Отчетность в рамках реализации национального проекта "Здоровье" (М.И. Дегтерева, Г.В. Шаталова, "Менеджер здравоохранения", N 12, декабрь 2006 г.)

Отчетность в рамках реализации национального проекта "Здоровье"

В рамках реализации национального проекта "Здоровья" перед здравоохранением обозначились множество не учтенных задач. Самая большая из них представление отчетности. В данном проекте задействовано множество министерств и ведомств, которые принимают непосредственное участие в реализации проекта. Самым главным участником, кто финансирует и осуществляет поставки оборудования и диагностических средств в субъекты является федеральный бюджет, в лице Министерства здравоохранения и социального развития (МЗ и СР). Данные вопросы взаимодействия решаются по следующей схеме (рисунок 1):

МЗ и СР - субъект - Департамент здравоохранения ( Министерства здравоохранении) - муниципальные образования - лечебно-профилактические учреждения.

Схема взаимодействия понятна, и отчетность так же не вызывает никаких вопросов. Кто выделяет деньги, тот должен знать, как они расходуются.

Вопросы возникают на этапе включения источников финансирования, таких как Фондов ОМС и ФСС. В результате этого на уровне лечебно - профилактических учреждений и субъекта прослеживаются несогласованные действия по отчетности и электронному документообороту: ведомственные приказы фондов ОМС и ФСС приходят в субъект без согласования с МЗ и СР и предписывают исполнения на уровне лечебных учреждений, приказы издаются в мае. а действие приказа с 1 января (Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11.04.2006 N 43 "Об утверждении отчетных форм"), затем это приказ отменяется в сентябре, утверждается и вводится в действие с 01 июля Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.09.2006 N 103 "Об утверждении отчетных форм". Введение приказов в действие задним числом не вполне понятно. Приказы, за которыми идут изменение отчетности и форматов данных. должны вводится в действие с расчетом того, что программные обеспечения, форматы не возможно изменить после того как базы данных сформированы. На сегодня необходимо сформировать координирующий орган, который сопоставил бы электронный обмен, выработал единую модель информационного взаимодействия.

Хотелось бы представить анализ части приказов, которые сегодня создают большие трудности в электронном документообороте:

1. Приказ МЗСР РФ от 22.11.2004 N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг"

2. Постановление Правительства РФ от 31.12.2005 N 868 "О порядке предоставления в 2006 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского страхования субсидий на проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях"

3. Постановление Правительства РФ от 31.12.2005 N 874 "Об утверждении Правил предоставления в 2006 году субсидий на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования"

4. Приказ ФФОМС от 1.02.2006 N 13 "Об утверждении Порядка предоставления в 2006 году субсидий на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы ОМС"

5. Письмо ФФОМС от 21.02.2006 N 1253/30-1/и "О направлении Методических рекомендаций о порядке осуществления персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию" (утв. ФФОМС от 20.02.2006)

6. Приказ МЗСР РФ от 22.03.2006 N 188 "О порядке и объеме проведения дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях

7. Приказ ФФОМС от 29.03.2006 N 42 "Об утверждении реестра счетов и порядка ведения реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан"

8. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11.04.2006 N 43 "Об утверждении отчетных форм"

1-НП "Сведения о реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения (ЛПУ)

2-НП "Сведения о реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения (ТФОМС)

Инструкция по заполнению отраслевых отчетных форм

Важно отметить, что утвержденная карта диспансеризации (приказ N 188 МЗ и СР) не содержала реквизиты, требуемые приказом ФОМС (например, стадия заболевания при постановке на диспансерный учет).

Приказ подписан в апреле утвержденный в Минюсте в мае, данные необходимо было восстановить с января 2006 года

9. Приказ МЗСР от 14.04.2006 г. N 290 "О порядке и условиях осуществления оплаты услуг по дополнительной диспансеризации работающих граждан и оказанной им первичной медико-санитарной помощи", зарегистрированный в Министерстве юстиции Российской Федерации 15.05.2006 г. N 7816

10. Письмо МЗСР от 24.04.2006 N 2055-ВС "О применении Правил, утвержденных постановлением Правительства РФ от 31.12.2005 N 874"

11. Приказ ФФОМС от 26.04.2006 N 52 "Об утверждении форм отчетности по использованию средств на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам"

12. Методические рекомендации по обеспечению персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы ОМС

13. Приказ ФФОМС от 5.05.2006 г N 53/102 "О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 31.12.2005 г. N 876 "О порядке финансового обеспечения в 2006 году расходов на оплату услуг по дополнительной диспансеризации работающих граждан и оказанной им первичной медико-санитарной помощи за счет средств, перечисленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования Фонду социального страхования Российской Федерации"

14. Приказ ФФОМС от 14.07.2006 N 77 "О внесении изменений и дополнений в приказ ФФОМС от 11 апреля 2006 г. N 43 "Об утверждении отчетных форм"

15. Приказ ФФОМС и ФСС РФ от 17.07.2006 N 78/162 "О внесении изменений в приказ ФФОМС и ФСС РФ от 5 мая 2006 г. N 53/102 "О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 31.12.2005 г. N 876 "О порядке финансового обеспечения в 2006 году расходов на оплату услуг по дополнительной диспансеризации работающих граждан и оказанной им первичной медико-санитарной помощи за счет средств, перечисленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования Фонду социального страхования Российской Федерации"

16. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.09.2006 N 103 "Об утверждении отчетных форм" введен в действие с 01 июля, отменив действие приказов п.п. 8, 15 отмеченных выше по тексту.

1-НП "Сведения о реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения (ЛПУ)

2-НП "Сведения о реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения (ТФОМС)

Инструкция по заполнению отраслевых отчетных форм 1-НП и 2-НП

В приказах по национальному проекту, определяющих дополнительную оплату первичной медико-санитарной помощи в отношении неработающих пенсионеров, работающего населения и проведение диспансеризации работающих граждан бюджетной сферы определены электронные форматы обмена информацией между участниками.

ЛПУ, используя учетную форму N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента" (приказ МЗСР N 255 от 22.11.2004) составляют реестры пролеченных пациентов в требуемом формате и передают в страховые медицинские организации, которые производят оплату оказанной медицинской помощи. В последующем СМО должны передать в ТФОМС после проведения экономической экспертизы счета-реестры на дополнительную оплату в размере 25% помощи, оказанной неработающим пенсионерам и работающим гражданам.

Для обеспечения целенаправленности финансовых средств, встает вопрос об идентификации пациента и детализации оказанной медицинской помощи различным контингентам населения. Согласно приказам МЗСР, ФФОМС и ФСС данная идентификация должна быть произведена на уровне страховой медицинской организации.

Необходимые характеристики для персонификации:

Полис ОМС

Паспорт

Свидетельство о рождении

СНИЛС

ИНН и КПП работодателя

Социальный статус пациента

Принятые параметры оказанной медицинской услуги (посещение, СМП, КЭМ и т.п.) и т.д.

Данные сведения в основном оговорены в "Талоне амбулаторного пациента" и заполняются в ЛПУ при обращении пациента за амбулаторной помощью.

В связи с обилием идентификационных характеристик, возникает конфликт между пациентом и ЛПУ. Для детального составления реестра пролеченных больных эти данные должны быть включены в сведения о пациенте и переданы в страховую компанию. Для пациента же главным документом для получения медицинской помощи является лишь полис обязательного медицинского страхования.

Поэтому требование от пациентов, данных СНИЛСа, паспортных и иных данных со стороны ЛПУ не является правомочным.

В связи с этим становится очевидным, что данные характеристики должны быть заложены в страховом полисе каждого застрахованного и их идентификация должна идти на уровне СМО. Программный комплекс "Поликлиника, диспансеризация" позволяет вести подобный учет, но на уровне формирования реестров нельзя требовать внесения всех сведений о пациенте.

При написании программы возникли некоторые противоречия между предлагаемым форматом данных и существующей инструкцией по оформлению ТАП, кроме того, большие изменения связаны с требованиями страховых компаний в части определения понятия законченного случая, формирования разных тарифов на одну и ту же врачебную специальность. Кроме всего прочего, были учтены пожелания ЛПУ по ведению сложившегося статистического учета.

В связи с этим изменения коснулись следующих полей:

1. Код врачебной должности:

Перечень врачебных должностей, согласно требованиям по составу и форматам файлов включает 112 позиций, в последней версии добавлен зубной врач.

Справочник программы дополнен:

Во-первых, должностями главных специалистов районов, города, врачей-консультантов. Это связано с тем, что тариф на посещение к главному специалисту или консультанту выше, чем тариф на посещение к обычному врачу, а в пределах одного ЛПУ, может быть должность и обычного врача и главного специалиста.

Во-вторых, в пределах одного и того же ЛПУ могут быть специалисты одной и той же специальности, но ведущие детский и взрослый прием (например, в перечне должностей есть врач-офтальмолог, в пределах одного ЛПУ есть детский и взрослый офтальмолог). В этом случае также применяются разные тарифы, поэтому справочник пополнен должностями, касающимися детского приема.

В-третьих, в центральных районных больницах, некоторых городских больницах есть врачебные амбулатории, где также работают врачи одних и тех же специальностей, но тариф на приеме у них разный, поэтому справочник дополнен понятиями "специалист врачебной амбулатории 1. 2. 3 и т.д.".

В-четвертых, что характерно для больниц областного уровня, должности врачей-специалистов имеют более узкую специализацию и естественно разный тариф (акушер-гинеколог-эндокринолог, врач-офтальмолог глаукомного кабинета, отоларинголог-фониатр и т.д.)

2. Характер заболевания

ТАП 025/у-12	"Состав и форматы файлов..."
	здоров
острое заболевание	острое заболевание
хроническое заболевание, выявленное впервые	хроническое заболевание, выявленное впервые
хроническое заболевание, известное ранее	хроническое заболевание, известное ранее
	обострение хронического заболевания
	отравление
	травма

В данной таблице представлены разночтения в исходном учетном документе и требованиями к формированию электронного формата данных. В этой ситуации непонятно, какое принципиальное значение могут иметь две последние позиции: "отравление" и "травма". Этим понятиям соответствует вполне определенный шифр МКБ-Х, и их детализация может быть произведена без введения дополнительных полей в электронном обмене.

3. Вид медико-санитарной помощи.

Осуществлена привязка к врачебной должности, такая должность, как врач-дермато-венеролог не определена в справочнике видов медико-санитарной помощи.

4. Наименование единицы учета медицинской помощи.

Например, согласно "Составу и формату файлов" единицей учета в стоматологии является УЕТ, а страховые компании на территории Владимирской области пользуются понятием "условное посещение". Эта ситуация вносит большую путаницу в существующий статистический учет по стоматологической помощи.

5. Справочник социальных статусов гражданина

ТАП 025/у-12	Методические рекомендации по обеспечению персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной неработающим пенсионерам
	дошкольник
дошкольник организован	дошкольник организованный
дошкольник неорганизован	дошкольник неорганизованный
учащийся	учащийся
работающий	работающий
	работающий бюджетной сферы
пенсионер	пенсионер
неработающий	неработающий
	неработающий пенсионер
военнослужащий	военнослужащий
член семьи военнослужащего	член семьи военнослужащего
БОМЖ	БОМЖ

Согласно "Инструкции..." к ТАП позиция "пенсионер" отмечается только для неработающих пенсионеров. Кроме этого согласно письму Пенсионного фонда Российской Федерации от 09.02.2006 г. N ЮМ-02-14/1302, численность неработающих пенсионеров включает численность пенсионеров, получающих трудовую пенсию по старости, трудовую пенсию по инвалидности, трудовую пенсию по случаю потери кормильца, социальную пенсию. В этой ситуации возникает необходимость требования к пациентам предъявлять при обращении за первичной медико-социальной помощью еще и пенсионное удостоверение.

В "Методических рекомендациях..." указано: "С учетом ведения справочника на территориальном уровне, территориальные фонды ОМС вправе дополнять его по мере ввода в действие нормативных документов МЗСР и ФОМС.

6. Цель посещения:

Согласно учетной форме цель посещения определяется 4-мя позициями

Заболевание

Профосмотр

Патронаж

Другое

Для ЛПУ оказалась недостаточной такая разбивка, поэтому дополнительно добавлено: диспансерная цель, заболевание, в т.ч. консультация, медико-социальная цель. Такие учреждения, как Областная Клиническая больница ссылается на то, что для них принципиальна именно такая дифференцировка целей.

7. Место обслуживания

Поликлиника

На дому

В.т.ч. актив

Разночтения в этих полях нет, но возникают трудности по определению законченности случая обслуживания, т.к. после посещения на дому большая часть пациентов продолжает и заканчивает лечение в поликлинике. В этой ситуации факт посещения на дому должен рассматриваться как законченный страховой случай оказания первичной медико-санитарной помощи.

В отношении законченности случая нужно учесть и тот момент, что страховые компания строго контролируют даты посещений и не принимают к оплате случай обслуживания с предыдущего месяца, хотя при некоторых заболеваниях лечение пациента по данному поводу (острый инфаркт миокарда, инсульт, травмы и др.) может продолжаться более 1 месяца. В этой ситуации каждый случай по факту оказания в отчетном месяце является законченным.

Представленный анализ - это только малая часть проблем в службе медицинской статистики и электронного обмена информацией между лечебно-профилактическими учреждениями и страховыми компаниями. Хотелось бы встретить понимание и возможность решения проблем сообща.

М.И. Дегтерева,

Г.В. Шаталова,

государственное учреждение здравоохранения особого

типа Владимирской области "Медицинский

информационно-аналитический центр" г. Владимир

"Менеджер здравоохранения", N 12, декабрь 2006 г.