Организация успешного функционирования системы взаимоотношений "руководитель - врач - пациент" (В.К. Митронин, Л.В. Митронин, "Главврач", N 11, ноябрь 2006 г.)

Организация успешного функционирования системы взаимоотношений
"руководитель - врач - пациент"

Успех деятельности врача определяется его адекватным взаимодействием с пациентом и организаторами (управленцами, менеджерами) здравоохранения различного уровня, а также адекватным взаимодействием пациента с врачом и организатором здравоохранения и организатора здравоохранения с пациентом и врачом.

Рассмотрим, каковы в этой связи интересы (общие и специфические) главного врача, врача-исполнителя медицинской помощи, пациента-потребителя медицинской помощи и страховщика.

Общим результатом деятельности производителя медицинской помощи для всех перечисленных субъектов будет достижение сравнительно высокого уровня качества медицинской помощи.

Вместе с тем для главного врача актуальна проблема, с одной стороны, адекватного контроля за эффективным использованием исполнителем медицинской помощи внутриорганизационных ресурсов и мотивации его труда, а с другой - покупки этих ресурсов качественных и в достаточном количестве (в первую очередь речь идет о количестве денег, адекватном для воспроизводства производителя медицинской помощи как специалиста и человека, а также нетрудоспособных членов его семьи) и продажи их потребителю медицинской помощи (необходимо покрыть при этом издержки, связанные с приобретением ресурсов, и получить прибыль, необходимую и достаточную для эффективного развития возглавляемой им организации).

Стремление хозяйствующего субъекта к конкурентоспособной деятельности является наиболее действенным стимулом поддержания лечебно-диагностического процесса на самом высоком уровне.

К специфическим интересам и потребностям врача - производителя медицинской помощи в описываемой ситуации можно отнести:

удовлетворение заработной платой, способной покрыть издержки, связанные с воспроизводством его как профессионала и человека и нетрудоспособных членов его семьи, не имеющих источников доходов для своего воспроизводства, с созданием и пополнением индивидуального фонда, способного обеспечить его воспроизводство в связи с уходом на пенсию до конца жизни и старт его детей в самостоятельную жизнь;

удовлетворение запросов, связанных с обеспечением современных адекватных условий и средств труда (современность структуры организации, где он работает, медицинских технологий, предоставленных ему для работы, обеспечения возможности для его образования и самообразования).

Главными интересами потребителя медицинской помощи станут:

восстановление утраченного в связи с болезнью здоровья на уровне, превышающем его уровень до болезни. Если эта цель не достигнута, возможность иметь право спросить и получить ответ от производителей медицинской помощи, все ли они сделали, что умели и могли, чтобы достигнуть поставленной цели, и если не все - предъявить им претензии;

плата за возвращение здоровья, по возможности, должна быть адекватной издержкам, которые понесены для его восстановления и улучшения. Для индивидуально застрахованного размер взноса зависит от степени использования им услуг здравоохранения, что ставит его перед дилеммой: либо не следить за собственным здоровьем и тогда болеть, часто обращаться за медицинской помощью, потребляя, таким образом, много сил и средств здравоохранения, и платить при этом высокую страховую ставку, либо контролировать свое самочувствие, вести здоровый образ жизни, правильно и в достаточной мере отдыхать, полноценно питаться и, следовательно, ограничиваться символической оплатой страхового полиса.

Ведущими интересами страховщика потребителя медицинской помощи являются:

своевременное, адекватное финансирование наступившего страхового случая с учетом адекватных издержек на качественное восстановление здоровья застрахованного (нужно заложить в платежи медицинскому учреждению его прибыль, необходимую и достаточную для эффективного его развития);

закладывание в размер страхового взноса страхователя средств, необходимых и достаточных для эффективного развития своей организации.

Местные органы власти также имеют возможность свободы выбора: либо платить высокую ставку дифференцированного взноса за неработающее население, не предпринимая для ее снижения какие-либо усилия, либо стремиться к уменьшению этой суммы за счет повышения уровня материального благосостояния, воспитания поведенческой культуры, направленной на всемерное оздоровление подведомственного контингента, и т. д.

Иными словами, власти любого уровня в состоянии решать задачи по координации возможностей социальных и административных структур, помимо здравоохранения, способствуя функционированию полноценной системы охраны здоровья населения на территории в виде комплекса межотраслевых мероприятий, направленных на развитие позитивно влияющих на состояние здоровья факторов и ограничение тех, которые оказывают на него отрицательное воздействие.

В системе деловых взаимоотношений "руководитель - врач - пациент" существует, по крайней мере, два варианта проблем:

возникновение рисков в ситуациях применения новых достижений науки и медицинских технологий: достижения в науке и медицинских технологиях могут представлять угрозу для благополучия человека и общества, а также в ситуациях несистемной работы по предупреждению предотвратимых медицинских ошибок: из отчета 1999 г. Института медицины США следует, что от предотвратимых медицинских ошибок ежегодно умирают 44-98 тыс. госпитализированных больных. Большинство этих ошибок стало результатом системных проблем, а не плохого выполнения своих обязанностей медицинскими работниками (более чем 95% ошибок не сообщалось в отчетах больниц).

Выражается надежда, что большая открытость позволит уменьшить частоту ошибок и улучшит отношения между врачами, больницами, персоналом, с одной стороны, и больными и их семьями - с другой;

проблемы, связанные с несоблюдением экономических принципов делового взаимодействия в рассматриваемой системе - в частности, несоответствия качественных характеристик профессиональной деятельности врача и цены потребления его труда, снижающих в этой системе уровень доверия, взаимопонимания, сотрудничества, успеха пациента, врача, руководителя, миссией которых в системе деловых взаимоотношений "руководитель - врач - пациент" является повышение качества жизни того, другого и третьего при приоритете интересов пациента в условиях ограниченных материальных ресурсов: у врачей отсутствует материальная и моральная стимуляция (стимулирование) к расширению объема медицинских услуг. Элиминация этого фактора произойдет при изменении оплаты труда, ее адекватности трудозатратам.

ВОП управляет составляющими здоровья пациента и его семьи. Любой врач управляет функционированием организма пациента после установления диагноза его болезни, в т.ч. регулируя по отношению к пациенту поведение членов его семьи, других родственников, друзей, сотрудников с места его работы - представителей микросоциума пациента.

Динамика этих отношений в системе деловых отношений "руководитель - врач - пациент" может быть формализована следующим образом (см. рис.).

  /-------------------------------------------------------------------\

  |                      |Муниципальный руководитель|                 |

  |                      \--------------------------/                 |

/----------------\       /--------------------------\                 |

|    |Сотрудни-  |-------| Медицинский руководитель |                 |

|    |чество     | |     \--------------------------/                 |

|    |-----------| |  /----\ |                     /-------\          |

|    |Взаимопони-|-+--|Врач|-+---------------------|Пациент|          |

|    |мание      | |  \----/ |                /-----------------\     |

|Цели|-----------| |   |     |                |Болезнь |Здоровье|     |

|    |Повышение  | |   |     |                \--------+--------/     |

|    |конкуренто-|-|   |     |                         |              |

|    |способности| |   |     |                         |              |

|    |-----------| |   |     |                         |              |

|    |  Успех    |-----+-----+-------------------------|              |

\----------------/     |     |                         |              |

  |            /-------+---------\            /--------+--------\     |

  |      /-----+-------+------+------\  /-----+--------------+------\ |

  |      |Семья|Родст- |Друзья|Сослу-|  |Семья|Родст- |Друзья|Сослу-| |

  |      |     |венники|      |живцы |  |     |венники|      |живцы | |

  |      |---------------------------|  |---------------------------| |

  |------|    Микросоциум пациента   |  |    Микросоциум пациента   | |

  |      \---------------------------/  \---------------------------/ |

  \-------------------------------------------------------------------/

Формально уровень взаимопонимания в команде можно представить соотношением фактического числа социотипов в командах правого и левого колец социального прогресса к их количеству - 8 в оптимальном сочетании социотипов в этих двух командах.

Сотрудничество, взаимопонимание, повышение конкурентоспособности можно рассматривать не только как главные процессные составляющие индивидуального и командного успеха, но и как промежуточные или функциональные цели, без достижения определенного уровня которых невозможно достижение такой конечной, актуальной и значимой для всех представителей homo sapiens цели, как успех, если воспринимать успех как понимание и признание достигнутых положительных результатов в любых разумных и моральных видах человеческой деятельности.

Положительная динамика показателей уровней сотрудничества, взаимопонимания, повышения конкурентоспособности до определенных пределов связана с динамикой влияния на профессионалов (в медицинской организации в первую очередь - врачей) материальных и моральных стимулов и их моральной мотивации для достижения успеха индивидуального и командного.

Подбор и интенсивность воздействия упомянутых регуляторов на профессионалов для достижения индивидуального и командного успеха является большим искусством и наукой для эффективных менеджеров.

В системе деловых взаимоотношений "руководитель - врач - пациент" ролевая модель деятельности пациента может быть представлена в виде двух этапов его поведения в период болезни: пассивного поведения и активного поведения, которые, в свою очередь, базируются на социальных стандартах поведения больного человека. Последние связаны с изменением состояния организма больного человека, когда патологический процесс ведет к развитию такой универсальной характеристики больного организма, как слабость, что связано с назначением пациенту лечащим врачом постельного режима и преобладанием у пациента в этот период заболевания поведения преимущественно объекта управления.

В этой ситуации врач являет патерналистскую модель общения с пациентом, в т.ч. сдерживает неадекватную активность родственников, сослуживцев и друзей в направлении помощи тяжелобольному, придает этой активности адекватные формы, в первую очередь в виде духовной поддержки пациента.

При положительной динамике заболевания, когда в результате адекватного воздействия врача на патологический процесс пациент выздоравливает, а врач предписывает пациенту свободный двигательный режим, поведение пациента в этот период демонстрирует признаки преимущественно субъекта управления: просьбы пациента к лечащему врачу о его скорейшей выписке домой, демонстрация своих возможностей нормального самообслуживания и т.д. и т.п.

На этом этапе врач становится посредником, активизирующим положительное воздействие на пациента семьи, друзей, сослуживцев.

Издержки, связанные с дефектами в качестве оказываемой медицинской помощи, могут быть сцеплены со случаями гражданско-правовой ответственности при предъявлении тем или иным производителям медицинской помощи судебных исков от истцов, выступающих в роли потерпевшей стороны.

В связи с тем что существующие системы оплаты труда производителей медицинской помощи в государственных и муниципальных ЛПУ не предусматривают в структуре заработной платы врачебного персонала финансовые ресурсы, способные покрывать страховые издержки в описанной ситуации, их вынуждены брать на себя медицинские организации - места работы медицинского персонала, причинившего ущерб здоровью пациента.

Таким образом у медицинской организации на случай возникновения описанных ситуаций должны существовать специальные фонды (фонды "риск менеджмента") финансовых ресурсов, используемых при возникновении ущерба для здоровья пациента, когда вина врача-работника медицинской организации в наступлении этого ущерба доказана в существующем порядке. Размер этих фондов может быть определен страховой организацией, берущей на себя ответственность страхования рисков, связанных с профессиональной деятельностью медицинских работников.

Источниками финансовых ресурсов для рисковых фондов медицинской организации могли бы стать тарифы на ОМС и тарифы, связанные с коммерческой деятельностью медицинской организации.

Эффективность "риск менеджмента" в рамках страховой совокупности во многом зависит от степени участия коллектива в выработке и принятии решений. Общая закономерность, отражающая сущность этого процесса, сводится к следующему: чем меньше степень вовлечения человека в события и чем меньше он знает о последствиях своих решений, тем больше он склонен принимать решения с риском отрицательного результата.

Решения, о которых идет речь, должны принимать в первую очередь врачи, подготовленные на современном уровне качества клинических и общеуправленческих знаний.

Нередко причина отказа в трудоустройстве - низкая квалификация. За десять лет реформ, говорится в одном из документов Правительства РФ, устаревшие технологии и оборудование существенно снизили общий уровень профессиональной подготовки и квалификации кадров. А для экономического роста на основе модернизации отраслей требуются специалисты качественно нового уровня. Рынок образовательных услуг оказался не готов оперативно реагировать на изменение спроса.

Необходима быстрейшая структурная перестройка системы профессионального образования всех уровней, нужны четкие прогнозы потребности в рабочих и специалистах по отраслям и регионам, а также критерии оценки эффективности вложения бюджетных средств.

Применительно к медицине речь идет в первую очередь о новой концепции подготовки современного российского врача - врача XXI в. Нами предложена новая концепция дуальной профессиональной сущности современного российского врача (клиницист - специальный управленец и общий управленец), на этой основе предложена модернизация государственного образовательного стандарта подготовки врача в виде его дополнения как минимум такими учебными курсами, как "Основы менеджмента" и "Управление качеством медицинской продукции", что совпадает с потребностями авторов редакционной статьи в "Britich Medical Journal", призывающими преподавателей готовить врачей, способных работать совместно с менеджерами, стремиться к взаимопониманию, решать коллизии путем конструктивного диалога, создавать атмосферу взаимного уважения. Без этого они не мыслят достичь качественной медицинской помощи.

Т.е., по-другому, речь идет о реализации в системе деловых взаимоотношений "руководитель - врач - пациент" предложенных нами общих принципов сотрудничества.

Нами предложены методические подходы определения адекватности оплаты труда врача, которые основаны на показателях уровня и динамики его профессионализма и конкурентоспособности, а также на результатах формирования идеальной потребительской модели цены потребления труда врача.

В.К. Митронин,

к.м.н.

Л.В. Митронин,

Самарский ГМУ

"Главврач", N 11, ноябрь 2006 г.