Примеры использования формулировок вопросов и резюме Кокрановских аналитических обзоров (И.Н. Ступаков, И.В. Самородская, "Менеджер здравоохранения", N 12, декабрь 2006 г.)

Примеры использования формулировок вопросов и резюме Кокрановских
аналитических обзоров

В 1990 г канадскими учеными был предложен термин "доказательная медицина" (evidence-based medicine) отражающий принцип подготовки и принятия решений на основе системного анализа и доказанных фактов. Политики, менеджеры и плательщики медицинской помощи приветствовали идею - предполагалось, что используемые принципы будут способствовать снижению затрат системы здравоохранения за счет исключения неэффективных технологий и оптимизации процесса оказания медицинской помощи.

В самом общем виде доказательную медицину можно определить, как сознательное, четкое и беспристрастное использование лучших из имеющихся доказанных сведений для принятия решений (как клинических, так и управленческих). Sackett D.L. с соавт. (1997 г) предложили следующую этапность поиска и оценки доказательств

1. формулировка проблемы (чаще всего проблема формулируется в виде вопроса, на который необходимо найти ответ)

2. поиск информации

3. оценка методологического качества найденных исследований (насколько корректна методика сбора информации в исследовании, адекватны ли использованные методы статистического анализа и т.д.)

4. оценка полученных в исследованиях результатов (есть ли преимущества изучаемых методов диагностики, лечения, методов оплаты услуг, целевых программ над сравниваемыми или используемыми ранее).

Данный обзор не является полноценным систематическим анализом по конкретной проблеме, его цель - представить примеры формулировок вопросов и резюме классических Кокрановских обзоров, выполняемых по определенной методике, аналитических исследований, публикуемых ВОЗ на сайте (www.euro.who.int)

Оба вида аналитических исследований, являются вторичным анализом первичных (оригинальных) исследований по конкретной проблеме и основаны не на теоретических гипотезах о преимуществах того или иного метода организации медицинской помощи, а на основе обобщения международных фактических данных. Кокрановские обзоры отличаются формализованным поиском информации, более строгими критериями отбора первичных исследований для вторичного анализа и использованием математических методов обобщения результатов.

Cochrane Reviews

Сравнение стратегий организации первичной медицинской помощи в странах с низким и среднем уровнем дохода. ( Strategies for integrating primary health services in middle- and low-income countries at the point of delivery CJ Briggs and P Garner The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 2 (Status: Updated) Copyright c 2006 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.DOI: 10.1002/14651858. CD003318.pub2)

Существуют значительные различия в организации первичной помощи в странах с низким и средним уровнем дохода. Во многих из них существуют специализированные медицинские службы, оказывающие при специфических проблемах со здоровьем первичную помощь. Таким образом, люди имеющие определенные болезни (туберкулез, ВИЧ) посещают не врача общей практики, а определенных специалистов или специализированные клиники.

Некоторые считают, что специализированная помощь более эффективна, т.к. специалисты лучше знают проблему и, следовательно, обеспечивают лучшую помощь. Другие считаю, что выделение специализированных служб приводит к неэффективному медицинскому обслуживанию и дублированию части услуг. Например, женщина, имеющая ребенка, сама получает помощь в центре планирования семьи, а для вакцинации ребенка ей необходимо посетить детскую клинику. Одни специалисты считают, что более рационально было бы, чтобы женщина получала медицинскую помощь там же, где и ребенок. Есть гипотезы, что интеграция специализированных служб приведет к большей эффективности функционирования системы и более высокому качеству медицинской помощи, улучшению доступности и состоянию здоровья населения. Однако, другие специалисты считают, что такая интеграция служб до уровня врачей общей практики приведет к снижению качества медицинского обслуживания из-за недостаточных знаний и умений "неспециалистов".

Цель обзора: провести сравнительную оценку влияния различных стратегий оказания первичной помощи на показатели здоровья населения.

Источники информации: Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group specialised register (August 2005), MEDLINE (1966 to September 2005), EMBASE (1988 to 2005), Socio Files (1974 to September 2005), Popline (1970 to September 2005), HealthStar (1975 to September 2005), Cinahl (1982 to September 2005); Cab Health (1972 to 1999), International Bibliography of the Social Sciences (1970 to 1999), World Health Organization (WHO) library database. Критерии отбора: в анализ включали рандомизированные исследования, исследования "до-и-после", которые выполнены в странах с низким и средним уровнем дохода. В анализ включали исследования, в которых оценивали доступность помощи, состояние здоровья, а также любой, количественный показатель характеризующий согласованность действий между службами и стоимость лечения.

Основные результаты. Авторы пришли к выводу, что существует только несколько методологически качественных исследований (3 рандомизированных и 2 исследования "до-и-после"). Эти исследования оценивали очень ограниченное число параметров.

В проведенных исследованиях не выявлено доказательств, что интеграция служб на уровне первичной медицинской помощи улучшает качество медицинского обслуживания или показатели здоровья людей. В том случае, если лица, ответственные за принятие решений в области здравоохранения, примут решение об интеграции служб, они должны обеспечить мониторирование качества медицинской помощи и показателей здоровья населения.

Cochrane Review

"Стационар на дому" и лечение в больничных условиях (SShepperd and S Iliffe Hospital at home versus in-patient hospital care. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 2 Copyright c 2006 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

DOI: 10.1002/14651858.CD000356.pub2   This version first published online: 20 July 2005 in Issue 3, 2005)

"Стационар на дому" определяется как служба, обеспечивающая активное лечение заболевания, которое потребовало бы госпитализации, профессиональными врачами на дому у больного, обязательно в течение ограниченного периода времени.

Задачи

Оценить эффективность "Стационара на дому" в сравнении с лечение в больничных условиях.

Главные результаты

В обновленный обзор были включены данные 22 исследований. В исследованиях, сравнивающих схемы лечения "Стационар на дому" ( или госпитализацию с ранней выпиской и последующим "стационаром на дому") и традиционное госпитальное лечение, отношение шансов (OR) летального исхода составляло 1.79 (95% ДИ 0.85 до 3.76) для пожилых больных (65 лет и старше) (n = 3 исследования); OR 0.58 ( 95% ДИ 0.29 до 1.17) для больных с хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ) (n = 5 исследований); и OR 0.78 ( 95% ДИ 0.52 до 1.19) для больных, выздоравливающих после инсульта (n = 4 исследования). По данным двух исследований, в которых оценивались ранние результаты для больных, выздоравливающих после операции, величина OR составляла 0.43 (95% ДИ 0.02 до 10.89) для больных после протезирования бедренного сустава и OR 1.01 (95% ДИ 0.37 до 2.81) для больных после различных операций через 3 месяца. В случаях повторной госпитализации OR составляет 1.76; 95% ДИ 0.78 до 3.99 через 3 мес. для пожилых больных (n = 2 исследования); OR 0.81 (95% ДИ 0.55 до 1.19) для больных с ХОЗЛ (n = 5 исследований); и OR 0.96 (95% ДИ 0.63 до 1.45) для больных, выздоравливающих после инсульта (n = 3 исследования). По данным одного исследования, включавшего больных после операций по поводу грыжи или варикозных вен, показатели повторной госпитализации составили 0/117 "стационар на дому" и 2/121 стандартная госпитализация (Ruckley 1978); по данным другого исследования - после протезирования бедренного сустава - аналогичные показатели составили 2/37 (5%) и 1/49 (2%) (95% ДИ 5% - 12%), после протезирования коленного сустава - 4/47 (9%) и 1/39 (3%) (95% ДИ 3% - 15%) , и после гистерэктомии - 7/114 (6%) и 13/124 (10%) (95% ДИ 11% - 3%). По данным третьего исследования, в котором проводился одновременный анализ хирургических и терапевтических случаев, повторно госпитализированы через три месяца были 42/159 по сравнению с 17/81 больных (OR 1.34 95% ДИ 0.66 - 2.20). Использование "Стационара на дому" приводило к небольшому сокращению продолжительности "госпитализации", но в целом продолжительность лечения увеличивалась. Больные, проходившие лечение в "Стационаре на дому", выражали большее удовлетворение, чем лечившиеся в больнице, тогда как мнения лечащих врачей разделились.

Выводы авторов

Несмотря на возрастающий интерес к потенциальным возможностям "стационарам на дому", как более дешевой альтернативы больничному лечению, данные нашего обзора не дают достаточных объективных доказательств экономической выгоды. Схемы ранней выписки для больных, выздоравливающих после плановых операций, и пожилых больных, могут сыграть определенную роль в снижении нагрузки на больничные койки, но при условии принятия во внимание мнения лечащих врачей. В дальнейшем оригинальные исследования должны фокусироваться на тщательной оценке схем, позволяющих избежать повторных госпитализаций.

Резюме, изложенное общедоступным языком.

"Стационар на дому" - это лечение в домашних условиях заболеваний, которые в противном случае требовали бы госпитализации. В обзоре рассматривались "Стационары на дому" для взрослых (за исключением схем для оказания акушерских и психиатрических услуг психиатрически родильных домов, а также педиатрии и долгосрочных программ ухода). В большинстве исследований сравнивались схемы ранней выписки с продолжением лечения на дому и традиционной выписки, в некоторых - схемы, применяемые в участковых больницах или в отделениях скорой помощи с целью предотвращения госпитализации. Как правило, результаты лечения (летальность, длительность лечения) в "стационаре на дому" существенно не отличаются от результатов лечения в больничных условиях. Хотя имеются некоторые данные о том, что больным больше нравится лечиться дома, при таком варианте возрастает нагрузка на врачей, а доказательств экономии средств для здравоохранения очень мало.

"Какое влияние оказывает коррупция на системы здравоохранения, и как можно разрешить эту проблему путем регулирования?"

Явление коррупции широко распространено в государственных, частных и получастных системах здравоохранения (Всемирный банк определяет коррупцию как "злоупотребление служебным положением в личных целях"). Использование власти и влияния практикующими врачами, официальными лицами и организациями здравоохранения в целях личного обогащения вступает в противоречие с их ролью в обществе. Коррупцию можно разделить на четыре основных типа: взяточничество, воровство, бюрократическая или политическая коррупция и дезинформация с целью личной выгоды.

Фактические данные

Коррупция в секторе здравоохранения может проявляться в трех областях деятельности.

1. Охрана здоровья и система здравоохранения. Коррупция может отрицательно влиять на возможности системы здравоохранения по оказанию высококачественной и эффективной помощи тем людям, которые могут извлечь из этого максимальную пользу. Появляются все новые данные о том, что высокий уровень коррупции способствует обнищанию населения, увеличению неравенства и ухудшению состояния здоровья, особенно среди наиболее уязвимых групп населения.

2. Предпринимательская деятельность. Наличие значительной получастной системы, действующей в рамках государственного сектора коррупционным образом, может оказывать отрицательное влияние на развитие сильного частного сектора. Частным провайдерам нередко может быть более выгодно использовать в своих интересах государственные учреждения вместе с медицинским оборудованием и пациентами, которыми они располагают, чем создавать свои собственные клиники и механизмы для привлечения пациентов.

3. Макроэкономика. Появляются все новые данные о том, что коррупция значительно снижает экономический рост и инвестиции в частный сектор. Как и в других секторах коррупция в секторе здравоохранения оказывает также воздействие на макроэкономику. Хотя коррупция может быть выявлена во всех странах, ее воздействие особенно разрушительно в странах с низким и средним уровнем доходов населения.

Рекомендации в отношении политики

Предупреждение коррупции в секторе здравоохранения является сложной и трудной задачей. Особенно важное значение имеет разработка действительно эффективной системы контроля и подотчетности, которая позволяет не только выявлять факты коррупции, но и оказывать на них воздействие. Все процессы в рамках такой системы должны быть понятными и прозрачными, при этом необходимо обеспечить строгое соблюдение законов и правовых норм, направленных на борьбу с коррупцией. Одним из способов оценки качества работы государственных служб является обнародование результатов изучения характера восприятия общественностью фактов коррупции в ряде государственных ведомств и медицинских учреждений. Права пациентов должны быть четко определены, и существующая система должна обеспечивать возможность легко регистрировать и расследовать жалобы, а рассмотрение жалоб в судебном порядке должно быть упрощено и не требовать значительных затрат.

Для более эффективного регулирования системы здравоохранения могут также использоваться рыночные стимулы. Преимущества таких стимулов заключаются в том, что в отличие от нормативно-правовых процедур они являются универсальными и не требуют выявления случаев коррупционного поведения в каждом конкретном случае. В то же время следует отметить, что такие рыночные стимулы будут действовать должным образом, если они тщательно разработаны с учетом общих норм регулирования системы здравоохранения и экономики.

Многое может быть сделано для борьбы с коррупцией, однако эти меры не могут носить изолированный характер. Становится все более ясным, что необходимо обеспечить участие всех сторон, заинтересованных в работе системы здравоохранения, включая государственные органы, плательщиков, провайдеров, профессиональные ассоциации, граждан и т.д., и что для этого необходимо также международное сотрудничество.

Какие уроки были извлечены странами, где было резко сокращено число больничных коек?

Подсчет койко-мест это довольно неэффективный способ измерения потенциальных возможностей современной системы здравоохранения. Во многих странах было принято решение о сокращении числа больничных коек. Некоторые из них добились значительного успеха в этой области за счет устойчивого инвестирования в другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь. С другой стороны, некоторые страны настолько далеко зашли в этом направлении, что сейчас они испытывают ряд проблем в стационарном секторе, связанных, например, с ростом очередей пациентов, нуждающихся в лечении, а также с отсутствием достаточных возможностей в стационарах для принятия острых больных. В других странах, особенно там, где владельцами больниц являются несколько организаций, на пути снижения числа больничных коек возникли значительные трудности. В некоторых странах Центральной и Восточной Европы ряд проблем был связан с тем, что они пытались провести необходимые реформы без полного учета сложившихся социально-экономических условий, имеющихся кадровых ресурсов и конкретных особенностей заинтересованных сторон и партнеров.

Имеются данные, что потребность в больничных койках может быть сокращена с помощью следующих подходов:

координация программ борьбы с болезнями;

направление пациентов в те лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), где им может быть оказана наиболее квалифицированная и оптимальная медицинская помощь;

переход от стационарных к амбулаторным видам оказания медицинской помощи;

принятие мер для содействия более ранней выписке из лечебного учреждения.

Однако согласно другим фактическим данным, сокращение числа и продолжительности госпитализаций может привести к повышению расходов в расчете на пациента. Более того, во многих случаях та экономия, на которую рассчитывали при сокращении числа койко-мест, может быть сведена на "нет" в связи с повышением расходов на альтернативные виды лечения.

Эмпирических фактических данных, касающихся общих последствий сокращения койко-мест в стационарах, весьма немного. Большинство исследований проводилось в Канаде и Соединенных Штатах и, в меньшей степени, в Соединенном Королевстве, поэтому возможность извлечь уроки из общеевропейского опыта ограничена. Имеется множество фактических данных о том, что сокращение числа койко-мест в стационарах неблагоприятно сказывается на медперсонале - особенно на работниках, переводимых в иные ЛПУ. Главным образом это связано с плохой коммуникацией между администрацией и персоналом и увеличением нагрузки на оставшихся медработников. С другой стороны, мы располагаем фактическими данными о том, что если медперсонал перемещается продуманно и осмотрительно, то это может даже привести к повышению чувства удовлетворенности работой и уменьшению случаев психического истощения.

Характер последствий сокращения койко-мест на пациентов главным образом зависит от первоначального числа больничных коек, ресурсных возможностей системы и особенно от наличия резервных возможностей или альтернативных лечебно-профилактических учреждений. Имеющееся ограниченное число фактических данных, свидетельствует о том, что в тех случаев, когда имеются достаточные резервные возможности, относительно небольшое сокращение числа койко-мест не оказывает отрицательного воздействия ни на качество медицинской помощи, ни на состояние здоровья населения, и что это может иметь лишь минимальные нежелательные последствия с точки зрения доступа пожилых к медицинской помощи.

Когда же имеющиеся возможности уже и так ограничены, существенное уменьшение числа койко-мест может значительно сократить способность больниц принимать больных, нуждающихся в неотложной медицинской помощи. Кроме того, имеется небольшой объем фактических данных о том, что резкое сокращение числа больничных коек приведет к значительному сокращению продолжительности госпитализации больных в конце их жизни, тем самым существенно увеличивая число больных, умирающих вне стационара.

Соображения, относящиеся к выбору политики

При принятии стратегий, направленных на сокращение коечного фонда больниц, следует принять во внимание общую ситуацию, характеризующую медицинские и социальные службы на рассматриваемой территории. Кроме того, такие стратегии должны предусматривать:

устойчивое направление инвестиций на развитие альтернативных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ);

тщательное планирование перевода медперсонала в другие ЛПУ;

создание механизмов, позволяющих сократить число необоснованных госпитализаций и содействующих более быстрой выписке больных

Являются ли крупные больницы лучшими?

На первый взгляд может показаться, что крупные больницы экономически более эффективны, чем небольшие, ввиду экономии за счет масштабов деятельности. Имеющиеся фактические данные, однако, не поддерживают эту точку зрения. Хотя увеличение размеров больниц может способствовать сокращению затрат на проведение некоторых конкретных процедур, возможности экономии за счет этого исчерпываются на уровне больниц относительно небольшого размера.

Многие также полагают, что результаты лечения больных улучшаются в зависимости от размера больницы. К сожалению, большинство исследований данной зависимости мало или вовсе не оценивали эти данные. В небольшом количестве исследований корреляция между результатами лечения и размером больницы оказалась относительно невысокой или вовсе отсутствовала.

Результаты и выводы.

Данные опубликованных исследований в отношении экономии, достигаемой за счет масштабов деятельности, свидетельствуют о том, что возможности такой экономии реализуются в полной мере в стационарах на 100-200 коек. В то же время во многих странах концентрация учреждений стационарной помощи продолжает оставаться одной из главных политических целей, в особенности путем объединения таких учреждений. В частном секторе здравоохранения такие объединения осуществляются преимущественно в целях снижения конкуренции и увеличения прибыли.

В государственных системах преобладают два других мотива в качестве обоснования. Во-первых, когда больницы функционируют с неполной нагрузкой, их объединение является одним из способов ликвидации неиспользуемого потенциала и сокращения расходов. Во-вторых, объединение может способствовать решению вопросов повышения эффективности деятельности отдельных подразделений или служб.

Однако концентрация стационарных служб часто приводит к сокращению возможностей доступа для пациентов, поскольку для многих из них при этом возрастает объем социальных и экономических затрат. Данные научных исследований показывают, что последнее оказывает наибольшее влияние на использование служб диагностики, поликлинической помощи и скрининга в рамках первичной медико-санитарной помощи. Данные о влиянии на службы вторичной и третичной помощи неоднозначны; некоторые исследования показывают, что пациенты, проживающие вдали от больниц, характеризуются более низкими показателями предоставления специализированной помощи и применения мер медицинского вмешательства, в то время как другие исследования не указывают на какие-либо различия.

Вопросы стратегии

Крупные больницы не обязательно являются лучшими. Данные научных исследований показывают, что они редко характеризуются более низким уровнем затрат или лучшими результатами лечения. Предстоит еще многое понять в отношении возможных путей получения лучших клинических результатов, а показатели общего характера, такие как объем деятельности больницы, недостаточно точны для использования при планировании деятельности клинических служб.

Оптимальный размер больницы зависит от потребностей в медико-санитарной помощи на местном уровне, а также наличия дополнительных служб. Бремя доказательства целесообразности каких-либо мер по объединению больниц должно ложиться на сторонников таких действий, которые должны быть способны оценить в количественном выражении ожидаемый положительный эффект и уровень затрат, а также пояснить, как этот положительный эффект будет реализовываться.

Каковы преимущества и недостатки реструктурирования системы здравоохранения в целях ее большей ориентации на службы первичной медико-санитарной помощи?

Правительства разных стран изучают возможности совершенствования систем здравоохранения в отношении их эффективности, действенности, способности эффективно удовлетворять потребности пациентов и населения в целом и обеспечения равноправия на основе соблюдения принципа справедливости. За последние годы важная роль первичной медико-санитарной помощи в достижении этих целей получила широкое признание. Однако систематического анализа эффективности системы первичной медико-санитарной помощи в сравнении с системой, ориентированной на специализированную помощь, не проводилось, равно как отсутствуют и убедительные доводы в пользу первичной медико-санитарной помощи.

В данном обзоре представлены фактические данные о преимуществах и недостатках реструктурирования системы здравоохранения в сторону большей ориентации на службы первичной медико-санитарной помощи. Он был составлен на основе быстрого, но систематического анализа основных опубликованных материалов по данному вопросу. Проведение оценки фактических данных является сложной задачей по ряду причин, включая различия в определениях служб, персонала и границ между первичной и вторичной медико-санитарной помощью, изменения организационных структур и все более активное использование бригад первичной медико-санитарной помощи. Исследований, в которых рассматривались бы конкретно преимущества систем здравоохранения, ориентированных на специализированную помощь, выявлено не было.

Фактические данные

Результаты международных исследований указывают на наличие взаимосвязи между уровнем развития системы первичной медико-санитарной помощи в стране и такими показателями здоровья населения, как смертность от всех причин, преждевременная смертность от всех причин и преждевременная смертность от основных респираторных и сердечно-сосудистых заболеваний. Эта взаимосвязь продолжает оставаться статистически значимой и после учета различных детерминантов здоровья населения, как на макроуровне (ВВП на душу населения, число врачей на 1000 населения, процент пожилых людей), так и на микроуровне (среднее число обращений в амбулаторные учреждения, уровень доходов на душу населения, потребление алкоголя и табака). Кроме того, обеспечение большей доступности первичной медико-санитарной помощи повышает степень удовлетворенности пациентов и снижает суммарный объем затрат на медико-санитарную помощь. Результаты исследований, проведенных в развитых странах, показывают, что в системах, ориентированных на специализированную помощь, может усиливаться неравенство в отношении доступа. Системы здравоохранения в странах с низким уровнем доходов, ориентированные преимущественно на предоставление первичной медико-санитарной помощи, обычно в большей степени обеспечивают защиту малоимущих слоев населения, равноправие и доступность. На уровне практического здравоохранения большинство исследований, в которых проводится сравнительный анализ услуг, предоставление которых возможно в рамках как первичной медико-санитарной помощи, так и специализированной помощи, показывают, что большая ориентация на врачей общей практики (первичного уровня) снижает уровень затрат и увеличивает степень удовлетворенности пациентов, не оказывая отрицательного влияния на качество предоставляемой помощи или на результаты лечения пациентов. В большинстве исследований, анализирующих возможности предоставления некоторых видов услуг в рамках первичной, а не вторичной медико-санитарной помощи, показано, что в ряде случаев такие изменения могут быть экономически более целесообразными. Расширение служб первичной медико-санитарной помощи не всегда может приводить к снижению уровня затрат, поскольку в результате этого выявляются ранние неудовлетворенные потребности, повышаются возможности доступа и, как правило, повышается коэффициент использования медицинских служб.

Рекомендации в отношении политики

1. Имеющиеся фактические данные указывают на ряд преимуществ систем здравоохранения, ориентированных в большей степени на службы первичной медико-санитарной помощи и общей практики, по сравнению с системами, ориентированными на предоставление специализированной помощи, о чем свидетельствуют такие показатели, как улучшение здоровья населения, обеспечение более равноправного доступа к медицинской помощи и ее непрерывности, а также снижение затрат. Однако для обеспечения повсеместного применения уже имеющихся фактических данных необходимы более веские доказательства.

И.Н. Ступаков

И.В. Самородская

"Менеджер здравоохранения", N 12, декабрь 2006 г.