Государственное регулирование развития конкуренции и предпринимательства в общественном здравоохранении России (В.М. Донин, "Менеджер здравоохранения", N 11, ноябрь 2006 г.)

Государственное регулирование развития конкуренции
и предпринимательства в общественном здравоохранении России

Развитие рыночных отношений в экономике страны, многоукладности российского здравоохранения, специфика медицинских услуг, а также высокая степень социальной ответственности здравоохранения за конкурентоспособность России в условиях глобализации мировой экономики, требуют участия государства в регулировании отношений в сфере предоставления медицинской помощи и охране здоровья населения.

Государственное регулирование рынков товаров и услуг в той или иной степени существует во всех странах. Регулирование в здравоохранении, в силу специфики отрасли, представляет собой одну из самых сложных проблем.

Применительно к рынкам, в том числе рынкам медицинских услуг, выделяют три интерпретации мотивов, лежащих в основе обоснования необходимости или вредности регулирующей деятельности государства [1].

Первая интерпретация связана с признанием необходимости "защиты общественных интересов". Государство, защищая интересы большинства населения, должно принимать активное участие в исправлении несовершенства рынка. При этом предполагается, что специалисты и чиновники государственного аппарата действуют с полной ответственностью и заслуживают доверия.

Вторая интерпретация исходит из необходимости регулирования для организации взаимодействия "групповых интересов". Принятие регулирующих мер согласно этой интерпретации рассматривается как необходимая реакция на конфликты различных корпоративных групп, каждая из которых отстаивает свои интересы. Результаты этой борьбы могут быть различны - от свободной открытой конкуренции до превращения самых сильных групп в государственные монополии.

Третья интерпретация представляет государство как совокупность индивидов, принимающих решения, исходя из личных предпочтений и "индивидуального своекорыстного интереса". При этом регулирование представляется как товар, который сильные экономические агенты покупают ради того, чтобы с его помощью приобрести еще большее влияние и богатство. Такой подход отвергает необходимость государственного регулирования. С этой точки зрения введение государственного регулирования создает возможности для приватизации государственных функций и коррупции.

Приведенная классификация мотивов "за" и "против" введения регулирующих мер подчеркивает, что применительно к здравоохранению одновременно существует множественность, часто противоречащих друг другу интересов, и лишний раз подтверждает необходимость регулирования для обеспечения социально приемлемой сбалансированности этих интересов и направления функционирования и развития отрасли в нужное русло.

Несмотря на различие взглядов на роль и мотивацию государственного регулирования, в здравоохранении европейских стран, по мере роста общего уровня предпринимательства, масштаб регулирующих мер со стороны государств, практически расширяется. Зарубежный опыт показывает, что государственное регулирование в здравоохранении достаточно широко используется как для стимулирования и ограничения предпринимательской деятельности и развития конкуренции, так и для обеспечения решения социальных задач здравоохранения.

В зависимости от целей регулирования во взаимосвязи с направленностью мер регулирования конкуренции, предпринимательства и решения задач социальной политики выделяют четыре стратегии государственного регулирования в сфере здравоохранения [1]:

1. Регулирование, стимулирующее создание возможностей для предпринимательской деятельности. Такое регулирование направлено на развитие конкурентной среды. К инструментам такого регулирования отнесены введение практики заключения договоров, замена фиксированных бюджетов (сметного финансирования) компенсациями, обусловленными объемом выполненных работ, предоставление возможности удерживать излишки, предоставление субсидий в форме налоговых льгот или освобождение от налогов некоторых служб, самостоятельное установление заработной платы, возможность выбора ЛПУ, врача и др.;

2. Регулирование, способствующее конкуренции, но ограничивающее свободу предпринимательства для отдельных агентов. Оно может в краткосрочной перспективе как стимулировать, так и ограничивать предпринимательскую деятельность ради того, чтобы содействовать становлению более устойчивых конкурентных рынков в более отдаленной перспективе. Такое регулирование основывается на антимонопольном законодательстве. К инструментам регулирования относят: установление минимальных стандартов, в том числе необходимых для получения лицензии, аккредитации или удостоверения; право собственности на медицинские учреждения; недопущение создания монополий (ограничения на слияние по вертикали и горизонтали); минимизация негативного отбора пациентов со стороны плательщиков и поставщиков, обязательное перераспределение взносов между плательщиками;

3. Ограничение возможностей предпринимателей принимать решения ради защиты целей экономической и социальной политики (равные права, доступ к услугам, солидарность, обоснованное финансирование) и защиты наемных работников, потребителей и окружающей среды. К инструментам регулирования относят: установление минимального количества часов работы для больниц и амбулаторных служб, предписание обслуживать всех граждан, требование планировать пропускную способность с учетом потребностей и справедливого распределения, гарантии соблюдения сроков ожидания, установление страхового взноса в зависимости от дохода, но не от риска, установление единого пакета льгот и пособий, включение оценки квалификации заведения в пакеты льгот и пособий, требование периодически или постоянно подтверждаемой гарантии качества услуг для поставщиков, требование лечить больных только согласно протоколам лечения, установление единых или максимальных цен, минимальных и максимальных размеров резервных фондов для СМО, установление приемлемых способов вложения излишков.

4. Регулирование, ограничивающее свободу предпринимательства безотносительно к специфическим целям социальной и экономической политики.

Мировым сообществом накоплен и систематизирован опыт успешного применения мер государственного регулирования, ассоциируемых с той или иной стратегией регулирования [1]. В табл. 1 представлен перечень используемых государственных мер регулирования, направленных на развитие предпринимательства и конкуренции в здравоохранении зарубежных стран и характеристика реализации этих мер в здравоохранении РФ.

Таблица 1.

Перечень используемых государственных мер регулирования,
направленных на развитие предпринимательства и конкуренции в
здравоохранении зарубежных стран, и характеристика реализации
этих мер в здравоохранении РФ

Меры, способствующие развитию предпринимательства	Применение в РФ
Страховые медицинские организации
Предоставление застрахо- ванному права выбора страховщика	Формально такое право в ОМС продекларировано. Реально страхование в ОМС работающего и неработающего населения осуществляется по месту регистра- ции. При проживании не по месту регистрации гражданам РФ предоставлено разрешительное право получить полис ОМС по месту фактического прожива- ния. Региональные органы управления здравоохранением по собственным, но со- гласованным с антимонопольными органами, правилам организуют конкурсы страховщиков неработающего населения. За счет снижения уровня админист- ративных расходов формируется экономия общественных средств. Право выбора страховщика полностью реализуется в ДМС.
Предоставление СМО воз- можности включения в страховой полис новых или дополнительных услуг	По законодательству минимальный пакет услуг ОМС определяется Базовой программой ОМС. Территориальные пакеты услуг ОМС могут включать дополни- тельные региональные составляющие. Недофинансирование Базовой программы ОМС, а также слабая техническая оснащенность ЛПУ во многих регионах, фактически приводят к сокращению пакетов предоставляемых обязательных услуг в соответствии с выделяемыми средствами и техническими возможнос- тями ЛПУ. В ДМС практикуется предложение различных по объему, качеству и стоимости страховых продуктов.
Введение возможностей варьирования уровней страховых премий/совмест- ных платежей/сострахова- ния/франшиз	СМО ОМС получают страховые премии по нормативам подушевого финансирова- ния, ежегодно устанавливаемым в трехстороннем переговорном процессе.
Установление финансовой ответственности СМО, вместо ретроспективного покрытия фактических рас- ходов	В ОМС расходы СМО определяются годовым бюджетом, в рамках которого осу- ществляются расчеты с ЛПУ за фактические произведенные услуги. СМО фак- тически не влияют на управление медицинской помощью. Они проводят работу по анализу обоснованности большого количества выставленных счетов. Их финансовая деятельность подконтрольна ТФ ОМС, региональным органам влас- ти и Росстрахнадзору. Для обеспечения финансовой устойчивости СМО ОМС предусматривается образование страховых резервов. В ДМС финансовая ответственность СМО устанавливается так же, как для коммерческих организаций, их финансовая деятельность контролируется Рос- страхнадзором. Для повышения финансовой ответственности СМО как в ОМС, так и в ДМС требуется ее конкретизация и персонификация.
Разрешение избирательной контрактации	В РФ не предусмотрена избирательная контрактация при страховании. СМО как в системе ОМС, так и ДМС страхуют всех желающих. СМО в системе ОМС заключают договора на медицинское обслуживание со все- ми государственными (муниципальными) ЛПУ, расположенными в страховом по- ле. СМО ДМС могут заключать договора с ЛПУ избирательно.
Стационарная медицинская помощь и амбулаторное обслуживание
Разрешение на нерегулиру- емое создание новых меди- цинских учреждений	Обязательным условием создания новых медицинских учреждений является их лицензирование. Выдача лицензий осуществляется специальными региональными комиссиями.
Установление льготных ставок или освобождение от налогов для некоммер- ческих заведений	Оказание платных услуг относится к предпринимательской деятельности, об- лагаемой следующими видами налогов с доходов: - налог на прибыль (Инструкция по налогу на прибыль; Инструкция Гос- налогслужбы РФ от 20 августа 1998 года N 48 "О порядке исчисления и уплаты в бюджет налога на прибыль бюджетными организациями (учреждени- ями) и представления отчетности в налоговые органы"); - налог с реализации (налога на пользователей автомобильных дорог Рос- сийской Федерации и Инструкция МНС РФ от 4 апреля 2000 года N 59 "О порядке исчисления и уплаты налогов, поступающих в дорожные фонды"; - налог на содержание жилищного фонда и объектов социально-культурной сферы - подпункт "ч" пункта 1 статьи 21 Закона РФ N 2118-1); - налог с владельцев транспортных средств (Закон РФ N 1759-1 и Инструк- ция МНС РФ N 59); - налога с продаж (статья 20 Закона РФ от 27 декабря 1991 года N 2118-1 "Об основах налоговой системы в Российской Федерации" (в редакции из- менений и дополнений). Деятельность по оказанию бесплатных медицинских услуг указанными налога- ми, а также НДС не облагается. Платные дополнительные медицинские услуги от НДС как для коммерческих, так и некоммерческих медицинских организаций освобождены на основании подпункта "е" пункта 1 статьи 5 Закона РФ от 6 декабря 1991 года N 1992-1 "О налоге на добавленную стоимость" (в редакции изменений и до- полнений). В соответствии с ФЗ "О некоммерческих организациях" от 12 января 1996 г. N 7-ФЗ органы государственной власти и органы местного самоуправления в пределах своей компетенции могут оказывать некоммерческим организациям экономическую поддержку в различных формах, в том числе: - предоставление в соответствии с законодательством льгот по уплате на- логов, таможенных и иных сборов и платежей некоммерческим организаци- ям, созданным в целях охраны здоровья граждан с учетом организационно- правовых форм некоммерческих организаций; - предоставление некоммерческим организациям иных льгот, в том числе полное или частичное освобождение от платы за пользование государст- венным и муниципальным имуществом; - размещение среди некоммерческих организаций на конкурсной основе госу- дарственных и муниципальных социальных заказов; - предоставление в соответствии с законом льгот по уплате налогов граж- данам и юридическим лицам, оказывающим некоммерческим организациям ма- териальную поддержку.
Разрешение на дополни- тельную деятельность вдо- бавок к предоставлению услуг, финансируемых го- сударством или фондами ОМС	Государственным учреждениям предоставлено право оказывать дополнительные услуги к услугам Базовой программы ОМС. Негосударственные учреждения могут оказывать услуги только по видам дея- тельности, на которые выданы лицензии.
Установление размеров бюджетов, обусловленных объемом работы	Объем финансирования ЛПУ, участвующих в ОМС, определяется в соответствии с объемом оказанных услуг и установленными в договорах тарифами. Бюджет по платным услугам, в том числе по договорам ДМС, не ограничива- ется. Бюджет учреждений, предоставляющих социально значимые услуги ПГГ, опре- деляется по смете затрат, исходя из фактической мощности учреждения. Размер бюджетов негосударственных медицинских организаций определяется объемом фактически оказанных услуг по согласованным в договорах тарифам.
Признание медицинских ди- пломов	Иностранные дипломы признаются при условии сдачи дополнительных экзаме- нов в соответствии с действующим в РФ законодательством.
Предоставление возможнос- ти самостоятельно уста- навливать ассортимент предоставляемых услуг (клиническое самоуправле- ние)	Негосударственные медицинские организации самостоятельно в рамках выдан- ных им лицензий устанавливают ассортимент предоставляемых услуг. Для государственных учреждений ассортимент предоставляемых услуг уста- навливается в соответствии с Базовой программой ОМС. Ассортимент допол- нительных услуг, в рамках выданных лицензий, устанавливается самостоя- тельно.
Установление компенсаций за услуги, подлежавшие перекрестному субсидиро- ванию (например, не за- страхованным лицам)	В ОМС в зависимости от соотношения средств, поступающих на страхование работающего и неработающего населения, в соответствии с принципом соли- дарности производится перекрестное субсидирование затрат на пациентов. Компенсация затрат на медицинскую помощь незастрахованным гражданам пре- дусматривается из государственного бюджета только в случаях оказания скорой медицинской помощи и при социально значимых заболеваниях в рамках Программы госгарантий.
Разрешение удержания из- лишков на следующий год	Законодательные ограничения на удержание излишков отсутствуют.
Обеспечение легкого дос- тупа капитала для инфра- структуры	Доступ капитала для инфраструктуры медицинского обслуживания ограничен преобладающей государственной (муниципальной) формой собственности меди- цинских учреждений, низким платежеспособным спросом на платную медицинс- кую помощь и высокой стартовой капиталоемкостью вложений.
Предоставление права больным выбирать лечебное учреждение	Право выбора ограничено договорными возможностями страховой компании
Разрешение больным выби- рать лечащего врача	Возможности выбора лечащего врача предоставляются в рамках одного учреж- дения
Разрешение деньгам следо- вать за выбором больного	Реализация в РФ правила "деньги следуют за пациентом" обеспечивается вы- дачей застрахованному страхового полиса. В системе ОМС СМО оплачивают услуги в соответствии с местом фактического оказания услуг.
Разрешение заключения го- сударственными больницами контрактов с частными уп- равленцами, в том числе на конкурсной основе	Такие разрешения действующим законодательством РФ не установлены.
Разрешение горизонтальных или вертикальных слияний	Такие разрешения регламентируются антимонопольным законодательством и регулируются региональными органами управления здравоохранением.
Введение требования ры- ночной калькуляции цен для услуг, оплачиваемых частным образом	При установлении цен на свои платные услуги медицинские организации мо- гут пользоваться Методическими рекомендациями по формированию и примене- нию свободных цен и тарифов на продукцию, товары и услуги, утвержденными Минэкономики России от 6 декабря 1995 г. N СИ-484/7-982. Свободные цены и тарифы на платные услуги для населения формируются исходя из себестои- мости этих услуг и необходимой прибыли с учетом конъюнктуры рынка, каче- ства и потребительских свойств услуг, а также степени срочности исполне- ния заказа. Медицинская организация может осуществлять расчеты с населе- нием без использования ККМ при условии выдачи пациенту бланка строгой отчетности, подтверждающей получение от него наличных денег. В случае, когда денежные средства в кассу организации вносит юридическое лицо (например, по договору за своего сотрудника), сумма такого платежа не должна превышать 10 000 руб. Медицинские организации должны вести раздельный учет выручки от оказания платных медицинских услуг, реализа- ции льготируемой медицинской продукции и продукции, облагаемой налогом на добавленную стоимость. Статья 24 Закона N 1499-1 определяет возможность договорного установле- ния тарифов добровольного медицинского страхования.
Разрешение сдачи государ- ственных заведений в аренду частным врачам об- щей практики (в отдален- ных и отсталых районах - за цену ниже стоимости)	В РФ решение этих вопросов находится в компетенции региональных властей. Например, приказом Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 10 октября 1997 г. N 533 "О развитии негосударственных форм медицинс- кого обеспечения жителей города" предусматривается передача негосударст- венным медицинским структурам в аренду на конкурсной основе имущества, находящегося в государственной собственности г. Москвы, но не пользуемо- го государственными медицинскими учреждениями при обеспечении населения города медицинской помощью.
Страховые медицинские организации
Регулирование размера взносов сторонних пла- тельщиков согласно ожида- емым рискам (для миними- зации искажения рыночных отношений при "отборе ри- сков")
Установление требования для страховщиков страхо- вать всех претендентов	Как в ОМС, так и в ДМС СМО обязаны страховать всех желающих
Установление ежегодного периода открытой регист- рации (договоров о стра- ховании)	Для обязательного страхования населения проводятся ежегодные региональ- ные конкурсы среди СМО ОМС. Сроки прикрепления населения к ЛПУ жестко не установлены. Проведение конкурсов страховщиков обязательно в связи с требованием ФЗ РФ N 117 от 21 июня 1999 г. "О защите конкуренции на рын- ке финансовых услуг". Правила проведения конкурсов определяют региональ- ные власти. Единых правил, кроме обязанности соласовывать правила прове- дения конкурсов с антимонопольными органами, не существует. В ДМС договора (в связи с высоким уровнем инфляции) практически заключа- ются на срок не более одного года.
Введение ограничений или определение условий для слияния (горизонтального) страховщиков	С 2005 года введены новые требования к уставному капиталу страховых ком- паний. В сфере ОМС уставный капитал должен быть не менее 30 млн. рублей. Для СМО ДМС - 60 млн. рублей*. СМО, не достигшие нового уровня, утрачи- вают лицензию.
Ведение ограничений или определение условий для слияния (вертикального) и покупки других учреждений системы здравоохранения и для управления ими**	Для СМО ОМС ограничения отсутствуют. В ДМС существуют факторы (например, ценовые), побуждающие СМО к верти- кальным слияниям с больничными и амбулаторно-поликлиническими заведения- ми.
Создание надзорных агентств для санкциониро- вания контрактов и надзо- ра за движением финансов и финансовой стабиль- ностью	В соответствии с Указом Президента от 8 марта 2004 г. создана Федераль- ная служба страхового надзора, в функции которой вменены лицензирование, контроль за соблюдением страхового законодательства, анализ отчетности, проверки и меры воздействия - предписания, ограничения, приостановление и отзыв лицензий, а также контроль над компаниями с отозванными лицензи- ями. Последняя функция ориентирована на пресечение деятельности несостоятель- ных компаний в интересах защиты клиентов. По закону, после отзыва лицен- зии страховщик должен добровольно пройти процедуру ликвидации с обяза- тельным исполнением обязательств перед клиентами и контрагентами. Если этого не будет происходить надзор инициирует эту процедуру через суд.
Стационарная медицинская помощь и амбулаторное обслуживание
Антитрестовское законода- тельство и законы, поощ- ряющие конкуренцию	Законодательство РФ по защите конкуренции.
Управление государствен- ной аккредитацией	В соответствии с законодательством медицинская и фармацевтическая дея- тельность на территории РФ подлежит обязательному лицензированию. С 1 января 2003 г. полномочия по лицензированию медицинской деятельнос- ти, осуществляемой юридическими лицами и индивидуальными предпринимате- лями Министерством здравоохранения Российской Федерации переданы органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации (кроме юридических лиц, осуществляющих медицинскую деятельность и находящихся в ведении фе- деральных органов исполнительной власти, Российской академии наук и от- раслевых академий наук). Постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 г. N 323 лицензирование в сфере здравоохранения и социального развития отнесено к компетенции Рос- здравнадзора.
Управление санкционирова- нием контрактов и/или надзором за движением фи- нансов и финансовой ста- бильностью. Создание со- ответствующих надзорных агентств	В РФ предусматривается контроль за организацией и качеством выполнения платных медицинских услуг населению, а также правильностью взимания пла- ты с населения. Лицензирование и аккредитацию осуществляют лицензионно-аккредитационные комиссии, создаваемые при территориальных органах управления на уровне республик (входящих в состав Российской Федерации), краев, областей, ав- тономных округов, городов Москвы и Санкт-Петербурга. Комиссия является государственной организацией и осуществляет свою дея- тельность в соответствии с утвержденным положением о лицензировании и аккредитации медицинских учреждений и предприятий, постановлениями и распоряжениями органа управления территории. Штаты территориальной ли- цензионно-аккредитационной комиссии формируются органом управления и включают в себя административно-финансовую группу и экспертов, привлека- емых на контрактной основе. Расчеты с населением за предоставление платных услуг осуществляются ме- дицинскими учреждениями с применением контрольно-кассовых машин или с использованием установленных бланков, являющихся документами строгой от- четности.
Использование гибкой сис- темы компенсаций, учиты- вающей данные по большой совокупности разнообраз- ных случаев (для ограни- чения негативного отбора)	В ОМС компенсации осуществляются в соответствии с фактически оказанными услугами в пределах принятых протоколов лечения.
Ограничение возможности для (горизонтального) слияния и для покупки других медицинских учреж- дений	Ограничения установлены общим антимонопольным законодательством. Требу- ется разрешение региональных органов здравоохранения на горизонтальное слияние.
Ограничение возможности для (вертикального) слия- ния путем приобретения и запуска в действие других медицинских учреждений	Ограничения устанавливаются в соответствии с антимонопольным законода- тельством. Слияние и покупка других медицинских учреждений могут осу- ществляться с разрешения территориальных органов здравоохранения.
Разрешение профессионалам владеть и/или управлять только одним учреждением или практикой	Специальные ограничения отсутствуют.
Ограничение движения па- циента по врачам-специа- листам и на плановую гос- питализацию по направле- нию врача общей практики	Локальные ограничения могут устанавливаться на уровне отдельных ЛПУ, по условиям договоров со СМО.
* До введения нового стандарта минимальный обязательный уставный капитал в ОМС составлял 100 тыс. рублей. ** Минфин потребовал, чтобы в новом законе об ОМС, было прописано, что компании, которые будут за- ниматься медицинским страхованием, не могли бы заниматься другими видами страхового бизнеса.

Как видно из характеристики мер, направленных на развитие предпринимательства и конкуренции в РФ, состав этих мер, практически соответствует аналогичным мерам в развитых зарубежных станах. В основу развития конкуренции в РФ положено законодательное внедрение принципов заключения договоров, движения денежных средств за пациентами, меры защиты конкуренции и антимонопольного законодательства, а также ограниченные, но все же декларированные возможности для выбора врача и лечебного учреждения. Однако внедренные меры скорее способствовали развитию предпринимательства, нежели конкуренции, и предпринимательства скорее в государственном секторе производства медицинских услуг, чем в негосударственном.

Неудовлетворительное финансовое обеспечение и материально-техническое состояние медицинских учреждений общественного сектора здравоохранения, сопровождаемое слабо контролируемым развитием предпринимательства и отсутствием ограничений на предпринимательскую деятельность в секторе общественной медицины, деформируют как направленность конкуренции, так и формы развития предпринимательства. Вектор конкуренции все в большей мере ориентируется на соперничество не за пациентов и заказы на медицинское обслуживание, а на борьбу за ресурсы здравоохранения основанную на лоббировании групповых интересов и личных интересов лидеров различных уровней. Развитие предпринимательства все в большей степени принимает уклон в сторону вытеснения гарантируемой бесплатной медицинской помощи платными услугами. Тенденции развития негосударственного сектора здравоохранения во взаимосвязи с государственным сектором и развитие предпринимательства в государственным секторе рассмотрены автором ранее [2, 3].

Основным сдерживающим фактором развития частного предпринимательства помимо общего недофинансирования общественного здравоохранения, следует признать не полную компенсацию затрат в общественном здравоохранении. Отсутствие компенсации амортизационных затрат, коммунальных расходов, а также возможности получения прибыли, практически исключают возможность участия негосударственных организаций в реализации гарантированных государством медицинских услуг. Между тем на негосударственные больницы в Австрии, Бельгии, Германии приходится соответственно 31, 40, и 55% коек, во Франции 35% коек, в Люксембурге 50%. В Италии 80% частных больниц работает по договорам с Министерством здравоохранения [1].

С другой стороны необходимы ограничения на предпринимательскую деятельность, поскольку их отсутствие приводит к весьма разнообразным негативным последствиям, таким как банкротство страховых компаний, огромное превышение доходов над расходами, отсеивание нежелательных клиентов, уклонение от конкуренции и др.

Поскольку в негосударственном секторе показателями эффективности служат, как правило, рост прибыли, повышение удельного веса на рынке, повышение качества услуг, предприниматели стремятся разделить рынок на мелкие участки, найти самый выгодный и разрабатывать его. Для государственного сектора показателями эффективности являются увеличение объема и улучшение качества услуг при заданном уровне финансирования. Социальный аспект медицинской помощи в России включает политическое обязательство государства обеспечить всеобщий доступ к медицинским услугам, вне зависимости от прибыльности производства услуг с точки зрения рынка. В этом смысле государству необходимо, чтобы весь рынок работал эффективно и обеспечивал население доступными медицинскими услугами. Реализация этой необходимости невозможна без введения регулирующих мер. Многие экономисты считают, что рыночные механизмы, лежащие в основе предпринимательской деятельности, недостаточны для решения таких нормативных задач, как равенство, справедливость, всеобщая доступность и солидарность, которые большинство правительств ставит перед здравоохранением.

Перечень используемых государственных мер регулирования, направленных на поддержку целей и задач социальной политики в здравоохранении зарубежных стран, и характеристика реализации аналогичных мер в здравоохранении РФ приведен в табл. 2.

Таблица 2

Перечень мер государственного регулирования здравоохранения развитых
зарубежных стран, направленных на решение социальных задач, и
характеристика реализации аналогичных мер в здравоохранении РФ

Меры, направленные на решение социальных задач	Применение в РФ
Страховые медицинские организации
Установление требования заключения контракта со всеми желающими поставщи- ками	СМО в ОМС заключают договоры на медицинское обслуживание со всеми госу- дарственными (муниципальными) ЛПУ, расположенными в обслуживаемом ими регионе. СМО ДМС могут заключать договоры с ЛПУ избирательно, исходя из политики цен и качества медицинской помощи
Установление требования, чтобы СМО принимали всех претендентов (реализация права на страхование здо- ровья)	Как в ОМС, так и в ДМС СМО обязаны страховать всех желающих. Реально это право реализуется в том, что страховые компании выдают страховые полисы всем прикрепленным к ЛПУ жителям. Стоимость полисов ДМС может устанавливаться с учетом рисков страхуемых, что приводит к страхованию только платежеспособных граждан
Установление размера взносов размером доходов, а не размером рисков	Для работающих размер взносов в ОМС устанавливается в % от их доходов по регрессивной шкале. Для неработающих размер взносов определяется возможностями региональных бюджетов. В ДМС стоимость страховых взносов может устанавливаться в зависимости от размера рисков.
Установление единообраз- ного пакета льгот и посо- бий или передача полномо- чий на установление тако- го пакета саморегулирую- щимся организациям	В ОМС в рамках БП ОМС законодательно устанавливается минимальный пакет гарантированных медицинских услуг. Однако региональные органы могут из- менять этот пакет, как в сторону увеличения (предусмотрено законом), так и соглашаться с его сокращением (при ограниченности финансовых и мате- риально-технических возможностей)*(1). СМО ДМС предлагают достаточно большое разнообразие по составу и стоимос- ти страховых продуктов, зачастую трудно сравнимых в целях выбора СМО
Ограничение администра- тивных и накладных расхо- дов	Законодательством РФ об ОМС установлен предельный (сверху) норматив ад- министративных расходов на ведение страхования
Установление размера страховых резервов	Для предупреждения возможных перерасходов средств предусматривается соз- дание страховых резервов, размеры которых определяются на основе актуар- ных расчетов.
Установление типов прием- лемых инвестиций	Направления возможного использования излишков четко не определены, в ре- зультате чего проверяющие органы констатируют (часто спорные) факты не- надлежащего использования средств
Стационарная медицинская помощь и амбулаторное обслуживание
Установление национальных норм защиты наемных ра- ботников	В РФ установлена нормы обязательности социального страхования. Обязате- льное социальное страхование наемных работников осуществляется за счет средств работодателя
Установление общих правил работы предприятий (защи- та окружающей среды, безопасность работников, защита потребителей и др.)	Общие правила работы медицинских учреждений устанавливаются специальными и общими требованиями при лицензировании и аккредитации
Установление часов работы (например, для служб ско- рой помощи)	Работа ЛПУ регламентируется расписанием работы учреждений и врачей
Установление требований по компенсации затрат	Требования по компенсации затрат устанавливаются условиями договоров. В ОМС размер компенсации зависит от уровня договорных цен и не зависит от объема гарантийных обязательств по БП ОМС. Размер компенсации затрат по услугам, финансируемым из местных бюджетов определяются возможностями региональных и местных бюджетов. В системе ОМС компенсация затрат производится по пяти статьям бюджетных расходов. В платном секторе размер компенсация устанавливается в соответствии с рыночной калькуляцией цен
Установление требований предоставления услуг всем больным, независимо от их страхового статуса или потенциальной прибыльно- сти их лечения	В соответствии со статьей 17 Основ законодательства РФ об охране здо- ровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (с изменениями от 2 марта 1998 г., 20 декабря 1999 г., 2 декабря 2000 г., 10 января, 27 февраля, 30 июня 2003 г., 29 июня, 22 августа, 1, 29 декабря 2004 г., 7 марта 2005 г.) государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, долж- ностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоя- тельств. Государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискри- минации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний. Лица, ви- новные в нарушении этого положения, несут установленную законом ответ- ственность
Открытие новых учреждений только в соответствии с правительственными крите- риями планирования	Для открытия новых учреждений требуется получение лицензии и разрешение органов управления здравоохранения субъектов РФ
Запрещение обслуживания частных больных	Государственные и муниципальные медицинские учреждения также могут ока- зывать платные медицинские услуги. Для этого им следует получить специ- альное разрешение соответствующего органа управления здравоохранением. При оказании платных услуг такие учреждения должны вести раздельный учет по видам деятельности: основной (предоставление бесплатной медицинской помощи) и коммерческой (оказание платных медицинских услуг). Оказание платных медицинских услуг осуществляется на основе договора, заключаемого с пациентом, в котором указываются условия и сроки получе- ния медицинской помощи, порядок расчетов за нее, права, обязанности и ответственность сторон. Договор на оказание медицинских услуг является публичным договором. Ме- дицинская организация обязана оказать соответствующую услугу каждому, кто к ней обратится. Порядок и условия предоставления населению платной профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно- ортопедической и зубопротезной помощи (дополнительно к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи) определены Правилами предоставле- ния платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденными постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27. Оказание медицинских услуг с оплатой из рук в руки в учреждениях об- щественного сектора здравоохранения в РФ признается незаконным. Однако эффективные механизмы, исключающие такую возможность отсутствуют.
Установление гарантий сроков ожидания	Гарантируемые сроки ожидания в полисах медицинского страхования, как в ОМС, так и ДМС специально не оговариваются
Запрещение рекламы предо- ставляемых услуг	Пропаганда, в том числе средствами массовой информации, методов профи- лактики, диагностики, лечения и лекарственных средств, не прошедших про- верочных испытаний в установленном законом порядке, запрещается. Наруше- ние указанной нормы влечет ответственность, установленную законодатель- ством Российской Федерации. Реклама медикаментов, изделий медицинского назначения, медицинской тех- ники, а также реклама методов лечения, профилактики, диагностики и реа- билитации осуществляется в порядке, установленном законодательством Рос- сийской Федерации о рекламе
Ведение соучастия больных (за исключением неимущих, инвалидов и др.) в расхо- дах на медицинскую помощь	Официальное соучастие больных в расходах на медицинскую помощь, кроме расходов на лекарственную помощь в амбулаторно-поликлиническом секторе, не предусмотрено
Обязательная аккредитация и оценка квалификации персонала, технического оснащения, качества рабо- ты	На основании Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РСФСР" все лица и медицинские учреждения (предприятия) подлежат обязательному ли- цензированию в соответствии с установленными медицинскими стандартами. Для осуществления медицинской и фармацевтической деятельности на терри- тории РФ в соответствии с ФЗ 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензирова- нии отдельных видов деятельности" требуется получение лицензии. Лицензионными требованиями и условиями при осуществлении медицинской де- ятельности являются: а) наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственнос- ти или на ином законном основании соответствующих помещений; б) наличие соответствующих организационно-технических условий и матери- ально-технического оснащения, включая оборудование, инструменты, транс- порт и документацию, обеспечивающих использование медицинских техноло- гий, разрешенных к применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития; в) наличие и содержание в работоспособном состоянии средств противопо- жарной защиты (пожарной сигнализации и пожаротушения), противопожарного водоснабжения и необходимого для ликвидации пожара расчетного запаса специальных средств, а также наличие плана действий персонала на случай пожара; г) наличие в штате работников (врачей, среднего медицинского персонала, инженерно-технических работников и др.), имеющих высшее или среднее спе- циальное, дополнительное образование и специальную подготовку, соответ- ствующие требованиям и характеру выполняемых работ и предоставляемых ус- луг, а также наличие у руководителя лицензиата и (или) уполномоченного им лица высшего специального образования и стажа работы по лицензируемой деятельности (по конкретным видам работ и услуг) не менее 5 лет - для юридического лица; д) наличие высшего или среднего медицинского образования, дополнитель- ного образования и специальной подготовки, соответствующих требованиям и характеру выполняемых работ и предоставляемых услуг, и стажа работы по лицензируемой деятельности не менее 2 лет - для индивидуального предпри- нимателя; е) повышение не реже 1 раза в 5 лет квалификации работников юридического лица, осуществляющих медицинскую деятельность, а также индивидуального предпринимателя
Предоставление услуг только согласно директи- вам и протоколам	В соответствии с Приказом Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 19 января 1998 г. N 12/2 "Об организации работ по стандартизации в здра- воохранении" и национальным стандартом "Протоколы ведения больных. Общие требования" ведется разработка системы медицинских стандартов (диагнос- тические, лечебно-технологические, стандарты качества лечения, медико- экономические, медико-технологические, научно-медицинские, профессио- нальные). На основе протоколов ведения больных разработаны нормативы технической оснащенности первичного звена системы ОМС. В рамках Нацио- нального проекта "Здоровье" предусматривается оснащение ЛПУ в соответ- ствии с требованиями нормативов
Установление требований обнародования хода работы
Установление минимальных стандартов, регулирующих количество работников и структуру персонала	Минздравсоцразвития устанавливает общественном здравоохранении нормативы штатов ЛПУ в зависимости от проектной мощности учреждений. Во вновь разрабатываемом законе об автономных некоммерческих организаци- ях право устанавливать структуру и численность персонала передается в компетенцию администрации таких организаций. Структура и штаты в негосударственном секторе устанавливаются самоуправ- ляемыми ЛПУ в зависимости от спроса на платные медицинские услуги
Установление требований выдачи направлений от по- ставщиков низших уровней	Такая практика в РФ расширяется. Приоритетное развитие в рамках На- ционального проекта "Здоровье" первичного звена медицинской помощи и, прежде всего, врачей общей практики, будет способствовать введению пла- нирования медицинской помощи, основанному на таких требованиях.
Установление единообраз- ной или максимальной цены и единообразной схемы компенсации	В общественном секторе единообразие цен в настоящее время, в связи с не- дофинансированием социальных гарантий, реально осуществимо только в рам- ках деятельности ТФ ОМС, и в большинстве случаев, филиалов ТФ ОМС. Тре- бования по компенсации затрат устанавливаются условиями договоров. В ОМС размер компенсации зависит от уровня договорных цен и не зависит от объема гарантийных обязательств по БП ОМС. Размер компенсации затрат по услугам, финансируемым из местных бюджетов, определяются возможностями региональных и местных бюджетов. В системе ОМС компенсация затрат производится по пяти статьям бюджетных расходов. В платном секторе размер компенсации устанавливается в соответствии с рыночной калькуляцией цен. При установлении цен на свои платные услуги медицинские организации могут пользоваться Методическими рекомендациями по формированию и применению свободных цен и тарифов на продукцию, това- ры и услуги, утвержденными Минэкономики России от 6 декабря 1995 г. N СИ-484/7-982. Согласно пункту 4.1 Методических рекомендаций, свободные цены и тарифы на платные услуги для населения формируются исходя из себестоимости этих услуг и необходимой прибыли с учетом конъюнктуры рынка, качества и пот- ребительских свойств услуг, а также степени срочности исполнения заказа. Медицинская организация может осуществлять расчеты с населением без ис- пользования контрольно-кассовых машин при условии выдачи пациенту бланка строгой отчетности, подтверждающей получение от него наличных денег. В случае, когда денежные средства в кассу организации вносит юридическое лицо (например, по договору за своего сотрудника), сумма такого платежа не должна превышать 10 000 руб.
Введение частичной опла- ты услуг	Официальное софинансирование гражданами медицинских услуг в рамках ПГГ в РФ не предусмотрено. Неофициальные платежи признаются незаконными и на- казуемыми
Установление ограничений на банковские займы
Установление компенсаци- онных выплат с учетом ка- питальных затрат	В системе ОМС компенсация затрат производится по пяти статьям бюджетных расходов. Капитальные затраты при ценообразовании не включаются. В про- екте закона об автономных некоммерческих организациях предусматривается введение полной компенсации затрат. В платном секторе размер компенсации устанавливается в соответствии с рыночной калькуляцией цен
Страховые медицинские организации
Установление требования заключения контракта со всеми желающими поставщи- ками (там, где предложе- ние превышает спрос)	СМО в ОМС заключают договора на медицинское обслуживание со всеми госу- дарственными (муниципальными) ЛПУ, расположенными в обслуживаемом ими регионе. СМО ДМС могут заключать договора с ЛПУ избирательно, исходя из собствен- ной политики цен и качества медицинской помощи
Ограничение возможностей для покупки медицинских заведений сторонними ор- ганами и возможности сто- ронних органов по управ- лению ими	Ограничения установлены общим антимонопольным законодательством. Специ- альные ограничения отсутствуют
Стационарная медицинская помощь и амбулаторное обслуживание
Установление единой, мак- симальной цены или ком- пенсации для дополнитель- ных (не гарантируемых) услуг, или услуг для больных платящих частным образом	Законодательно не регулируется
Установление ограничений на покупку предприятий, не относящихся к сфере здравоохранения	Законодательно не регулируется
Введение ограничений на удерживание излишков, об- разованных путем отчисле- ния из прибылей, на сле- дующий бюджетный год	Законодательно не регулируется
Установление ограничений на типы предоставляемых услуг	Ограничения на типы предоставляемых услуг регулируются лицензиями, выда- ваемыми на медицинскую деятельность
*(1) В новом законопроекте об ОМС предусматривается введение гарантий, защищающих ЛПУ от неправо- мерного применения к ним штрафных санкций в случаях, когда некачественная медицинская помощь бы- ла оказана из-за отсутствия средств или необходимого оборудования

В период перехода российского здравоохранения на страховые принципы были разработаны основополагающие документы, регулирующие отношения субъектов в системе обязательного медицинского страхования. Однако провозглашенные общественные ценности, связанные с обеспечением равенства, справедливости, солидарности и доступности медицинской помощи оказались в большей степени декларациями, чем реальными достижениями. При организации проведения реформ приоритет был отдан регулированию в интересах финансовых агентов, таких как фонды ОМС, федеральный бюджет и бюджеты регионов, СМО. При этом интересы поставщиков медицинских услуг и особенно населения оказались интересами второго плана. Преувеличенные ожидания от влияния конкуренции на повышение эффективности здравоохранения, чрезмерная децентрализация управления, односторонние меры по стимулированию развития предпринимательства, а также приоритетное внимание к повышению экономической эффективности здравоохранения с акцентом на ограничение (экономию) расходования общественных средств и особенно средств федерального бюджета, а не к эффективности социальной функции здравоохранения, привели к разрыву единого социального пространства в стране, подрыву общественных интересов и ослаблению социальной функции государства в области оказания гарантированной медицинской помощи.

Принцип солидарности реализуется лишь на уровне муниципалитетов в пределах средств аккумулируемых в филиалах ТФ ОМС и средств, выделяемых по остаточному принципу из местных бюджетов. Нарушение принципа солидарности в национальном масштабе приводит созданию в каждом регионе собственных стандартов оказания гарантированной медицинской помощи в зависимости от выделяемых средств. В большинстве случаев они занижены по отношению к федеральному стандарту (Базовой программе ОМС) и ограничивают равенство и справедливость в получении населением медицинской помощи только в пределах отдельных регионов. Дефицитное финансирование здравоохранения на всех его уровнях не только осложнило решение социальных задач, но и привело снижению результативности медицинской помощи, выразившееся снижении средней продолжительности жизни, повышении уровня заболеваемости и инвалидизации населения.

Введенное с 2005 года перераспределение страховых взносов на ОМС работающего населения в пользу ФФ ОМС для выравнивания финансового обеспечения БП ОМС в регионах несколько усиливает действие принципа солидарности. Однако, в бюджете ФФ ОМС на 2006 год объем дотаций, направляемый на выравнивание условий финансирования территориальных программ ОМС составляет 33 млрд. рублей, в то время как суммарный дефицит БП ОМС в 2006 г. ожидается в объеме 103 млрд. рублей (около 30% от потребности)*(1).

Основными причинами ослабления "общественных интересов" в российском здравоохранении является хроническое недофинансирование федерального стандарта гарантируемой медицинской помощи, а также недостаточность механизмов выравнивания финансовой обеспеченности федерального стандарта в регионах.

Превалирующая роль групповых, а также личных интересов над общественными, проявляется как при функционировании действующей общественной системы здравоохранения, так и при выдвижении и лоббировании новых направлений продвижения реформ.

Например, уже более 5 лет обсуждается вопрос объединения фондов ОМС и Фонда социального страхования. В истории этого вопроса можно проследить уже 3 пика возрастания к нему интереса. Моменты возрастания интереса совпадают с моментами смены руководства в причастных к этому вопросу федеральных органах управления.

В последнее время выдвигаются и обсуждаются идеи отхода от принципа всеобщего обязательного страхования и возможности выхода из системы ОМС лиц, доходы которых превышают определенный уровень. Такие инициативы лежат в сфере интересов работодателей, группы населения, чьи доходы высоки, компаний ДМС, и в определенной мере частных медицинских организаций. В то же время, для лиц, даже с высокими доходами, подобные решения по большей части эффективны лишь в краткосрочной перспективе, пока эти люди здоровы и их доходы высоки. При серьезных нарушениях здоровья, а также утрате трудоспособности и, возможно, снижении личных доходов, наиболее вероятным путем получения адекватной медицинской помощи для таких лиц станет возвращение в систему ОМС и дальнейшее паразитирование в этой системе. Подобного рода подходы серьезно подрывают принципы солидарности и справедливости медицинской помощи, а также возможности развития общественного здравоохранения.

Локально, на уровне государственных медицинских учреждений, превышение корпоративных и личных интересов медиков над общественными интересами выражается в незаконном вытеснении бесплатных услуг платными. Неспособность государства предоставить обещанное продуцирует необходимость пациентов платить за бесплатное лечение. При этом практически не ограничивается и приобретает эндемический характер использование государственных средств в фактически частной практике, именуемое "ползучей приватизацией", а также использование служебного времени для фактически частных услуг, именуемое "частной практикой, вторгающейся в исполнение обязанностей на государственной службе".

Страховые компании ДМС и работодатели лоббируют включение страховых взносов на ОМС в страховые премии ДМС.

Общим в подходах европейских стран при определении соотношения государственного регулирования частного предпринимательства, конкуренции и общественного здравоохранения является дифференциация этого соотношения в зависимости от стимулов к предпринимательству и ростом эффективности в каждой службе здравоохранения. Централизованное регулирование в европейских странах играет существенную роль в двух важнейших и самых дорогих отраслях здравоохранения, связанных с оказанием медицинских услуг - больницах и службах первичной помощи, а также в такой чувствительной с политической точки зрения и быстро реагирующей области, как структура финансирования. Даже для коммерческих поставщиков медицинских услуг, наименее зависимых от государства, вводится достаточно широкий набор регулирующих мер со стороны государства, поскольку они должны отвечать ряду требований, вытекающих из задач экономической и социальной политики. Европейскими странами признается, что в здравоохранении спектр регулирующих мер государства, в силу социальной значимости этого сектора, объективно должен быть значительно шире, чем в других секторах экономики. Считается, что в страховании здоровья населения очень опасно вводить новые механизмы предпринимательства, не подкрепив их адекватным контролем со стороны государства [1].

Например, голландские врачи общей практики, будучи в правовом смысле частными предпринимателями, в последние годы склоняются скорее к усилению профессионального контроля, чем к повышению роли предпринимательства. Независимые частные некоммерческие и (в меньшей степени) коммерческие больницы работают под прессом различных ограничений на использование текущих фондов, а также мер контроля финансовой деятельности.

Научное осмысление соотношения государственных регулирующих мер по стимулированию и ограничению предпринимательства, конкуренции и защиты общественных социальных интересов в здравоохранении является одной из самых сложных и дискуссионных проблем современной социологии, в особенности, когда регулирующие меры носят предупредительный характер, и поэтому трудно определить, какие именно нежелательные явления были предотвращены благодаря их принятию.

Опыт развитых стран показывает, что по мере подъема общего уровня предпринимательства в здравоохранении масштаб регулирующих мер со стороны государства расширяется и будет расширяться, исходя из понимания того, какая конкуренция должна развиваться и стимулироваться и какие меры регулирования должны обеспечиваться, чтобы в наибольшей мере учитывались общественные интересы.

Накопленный и обобщенный международный опыт, ассоциируемый с успешными мерами по государственному регулированием этих отношений и направления их в "нужное русло", предоставляет возможности сопоставить применение аналогичных мер в российском здравоохранении.

Такое сопоставление показывает, что меры регулирования, предусмотренные российским законодательством по целевой направленности очень схожи с мерами регулирования в развитых зарубежных странах, однако действенность этих мер не адекватна ожидаемым результатам.

К основным причинам развития неблагоприятных тенденций в российском здравоохранении могут быть отнесены следующие:

хроническая несбалансированность объема социальных гарантий по оказанию медицинской помощи населению и их финансового обеспечения;

деформированная конкуренция в сфере здравоохранения, преимущественно направленная не на борьбу за пациента и/или заказ на медицинское обслуживание, а на борьбу за ресурсы;

сохранение неэкономических механизмов распределения ресурсов;

чрезмерная вертикальная и горизонтальная децентрализация управления и ослабление контроля за выполнением законодательных регулирующих мер;

смещение приоритетов поддержки интересов при проведении реформ от интересов потребителей и центрального рабочего звена системы здравоохранения - производителей медицинских услуг, в сторону интересов финансирующих структур и лоббистов всех уровней.

Литература

1. Регулирование предпринимательской деятельности в системах здравоохранения европейских стан/Под ред. Р.Б. Солтмана., Р. Буссе, Э. Моссиалоса. - Пер. с англ. - М: Изд-во "Весь мир", 2002.

2. Донин В.М. Конкуренция в российском здравоохранении: государственные учреждения и негосударственных медицинские организации. - Менеджер здравоохранения, 2005. - N 6. - С. 6 -9.

3. Донин В.М., Маркова О.П. Конкуренция в российском здравоохранении: платная и бесплатная медицина. - Менеджер здравоохранения, 2005. - N 7. - С. 4-13.

В.М. Донин,

к.э.н., начальник отдела реструктуризации сектора

социальных услуг Департамента стратегии

социально-экономических реформ Минэкономразвития России

"Менеджер здравоохранения", N 11, ноябрь 2006 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Расчеты потребности финансирования Программы госгарантий проведены Минэкономразвития России, исходя из динамики фактических расходов за 2003-2005 годы и прогноза макроэкономических показателей на 2006 г.