Приложение 3. Форма N 3-лек (квартальная) "Сведения о расходе ассигнований, выделенных на лекарственное обеспечение в субъекте Российской Федерации"

Приложение N 3

(утв. приказом Минздрава РФ

от 7 сентября 2000 г. N 340)

ГАРАНТ:

Настоящая форма вводится в действие с отчета за II квартал 2000 г.

См. данную форму в редакторе MS-Word

/-----------------------------------------------------------------------\

|         Федеральное государственное статистическое наблюдение         |

\-----------------------------------------------------------------------/

Конфиденциальность гарантируется получателем информации

Непредставление или нарушение сроков представления информации, а также ее искажение влечет ответственность, установленную Законом Российской Федерации "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности" от 13.05.92 г. N 2761-1

         /------------------------------------------------------\

         |  Сведения о расходе ассигнований, выделенных на      |

         |       лекарственное обеспечение в субъекте           |

         |                Российской Федерации                  |

         |               за ______________ 200 __ г.            |

         |                   (квартал)                          |

         \------------------------------------------------------/

/------------------------------------------------------\/---------------\

|                 Представляют:        |Сроки представ-||Форма N 3-лек  |

|                                      |ления          |\---------------/

|--------------------------------------+---------------|

|Управления органов здравоохранения су-|               |       Утверждена

|бъектов Российской Федерации          |на 20 день пос-|   постановлением

|   - Минздраву России (НИИ фармации)  |ле    отчетного|   Госкомстата РФ

|                                      |периода        |       от 9 марта

|Минздрав России:                      |               |     2000 г. N 19

|   - Госкомстату России  (по  согласо-|на 30 день пос-|/---------------\

|     ванной программе)                |ле    отчетного||  Квартальная  |

|                                      |периода        |\---------------/

\------------------------------------------------------/

Наименование отчитывающейся организации________________________
Почтовый адрес_________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код (проставляет отчитывающаяся организация)
	отчиты- вающей- ся ор- ганиза- ции по ОКПО	вида дея- тель- ности по ОКДП	отра- сли по ОКОНХ	терри- тории по ОКАТО	министерст- ва (ведомс- тва), орга- на управле- ния по ОКОГУ	органи- зацион- но-пра- вовой формы по ОКОПФ	формы собст- венности по ОКФС
1	2	3	4	5	6	7	8
0607023

     1. Средства, выделенные на лекарственное обеспечение _____ тыс.руб.

        в том числе из следующих источников:

     1.1. бюджетные ассигнования (код 01) _____________________ тыс.руб.

     1.2. финансовые средства ОМС (код 02) ____________________ тыс.руб.

     1.3. другие поступления (код 03) _________________________ тыс.руб.

2. Фактическое использование денежных средств

ГАРАНТ:

Начало таблицы. См. окончание

/-----------------------------------------------------------------------\

|N    |Международ-|Торговое  |Оста-  |Произ-|Объем |Едини-|Регистрацион-|

|п/п  |ное непате-|наименова-|точный |води- |закуп-|ца из-|ная цена за  |

|     |нтованное  |ние с уче-|срок   |тель  |ленной|мере- |ед.изм., руб.|

|     |наименова- |том лекар-|годно- |      |пар-  |ния   |коп.         |

|     |ние лекарс-|ственной  |сти, % |      |тии,  |      |             |

|     |твенного   |формы и   |       |      |тыс.  |      |             |

|     |средства   |формы вы- |       |      |руб.  |      |             |

|     |           |пуска     |       |      |      |      |             |

|-----+-----------+----------+-------+------+------+------+-------------|

|  1  |    2      |    3     |  4    |   5  |   6  |  7   |     8       |

|-----+-----------+----------+-------+------+------+------+-------------|

|-----+-----------+----------+-------+------+------+------+-------------|

|-----+-----------+----------+-------+------+------+------+-------------|

|-----+-----------+----------+-------+------+------+------+-------------|

|-----+-----------+----------+-------+------+------+------+-------------|

|-----+-----------+----------+-------+------+------+------+-------------|

|-----+-----------+----------+-------+------+------+------+-------------|

|-----+-----------+----------+-------+------+------+------+-------------|

|-----+-----------+----------+-------+------+------+------+-------------|

|-----+-----------+----------+-------+------+------+------+-------------|

\-----------------------------------------------------------------------/

ГАРАНТ:

Окончание таблицы. См. начало

/-----------------------------------------------------------------------\

|Цена    |Цена    |Количество закуплен- |Наимено-|Наименова-|Источник   |

|прайс-  |приобре-|ных упаковок всего,  |вание   |ние орга- |ассигнова- |

|листа   |тения за|в т.ч.               |органи- |низации,  |ний (код)  |

|произ-  |ед.изм.,|---------------------|зации и |осуществи-|           |

|водите- |руб.коп.|для льгот-|для стаци-|должно- |вшей заку-|           |

|ля за   |        |ных кате- |онарных   |сть лица|пку       |           |

|ед.изм.,|        |горий ам- |больных   |приняв- |          |           |

|руб.коп.|        |булаторных|          |шего ре-|          |           |

|        |        |больных   |          |шение о |          |           |

|        |        |          |          |закупке |          |           |

|--------+--------+----------+----------+--------+----------+-----------|

|    9   |   10   |    11    |    12    |   13   |   14     |    15     |

|--------+--------+----------+----------+--------+----------+-----------|

|--------+--------+----------+----------+--------+----------+-----------|

|--------+--------+----------+----------+--------+----------+-----------|

|--------+--------+----------+----------+--------+----------+-----------|

|--------+--------+----------+----------+--------+----------+-----------|

|--------+--------+----------+----------+--------+----------+-----------|

|--------+--------+----------+----------+--------+----------+-----------|

\-----------------------------------------------------------------------/

Код по ОКЕИ:  тыс.рублей - 384;  рублей - 383;  процент - 744; упаковка -

778.

Руководитель

организации            _______________________    _______________________

                            (Ф.И.О.)                     (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за       __________________  _______________ ______________

составление формы          (должность)        (Ф.И.О.)       (подпись)

                       __________________ "_____"_________ 20 __ год

                       (номер контактного   (дата составления

                       телефона)               документа)

Краткие указания по заполнению

Сведения представляются по перечню лекарственных средств, установленному Минздравом России.

В разделе 1 формы отражаются средства, выделенные на лекарственное обеспечение в субъектах Российской Федерации в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС), утвержденным приказом Минздрава России от 26.01.2000 N 30. По строке 1.1 приводятся сведения о средствах, выделенных из бюджетных ассигнований, по строке 1.2 - полученных от организаций медицинского страхования (ОМС), по строке 1.3 - из других источников (гуманитарная помощь и т.п.). Сведения, выраженные в тысячах рублей, приводится с одним десятичным знаком.

Во 2 разделе представляются данные о фактическом использовании денежных средств. Сведения показываются только по лекарственным средствам с остаточным сроком годности не менее 50%. В графе 3 приводятся данные по каждому торговому наименованию, с учетом лекарственной формы, дозировки, фасовки в соответствии с международным наименованием лекарственных средств, указанному в графе 2. В графе 4 приводится остаточный срок годности, который рассчитывается по формуле

Тост = (1 - Т/Тисх) х 100%, где

Тост - остаточный срок годности в %;

Т - период времени в месяцах с даты выпуска лекарственного средства до последнего месяца отчетного квартала (03 - март, 06 - июнь, 09 сентябрь и 12 - декабрь);

Тисх - срок годности лекарственного средства по нормативному документу в месяцах (указывается на упаковке лекарственного средства).

Пример расчета для отчета за I полугодие 2000 г. по лекарственному средству "Оксолиновая мазь 0,25%".

Дата выпуска - 11.1999 г., срок годности - 11.2000 г.

Т = 7 месяцев (06.2000 г. - 11.1999 г.), Тисх = 24 месяца (11.2001 г. - 11.1999 г.)

Тост = (1 - 7/24) х 100% = 71%

В графе 8 указывается регистрационная цена по каждому торговому наименованию на основании Государственного реестра цен, действующего на момент заполнения бланка формы (в случае отсутствия данных в отчете ставится прочерк). В графе 9 приводятся цены прайс-листа производителя, в графе 10 - цена приобретения, в соответствии с единицей измерения, указанной в графе 7. Данные граф 7, 8, 9 приводятся в рублях с двумя десятичными знаками.

В графах 11 и 12 указывается количество закупленных упаковок в соответствии с единицей измерения по графе 7.

В графе 15 проставляется код источника ассигнований: код 01 - бюджетные ассигнования, код 02 - финансовые средства ОМС, код 03 - другие источники.

Показатели, выраженные в процентах, указываются в целых числах.