построенная на принципе соблюдения стандартов, жестоко карает отступников. Но, если вспомнить о пациентах в критических состояниях, где не действуют нозологические стандарты лечения, а интенсивная терапия является синдромальной, вопрос не покажется простым.

Следует отчетливо понять, что приблизительно к середине XX века медицина начинает использовать на практике две взаимно дополняющие стратегии лечения, а именно: нозологическую и синдромальную терапии. Нозологическая терапия определяется стандартами лечения нозологических форм заболеваний, т.е. с ее помощью лечатся болезни. Синдромальная терапия определятся состоянием конкретного пациента в критическом состоянии, т.е. с ее помощью лечат больного. Современная медицина, таким образом, лечит и болезнь, и больного - естественно, с помощью разных подходов и методов - и таким образом, казалось бы, разрешила свою "вечную" проблему: кого лечить.

Однако, по всей видимости, эта проблема все же остается "вечной".

В последние годы появилась и энергично развивается так называемая доказательная медицина "в том смысле, что можно использовать только те подходы, методы, материалы и лекарства, которые достоверно доказали свою эффективность в контролируемых, статистически правильно организованных многоцентровых исследованиях".

Очевидно, что доказательная медицина не лечит отдельного пациента - неповторимого индивидуума, - она доказывает, как и чем надо лечить на основе статистического анализа эффективности различных типов терапии. Конкретный человек не интересует доказательную медицину: она делает выводы о том, чем лечить болезнь, а не больного. Поэтому терапия, основанная на данных статистических исследований, несомненно оправдана, тем более, при массовых заболеваниях (эпидемиях), стихийных бедствиях, где целью лечения является спасение жизней больших масс людей. При этом "статистически правильно организованные многоцентровые исследования", указывают процентное соотношение положительных и отрицательных результатов всей генеральной совокупности. Результаты исследований доказательной медицины можно распространить и на конкретного пациента из палаты N 6 отделения кардиологии вашей больницы, но с очень важной оговоркой: до начала лечения вы не можете знать, в какую группу попадет ваш конкретный пациент из палаты N 6. Поэтому определение Sackett D.L. et al.*(2) "доказательной медицины": "Доказательная медицина - это добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного", по нашему мнению, следовало бы дополнить принципиально важным продолжением: "с пониманием принципиально вероятностного характера этих результатов".

Исследования доказательной медицины несомненно полезны, так как вооружают врача новыми, проверенными знаниями, облегчают путь их получения. Но нельзя делать вывод, что их можно применять бездумно, как некую инструкцию и не следить за состоянием пациента. Решение же проблемы, кого лечить - больного или болезнь - остается прежним: лечить необходимо и болезнь и больного.

Вернемся к проблеме оценки качества медицинской помощи.

Следует отчетливо понимать, что качество медицинской помощи могут оценивать только пользователи: индивидуумы - пациенты, которым эта помощь оказывалась и общество в лице властных структур, например, Министерства здравоохранения и социального развития, Федерального фонда обязательного медицинского страхования и т.д. Находясь внутри системы, оказывающей медицинскую помощь, например, врачи конкретного кардиологического отделения, оценить качество, оказываемой ими помощи, не могут. Они могут оценить профессионализм конкретного работника. И здесь надо отметить, что именно хороший профессионал часто идет на нарушение стандартов, создавая новое, из которого могут родиться новые стандарты.

Пациент до поступления в больницу оценивает качество медицинской помощи по отзывам знакомых и родственников, СМИ, рекламы и т.д., а после выписки из нее по личному опыту. Находясь в больнице, т.е. внутри системы, он является ее компонентом и оценивать качество не может. Его оценка удовлетворенности качеством оказанной ему медицинской помощи - индивидуальна. Эта оценка может стать элементом статистики - одним из средств оценки качества медицинской помощи властными структурами. Последние оценивают качество медицинской помощи, исходя из своих целей.

Критически относясь к возможности прямого переноса и использования в медицине так называемой индустриальной модели непрерывного повышения качества - системы, получившей название всеобщее управление качества - Total Quality Management (TQM) по Deming W.E., следует остановиться на некоторых основополагающих принципах TQM, которые могут быть полезны для развития практически используемой системы оценки и улучшения качества медицинской помощи и на которые недостаточно обращают внимания или неправильно оценивают.

Прежде всего, это касается так называемой роли высшего руководства в обеспечении качества. По данным многочисленных исследований, в 85% - 95% случаев причины неудовлетворительного качества товаров и услуг носят системный характер, то есть зависят от высшего руководства, а остальные 5% -15% - от исполнителей. Deming W.E. же отводил им всего 2%. Хорошее качество обусловлено хорошим руководством. "Принципиального изменения стиля деятельности руководителей для достижения высокого качества работы требует другой основополагающий принцип. Руководители должны:

1. иметь точку зрения потребителя;

2. владеть системным подходом;

3. владеть статистическим подходом;

4. знать точку зрения работника;

5. отказаться от традиционной оценки индивидуального выполнения работы"*(3).

Хотелось бы подробнее остановиться на последнем принципе работы руководителя. "По мнению исследователей, поддерживающих концепцию Deming W.E., оценка индивидуального выполнения работы является принципиально негативным в системе TQM, так как:

1. препятствует коллективной работе;

2. игнорирует функционирование организации как единой системы;

3. не учитывает возникающие в системе отклонения, чем увеличивает их вероятность;

4. использует противоречивую и ненадежную систему оценок, часто основанную на субъективном мнении эксперта;

5. поощряет поверхностный подход к принятию решений;

6. способствует стремлению устанавливать только "безопасные" для исполнения задачи, создавая тем самым наиболее благоприятный климат для посредственных исполнителей;

7. препятствует всеобъемлемому использованию человеческих ресурсов, (лишь 20% исполнителей в любой организации могут быть, как правило, оценены наиболее высоко, тогда как остальным 80% наносится определенная психологическая травма, отнимающая желание работать лучше). "Администраторы, приверженные практике оценки выполнения, могут попасть в капкан бесконечной отрицательной спирали".

8. оценка индивидуального выполнения требует огромных затрат времени администрации"*(4).

Таким образом, следует осознать, что в настоящее время наряду с попытками формального, подчас просто бездумного, использования системы TQM для оценки качества медицинской помощи и поисками адекватных систем менеджмента качества медицинской помощи, последнее в основном зависит от качества руководства медицинскими учреждениями, то есть от качества менеджмента.

Следовательно, чтобы добиться качественной медицинской помощи надо добиваться качественного менеджмента медицинской помощи.

С.П. Носырев,

заместитель начальника ЦМСЧ 122 по медицинской части;

О.М. Носырева,

главный специалист отдела качества медицинской помощи

Территориального фонда ОМС (Санкт-Петербург)

"Менеджер здравоохранения", N 9, сентябрь 2006 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Бердяев Н.А. Смысл истории. М., "Мысль", 1990, 176 с. С.118

*(2) Sackett D.L., Richardson W.S., Rosenberg W., Haynes R.B. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. London: Churchill Livingston; 1997. р. 12-6.

*(3) Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И. Управление качеством медицинской помощи. - М.: Медицина, 2000. - 368 с. С. 35

*(4) Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И. Управление качеством медицинской помощи. - М.: Медицина, 2000. - 368 с. С. 35