Выбор ЛПУ: финансовая самостоятельность или зависимость от Госбюджета? (О. Федотова, "Ремедиум", N 11, ноябрь 2006 г.)

Выбор ЛПУ: финансовая самостоятельность или зависимость
от Госбюджета?

На решение этого вопроса учреждениям здравоохранения
отвели два года

Принятый в октябре 2006 г. Федеральный закон "Об автономных учреждениях", предоставляющий государственным муниципальным организациям в сфере науки, культуры и образования большую самостоятельность и свободу, на медицинскую сферу не распространяется. Такое положение - не результат чьих-либо происков, - отношение к этому законопроекту со стороны Минздравсоцразвития России и законодательных органов с самого начала было неоднозначным. Однако современный этап реформирования российского здравоохранения объективно требует расширения хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений. Поэтому "круглый стол" на тему "О совершенствовании правового регулирования деятельности государственных и муниципальных учреждений здравоохранения", проведенный Комитетом по охране здоровья Государственной думы РФ 10 октября с.г., вызвал закономерный интерес у его участников.

Нераспространение Федерального закона "Об автономных учреждениях" на медицинскую сферу - явление временное. В соответствии с договоренностью между Минздравсоцразвития и Минфином, для учреждений здравоохранения определен своего рода переходный период продолжительностью в два года. После чего медицинские учреждения должны будут сделать выбор: остаться в числе государственных учреждений, когда все заработанные средства идут в доход бюджета, а затем выделяются по смете, или принять статус автономного учреждения и стать самостоятельным хозяйствующим субъектом с очень широкой возможностью как по получению доходов, так и по их распределению.

Возникшая двухгодичная пауза может быть весьма благодатной, потому что позволит в рамках существующего законодательства и нормативных актов достаточно спокойно подготовиться к принятию новых организационно-правовых форм и реально расширить права и самостоятельность лечебных учреждений.

Сегодня все медицинские учреждения находятся в одинаковых условиях бюджетного финансирования, независимо от того, вписались они в рынок (стоматология, спортивная медицина), или совершенно не могут обходиться без государственной финансовой поддержки (туберкулезные диспансеры и другие учреждения для лечения социально обусловленных патологий). Поэтому, прежде всего, необходимо оптимизировать подход к финансированию действующих медицинских учреждений, проведя тщательную инвентаризацию всех существующих в стране ЛПУ как получателей бюджетных средств, и определить степень их готовности перехода на новую форму хозяйствования.

Безусловно, у перехода к автономной форме есть бесспорные положительные стороны: расширение самостоятельности, отход от затратного сметного финансирования и жесткой бюджетной росписи расходов, материальная заинтересованность работников в качестве работы с соответствующим повышением заработной платы. Но возможности на деле реализовать эти позиции в настоящее время весьма ограничены. Причин тому несколько.

Во-первых, рецидивы административно-командного управления здравоохранением. Наверное, неплохо, что административное регулирование сохраняется сейчас, когда цивилизованный рынок медицинских услуг еще не сформирован. Но в дальнейшем этот фактор может стать нежелательным препятствием на пути медучреждений к самостоятельности.

Во-вторых, как ни странно, неготовность самих лечебных учреждений к нововведениям. Как показал опрос, проведенный ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения, 95% руководителей вообще не хотят изменять организационно-правовую форму своего учреждения. Очевидно, это связано с тем, что "главные врачи имеют, в общем-то, неплохие оклады, и не заинтересованы в ситуации, когда нужно становиться менеджерами и самим зарабатывать деньги".

В-третьих, у медицинского сообщества сформировалось устойчивое мнение, что переход больниц на новую форму хозяйствования на деле означает их приватизацию. Наверное, недоработка ученых и практиков в том, что они не смогли донести до медицинской общественности сути критериев автономии, не смогли показать, что автономия как таковая не решает вопросов собственности, а определяется, прежде всего, формами и методами управления учреждением.

Но главным препятствием остается несоответствие между требованиями Гражданского кодекса, предъявляемыми к медицинским учреждениям по оказанию медицинских услуг, и их финансовым наполнением; более чем десятикратные региональные различия в подушевых расходах на оказание медицинской помощи; слабая материально-техническая база ЛПУ.

Заместитель министра здравоохранения и социального развития В.И. Стародубов убежден: прежде чем дать больницам и поликлиникам большую самостоятельность, нужно наполнить систему ОМС и программу госгарантий необходимыми финансовыми ресурсами и обеспечить равнодоступность медицинской помощи на всей территории страны. "Конечно, если бюджет здравоохранения Ханты-Мансийского АО составляет 18 млрд. рублей, а Курганской области в шесть раз меньше, то возможность получения одинакового уровня медицинской помощи становится весьма проблематичной", - справедливо заметил заместитель министра. Поэтому министерство ставит перед собой задачу в ближайшее время разработать минимальные рекомендации по финансированию программы госгарантий и создать механизмы, которые бы позволили соблюдать минимальные подушевые нормативы в любом субъекте РФ вне зависимости от уровня его бюджетной обеспеченности.

"Запускать в свободное плавание медицинские учреждения с неполным тарифом весьма рискованно; они станут использовать серые схемы, и вся их работа будет дискредитирована", - считает Владимир Иванович. Изменять статус медицинского учреждения можно только в случае его хорошего или удовлетворительного финансового положения, чтобы оно не оказалось банкротом уже на следующий день. Иными словами, к этому процессу надо очень хорошо подготовиться, причем как на уровне каждой отдельно взятой больницы, так и отрасли в целом.

Необходимым этапом грядущих преобразований должно стать внедрение нормативно-подушевого финансирования, которое позволит, наконец, перейти российскому здравоохранению к системе государственного социального заказа. Однако решение вопроса о реальном планировании объемов медицинской помощи с оплатой ее по конечному результату, по выражению директора Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения Ю.В. Михайловой, "слишком затянулось в рамках научных дискуссий". Огромным препятствием для его внедрения является отсутствие четкого определения стоимости единицы медицинской помощи, ее изменение в зависимости от экономической ситуации в стране.

К сожалению, в последние годы в России вообще не проводилось комплексного изучения здоровья населения в национальном масштабе, к диспансеризации отдельных категорий населения мы только приступаем в рамках национального проекта "Здоровье". Поэтому предложение заместителя директора Национального НИИ общественного здоровья РАМН В.Б. Филатова "сделать нормой закона регулярное комплексное обследование всего населения хотя бы раз в 5 лет" было принято участниками "круглого стола" с одобрением. Это дало бы реальную возможность прогнозировать бюджет и планировать развитие системы здравоохранения, чтобы от понятия "минимальный объем" постепенно перейти к понятию "оптимальный объем" гарантированной медицинской помощи населению.

Вместе с тем в России немало ЛПУ, внедряющих в свою работу новые формы хозяйствования на основе существующей нормативно-правовой базы. Успех этой работы всецело зависит от организаторских талантов главных врачей и профессионализма привлеченных менеджеров. Можно сделать этот процесс более массовым и менее подверженным риску. Для этого "круглый стол" рекомендовал Министерству здравоохранения и социального развития РФ разработать механизм перехода учреждений на новые условия финансирования: пересмотреть систему ценообразования на медицинские услуги в системе ОМС; осуществить переход к оплате труда врача по результатам его деятельности; привести в соответствие современным требованиям устаревшие приказы, регулирующие штатное расписание и правовой статус ЛПУ; разработать и внедрить мотивационные механизмы повышения профессиональной ответственности медицинских работников.

Однако наполнить систему здравоохранения финансами можно только с принятием федеральных законов "Об обязательном медицинском страховании" и "О государственных гарантиях оказания медицинской помощи". Минздравсоцразвития РФ уже в который раз отложило работу над этими законопроектами, потому что "так и не смогло выработать консенсус с экономическим блоком по подходам к программе ОМС". Поэтому на данном этапе было решено пойти по пути проведения в ряде регионов пилотных проектов по отработке перехода на одноканальное финансирование ЛПУ через фонды обязательного медицинского страхования. Это позволит медучреждениям получать весь объем финансовых средств за пролеченных больных из одного источника и не зависеть от возможностей местных бюджетов. В том случае, если эксперимент окажется положительным, выработанные подходы можно будет тиражировать на всю страну и, посчитав затраты, необходимые на реализацию программы госгарантий, создать систему финансирования здравоохранения, не связанную с разделением медучреждений на различные уровни.

Подводя итог работы "круглого стола", председатель Комитета по охране здоровья Госдумы Т.В. Яковлева напомнила, что в здравоохранении уже не раз проводились эксперименты, направленные на оптимизацию финансовой самостоятельности медицинских учреждений: отработка нового хозяйственного механизма, первый этап внедрения ОМС, децентрализация государственной политики и другие. Но всякий раз планово-финансовые органы "загоняли нас в русло сметы, в русло единой тарифной сетки, в русло койко-дня и посещений". Остается надеяться, что на этот раз удастся преодолеть сопротивление Минфина и Минэкономразвития и внедрить полученный положительный опыт в практику.

Обещано, что к 2008 г. консолидированный бюджет здравоохранения приблизится к 1 трл. рублей. Если этот посул реализуется, то будет перейден рубеж финансирования дореформенного здравоохранения. Сможет ли система здравоохранения, органично вписавшись в новые условия рынка, предоставить населению медицинскую помощь того же уровня доступности и социальной удовлетворенности, что и в советское время? В любом случае, непременным условием перехода ЛПУ к другим организационно-правовым формам должно быть сохранение социальных гарантий населению, - право граждан на бесплатную медицинскую помощь должно быть незыблемым и соблюдаться независимо от юридического статуса медицинского учреждения.

О. Федотова

"Ремедиум", N 11, ноябрь 2006 г.