Формирование тарифов в системе ОМС в условиях одноканального финансирования
Особенности взаимодействия участников рынка медицинских услуг, связанные с особенностями их предоставления и получения, исторически обусловили создание специфичного рынка медицинских услуг со сложной системой государственного регулирования.
В экономической теории данный рынок получил наименование внутреннего рынка медицинских услуг (ВРМУ).
Мировой опыт организации ВРМУ представлен двумя основными финансовыми схемами:
Бисмарка (социальное страхование медицинских рисков)
Бевериджа (государственное содержание производителей медицинских услуг).
Россия в конце XX в. (1991-1993) взяла курс на преобразование системы государственного финансирования здравоохранения (системы Н.А. Семашко в бывшем СССР - командно-административного аналога системы Бевериджа) в систему обязательного медицинского страхования (ОМС), с государственным контролем за финансовыми ресурсами посредством института фондов ОМС (федерального и территориальных). Неудачный исторический период реформирования, особенности организации медицинской помощи в СССР и практически 100% государственная собственность учреждений здравоохранения привели к созданию уникальной финансовой схемы - "бюджетно-страховой медицины", которая не может реализовать возможности системы Бисмарка по социальным рискам и не реализует "социальное благо" на медицинские услуги согласно системе Бевериджа. Реформа российского здравоохранения вот уже 5 лет находится в состоянии "середины пути", когда двигаться вперед или назад одинаково сложно, а проще находиться в "бюджетно-страховом" ожидании.
Справедливость данного утверждения можно подтвердить современным состоянием тарифной политики в системе ОМС.
Закон РФ от 28.06.1991 N 1499-1 (ред. от 23.12.2003) "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (ст. 24) определяет порядок согласования тарифов, используемых при оплате медицинских услуг в системе ОМС через коллегиальное решение:
"Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, Советами Министров республик в составе Российской Федерации, органами государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи".
В связи с отсутствием единой методологии формирования тарифов на медицинские услуги в начале становления системы ОМС в России согласующие тарифы стороны использовали для расчета тарифов разнообразные методики, принятые в здравоохранении для расчета стоимости платных услуг, оказываемых в государственных учреждениях здравоохранения. Ориентир за фактические затраты конкретных учреждений (или агрегирование этих затрат по однородным группам учреждений) привели к огромному разнообразию тарифов в территориальных системах ОМС разных субъектов Федерации, а дефицит финансовых ресурсов и их планирование "от достигнутого" делало невозможным обеспечение рентабельности медицинского учреждения.
Серьезная попытка упорядочить процесс формирования тарифов на медицинские услуги, оказываемые в рамках системы ОМС, была предпринята в 2003 г. под эгидой дополнительного финансирования за счет средств Пенсионного Фонда РФ, для улучшения медицинской помощи неработающим пенсионерам. Четыре заинтересованные стороны - Минздрав РФ, Минэкономики РФ, Федеральный фонд ОМС РФ, Пенсионный Фонд РФ - 23.09.2003 согласовали Методику расчета тарифов на медицинскую помощь (услуги), оказываемые гражданам в рамках Программ обязательного медицинского страхования. Цель данной методики - способствовать построению единых тарифов в системе ОМС на базе единых способов оплаты медицинской помощи. Экономическое стимулирование ее применения в субъекте РФ - дополнительные средства Пенсионного Фонда РФ, начиная со II полугодия 2003 г. до 2005 г. включительно.
Выдвинуты требования к единой системе тарифов, под которыми подпишется любой здравомыслящий экономист:
единство единиц планирования, учета и оплаты медицинской помощи;
включение в тариф статей затрат, оплачиваемых за счет средств ОМС;
использование нормативного метода ценообразования;
использование групповых тарифов (4 группы).
Анализируя тарифы в системе ОМС и способы оплаты медицинской помощи, используемые в различных субъектах Российской Федерации в 2005 г., можно констатировать, что поставленная цель не выполнена. Разнообразие способов оплаты и единиц оплачиваемых объемов (т.е. тарифов) столь велико, что можно говорить о полном отсутствии единой методологии формирования тарифов на территории России.
Диапазон способов оплаты - от медицинских услуг (простых и сложных) до пролеченного больного (без учета профиля). Число групп оплаты колеблется от количества медицинских учреждений (индивидуальные тарифы) до единого для всех учреждений тарифа.
При формировании тарифов используется как правило затратный метод (отнесение фактических затрат на выбранную единицу объема). Можно предположить, что экономическое противоречие, заложенное в основу "бюджетно-страховой медицины", гораздо глубже и не могло быть решено в рамках корректной с точки зрения ценообразования методики. Тем более что средства, выделенные Пенсионным Фондом РФ, составляли в среднем менее 10% всех финансовых ресурсов системы ОМС и не могли сыграть существенной роли в изменении "привычных" для субъектов способов формирования тарифов.
Приведем несколько характерных примеров, подтверждающих справедливость данного утверждения.
1. Белгородская обл.:
тарифы для 4 уровней (областной, ЦРБ и ЦГБ, городские и районные, прочие);
тарифы стационара на законченный случай по группам МКБ (1 200 тарифов по группам заболеваний), дополнительно тарифы на операции (800) и анестезию-реанимацию (32);
тарифы на АПП*(1) по специальностям с учетом параклиники;
тарифы на ДСС*(2) по профилям коек, по уровням и категориям (кроме 1 группы) на пациенто-день и законченный случай;
тарифы на ДСП*(3) по профилям коек и уровням на пациенто-день и законченный случай;
тарифы на стационара на дому по 3 уровням по профилям коек (терапия, педиатрия и неврология) на пациенто-день и законченный случай.
2. Брянская обл.:
тарифы стационара на законченный случай для группы нозологий (КСГ)*(4);
для родовспоможения и онкологии тарифы на 1 койко-день и на профильного больного по 4 уровням для детей и взрослых;
тарифы на реанимацию по 5 группам для 4 уровней;
тариф детский медико-социальный, по уходу за ребенком и на диализ; тариф АПП в поликлинике и на дому для взрослых и детей по 4 уровням;
тариф стоматологии на 1 УЕТу*(5);
тариф дневных стационаров 50% соответствующего стационарного тарифа.
3. Вологодская обл.:
тарифы стационара на профильный койко-день и пролеченного больного индивидуальные для всех ЛПУ;
тарифы на АПП по 5 видам приемов (в т.ч. амбулаторная хирургия) индивидуальные для всех ЛПУ;
тарифы для всех типов дневных стационаров на 1 пациенто-день и 1 больного по профилям, индивидуальные для всех ЛПУ.
4. Камчатская обл.:
тариф для стационара на 1 профильный койко-день для детей и взрослых по 3 уровням (есть тариф на 1 койко-день реанимации и интенсивной терапии);
тариф на АПП на 1 посещение клинического специалиста (для взрослых и детей) в поликлинике и при профосмотре, консультации врачей узких специальностей оплачивается в двойном размере;
тариф стоматологии на 1 УЕТу для взрослых и детей;
тариф на дневные стационары на 1 пациентодень - единый.
5. Ленинградская обл.:
тарифы на стационарную помощь на профильный койко-день (число профилей расширено) и законченный случай с нормированной средней длительностью и нижней границей законченного случая для 5 уровней (0 - областные ЛПУ);
тарифы для АПП на 1 посещение к клиническому специалисту (дополнительно оплачиваются посещения в приемном покое стационара) по 4 группам (для областного уровня по детям и взрослым);
тарифы для дневных стационаров на профильный пациенто-день и законченный случай с нормированной длительностью и нижней границей длительности лечения (для 5, 6 дневной и 7 дневной рабочей недели) по 4 уровням для детей и взрослых.
Представленные примеры наглядно показывают отсутствие единых подходов при формировании тарифов в системе ОМС.
Финансовой основой подходов к методологии формирования тарифов в "страховой медицине" России является обязательная консолидация средств на уровне производителя медицинских услуг (медицинского учреждения) и существенная доля "внешних", субтерриториальных денег (не менее 20%), компенсирующих дефицит Программы ОМС территории, условием получения которых является в т.ч. применение единой методологии формирования тарифов. Обязательным условием должна стать самостоятельность учреждения в использовании полученных за оказанные медицинские услуги средств на покрытие затрат, обеспечивающих технологический цикл лечения (профилактики) заболевания.
На схеме 1. представлена консолидация финансовых ресурсов на уровне медицинского учреждения (выполняющего муниципальный заказ).
Средства муниципальных бюджетов эквивалентны расходам подведомственных учреждений по "хозяйственному" обеспечению лечебного процесса и юридически могут быть оформлены как соплатеж на страхование неработающего населения в бюджете муниципального образования.
Дотации Федерального бюджета направлены на формирование бездефицитного тарифа (с оговоренным уровнем рентабельности) и на формирование "полного" тарифа на услуги, имеющие стратегическое значение (например, диспансеризация и др.)
Все финансовые ресурсы консолидируются на уровне территориального фонда ОМС, который организует отчетность по их использованию и контролирует применение единой методологии формирования тарифов в системе ОМС субъекта Федерации.
В рамках данной статьи рассматриваются основные подходы к формированию тарифов на стационарную медицинскую помощь ввиду ее высокой стоимости и технологичности, а также локализации предоставления непосредственно в медицинском учреждении.
При формировании тарифов по стационарозамещающим технологиям данные подходы тоже могут применяться, но с учетом специфики данной технологии (самостоятельное лечение или долечивание после проведения интенсивного этапа лечения в стационаре).
Основой расчета тарифов является технологический процесс, описывающий перечень мероприятий клинического и параклинического характера и порядок их применения для того или иного заболевания (однородной группы заболеваний).
Названный технологический процесс - ТП (именуемый также: медико-экономическим стандартом, схемой лечения, алгоритмом лечения и т. п.) формируется на основе клинического протокола ведения болезни с учетом особенностей данного ведения в медицинских учреждениях субъекта Федерации.
Количество ТП определяется перечнем заболеваний, учитываемых в соответствии с международным классификатором болезней (МКБ-10) и способом группировки диагнозов по признаку идентичной технологии лечения данного заболевания.
Анализ диагнозов, определенных при оказании стационарной помощи жителям Московской области в 2005 г., позволяет определить минимальный набор рубрик МКБ, ТП для которых должны формироваться в первую очередь в связи с частотой их проявления. Общее число больных, получивших стационарную помощь в муниципальных лечебных учреждениях (в рамках Программы ОМС), составило 924 тыс., которые провели на больничных койках 1 млн 28 тыс. койко-дней. Всего при стационарном лечении определено немногим более 1200 рубрик МКБ. На диаграмме 1 представлены классы заболеваний в процентном отношении (по совокупности входящих рубрик).
Более половины всех случаев относятся к рубрикам I (болезни системы кровообращения), J (болезни органов дыхания), O (беременность роды и послеродовой период), K (болезни органов пищеварения), N (болезни мочеполовой системы), S (травмы и отравления) и т.д.
Частота различных рубрик в рамках одного класса представлена на диаграмме 2. На этой же диаграмме представлены наиболее распространенные рубрики в классе (синяя кривая) и их суммарная доля в классе (охват в %).
Самые распространенные заболевания (I) на диаграмме N 1 представлены 17 рубриками МКБ, которые суммарно охватывают 90,5% всех больных с патологией, отнесенной к данному классу.
На диаграмме 3 (на примере болезней системы кровообращения) представлено долевое соотношение рубрик МКБ-10 внутри класса заболеваний.
На диаграмме 3 видно, что самым распространенными заболеваниями являются I20 (стенокардия) - 32 тыс. больных со средней длительностью лечения - 15,1 койко-дня и I25 (хроническая ишемическая болезнь сердца) - 24,5 тыс. больных со средней длительностью лечения - 14,5 койко-дня. Далее следует I11 - гипертоническая болезнь. I__ - сумма рубрик, не превышающих 1% каждая.
Данные, представленные на диаграммах 1, 2, 3, позволяют провести рейтинговый анализ рубрик МКБ-10 и выбрать те из них, которые совокупно определяют прогнозную величину затрат в здравоохранении при оказании стационарной помощи.
Немногим более трехсот рубрик МКБ-10 охватывают не менее 90% всех пролеченных в стационаре больных и при формировании соответствующих технологических процессов лечения больных позволяют определить большую часть необходимых ресурсов (в т.ч. количество простых и сложных медицинских услуг и объем медикаментозного лечения, в т.ч. по перечню медикаментов).
ТП содержит перечень и количество простых и сложных медицинских услуг, обязательных (услуги типа А) для выполнения положений клинического протокола лечения конкретного заболевания (однородной группы заболеваний), среднюю длительность круглосуточного наблюдения и перечень и количество простых и сложных услуг, применение которых определяется лечащим врачом в зависимости от состояния пациента и особенностей течения заболевания (услуги типа Б).
Для включения услуг типа Б в тариф ТП необходимо иметь информацию по статистическому уровню применения данной услуги при лечении конкретных заболеваний (однородной группы заболеваний).
Например: Услуга i применяется в технологическом процессе j в 5 случаях из 100 (коэффициент применения Кij = 0.02).
Для удобства представления ТП и расчета тарифа рекомендуется использовать следующую структуру:
Блок 1:
технологический процесс лечения заболеваний (код по МКБ-10);
тяжесть заболевания (средняя, тяжелая, очень тяжелая);
тип лечения (интенсивный, общий, долечивание);
возрастная категория (дети, взрослые, любая);
рекомендуемый профиль стационарного лечения (урология, хирургия общая);
средняя длительность лечения в стационаре (койко-дни);
тип диеты (общая или специализированная N 1...n).
Блок 2:
перечень и количество обязательных услуг по лабораторной диагностике (Кij = 1);
перечень и количество необязательных услуг по лабораторной диагностике (Кij < 1).
Блок 3:
перечень и количество обязательных услуг по инструментальной диагностике (Кij = 1);
перечень и количество необязательных услуг по инструментальной диагностике (Кij < 1).
Блок 4:
перечень и количество обязательных консультаций специалистов (Кij = 1);
перечень и количество необязательных обязательных консультаций специалистов (Кij < 1).
Блок 5:
перечень и количество обязательных услуг, обеспечивающих физические методы лечения (Кij = 1);
перечень и количество необязательных услуг, обеспечивающих физические методы лечения (Кij < 1).
Блок 6 (при оперативном лечении):
перечень и количество операций (Кij = 1).
Блок 7 (при оперативном лечении):
анестезиологическое пособие (Кij <= 1).
Блок 8 (при показаниях):
реанимационное пособие (Кij <= 1).
Блок 9:
медикаментозное лечение (международное и патентованное наименование и количество медикаментов, получаемых непосредственно пациентом на курс лечения по данному ТП).
Простые и сложные (комплексные) медицинские услуги и трудозатраты врачебного и среднего медицинского персонала приведены в Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении, утвержденной Минздравсоцразвитием России 12.06.2004 N б/н.
При представлении ТП в электронном виде (база данных) для удобства расчетов рекомендуется блоки 2-6 представлять в следующем виде:
Реанимационное пособие (Блок 8) представляет отдельную группу ТП реанимационного отделения.
После количественного описания ТП необходимо определить долю тарифа, приходящегося на каждую простую или сложную медицинскую услугу.
Для этой цели используется показатель трудоемкости услуги в УЕТах и перечень расходных материалов и норма их потребления на 1 услугу. При этом стоимость расходных материалов и стоимость труда врачебного и среднего медицинского персонала, непосредственно входящих в данную услугу, учитываются при определении тарифа услуги как прямые расходы.
Стоимость труда административно-управленческого и прочего персонала и общие хозяйственные расходы подразделения по его содержанию учитываются как накладные расходы и переносятся на услугу пропорционально ее трудоемкости посредством рассчитанных нормативов.
В общем виде доля тарифа для простой медицинской услуги, входящей в ТП, можно выразить следующей формулой (стоимость сложных медицинских услуг определяется суммой составляющих их простых услуг):
Усi = Рмi + (ЗпОi х / УЕТ) х УЕТi х (1 + Нвз + Нхр), (1)
где:
Усi - доля в тарифе ТПj для i-й услуги;
Рмi - стоимость расходных материалов, необходимых для производства услуги (определяется по нормативам или экспертным путем для всех материалов, полностью переносящих свою стоимость на i-ю услугу);
ЗпОi - фонд оплаты труда врачебного и среднего медицинского персонала, непосредственно выполняющего i-ю услугу, определяется с учетом сложности услуг и коэффициента, учитывающего возможность одновременного выполнения нескольких услуг одним специалистом;
УЕТ - сумма УЕТ всех услуг, выполняемых основным персоналом в подразделении, с учетом фонда рабочего времени и коэффициентов его использования;
УЕТ - условная единица труда, определяющая время оказания i-й услуги;
Нвз - норматив стоимости труда для персонала подразделения, непосредственно не участвующего в производстве услуг, оказываемых в подразделении. Норматив затрат может быть единый для всех услуг, групповой или индивидуальный и определяет долю нормативных хозяйственных затрат, приходящихся на i-ю услугу;
Нхр - норматив хозяйственных затрат по содержанию подразделения (в т.ч. текущий ремонт и мягкий инвентарь) и обслуживанию основного и вспомогательного оборудования подразделения (в т.ч. текущий ремонт). Норматив затрат может быть единый для всех услуг, групповой или индивидуальный и определяет долю нормативных хозяйственных затрат, приходящихся на i-ю услугу.
Стоимость ТП по стац
