Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи должна стать основой развития здравоохранения (Н.Б. Найговзина, "Менеджер здравоохранения", N 9, сентябрь 2006 г.)

Программа государственных гарантий оказания
гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской
помощи должна стать основой развития здравоохранения

Правительство Российской Федерации постановлением от 23 января 1992 года N 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" предусматривало утверждение базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации. 11 сентября 1998 года в целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на получение медицинской помощи Правительство Российской Федерации постановлением N 1096 впервые утвердило Программу государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, а базовая программа обязательного медицинского страхования стала ее составной частью. В 2001 году она была трансформирована в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее Программа).

В Словаре русского языка С.И. Ожегова (1991 г.) написано, что обеспечение - это сделать что-то вполне возможным, действительным, реально выполнимым, снабдить чем-либо в нужном количестве, а оказание обозначает оказать действие по значению существительного, например, помощь. То есть оказать помощь в получении медицинской помощи. Смена слов, по существу, изменила гарантию обеспечения на возможность получения медицинской помощи.

В 2000 году норма об утверждении Программы государственных гарантий была закреплена Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья (в редакции Федерального закона от 02.12. 2000 года N 139-ФЗ, статья 20 "Право граждан на медико-социальную помощь") и уточнена в 2004 году Федеральным законом от 22.08.2004 года N 122-ФЗ "О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" в следующей редакции: гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

За эти годы Правительство Российской Федерации утверждало Программу 6 раз. При этом следует отметить, что первая редакция Программы принята 11 сентября 1998 года, в 1999 году - 26 октября, в 2000 году - 29 ноября, 2001 году - 24 июля, 2004 году - 26 ноября, в 2005 году - 28 июня с дополнениями от 30 декабря. То есть по срокам принятия Программы она не всегда могла быть учтена субъектами Российской Федерации при формировании бюджета и скорее использовалась ими как "методические рекомендации".

Программа определяет виды, нормативы объемов медицинской помощи, финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования.

1. Раздел "Виды медицинской помощи, предоставляемой бесплатно".

В перечень видов медицинской помощи включена скорая медицинская помощь, амбулаторно-поликлиническая и стационарная.

1.1.  Правовые нормы, закрепляющие оказание скорой медицинской помощи неизменны с первого варианта программы. Включают предоставление медицинской помощи при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах. То есть оказание скорой помощи связывается с состоянием больного.

1.2. В программе 1998-1999 г. в амбулаторно-поликлиническую помощь включено проведение мероприятий по профилактике, в том числе диспансерному наблюдению, диагностике и лечению заболеваний, как в поликлинике, так и на дому.

В 2000 году постановлением Правительства Российской Федерации от 29.11.00 N 907 государственные гарантии мероприятий по профилактике уточняются: включено наблюдение здоровых детей.

В Программе-2001 решением Правительства Российской Федерации от 24.07.01 N 550 добавляются гарантии оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в диагностических центрах, а также в дневных стационарах и в стационарах на дому амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений). Хотя в предыдущих программах тип амбулаторных учреждений не уточнялся.

В 2004 году впервые закрепляется норма о том, что амбулаторно-поликлиническая помощь включает в себя оказание медицинской помощи врачами общей практики (семейными врачами), а диспансерное наблюдение касается не только здоровых детей, но и беременных женщин.

В 2005 году в мероприятия по профилактике включены профилактические прививки, профилактические осмотры, диспансерное наблюдение касается всех категорий населения, без уточнения.

Добавлена норма, что амбулаторная поликлиническая помощь оказывается не только врачами общей практики и семейными врачами, но и участковыми врачами, врачами-специалистами и средним медицинским персоналом (фельдшером, медицинской сестрой), что совершенно верно. При этом Минздравсоцразвития России исправлена многолетняя ошибка и в номенклатуру должностей приказом от 8 сентября 2005 года N 377 введены врач-терапевт участковый и врач-педиатр участковый. Если Минздравсоцразвития России внесет изменение в Основы законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации (статья "Врач общей практики/семейный врач"), в котором уточнит, что врачами, оказывающими первичную медицинскую помощь, являются участковые врачи терапевты, участковые врачи педиатры, врачи общей практики и семейные врачи, будет исчерпан многолетний спор о месте ВОП в российском здравоохранении. ФЗ-122 практически уровнял понятия врач общей практики и семейный врач. Вместе с тем, это две самостоятельные специальности. ВОП владеет функциями врача-терапевта и рядом функций специалистов и может лечить только взрослое население. Семейный же врач владеет функциями терапевта, педиатра и соответствующих специалистов и может лечить и взрослых и детей. Особенностью отечественного здравоохранения может стать новая специальность врач общей практики-педиатр. То есть педиатр, владеющий рядом функций специалистов (Н.Б. Найговзина, 1995). Это обусловлено сформированной десятилетиями педиатрической школой и сложившейся практикой.

В отношении среднего медицинского персонала требуется уточнение: фельдшер вправе самостоятельно оказывать первичную медицинскую помощь, а медицинская сестра участковая участвует в ее оказании.

1.3.  Анализируя динамику государственных гарантий на стационарную медицинскую помощь следует отметить, что в Программе-1998 государство определило рамки обеспечения гарантированной стационарной помощи при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям, при патологии беременности, родах и абортах, при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих стационарного режима, который в Программе-1999 заменяется круглосуточным медицинским наблюдением.

В 2000 году уточнены гарантии при оказании стационарной помощи. Плановую госпитализацию разрешено осуществлять, в том числе в детские и специализированные санатории. То есть первоначально гарантии касались организации стационарной медицинской помощи при определенных видах заболеваний, а уточнение коснулось двух типов организаций здравоохранения - санаториев детских и специализированных.

В Программе-2001 закрепляется гарантия оказания медицинской помощи при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных учреждений.

В Программе-2004 добавляется гарантия "стационарной помощи в период новорожденности", а также уточняется, что государственной гарантией при оказании плановой стационарной помощи является не только лечение, но и диагностика.

Возникает вопрос о дефинициях. Что такое медицинская помощь? Это полный цикл оказания медицинской помощи, включающий различные технологии: профилактические, диагностические, лечебные, в т.ч. реабилитационные? В какой части медицинские реабилитационные технологии являются составной частью лечения или это самостоятельные технологии восстановительного лечения. Эти вопросы требуют обсуждения профессионалов и последующего однозначного толкования в нормативной базе.

В Программах 1998-2001 закрепляется, что условия и порядок предоставления медицинской помощи населению Правительство Российской Федерации делегирует определять Минздраву России по согласованию с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, а в Программе-2004 эта норма исключается.

Вводится норма, закрепляющая гарантии бесплатной лекарственной помощи при оказании скорой медицинской помощи, стационарной медицинской помощи и медицинской помощи в дневных стационарах всех типов в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В Программе отсутствует какое-либо указание на гарантии применения каких-либо лекарственных средств при оказании амбулаторной помощи. Это неправомерно и на деле не реализуется, поскольку при проведении процедур в поликлинике применяются лекарственные средства. Этот вопрос требует нормативного урегулирования.

2. Раздел Программ, определяющий рамки базовой программы обязательного медицинского страхования, претерпел за эти годы незначительные изменения.

2.1.  Редакционное уточнение названия раздела.

2.2. В Программе-1999 в отношении врожденных аномалий и деформаций гарантии медицинской помощи расширяются, исключается слово "при некоторых", добавлена гарантия медицинской помощи при хромосомных нарушениях у взрослых и только в Программе-2004 гарантия медицинской помощи при этой патологии включается в базовую программу ОМС, в том числе у детей.

2.3. В Программе-2000, после определения видов медицинской помощи, предоставляемой в рамках амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи, вводится норма о диспансерном наблюдении здоровых детей.

В Программу-2001 включены мероприятия по профилактике заболеваний, включающие диспансерное наблюдение, в том числе здоровых детей, а с 2004 года и по профилактике абортов. В связи с этим в Программе необходимо уточнение всех направлений диспансеризации.

2.4. В 2001 году исключена норма об "организационно-правовых формах учреждений здравоохранения", как не соответствующая Гражданскому кодексу Российской Федерации, так как к учреждениям не относятся другие формы организаций.

2.5. В Программе-2004 гарантия медицинской помощи при беременности, родах и в послеродовый период, при абортах и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, переносится из бюджетной части в базовую программу ОМС;

2.6. В Программе-2005 в базовой программе ОМС уточняется, что амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь включает лекарственное обеспечение граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации, вновь исключаются отдельные состояния, возникающие в перинатальный период (переносятся в бюджетную часть Программы), в мероприятия Программы включается диагностика и лечение заболеваний, профилактика заболеваний, включая проведение профилактических прививок, профилактических осмотров и диспансерного наблюдения, в том числе здоровых детей, а также профилактика абортов.

2.7. В Программах 1998-2001 г. были нормы, что отношения субъектов (участников) ОМС регулируются законодательством РФ, базовая программа реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами (участниками) ОМС, медицинская помощь в рамках базовой программы предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации и в соответствии с договорами ОМС, на основе базовой программы органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации разрабатывают и утверждают территориальные программы ОМС. В 1998 г. закрепляется норма, что объем предоставляемой медицинской помощи не может быть меньше объема, установленного базовой программой, а в 1999 г. - разрешается расширять перечень видов медицинской помощи за счет средств субъектов Российской Федерации. С 2004 года эти нормы исключаются из базовой Программы.

3. Раздел Программ, устанавливающий гарантии медицинской помощи, финансируемой за счет бюджетов, за эти годы претерпел значительные изменения в связи с законодательством о разграничении полномочий.

3.1. Норма об оказании медицинской помощи в федеральных медицинских учреждениях, в том числе дорогостоящие ее виды, перечень которых утверждается Минздравсоцразвития России и оплачивается за счет средств федерального бюджета, включается в Программу с 1998 года. Вместе с тем, до настоящего времени она не находит своего отражения в нормативах объемов медицинской помощи и нормативах затрат.

В Программе-2004 льготные категории граждан разделены на "федеральные и региональные". Включена дополнительная гарантия по оказанию бесплатной медицинской помощи, предусматривающая, в том числе, обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами, предоставляемая в соответствии с Федеральным законом "О государственной социальной помощи" за счет федерального бюджета.

3.2.  Гарантии медицинской помощи, финансируемой за счет бюджета субъектов и муниципальных образований.

3.2.1. В Программах-1998-2001 - скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи. В Программе-2004 гарантии предоставления скорой медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом от 22.08.2004 г. N 122-ФЗ разделяются на санитарно-авиационную скорую медицинскую помощь, финансируемую из средств бюджета субъекта Российской Федерации и скорую помощь, финансируемую из средств муниципальных образований, однако, по-прежнему отсутствует указание на тип учреждений, оказывающих эту помощь.

Поскольку санитарно-авиационная медицинская помощь как специализированный вид медицинской помощи оказывается областными (республиканскими, краевыми) больницами, следовательно, эти учреждения отнесены законодателем к специализированным учреждениям здравоохранения без специального на это указания в 95-ФЗ;

3.2.2.  Амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь оказывается в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах), при венерических заболеваниях (позднее - заболеваниях, передаваемых половым путем), туберкулезе, синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах, наркологических заболеваниях. До 2004 г. в бюджетную часть Программы входили гарантии медицинской помощи при беременности, абортах по медицинским и социальным показаниям, родах и послеродовом периоде, при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей, отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде).

За счет средств бюджетов всех уровней осуществляется:

льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное).

В Программе-1998 было диспансерное наблюдение здоровых детей, которое в Программе-1999 исключено. В Программе - 2000 эта ошибка исправлена и диспансерное наблюдение здоровых детей перенесено в базовую программу ОМС.

В Программу-1999 включаются гарантии оплаты из средств бюджетов субъектов Российской Федерации дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации.

В Программу-2001 включаются центры планирования семьи и репродукции, уточняется, что за счет средств бюджета медицинская помощь оказывается не только детскими, но и специализированными санаториями.

В 2004 году медицинская помощь, оказываемая за счет средств бюджетов и муниципальных образований, разделяется по источникам финансирования в соответствии с законодательством о разграничении полномочий.

В Программе-2004 в разделе гарантий, финансируемых из средств бюджетов, указано, что из средств бюджетов субъектов Российской Федерации финансируется специализированная медицинская помощь в специализированных медицинских организациях субъектов Российской Федерации, определенных номенклатурой, утверждаемой Минздравсоцразвития России при болезнях, передаваемых половым путем, туберкулезе, СПИДе, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, а также высокотехнологичные виды помощи. Вместе с тем, в федеральном законодательстве, закрепляющем разграничение полномочий между уровнями власти специально не указана связь болезней и источников финансирования специализированной медицинской помощи. Закон закрепляет связь источников финансирования медицинской помощи (средства бюджетов) и типа учреждений - специализированные медицинские учреждения. К таким учреждениям можно отнести областные (республиканские, краевые) больницы, диспансеры, профильные диагностические центры (кардиологические, эндокринологические и т.д.), областные стоматологические поликлиники (центры), специализированные монопрофильные больницы (офтальмологические, наркологические, психиатрические и т.д.). Специализированная медицинская помощь, оказываемая специалистами поликлиник или специализированными отделениями, должна оказываться неспециализированными медицинскими учреждениями.

В Программе-2004 сказано, что в программу государственных гарантий, финансируемую за счет средств субъектов Российской Федерации, могут включаться дополнительные меры (гарантии) по оказанию медицинской помощи и лекарственному обеспечению в отношении отдельных категорий граждан.

Следовательно, эти дополнительные гарантии должны закрепляться законом субъектов Российской Федерации с соответствующим финансовым обеспечением. Следует отметить, что в Программе-2004 медицинская помощь женщинам в период беременности, во время и после родов включена в первичную медико-санитарную помощь как в базовой части Программы, так и в бюджетной.

Это не соответствует нормам Федерального закона N 131-ФЗ, в котором медицинская помощь женщинам в период беременности, во время и после родов закрепляется как самостоятельный вид медицинской помощи - то есть специализированная акушерско-гинекологическая медицинская помощь, предоставляемая также учреждениями муниципальных образований. На это специально указал законодатель.

В соответствии с Законом Российской Федерации "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" вводится гарантия обеспечения соответствующих медицинских организаций лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, донорской кровью и ее компонентами за счет бюджетов субъектов и муниципальных образований.

За счет средств бюджетов муниципальных образований, финансируется также обеспечение граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения. Это свидетельствует о том, что в тариф на оплату медицинской помощи по ОМС не входят эти виды расходов, в т.ч. по лекарственному обеспечению.

В бюджетную часть Программы-2005 вносятся изменения в связи с приоритетным национальным проектом "Здоровье". За счет средств федерального бюджета оплачивается дополнительная медицинская помощь на основе государственного задания, оказываемая врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей (семейной) практики, медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей (семейной) практики учреждений здравоохранения муниципальных образований, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии - соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации), предусматривающая динамическое медицинское наблюдение за состоянием здоровья отдельных категории граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг; проведение диспансеризации неработающих граждан; проведение иммунизации населения; проведение мероприятий по раннему выявлению социально значимых заболеваний и заболеваний опорно-двигательного аппарата, отдельные состояния, возникающие в перинатальный период; уточняется, что перечень высокотехнологичных видов медицинской помощи утверждается органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения". Таким образом, в Программе-2005 однородные гарантии медицинской помощи, оплачиваемые из различных источников, разделяются на две разные подпрограммы.

Это не находит своего отражения в следующем разделе Программы - нормативы объемов медицинской помощи.

Если это положение не поправить, то еще более укрепятся неэффективные механизмы управления отраслью.

Говоря об одноканальном финансировании как эффективном механизме управления финансовыми ресурсами, прежде всего, необходимо создавать правовые основания для его реализации в Программе государственных гарантий оказания гарантированной медицинской помощи.

В Программе-1998 установлен перечень медицинских учреждений, медицинская помощь, оказываемая которыми, финансируется из бюджетов всех уровней без разграничения. Это - фельдшерско-акушерские пункты, хосписы, больницы сестринского ухода, лепрозории, трахоматозные диспансеры, центры по борьбе со СПИДом, центры медицинской профилактики, врачебно-физкультурные диспансеры, детские санатории, дома ребенка, бюро судебно-медицинской экспертизы и паталогоанатомической экспертизы, центры экстренной медицинской помощи, станции, отделения, кабинеты переливания крови и санитарная авиация.

В Программе-2005 восстанавливается в новой редакции норма Программы-1998, которая была исключена в 2004 г. о перечне организаций, финансируемых за счет бюджетов, включенных в номенклатуру медицинских организаций, утверждаемую Минздравсоцразвития России. Исключены ФАПы, отделения и кабинеты переливания крови как входящие в структуру учреждения, санитарная авиация выделена в самостоятельный абзац (в пункте "б" данного раздела), дополнительно включены центры профессиональной патологии, медицинские информационно-аналитические центры (бюро медицинской статистики) и специализированные санатории.

Таким образом, неудачные, несбалансированные формулировки статей 38 и 39 Основ привели к перекосам в Программе и развитии медицинской помощи.

Так, в статье 38 Основ сказано, что:

1) финансовое обеспечение мероприятий по оказанию первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов в соответствии с настоящими Основами является расходным обязательством муниципального образования (часть пятая в ред. Федерального закона от 22.08.2004 г. N 122-ФЗ);

2) оказание первичной медико-санитарной помощи может также финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования и других источников в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть шестая введена Федеральным законом от 22.08.2004 N 122-ФЗ).

3) В статье 39 Основ в отношении скорой помощи указано, что ее финансовое обеспечение является расходным обязательством муниципального образования, а специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи - расходным обязательством субъекта Российской Федерации. Такие формулировки указывают обязательное медицинское страхование как возможный механизм финансирования. У муниципалитета есть право выбора вводить или не вводить обязательное медицинское страхование.

Это положение следует исправить, внеся поправки в 122-ФЗ и приведя его в соответствие с законодательством о разграничении полномочий, с учетом института делегирования полномочий.

Необходимо обеспечить преемственность в рамках амбулаторной помощи между поликлинической помощью и скорой помощью, через единый механизм финансирования - обязательное медицинское страхование. Это создаст основу для повышения эффективности обоих видов медицинской помощи и максимального исключения дублирования ее объемов. То есть позволит исключить перекладывание функций участкового врача на врачей скорой помощи. При этом следует помнить - 1 вызов скорой помощи в 9-12 раз дороже 1 посещения в поликлинике, в 4,5 раза дороже, чем день лечения в стационаре дневного пребывания и в 1,6-2,0 раза дороже, чем койко-день в стационаре.

Таким образом, норма постановления Правительства Российской Федерации о том, что за счет средств бюджетов муниципальных образований предоставляется скорая медицинская помощь, первичная медико-санитарная помощь в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических, больничных организациях, в том числе в период беременности, во время и после родов, приводит к неопределенности финансовых механизмов по оплате первичной медико-санитарной помощи. В Программе необходимо уточнить какая часть медицинской помощи оплачивается из средств ОМС (базовая часть Программы), какая - из средств бюджетов (бюджетная часть Программы), в том числе и беременным.

Реализация норм федерального закона, разграничивающего полномочия между муниципальным районом и городским округом, несмотря на то, что они имеют различия в законе, касающиеся типов учреждений здравоохранения, объединены в Программе в общую норму: первичная медико-санитарная помощь предоставляется за счет средств муниципальных образований в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных организациях.

С этим можно согласиться, внеся в Федеральный закон N 131-ФЗ изменения, уточняющие типы медицинских организаций. В муниципальном районе, так же как и в городском округе, первичная медико-санитарная помощь должна предоставляться амбулаторными, больничными и амбулаторно-больничными организациями здравоохранения в соответствии с номенклатурой, утвержденной федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения. Таким образом, Программа-2004 не соответствует законодательству о разграничении полномочий.

4. Раздел "Объемы медицинской помощи" трансформировался в 2004 году в раздел "Нормативы объемов медицинской помощи".

Нормативы объемов медицинской помощи являются основой для формирования расходов на здравоохранение в бюджетах всех уровней и в соответствующих бюджетах фондов ОМС.

Норматив объема оказания скорой помощи с 340 на 1000 человек в Программе 1998-1999 снижается в 2000 году до 318 на 1000 человек и трансформируется в норматив объема на 1 жителя в программе-2005 - 0,318.

Стоимость норматива финансирования с 1998 года возрастет в 1,5 раза (с 625,7 рублей до 913,3 рублей). При этом в Программе не дифференцирован норматив объемов и стоимости для скорой медицинской помощи и санитарной авиационной медицинской помощи. Это не позволяет развивать эту специализированную службу.

Общий норматив посещений при оказании амбулаторно-поликлинической помощи сохранился с 1998 года равным 9198 посещений в расчете на 1000 человек, в том числе по базовой программе ОМС - 8173 посещений в расчете на 1000 человек. В рамках базовой программы ОМС он увеличился в Программе-2001 года до 8458 посещений на 1000 человек в связи с переносом в базовую программу медицинской помощи мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, в том числе здоровых детей, а также в 2004 году - медицинской помощи детям при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях, при беременности, абортах и отдельных состояниях, возникающих в перинатальный период.

Норматив объемов стационарной помощи, выраженный в количестве койко-дней на 1000 человек, сократился в 1999 г. по отношению к 1998 г. с 2901,5 койко-дней, в том числе 2006,6 койко-дней по базовой части программы до 2812,5 койко-дня, в том числе - 1942,5 койко-дня по базовой части программы и в таком объеме сохраняется до настоящего времени.

В первой Программе нормировался показатель средней длительности лечения в стационаре, равный 14,2 дня, в том числе по базовой программе 11,4 дня. С 1999 года этот показатель из программы исключается. Это еще раз доказывает, что Программа замораживает ситуацию в здравоохранении и является основой стагнации в отрасли. Несмотря на то, что в Программу-2000 была внесена норма о представлении к 1 октября, а с 2004 года в срок до 1 июля ежегодного доклада о ходе реализации программы, этот доклад ни разу не обсуждался на заседании Правительства Российской Федерации.

В связи с изменением в Программе-2004 года государственных гарантий на оказание медицинской помощи в дневных стационарах и лекарственной помощи проследим дополнительно динамику этих норм.

В Программе-98 в разделе "Объемы медицинской помощи" предусмотрено, что показатель объемов амбулаторно-поликлинической помощи включает норматив количества дней лечения в дневных стационарах, стационарах дневного пребывания и стационарах на дому равный - 660 дней, в том числе по базовой программе - 538 на 1000 человек. При этом следует повторить, что амбулаторно-поликлиническая помощь включает проведение мероприятий по профилактике, в том числе диспансерному наблюдению, диагностике и лечению заболеваний, как в поликлинике, так и на дому. Программа-99 увеличивает этот норматив до 749 дней, в том числе по базовой программе до 619 дней. Программа-2000 не изменяет нормативы (приложение 1).

Программа-2001 внесла существенные коррективы в государственные гарантии стационарозамещающей медицинской помощи. Сохраняется гарантия предоставления медицинской помощи в дневных стационарах и в стационарах на дому в амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях). Впервые гарантируется предоставление медицинской помощи при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных учреждений.

В разделе "Объемы медицинской помощи" впервые выделен в отдельный пункт показатель объема такой помощи и его норматив. Это должно было способствовать развитию стационарозамещающих форм организации медицинской помощи в больничных учреждениях, где сконцентрированы кадровые и материальные ресурсы, позволяющие в полном объеме провести полноценное обследование (диагностику). По оценкам специалистов у 30-50% больных различных профилей проведение лечебных манипуляций и операций не требует круглосуточного врачебного наблюдения.

В Программе-2004 делается шаг назад по развитию стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи. Мероприятия по профилактике, диагностике и лечению заболеваний, как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах всех типов, т.е. в больничных учреждениях, отнесены к амбулаторно-поликлинической помощи. Не уточняются типы учреждений, которые могут организовывать дневные стационары.

Показатель объема медицинской помощи в дневных стационарах всех типов в 1998-2004 годах устанавливается также в количестве дней лечения в расчете на 1000 человек. При этом норматив количества дней снижается в 1,3 раза до 577 дней, в том числе в рамках базовой программы до 479 дней. С 2005 года норматив объема устанавливается в пациенто-днях - 0,577 на 1 человека в год. Впервые в Программе 2004 года устанавливаются нормативы затрат. Для дневных стационаров всех типов в 2004 году он равен в среднем 194, 1 рубля, в том числе 184,8, рубля за счет средств обязательного медицинского страхования, а в 2005 году повышается до 207,7 рублей, в том числе по ОМС - до 197,7 рублей.

При этом возникает вопрос, что относится к понятию "стационары всех типов"? Из данных норм неясно можно ли организовать стационарозамещающие формы организации медицинской помощи в диспансерах и центрах всех наименований. Из норм постановления Правительства Российской Федерации следует, что из Программы 2004 исключены стационары дневного пребывания больничных учреждений. Следовательно, к стационарам всех типов относятся только дневной стационар в поликлинике и на дому.

Таким образом, стационарозамещающие формы оказания медицинской помощи переносятся в поликлинику, в которой практически отсутствуют серьезные диагностические возможности. Лечебная помощь сужается фактически до внутривенных вливаний, что не является стационарозамещающей формой оказания медицинской помощи. Отсутствуют механизмы, способствующие эффективному развитию этой формы организации медицинской помощи. Программа не ставит задачи не только увеличения числа пролеченных в дневных стационарах больных, но и учета и контроля длительности их лечения. Особо следует отметить, что в Программе с 1998 года неизменны нормативы объемов амбулаторно-поликлинической помощи, а с 1999 года - нормативы объемов стационарной медицинской помощи.

Это свидетельствует о том, что установленные нормативы объемов медицинской помощи "замораживают" ситуацию с реструктуризацией медицинской помощи. В этой связи планы по реструктуризации сети медицинских учреждений являются просто декларацией.

Общеизвестно, что первична реструктуризация медицинской помощи, а реструктуризация сети должна соответствовать изменениям в самой структуре медицинской помощи, внедрению современных технологий.

Особо следует отметить, что:

- изменения, внесенные в Программу в 2005 г. в связи с приоритетным национальным проектом "Здоровье" не нашли своего отражения в изменении нормативов и объемов медицинской помощи. Вместе с тем, в проекте предусмотрено целевое финансирование программ диспансеризации, что должно увеличить норматив числа посещений с профилактической целью, а также увеличить объемы высокоспециализированной медицинской помощи;

-  установление среднего норматива объемов медицинской помощи и их стоимости ("в среднем") не гарантирует минимальный его уровень. Это не обеспечивает финансовое покрытие гарантий, особенно на фоне значительной дифференциации регионов по уровню экономического развития.

5. Раздел Программы, закрепляющий подушевые нормативы (ПН) финансирования в редакции Программы-2004 претерпел изменения. В Программах на 1998-2003 годы подушевые нормативы финансирования здравоохранения устанавливались как показатели, отражающие размеры средств на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 человека. Право устанавливать ПН финансирования здравоохранения и расчеты показателей стоимости медицинской помощи делегировано органам исполнительной власти субъектов исходя из определенных ими показателей стоимости медицинской помощи по видам ее оказания в соответствии с методическими рекомендациями, утверждаемыми Министерством здравоохранения Российской Федерации (приложение 2).

В Программах 2004 и 2005 гг. ПН финансирования здравоохранения заменяется ПН финансирования Программ и формируется органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации исходя из нормативов объема медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, определенных постановлением Правительства Российской Федерации в рублях на человека в год с учетом влияния районных коэффициентов.

Впервые определен размер ПН, равный в среднем 3157 рублей, в том числе 1507,5 рублей за счет средств обязательного медицинского страхования. Расходы на льготное лекарственное обеспечение в ПН не входят. В 2005 году ПН увеличен до 3378 рублей, в том числе по ОМС до 1613 рублей. Доля ОМС в общем объеме финансовых средств стабильно сохраняется 47%.

При этом неясно станет ли в здравоохранении больше финансовых средств, поскольку в Программе отсутствуют указания о структуре тарифов на медицинскую помощь.

Сопоставление стоимости нормативного объема медицинской помощи и размера подушевого финансирования выявляет полное их несоответствие (приложение 3).

Это еще раз подтверждает оторванность Программы от бюджетного процесса.

Резюмируя изложенное, можно сделать следующие выводы.

1.  Установление государственных гарантий на медицинскую помощь закрепляется решением Правительства Российской Федерации, на этапе его подготовки не обсуждается с субъектами Российской Федерации и на заседании Правительства Российской Федерации, т.е. практически оторвано от бюджетного процесса.

2.  Доклад об итогах выполнения Программы также не обсуждается на заседании Правительством Российской Федерации.

3.  Для субъектов Российской Федерации Программа имеет рекомендательный характер (п. 2 постановления) в соответствии с законодательством.

4.  Отсутствует взаимосвязь программных мер и расходов на здравоохранение из всех источников.

5.  Положения Программы не соответствуют нормам законодательства о разграничении полномочий.

6.  Стационарозамещающая форма медицинской помощи, оказываемая больницами, как наиболее эффективная, включена в амбулаторно-поликлиническую помощь, что неправомерно. Амбулаторно-поликлиническая помощь как вид медицинской помощи возникла в двадцатые-тридцатые годы прошлого столетия. За прошедшие десятилетия сформировалось много других типов амбулаторных организаций здравоохранения: консультативно-диагностические центры, диспансеры, диагностические центры. В тридцатые годы прошлого столетия в нашей стране впервые были организованы стационары дневного пребывания, затем благополучно забыты, и в семидесятые годы вернулись к нам в качестве зарубежного нововведения. Причем эта форма за рубежом развивается, в основном, в больницах и на дому. У нас она трансформировалась в поликлиническую помощь. Для того, чтобы превратить эту форму организации медицинской помощи действительно в эффективную, необходимо ее отнести к амбулаторной помощи, которая может быть оказана в различных типах медицинских организаций, в т.ч. и больничных.

7.  В Программе отсутствует порядок формирования тарифов на медицинскую помощь.

8.  Объемы медицинской помощи не изменяются в течение многих лет, не дифференцированы по регионам и уровням оказания медицинской помощи.

Таким образом, целесообразно Программу государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью:

1)  привести в соответствие с законодательством о разграничении полномочий, в т.ч. заложить основы для реализации института делегирования полномочий федерального уровня субъектам Российской Федерации в отношении высокоспециализированной медицинской помощи, субъектов Российской Федерации муниципальным образованиям в отношении специализированной медицинской помощи в специализированных медицинских учреждениях (важно для развития большой скорой медицинской помощи).

2)  установить четкие государственные гарантии на медицинскую помощь и порядок ее предоставления, в том числе особенности доступности для различных категорий граждан;

3)  уточнить название Программы, вернув ей первоначальный смысл - Программа обеспечения гарантированной медицинской помощью граждан Российской Федерации;

4)  изменить нормативы объемов медицинской помощи, сократив на первом этапе за счет длительности лечения норматив объема стационарной помощи, одновременно увеличив объем медицинской помощи в амбулаторных условиях (поликлинике, стационаре дневного пребывания).

При этом ввести общий и дифференцированный норматив средней длительности лечения больного и средней длительности работы койки в году по уровням оказания медицинской помощи и типам больниц (участковая больница, центральная районная больница, городская больница, областная больница, федеральное медицинское учреждение), профилям заболеваний (терапия, хирургия, акушерство) и возрастным группам (для лиц трудоспособного возраста и старше трудоспособного возраста).

При сокращении дней лечения с 14,0 дней до 12,0 стоимость койко-дня возрастет с 0,4 до 0,47 рублей, т.е. на 15%-17%, которые можно направить на оплату труда.

При длительности работы койки 330 дней в году и длительности лечения 12 дней, оборот койки составит 28 в год или 2,5 в месяц. Т.е. в день койка дает экономию 70 рублей.

В больнице на 500 коек в день экономия составит 35000 рублей, в год - 11,6 млн.рублей. При штате в тысячу человек зарплата каждого увеличится на 18 тысяч в год или на 1,5 тысячи рублей в месяц.

4)  ввести дифференцированный норматив числа посещений и финансирования для поликлиник и диагностических центров всех типов;

5)  вернуть в Программу норму о стационарах дневного пребывания в больнице как эффективную форму организации амбулаторной медицинской помощи. Установить нормативы объемов в стационарах дневного пребывания в числе пациенто-дней и длительности лечения дифференцированно по поликлиникам при посещении и на дому, диагностическим центрам, больницам. Рекомендовать соответствующие нормативы финансирования;

6)  раздел амбулаторно-поликлиническая помощь назвать амбулаторная медицинская помощь;

7)  Включить в Программу механизмы, обеспечивающие реализацию мер для обеспечения межмуниципального равенства в доступности медицинской помощи.

В настоящее время межмуниципальное неравенство в доступном всех услуг социальных институтов довольно значительно, отсутствуют механизмы выравнивания, не установлены ограничения пределов этого неравенства.

Программа должна устанавливать нормативы объемов и финансирования на 3 года в соответствии с проектировками бюджета;

8)  Решение Правительства Российской Федерации, утверждающее Программу, должно содержать норму о необходимости нормативного регулирования следующих вопросов:

установление требований к порядку и условиям оказания гарантированной медицинской помощи;

разработка порядка выбора гражданином участкового врача, врача общей практики, семейного врача и формирования контингента граждан, закрепленных за участковыми врачами, врачами общей практики, семейными врачами;

разработка порядка организации медицинской помощи участковыми врачами, врачами общей практики, семейными врачами и врачами-специалистами в амбулаторных условиях;

разработка порядка направления граждан для получения специализированной гарантированной медицинской помощи в амбулаторных условиях и в условиях стационаров, включая высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь;

разработка порядка ведения листов ожидания плановой гарантированной специализированной медицинской помощи, критерии включения в листы ожидания и исключения из них, требования к предоставлению информации пациентом о листах ожидания;

установление предельных сроков ожидания плановой гарантированной медицинской помощи в амбулаторных условиях и в условиях стационаров;

определение требований к медицинским организациям, оказывающим гарантированную медицинскую помощь, включая требования к квалификации специалистов, к техническому оснащению различных типов медицинских организаций (перечень оснащения);

определение требований к условиям пребывания больных в стационарах (включая условия размещения и обеспечения питанием).

9)  В Программу целесообразно включить раздел стандартов медицинской помощи, установив структуру стандартов различных типов, правила их разработки.

Таким образом, программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи из документа, обеспечивающего правовую основу стагнации в здравоохранении, должна трансформироваться в реальную Программу обеспечения гражданам гарантированной бесплатной медицинской помощью и стать основой для реального развития медицинской помощи и реструктуризации учреждений здравоохранения не административным методом, а программным.

Результатом должна стать и легитимизация серых платежей населения, перевод их во внутренний инвестиционный ресурс развития отрасли и повышения официальной заработной платы работников здравоохранения.

Приложение 1

Нормативы объемов медицинской помощи,
принимаемые для расчета Программы государственных гарантий оказания
гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи
и фактическое их выполнение

Вид медицинской помощи	Единица измерения	1998 год		1999 -2003 годы		2004 год		2005 год*
		Программа государст- венных га- рантий	Базовая прог- рамма	Программа государст- венных га- рантий норм.	Базовая прог- рамма	Програм- ма госу- дарст- венных гарантий	Базовая прог- рамма	Програм- ма госу- дарст- венных гарантий	Базовая прог- рамма
Скорая меди- цинская помощь	Количест- во вызо- вов на 1000 че- ловек	340		318		318		0,318
Амбулаторно- поликлиническая помощь	Количест- во посе- щений на 1000 че- ловек	9198	8173	9198	8458	9198	8458	9,118	8,458
	Количест- во дней лечения	660	538	749	619	577	479	0,577	0,479
Стационарная медицинская по- мощь	Количест- во койко- дней на 1000 че- ловек	2901,5	2006,6	2812,5	1942,5	2812,5	1942,5	2,812	1,942
* в расчете на 1 жителя в год

Приложение 2

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи
и фактическая стоимость единицы объема медицинской помощи всего и по
ТПГГ (руб. на 1 жителя)

Единица измерения	на 2004 год*		на 2005 год		на 2006 год
	Расчет.	Факт.	Программа государствен- ных гарантий	Базовая программа	Программа государствен- ных гарантий	Базовая программа
			Норматив.	Норматив.	Норматив.	Норматив.
вызов скорой помощи	625,7	435,4	853,6		913,3
посещение в поликлинике	69,1	82,0	93,9	70,7	100,5	75,7
день пребывания в дневном стационаре	146,0	138,0	194,1	184,8	207,7	197,7
Койко-день в стационаре	404,5	454,2	549,9	423,0	588,4	452,6
Подушевой норматив на 1 человека			3157	1507,5	3378	1613
* расчет определен методическими рекомендациями

Приложение 3

Стоимость нормативного объема медицинской
помощи и подушевой норматив финансирования
на 1 жителя в год

Вид медицинской помощи	Единица измерения	Значение нормативов на 2005 год всего/ по ОМС	Нормативная стоимость единицы		Расчетная стоимость на 1 жителя
			всего	по ОМС	всего	ОМС	бюджет
Скорая медицинская помощь	Кол-во вывозов на 1 жителя в год	0,318	913,3	-	287,7	-	287,7
Амбулаторно- поликлиничес- кая помощь Стационары дневного пребывания	Кол-во посещений на 1 жителя в год	9,118/8,458	100,5	75,7	916,4	635,9	280,5
	Кол-во пациент-дн. на 1 жителя в год	0,577/0,479	207,7	197,7	99,5	94,7	4,8
Стационарная медицинская помощь	Кол-во пациент.-дн. на 1 жителя в год	2,812/1,942	588,4	452,6	1654,6	1272,7	381,9
ПН на 1 жителя в год			3378	1613	2958,2	2003,3	954,9

Н.Б. Найговзина

"Менеджер здравоохранения", N 9, сентябрь 2006 г.