Прошлое и настоящее медицинской этики (А.Я. Иванюшкин, "Главврач", N 11, ноябрь 2006 г.)

Прошлое и настоящее медицинской этики

Европейская традиция врачебной этики существует, не прерываясь, около 2400 лет. Свод книг Гиппократа (470-380 гг. до н. э.) по медицинской деонтологии: "Клятва", "Наставления", "Об искусстве", "О враче" и др. - содержат этические предписания, обязательные для врача как представителя светской профессии (уже окончательно оформившейся в те времена в Древней Греции наряду с врачевателями-жрецами). Есть мнение, что клятва Гиппократа, сердцевина его этической системы, восходит к аскетической этике Пифагора, жившего примерно на 100 лет раньше Гиппократа.

Этика Гиппократа - это этика добродетелей. Его важнейшие заповеди:

запрет на причинение вреда пациенту, на эвтаназию (и вообще на превращение медицинского искусства в орудие убийства), на искусственный аборт, пособничество при самоубийстве, на бессмысленные с точки зрения медицинской науки (медицинского искусства) попытки лечить умирающих, на интимное отношение с пациентом;

врачебная тайна;

осторожное информирование пациента, допускающее его дезинформирование;

корректное отношение к коллегам, при необходимости консультирование с коллегами;

разоблачение лжеврачей и медицинских шарлатанов.

Если пользоваться языком современной медицинской этики, первые 4 заповеди этики Гиппократа можно определить как принцип безусловного уважения к жизни пациента.

Современные американские специалисты медицинской этики подчеркивают, что в книгах Гиппократа по врачебной деонтологии содержатся рекомендации, напоминающие свод норм этикета "рассудительного джентльмена", акцентируется внимание на правилах, касающихся формы одежды, опрятности, ведения беседы, хороших манер и т.д.

С философской точки зрения этические нормы школы Гиппократа являются мозаикой моральных предписаний, которые были сформированы в различные периоды и испытывали на себе влияние большинства основных школ древнегреческой философии.

В эпоху эллинизма система этических ценностей врача была дополнена идеями философии стоиков, акцентирующей внимание на чувстве долга, сочувствии больному и даже любви и дружбы в отношениях врача и больного.

Греческая медицина и греческая философия взаимно подпитывали друг друга. Сократ, Платон и Аристотель широко использовали медицину в качестве инструмента обучения, особенно как модель нравственного применения знаний. В медицине они находили источник аналогий, сближающих здоровье тела (медицина) и здоровье души (философия). Близость между медициной и философией была столь велика, что одно время врачи были вынуждены специально утверждать свою независимость, подчеркивая эмпирическую природу медицинского искусства.

Первые специальные труды по медицинской этике в Новое время появляются в Англии в конце XVIII в.: Дж. Грегори "Лекции по обязанностям и квалификации врача" (1772), Т. Персиваль "Медицинская этика" (1797). Появление этих трудов следует рассматривать в контексте бурного социально-экономического развития Англии, ее лидерства в промышленной революции, а в итоге - более раннего, чем в других европейских странах, перехода от традиционного к индустриальному обществу, наконец, самой ранней из всех буржуазных революций - "Славной революции" 1688 г., закрепившей социально-политический строй британской конституционной монархии. И все это нашло отражение в развитии общественного сознания, в достижениях эпохи Английского просвещения. Здесь и "Новый органон" Ш. Бэкона (1626) - своего рода манифест опытного научного знания, и знаменитая книга В.В. Вересаева "Записки врача" (первое издание в журнале "Мир божий" в 1901 г.) - свидетельство такого уровня обсуждения, например, темы биомедицинских (клинических) экспериментов на людях в качестве объектов. Оба эти источника остаются очень интересными и важными в свете современной биоэтики.

В советский период истории отечественного здравоохранения развитие профессиональной этики было глубоко противоречивым. С одной стороны, советская система здравоохранения раньше, чем во многих современных западных странах, реализовала идеал общедоступности профессиональной, в т.ч. многих видов специализированной, медицинской помощи практически всему населению в масштабах такой огромной страны, как СССР. Реальное осуществление права граждан в Советском Союзе на квалифицированную медицинскую помощь, несомненно, содержало в себе огромный моральный потенциал. В личностном измерении социальная природа советского здравоохранения имела своим продолжением достаточно высокое осознание профессионального долга советскими врачами и медсестрами, что в конечном счете и определяло моральный климат в отечественных медицинских учреждениях (при этом мы не забываем о "двойных стандартах" в медицине для всех и для элиты, прежде всего для государственной номенклатуры).

С другой стороны, социально-политическая природа тоталитарного общества в Советском Союзе (нивелировавшая роль человеческой личности), логика коммунистической идеологии в советском варианте (личные интересы должны быть целиком подчинены общественным), государственно-бюрократическая организация всего медицинского дела, управление которым осуществлялось преимущественно через командно-административные "рычаги", - все это стало причинами своеобразного этического нигилизма в среде советских врачей и средних медработников. Ярким проявлением этого нигилизма в 1920-е гг. стала позиция первого наркома здравоохранения Н.А. Семашко, который неоднократно заявлял, что мы держим твердый курс на отказ от врачебной тайны. С нашей точки зрения, недооценка вопросов конфиденциальности в профессиональном сознании отечественных медиков сохраняется до сих пор.

Важнейшим рубежом для судеб медицинской этики в XX в. стала вторая мировая война. Нацистская медицина (насильственная стерилизация с евгеническими целями сотен тысяч немцев; насильственная эвтаназия десятков тысяч пациентов германских психиатрических больниц; преступные медицинские эксперименты - в основном на заключенных концлагерей, т.е. в подавляющем большинстве не немцах и т.д.) стала невиданной в истории фальсификацией медицинской профессии. Именно презрением ко всей этической системе Гиппократа (и прежде всего к принципу безусловного уважения к жизни пациента), которое совершенно сознательно демонстрировали нацистские врачи, объясняется то неослабевающее внимание к нацистской медицине всего мирового медицинского сообщества на протяжении второй половины XX в.

Вступив в эпоху биоэтики (в последние 30-35 лет), мировая медицина принимает почти весь этот опыт нацистских врачей за некий "абсолютный этический нуль" при решении морально-этических дилемм современного здравоохранения.

Отношение к проблемам медицинской этики в СССР послевоенного времени (вплоть до рубежа 1980-90-х гг., когда и в нашей стране постепенно распространяются идеи современной биоэтики) оставалось по-прежнему глубоко противоречивым. С одной стороны, советская медицина занимала передовые позиции на многих направлениях медицинской науки (например, в экспериментальной трансплантологии, реаниматологии благодаря работам Ю. Вороного, В.П. Демихова, В.А. Неговского и др.), т.е. отечественные специалисты-медики неизбежно сталкивались с новыми морально-этическими проблемами, порождаемыми развитием современных медицинских технологий. С другой стороны, инерция этического нигилизма, заложенного еще в 20-е годы XX в., усугублялась международной изоляцией отечественного научно-медицинского и врачебного сообщества, что приводило подчас к элементарной неосведомленности советских врачей, ученых-медиков о новых этических идеях, этических подходах в современной медицине, которые лавинообразно стали нарастать с рубежа 1960-70-х гг., т.е. с начала эпохи биоэтики.

Подтверждением сказанного является то, что сообщество советских врачей не имело, как во многих других странах, национальной ассоциации врачей, которая могла бы вступить во Всемирную медицинскую ассоциацию (ВМА). Конечно, история не имеет сослагательного наклонения, поэтому мы даже не обсуждаем вопрос процедурных трудностей вступления советских врачей в ВМА, поскольку эта последняя постоянно подчеркивает свою политическую нейтральность и идеологическую индифферентность. А ведь именно ВМА проделала большую часть конструктивной работы - создания современной нормативной этической базы медицины второй половины XX в. Так, ВМА приняла в 1948 г. современную Клятву врача - Женевскую декларацию, в 1949 г. - Международный кодекс медицинской этики, в 1964 г. - Хельсинкскую декларацию (свод этических правил проведения клинических исследований на людях), в 1981 г. - Лиссабонскую декларацию (минимальный международный стандарт прав пациента), и еще десятки аналогичных этических документов. Достаточно добавить, что первый перевод этих документов на русский язык появился только в 1995 г.

Особенно продуктивной нормотворческая деятельность ВМА становится в последние 30 лет - с возникновением и бурным развитием новой науки биоэтики. Слово "биоэтика" получило широкое распространение благодаря работам американского биолога V.R. Potter, в частности - исключительно удачному названию его книги "Биоэтика - мост в будущее". Большинство авторов понятие "биоэтика" отождествляют с понятием "современная медицинская этика" или "клиническая этика". Сохраняя связь с традиционной этикой Гиппократа (в особенности с ее гуманистическим духом), биоэтика критически оценивает некоторые конкретные положения его этической системы.

В биоэтической литературе, прежде всего, подвергается критике патерналистская (от лат. pater - "отец, отче") модель взаимоотношений врача (медперсонала) с пациентом. В клятве Гиппократа говорится: "Я направлю режим больных к их выгоде, сообразно с моими силами и моим разумением". Такой подход означает, что врач, принимая решения, сам определяет, в чем будет вытекающее из данной клинической ситуации благо больного. Очевидно, что проявлением врачебного патернализма является предписание этики Гиппократа - ограничивать информирование некоторых пациентов, следуя этической заповеди: "Не навреди!" Основанием критики традиционного медицинского патернализма является принцип биоэтики - уважение автономии личности (пациента). Последовательное проведение в жизнь данного этического принципа породило в течение последних 30 лет целый поток исследований (философов-этиков, врачей, психологов, юристов и др.), критически переосмысливающих традиционную для врачей "святую (спасительную) ложь". В США к тому же сыграли большую роль соответствующие юридические прецеденты - выигранные пациентами дела, когда при оказании медицинской помощи их здоровью был нанесен значительный ущерб, и этому предшествовало неполное информирование их врачами. В итоге сначала в США, а затем и в других странах в здравоохранении стала формироваться новая система этических ценностей, стержнем которой является принцип информированного согласия, а в целом эта система призвана гарантировать защиту прав пациента.

В некоторых странах приняты специальные законы о правах пациента. В Российской Федерации как такового закона о правах пациента нет, однако идея защиты прав пациента определяет многочисленные нормы современного медицинского права. Мы здесь сошлемся лишь на основной документ медицинского права современной России.

В "Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан" ст.ст. 24, 30, 31, 32, 33, 45, 48, 49, 61 и др. определяют права пациентов на информацию о состоянии своего здоровья, на согласие или отказ от медицинского вмешательства, на врачебную тайну и т.д.

Развитие биоэтики оказывает влияние и на развитие международного права. Так, в 1996 г. Парламентская ассамблея Совета Европы принимает Конвенцию по биоэтике (официальное название: "Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине"). Это юридически обязывающий документ, после подписания и ратификации которого государствами - членами Совета Европы национальные законодательства этих государств должны быть приведены в полное соответствие с данной Конвенцией.

А.Я. Иванюшкин,

кафедра философии РАМН

"Главврач", N 11, ноябрь 2006 г.