Новые подходы к формированию и размещению государственного и муниципальных заказов в субъекте РФ (М.В. Пирогов, "Главврач", N 12, декабрь 2006 г.)

Новые подходы к формированию и размещению государственного и муниципальных заказов в субъекте РФ

Начиная с 1999 г., в России объемы бесплатной медицинской помощи и необходимые для реализации данных объемов финансовые ресурсы определяются в соответствии с Программой государственных гарантий (далее - ПГГ), утверждаемой постановлением Правительства РФ.

ПГГ определяет объем и виды медицинской помощи, предоставляемой бесплатно, финансовую ответственность бюджетов всех уровней и внебюджетного фонда обязательного медицинского страхования (далее - ОМС). Начиная с 2005 г., ПГГ определяет финансовые нормативы стоимости единицы объема и норматив расходов на 1 жителя в год. Для обеспечения единообразия в процедурах разработки, финансирования и контроля за выполнением ПГГ, Правительство РФ утвердило своим постановлением (от 06.05.2003 N 255) "Положение о разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией".

Восемь (и соответственно четыре года) лет практической реализации ПГГ в различных субъектах РФ позволяют сделать вывод о целесообразности выбранного подхода к определению объемов бесплатной помощи и их финансовому обеспечению. Детальный анализ выполнения территориальных программ государственных гарантий в субъектах РФ представлен во 2 гл. монографии В.О. Флека "Финансирование российского здравоохранения: проблемы и перспективы" (под редакцией действительного члена РАМН В.И. Стародубова - М. 2005.).

Сложившиеся практика анализа выполнения ПГГ и соответственно формирование нормативов потребности в медицинской помощи, а также ее планирование построена на профильной (специализированной) структуризации медицинской помощи. Для стационаров и дневных стационаров это профильные отделения, а для амбулаторно-поликлинической помощи это приемы врачей клинических специальностей. Основные принципы построения нормативов данного типа изложены в монографии профессоров Н.А. Кравченко и И.В. Полякова "Научное обоснование методологии прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России". В этой научной работе исследована потребность населения в медицинской помощи различных видов на материалах 11 городов России с общей численностью 270 тыс. человек. Данные материалы отражают состояние практического здравоохранения конца 80-х, начала 90-х гг. прошлого столетия. Исследования, проведенные на высоком научном уровне, охарактеризовали, с одной стороны профильную структуру медицинской помощи, отражающую сложившуюся систему экстенсивного развития здравоохранения (ориентированного в первую очередь на "сетевые" показатели), с другой стороны - информационное состояние отчетности в здравоохранении, исключающее персонифицированный учет оказанной медицинской помощи. Тем не менее выводы российских ученых о необходимости организационно-экономического планирования здравоохранения в Российской Федерации позволили в течение ряда лет (1998-2004) систематизировать данные по формированию и контролю за выполнением ПГГ, особенно в части программы ОМС.

В данной статье автор проводит анализ выполнения Программы ОМС Московской обл. не с позиции рассмотрения деятельности медицинских учреждений (выполнения объемов помощи по профильным отделениям и врачебным специальностям), а с позиции оказанной пациенту медицинской помощи в связи с наличием у него того или иного заболевания и обращением его в медицинское учреждение по поводу данного заболевания. Рассмотрены новые подходы к планированию медицинской помощи, населению субъекта РФ и размещению государственного и муниципального заказов для определения необходимых ресурсов для их реализации и эффективного использования.

Анализировались персонифицированные базы данных пролеченных больных, как по поводу лечения заболеваний, так и с профилактической целью за период с 2003 г. по 2 полугодие 2006 г. Анализ проведен по всей генеральной совокупности, что определяет его репрезентативность. Генеральная совокупность содержит 3,7 млн записей по оказанной стационарной помощи, 162,4 млн записей по амбулаторно-поликлинической и 1,2 млн записей по стационарозамещающей помощи (дневные стационары всех типов). Анализ проводился в среде СУБД ACCASS 2000. Группировка данных позволяла выделить уровень (клинический, городской и районный) и профиль оказания помощи, рубрику заболевания по МКБ-10, возраст пациентов (детей до 18 лет включительно или взрослых).

Стационарная медицинская помощь

За 3,5 года (2003 г. - 1 полугодие 2006 г.) в больницах Московской обл. (выполняющих Программу ОМС), 3 712 107 пациентами проведено 44 365 388 койко-дней (средняя длительность госпитализации составила 11,95 дня). Уровень госпитализации составляет 164,4 на 1 тыс. жителей. При оформлении историй болезни врачами Московской обл. использовано 1 439 рубрик МКБ-10. Для определения частоты использования рубрик МКБ применен метод "квинтельного анализа" (разделение всей исследуемой совокупности на 5 равных частей по тому или иному общему признаку и их сравнительный анализ) по доле случаев лечения с конкретной рубрики (%) ко всем случаям лечения по всей совокупности рубрик.

Старший (первый) квинтель (19,74% всех случаев) представлен 8 рубриками:

1. Стенокардия (грудная жаба) (I20) - 121931 пациент (15,7 дня) - 3,28%.

2. Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение (O80) - 112 216 (5,5) - 3,02%.

3. Хроническая ишемическая болезнь сердца (I25) - 102 623(15) - 2,76%.

4. Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца (I11) - 91 209 (14,9) - 2,46%.

5. Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации (J06) - 83 178 (8,3) - 2,24%.

6. Медицинский аборт (O04) - 79 660 (2,2) - 2,15%.

7. Кровотечение в ранние сроки беременности (O20) - 72146 (12,2) - 1,94%.

8. Внутричерепная травма (S06) - 69 705 (10,1) - 1,88%.

В старший квинтель вошли сердечно-сосудистые заболевания (I20, I25, I11), акушерство-гинекология (O80, O04, O20), инфекционные заболевания (J06) и травматология (S06) - это наиболее часто встречающиеся диагнозы в стационаре.

Второй квинтель (20,06% всех случаев) представлен уже 17 рубриками, третий (20,15% всех случаев) - 34, четвертый (20,01% всех случаев) - 92, а пятый (младший) включает в себя 1 288 рубрик МКБ-10. В младший квинтель вошли случаи лечения заболеваний, встречающиеся не более 2-3 раз в году по всем стационарам Московской обл. Доля таких случаев в пятом квинтеле составила 21%.

Таким образом, 4 квинтеля охватывают 80,15% всех случаев стационарной помощи и представлены 151-ой рубрикой МКБ (10,5% всех использованных при стационарном лечении рубрик).

Стационарная помощь по этим рубрикам была получена в различных профильных отделениях. 96,8% этой помощи было оказано в отделениях 17 профилей, остальные 3,2% оказывались в отделениях 15 профильных наименований. На диаграмме 1 представлена структура профилей, в которых оказана помощь (рубрики вошедшие в 1-4 квинтели).

На диаграммах 2-4 представлена структура первых трех квинтелей по рубрикам МКБ (в %).

В первый квинтель входят рубрики МКБ, чаще всего встречающиеся в стационарах Московской обл., и формирующие основу планирования объемов помощи и необходимых ресурсов на здравоохранение в любом городе или районе. Лечение представленных диагнозов может осуществляться в различных профильных отделениях (терапевтическом, кардиологическом, акушерско-гинекологическом, педиатрическом, инфекционном, хирургическом, травматологическом и неврологическом) в зависимости от организационно-клинической структуры конкретного стационара.

Структура второго квинтеля, также как и первого, определяет наиболее характерные для городских и районных стационаров заболевания, лечение которых можно проводить в перечисленных профильных отделениях.

На диаграмме 5 представлена структура четвертого квинтеля по классам заболеваний (в %).

Третий и четвертый квинтели представлены рубриками, стационарное лечение которых требует расширения набора профильных отделений при условии деятельности полноценного специализированного отделения (не менее 20 профильных коек).

Рубрики, представленные в первом и втором квинтелях, можно использовать для планирования числа больных независимо от профильной структуры стационара, непосредственно на 1 тыс. жителей того или иного муниципального образования.

Рубрики, представленные в третьем и, особенно, в четвертом квинтелях, используются для планирования числа больных с учетом технологических возможностей медицинских учреждений, реализующих муниципальные заказы в конкретных городах и районах субъекта РФ.

На схеме 1 представлено формирование муниципального заказа с учетом квинтельного анализа и нормативов госпитализации по рубрикам МКБ.

                               /----------------------------------------\

/---------------------\        |Анализ стационарной помощи и определение|

|Численность населения|        |основных рубрик МКБ (1-4 квинтели)      |

\---------------------/        \----------------------------------------/

/-------------------\|                 

|Профиль заболевания||         /----------------------------------------\

\-------------------/|         |Формирование  нормативов на 1000 жителей|

 |  |                |         \----------------------------------------/

 |  |                                          /----------------------\

 |  |  /----------------------------------------| Тяжесть заболевания  |

 |  |  |Определение потребности населения|       \----------------------/

 |  |  |муниципального образования в ста-|       /----------------------\

 |  |  |ционарной помощи (число  больных)|------|Уровень заболеваемости|

 |  |  \---------------------------------/       \----------------------/

 |                                       /----------------------------\

 | /-----------------------------------\   |План-задание медицинским уч-|

 | |Размещение плановых объемов первого|--|реждениям   (рубрика - число|

 | |и второго  квинтеля  в  медицинских| /|больных)                    |

 | |учреждениях,  расположенных на тер-| | \----------------------------/

 | |ритории  муниципального образования| |               

  \-----------------------------------/ | /----------------------------\

/--------------------------------------\ | |Годовой бюджет Плана-задания|

|Размещение плановых объемов третьего и| | \----------------------------/

|четвертого    квинтеля  в  медицинских| |               

|учреждениях, расположенных на террито-|-/ /----------------------------\

|рии муниципального образования и за ее|   |Оптимизация  технологической|

|пределами                             |   |структуры учреждения        |

\--------------------------------------/   \----------------------------/

Схема 1. Формирование муниципального заказа (стационарная помощь)

Данный подход к планированию позволяет более взвешено определять ресурсы необходимые для организации обслуживания населения муниципального образования, т.к. каждая из 151 рассмотренной рубрики может быть описана в виде клинического протокола и технологической схемы лечения, нормирующей ресурсы необходимые для ее реализации такие как:

труд (врачебного и среднего медицинского персонала);

расходные материалы (медикаментов, мягкого инвентаря, медицинского инвентаря и продуктов питания);

капитальные затраты (медицинского и иного оборудования, зданий, сооружений и их содержание);

накладные расходы (деятельность общеучрежденческих подразделений и затраты на административно-хозяйственную деятельность) в виде нормативных коэффициентов к стоимости технологических схем.

Предсказуемость затрат в здравоохранении (в части стационарной медицинской помощи) обеспечивается посредством использования для оплаты оказанной медицинской помощи тарифов, равных стоимости ресурсов используемых технологических схем (для планируемых рубрик МКБ). Математически баланс ресурсов можно выразить следующей формулой:

                Омега Блпуi = Омега (Тj х Фj),             (1)

где:

Блпуi - бюджет стационарной помощи i-го медицинского учреждения определенный на основе планирования числа больных для медицинского учреждения и стоимости технологической схемы лечения заболевания по рубрике МКБ, входящей в 1-4 квинтель (см. формулу 2);

Тj - тариф для j-й технологической схемы лечения заболевания, отнесенного к соответствующей рубрике МКБ. Тариф может определяться с дефицитом и с заданным уровнем рентабельности;

Фj - фактическое количество пролеченных больных по j-й технологической схеме;

                                       5

        Блпу = Омега (Тj х Пj) х (1 + К ),                 (2)

где:

Пj - планируемое число больных в конкретном медицинском учреждении по рубрикам, входящим в 1-4 квинтель;

      5

     К - повышающий коэффициент, учитывающий  долю  рубрик,   входящих  в

                                                                 5

пятый квинтель в зависимости от  планируемого  набора  рубрик.  К   может

принимать значения в диапазоне от 0,05 (min) до 0,15 (max).

Использование "квинтельного метода" для расчета нормативов стационарной медицинской помощи позволяет обеспечить единство единиц планирования и оплаты медицинской помощи при применении способа оплаты стационарной (стационарозамещающей) помощи по "законченному случаю лечения" и при условии выполнение определенной технологической схемы лечения.

Отказ от профильного койко-дня как элемента планирования объемов медицинской помощи и элемента оплаты позволит ликвидировать неизбежное усреднение затрат медицинского учреждения, возникающее при использовании такого высоко агрегированного показателя как "профильный койко-день". Это в свою очередь позволяет реализовывать экономические модели оплаты медицинской помощи в стационаре, направленные на эффективное использование ресурсов здравоохранения, особенно в условиях одноканального финансирования.

Нормативы уровня госпитализации для 1-4 квинтелей на 1 тыс. жителей приведены в таблице 1 (на основе данных по Московской обл.).

Таблица 1

Уровень госпитализации на 1000 жителей (норматив)

/--------------------------------------------------------------------------------------------------\

|  N   |  МКБ  |               Наименование рубрики                  |Ур. госп. | Ср. дл.|  Квин.  |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|   1  |  I20  |Стенокардия [грудная жаба]                           |   5,81   |  15,7  |    1    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|   2  |  O80  |Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение    |   5,34   |  5,5   |    1    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|   3  |  I25  |Хроническая ишемическая болезнь сердца               |   4,89   |  15,0  |    1    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|   4  |  I11  |Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с  преимуще-|   4,34   |  14,9  |    1    |

|      |       |ственным поражением сердца                           |          |        |         |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|   5  |  J06  |Острые    инфекции    верхних    дыхательных    путей|   3,96   |  7,1   |    1    |

|      |       |множественной и неуточненной локализации             |          |        |         |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|   6  |  O04  |Медицинский аборт                                    |   3,79   |  2,2   |    1    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|   7  |  O20  |Кровотечение в ранние сроки беременности             |   3,44   |  12,2  |    1    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|   8  |  S06  |Внутричерепная травма                                |   3,32   |  10,1  |    1    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|   9  |  I67  |Другие цереброваскулярные болезни                    |   3,12   |  16,0  |    2    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  10  |  J18  |Пневмония без уточнения возбудителя                  |   2,67   |  15,7  |    2    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  11  |  K86  |Другие болезни поджелудочной железы                  |   2,39   |  12,7  |    2    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  12  |  K29  |Гастрит и дуоденит                                   |   2,38   |  11,1  |    2    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  13  |  I63  |Инфаркт мозга                                        |   2,38   |  16,9  |    2    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  14  |  N70  |Сальпингит и оофорит                                 |   2,30   |  10,1  |    2    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  15  |  N20  |Камни почки и мочеточника                            |   2,25   |  10,9  |    2    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  16  |  K80  |Желчнокаменная болезнь [холелитиаз]                  |   2,21   |  12,5  |    2    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  17  |  J20  |Острый бронхит                                       |   2,19   |  10,5  |    2    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  18  |  D25  |Лейомиома матки                                      |   2,11   |  9,2   |    2    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  19  |  J45  |Астма                                                |   1,89   |  15,0  |    2    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  20  |  E11  |Инсулиннезависимый сахарный диабет                   |   1,75   |  16,9  |    2    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  21  |  I21  |Острый  инфаркт  миокарда                            |   1,74   |  18,1  |    2    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  22  |  O47  |Ложные схватки                                       |   1,68   |  8,8   |    2    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  23  |  J44  |Другая хроническая обструктивная легочная болезнь    |   1,61   |  14,9  |    2    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  24  |  N92  |Обильные, частые и нерегулярные менструации          |   1,58   |  7,0   |    2    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  25  |  K35  |Острый аппендицит                                    |   1,57   |  9,5   |    2    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  26  |  K85  |Острый панкреатит                                    |   1,48   |  10,8  |    3    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  27  |  H40  |Глаукома                                             |   1,40   |  10,4  |    3    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  28  |  I70  |Атеросклероз                                         |   1,37   |  16,3  |    3    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  29  |  O03  |Самопроизвольный аборт                               |   1,37   |  6,3   |    3    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  30  |  C50  |Злокачественное новообразование молочной железы      |   1,32   |  13,9  |    3    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  31  |  M42  |Остеохондроз позвоночника                            |   1,30   |  16,5  |    3    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  32  |  K26  |Язва двенадцатиперстной кишки                        |   1,27   |  14,1  |    3    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  33  |  L02  |Абсцесс кожи, фурункул и карбункул                   |   1,25   |  9,8   |    3    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  34  |  S82  |Перелом костей голени, включая голеностопный сустав  |   1,24   |  18,3  |    3    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  35  |  N11  |Хронический тубулоинтерстициальный нефрит            |   1,23   |  13,7  |    3    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  36  |  J01  |Острый  синусит                                      |   1,18   |  10,0  |    3    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  37  |  H25  |Старческая катаракта                                 |   1,15   |  9,2   |    3    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  38  |  A09  |Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного|   1,13   |  7,4   |    3    |

|      |       |происхождения                                        |          |        |         |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  39  |  K59  |Другие функциональные кишечные нарушения             |   1,11   |  3,4   |    3    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  40  |  A04  |Другие бактериальные кишечные инфекции               |   1,09   |  7,3   |    3    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  41  |  I10  |Эссенциальная (первичная) гипертензия                |   1,08   |  14,0  |    3    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  42  |  K40  |Паховая грыжа                                        |   1,03   |  9,2   |    3    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  43  |  O99  |Другие болезни матери,  классифицированные  в  других|   1,02   |  7,9   |    3    |

|      |       |рубриках,  но  осложняющие   беременность,   роды   и|          |        |         |

|      |       |послеродовой период                                  |          |        |         |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  44  |  O82  |Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева|   0,96   |  8,9   |    3    |

|      |       |сечения                                              |          |        |         |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  45  |  E10  |Инсулинзависимый сахарный диабет                     |   0,94   |  16,6  |    3    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  46  |  M51  |Поражения межпозвоночных дисков других отделов       |   0,93   |  18,4  |    3    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  47  |  O12  |Вызванные  беременностью  отеки  и  протеинурия   без|   0,92   |  7,5   |    3    |

|      |       |гипертензии                                          |          |        |         |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  48  |  G90  |Расстройства   вегетативной   [автономной]    нервной|   0,91   |  12,8  |    3    |

|      |       |системы                                              |          |        |         |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  49  |  J15  |Бактериальная  пневмония,  не  классифицированная   в|   0,91   |  15,4  |    3    |

|      |       |других рубриках                                      |          |        |         |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  50  |  K81  |Холецистит                                           |   0,89   |  11,9  |    3    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  51  |  A05  |Другие бактериальные пищевые отравления              |   0,85   |  6,9   |    3    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  52  |  I69  |Последствия цереброваскулярных болезней              |   0,85   |  16,3  |    3    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  53  |  J03  |Острый тонзиллит                                     |   0,85   |  8,1   |    3    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  54  |  N40  |Гиперплазия предстательной железы                    |   0,84   |  15,2  |    3    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  55  |  G93  |Другие поражения головного мозга                     |   0,79   |  15,0  |    3    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  56  |  N84  |Полип женских половых органов                        |   0,79   |  5,7   |    3    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  57  |  H35  |Другие болезни сетчатки                              |   0,78   |  11,8  |    3    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  58  |  L03  |Флегмона                                             |   0,69   |  12,8  |    3    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  59  |  K25  |Язва желудка                                         |   0,69   |  14,8  |    3    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  60  |  I80  |Флебит и тромбофлебит                                |   0,68   |  13,6  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  61  |  C16  |Злокачественное новообразование желудка              |   0,68   |  15,0  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  62  |  C34  |Злокачественное новообразование бронхов и легкого    |   0,68   |  13,3  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  63  |  J04  |Острый ларингит и трахеит                            |   0,67   |  8,2   |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  64  |  S72  |Перелом бедренной кости                              |   0,66   |  29,0  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  65  |  C18  |Злокачественное новообразование ободочной кишки      |   0,63   |  15,0  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  66  |  I83  |Варикозное расширение вен нижних конечностей         |   0,62   |  14,2  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  67  |  N10  |Острый тубулоинтерстициальный нефрит                 |   0,62   |  12,0  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  68  |  H66  |Гнойный и неуточненный средний отит                  |   0,61   |  10,7  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  69  |  M54  |Дорсалгия                                            |   0,61   |  17,3  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  70  |  J35  |Хронические болезни миндалин и аденоидов             |   0,61   |  6,6   |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  71  |  N71  |Воспалительная болезнь матки, кроме шейки матки      |   0,60   |  9,4   |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  72  |  S42  |Перелом на уровне плечевого пояса и плеча            |   0,56   |  13,8  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  73  |  C56  |Злокачественное новообразование яичника              |   0,56   |  9,4   |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  74  |  S02  |Перелом черепа и лицевых костей                      |   0,54   |  10,7  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  75  |  I48  |Фибрилляция и трепетание предсердий                  |   0,53   |  13,8  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  76  |  G45  |Преходящие центральные ишемический приступы [атаки] и|   0,53   |  15,1  |    4    |

|      |       |родственные синдромы                                 |          |        |         |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  77  |  A46  |Рожа                                                 |   0,53   |  13,6  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  78  |  J36  |Перитонзиллярный абсцесс                             |   0,53   |  8,6   |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  79  |  N83  |Невоспалительные болезни яичника,  маточной  трубы  и|   0,50   |  9,2   |    4    |

|      |       |широкой связки матки                                 |          |        |         |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  80  |  J32  |Хронический синусит                                  |   0,48   |  10,7  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  81  |  K82  |Другие болезни желчного пузыря                       |   0,48   |  10,7  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  82  |  J41  |Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит       |   0,47   |  13,9  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  83  |  N85  |Другие невоспалительные болезни матки, за исключением|   0,47   |  7,2   |    4    |

|      |       |шейки матки                                          |          |        |         |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  84  |  H26  |Другие катаракты                                     |   0,46   |  9,3   |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  85  |  P20  |Внутриутробная гипоксия                              |   0,46   |  6,0   |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  86  |  O23  |Инфекции мочеполовых путей при беременности          |   0,45   |  10,1  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  87  |  S52  |Перелом костей предплечья                            |   0,44   |  11,4  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  88  |  I22  |Повторный  инфаркт  миокарда                         |   0,43   |  17,6  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  89  |  N95  |Нарушения менопаузы и другие нарушения в околоменопа-|   0,43   |  7,0   |    4    |

|      |       |узном периоде                                        |          |        |         |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  90  |  S22  |Перелом ребра  (ребер),  грудины  и  грудного  отдела|   0,42   |  13,9  |    4    |

|      |       |позвоночника                                         |          |        |         |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  91  |  O02  |Другие анормальные продукты зачатия                  |   0,42   |  8,6   |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  92  |  L30  |Другие дерматиты                                     |   0,41   |  15,1  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  93  |  K74  |Фиброз и цирроз печени                               |   0,40   |  15,3  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  94  |  L40  |Псориаз                                              |   0,39   |  18,7  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  95  |  K52  |Другие неинфекционные гастоэнтериты и колиты         |   0,39   |  8,5   |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  96  |  C67  |Злокачественное новообразование мочевого пузыря      |   0,39   |  14,8  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  97  |  C54  |Злокачественное новообразование тела матки           |   0,38   |  16,1  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  98  |  C20  |Злокачественное новообразование прямой кишки         |   0,38   |  15,2  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  99  |  D50  |Железодефицитная анемия                              |   0,38   |  16,6  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  100 |  N39  |Другие болезни мочевой системы                       |   0,37   |  11,2  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  101 |  N80  |Эндометриоз                                          |   0,37   |  9,0   |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  102 |  J34  |Другие болезни носа и носовых синусов                |   0,37   |  9,0   |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  103 |  N23  |Почечная колика неуточненная                         |   0,36   |  6,0   |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  104 |  B18  |Хронический вирусный гепатит                         |   0,35   |  14,4  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  105 |  L50  |Крапивница                                           |   0,35   |  8,7   |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  106 |  S01  |Открытая рана  головы                                |   0,35   |  6,6   |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  107 |  M17  |Гонартроз [артроз коленного сустава]                 |   0,35   |  16,9  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  108 |  K38  |Другие болезни аппендикса                            |   0,35   |  4,1   |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  109 |  I42  |Кардиомиопатия                                       |   0,34   |  14,5  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  110 |  K58  |Синдром раздраженного кишечника                      |   0,33   |  6,6   |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  111 |  N30  |Цистит                                               |   0,33   |  11,3  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  112 |  P91  |Другие нарушения церебрального статуса новорожденного|   0,32   |  11,3  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  113 |  O13  |Вызванная беременностью гипертензия без  значительной|   0,32   |  8,7   |    4    |

|      |       |протеинурии                                          |          |        |         |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  114 |  K43  |Грыжа передней брюшной стенки                        |   0,32   |  13,4  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  115 |  O26  |Медицинская  помощь  матери   в   связи   с   другими|   0,32   |  9,3   |    4    |

|      |       |состояниями,     связанными     преимущественно     с|          |        |         |

|      |       |беременностью                                        |          |        |         |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  116 |  S61  |Открытая рана запястья и кисти                       |   0,32   |  7,7   |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  117 |  G40  |Эпилепсия                                            |   0,31   |  10,1  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  118 |  T90  |Последствия травм головы                             |   0,31   |  15,1  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  119 |  M16  |Коксартроз [артроз тазобедренного сустава]           |   0,31   |  19,2  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  120 |  B15  |Острый гепатит А                                     |   0,30   |  18,1  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  121 |  I84  |Геморрой                                             |   0,30   |  11,5  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  122 |  I50  |Сердечная недостаточность                            |   0,30   |  15,8  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  123 |  T93  |Последствия травм нижней конечности                  |   0,30   |  16,1  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  124 |  K56  |Паралитический илеус и непроходимость  кишечника  без|   0,30   |  10,1  |    4    |

|      |       |грыжы                                                |          |        |         |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  125 |  O36  |Медицинская помощь матери  при  других  установленных|   0,30   |  8,6   |    4    |

|      |       |или предполагаемых патологических состояниях плода   |          |        |         |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  126 |  S00  |Поверхностная травма головы                          |   0,29   |  4,8   |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  127 |  H52  |Нарушения рефракции и аккомодации                    |   0,29   |  10,1  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  128 |  I61  |Внутримозговое кровоизлияние                         |   0,28   |  12,9  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  129 |  K42  |Пупочная грыжа                                       |   0,28   |  10,6  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  130 |  K73  |Хронический гепатит, не классифицированный  в  других|   0,28   |  16,4  |    4    |

|      |       |рубриках                                             |          |        |         |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  131 |  H90  |Кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха           |   0,27   |  11,6  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  132 |  O00  |Внематочная [эктопическая] беременность              |   0,26   |  10,2  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  133 |  S32  |Перелом пояснично-крестцового отдела  позвоночника  и|   0,26   |  23,1  |    4    |

|      |       |костей таза                                          |          |        |         |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  134 |  K70  |Алкогольная болезнь печени                           |   0,26   |  14,6  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  135 |  M15  |Полиартроз                                           |   0,25   |  18,3  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  136 |  L04  |Острый лимфаденит                                    |   0,25   |  9,7   |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  137 |  N93  |Другие аномальные кровотечения из матки и влагалища  |   0,25   |  7,1   |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  138 |  O60  |Преждевременные роды                                 |   0,24   |  6,5   |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  139 |  D27  |Доброкачественное новообразование яичника            |   0,24   |  11,1  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  140 |  L20  |Атопический дерматит                                 |   0,23   |  14,7  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  141 |  I49  |Другие нарушения сердечного ритма                    |   0,23   |  13,7  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  142 |  L23  |Аллергический контактный дерматит                    |   0,23   |  13,9  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  143 |  P05  |Замедленный рост и недостаточность питания плода     |   0,23   |  5,5   |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  144 |  H65  |Негнойный средний отит                               |   0,23   |  9,7   |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  145 |  A03  |Шигеллез                                             |   0,23   |  9,8   |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  146 |  O62  |Нарушения родовой деятельности [родовых сил]         |   0,22   |  6,3   |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  147 |  C53  |Злокачественное новообразование шейки матки          |   0,22   |  16,5  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  148 |  K92  |Другие болезни органов пищеварения                   |   0,22   |  5,2   |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  149 |  M86  |Остеомиелит                                          |   0,22   |  20,8  |    4    |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  150 |  S30  |Поверхностная травма живота,  нижней  части  спины  и|   0,22   |  6,4   |    4    |

|      |       |таза                                                 |          |        |         |

|------+-------+-----------------------------------------------------+----------+--------+---------|

|  151 |  N45  |Орхит и эпидидимит                                   |   0,21   |  11,4  |    4    |

|--------------+-----------------------------------------------------+-----------------------------|

|Итого         |                                                     |     141,68*(1) (11,4)       |

\--------------------------------------------------------------------------------------------------/

Таблица 2

                                                  5

                          Значения коэффициента К 

N	5 Условие определения К	5 К
1	Планирование всех рубрик 1 квинтеля	0,05
2	Планирование всех рубрик 1 квинтеля и не менее 10 рубрик 2 квинтеля	0,06
3	Планирование всех рубрик 1 и 2 квинтелей	0,07
4	Планирование всех рубрик 1 и 2 квинтлей и не менее 10 рубрик 3 квинтеля	0,08
5	Планирование всех рубрик 1 и 2 квинтлей и не менее 20 рубрик 3 квинтеля	0,09
6	Планирование всех рубрик 1, 2 и 3 квинтлей	0,10
7	Планирование всех рубрик 1, 2 и 3 квинтлей и не менее 20 рубрик 4 квинтеля	0,11
8	Планирование всех рубрик 1, 2 и 3 квинтлей и не менее 40 рубрик 4 квинтеля	0,12
9	Планирование всех рубрик 1, 2 и 3 квинтлей и не менее 60 рубрик 4 квинтеля	0,13
10	Планирование всех рубрик 1, 2 и 3 квинтлей и не менее 80 рубрик 4 квинтеля	0,14
11	Планирование всех рубрик 1, 2, 3 и 4 квинтелей	0,15

Данные табл. 2 представляют собой экспертную оценку влияния рубрик МКБ-10, входящих в 5 кинтель на планируемый объем медицинской помощи, включающей рубрики МКБ-10, относимые к 104 квинтелям.

Амбулаторно-поликлиническая помощь

Объем амбулаторно-поликлинической помощи (далее - АПП) в количестве 168,4 млн посещений представлен 1 614 рубриками МКБ, представляет собой фактически оказанную помощь в медицинских учреждениях Московской обл. по программе ОМС за период с 2003 г. по 1 полугодие 2006 г.

Для амбулаторно-поликлинической помощи четыре квинтеля охватывают 82% всех посещений и представлены 78 рубриками МКБ (4,2%).

На диаграмме 6 представлены доли рубрик, вошедших в 3 первых квинтеля (62,2% всей АПП).

Первый квинтель (20,5% всех посещений) представлен 2-мя рубриками:

1. Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неутонченной локализации. Это самое распространенное заболевание фиксировалось практически всеми врачами клинических специальностей, но не менее 99,8% пришлось на терапевта (62%), педиатра (35,9%), отоларинголога, инфекциониста и врача общей практики;

2. Общий осмотр и обследование лиц, не имеющих жалоб или установленного диагноза. Это вторая по частоте распространения рубрика имеет иную структуру: 99% всех осмотров и обследований было сделано 14-ю врачами, расположенными по удельному весу следующим образом: педиатр (69,1%), хирург, невролог, дерматолог, терапевт, отоларинголог, офтальмолог, травматолог, акушер-гинеколог, кардиолог, стоматолог, инфекционист, кардиолог и врач общей практики.

Второй квинтель (21,4% всех посещений) представлен 4-мя рубриками. Заболевания, вошедшие в две из них, лечатся стоматологами (К02 и К04). Одна рубрика отражает результаты специальных медицинских осмотров ((Z01), 99,7%), которые выполняются 15 врачами, расположенными следующим образом: стоматолог (23%), акушер-гинеколог, педиатр, офтальмолог, отоларинголог, дерматолог, хирург, невролог, терапевт, травматолог, кардиолог, эндокринолог, онколог, инфекционист, врач общей практики.

Замыкает второй квинтель гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца (I11), которую лечат: терапевт (93,2%), кардиолог (4,8%), врач общей практики (1,5%) и невролог (0,3%).

Третий квинтель (20,3% всех посещений) представлен 15 рубриками.

Четвертый квинтель (20% всех посещений) представлен 57 рубриками и его структура по рубрикам МКБ и классам заболеваний показана на диаграмме 7.

Анализ диаграммы 7 показывает, что за АПП чаще всего пациенты обращаются при болезнях органов дыхания (класс Х; J00-J00) - 21,7% всех заболеваний 4 квинтеля.

Следующим по числу посещений являются болезни глаза и его придаточного аппарата (класс VII) и болезни уха и сосцевидного отростка (класс VIII) - 13,7% всех заболеваний 4 квинтеля.

Далее следуют профилактические и иные медицинские осмотры (класс ХХI - факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения) - 13,7% всех заболеваний 4 квинтеля.

И наконец 10,9% всех заболеваний 4 квинтеля составляют болезни мочеполовой системы (класс ХIV).

Пятый квинтель (18,5% всех посещений) представлен 1 536 рубриками МКБ, 397 (25,8%) из которых встречаются в течение года у 2-3 пациентов по всей Московской обл.

Данные квинтельного анализа АПП можно использовать для формирования нормативов и планирования медицинской помощи по 68 рубрикам МКБ, объединяя профилактические осмотры (Z--) в одну группу для целей планирования (см. табл. 3).

Таблица 3

Норматив посещений по АПП на 1000 жителей

N	МКБ	Наименование рубрики	Норм.	Квин.
22	I20	Стенокардия [грудная жаба]	49,2	4
23	J11	Грипп, вирус не идентифицирован	46,4	4
24	H25	Старческая катаракта	45,4	4
25	D25	Лейомиома матки	41,8	4
26	J02	Острый фарингит	39,7	4
27	H10	Конъюнктивит	39,4	4
28	J03	Острый тонзиллит	38,9	4
29	L02	Абсцесс кожи, фурункул и карбункул	33,8	4
30	N86	Эрозия и эктропион шейки матки	33,7	4
31	G93	Другие поражения головного мозга	33,4	4
32	J00	Острый назофарингит [насморк]	31,6	4
33	M19	Другие артрозы	31,0	4
34	J35	Хронические болезни миндалин и аденоидов	30,9	4
35	H61	Другие болезни наружного уха	29,7	4
36	J01	Острый синусит	29,5	4
37	K03	Другие болезни твердых тканей зуба	29,4	4
38	L23	Аллергический контактный дерматит	29,2	4
39	H65	Негнойный средний отит	29,1	4
40	E10	Инсулинзависимый сахарный диабет	28,5	4
41	K86	Другие болезни поджелудочной железы	28,5	4
42	J31	Хронический ринит, назофарингит и фарингит	27,9	4
43	N70	Сальпингит и оофорит	27,9	4
44	H35	Другие болезни сетчатки	26,8	4
45	K81	Холецистит	26,0	4
46	N95	Нарушения менопаузы и другие нарушения в околоменопаузном периоде	25,9	4
47	J30	Вазомоторный и аллергический ринит	25,8	4
48	S52	Перелом костей предплечья	24,9	4
49	I70	Атеросклероз	24,7	4
50	S82	Перелом костей голени, включая голеностопный сустав	24,6	4
51	C50	Злокачественное новообразование молочной железы	24,1	4
52	N11	Хронический тубулоинтерстициальный нефрит	22,6	4
53	S61	Открытая рана запястья и кисти	22,2	4
54	I69	Последствия цереброваскулярных болезней	22,0	4
55	I83	Варикозное расширение вен нижних конечностей	21,6	4
56	N30	Цистит	21,5	4
57	M13	Другие артриты	20,7	4
58	K26	Язва двенадцатиперстной кишки	20,3	4
59	G24	Дистония	20,0	4
60	M17	Гонартроз (артроз коленного сустава)	19,7	4
61	N40	Гиперплазия предстательной железы	19,0	4
62	I15	Вторичная гипертензия	18,6	4
63	J18	Пневмония без уточнения возбудителя	18,2	4
64	M15	Полиартроз	18,0	4
65	J41	Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит	17,8	4
66	N81	Выпадение женских половых органов	17,8	4
67	N20	Камни почки и мочеточника	17,0	4
68	B35	Дерматофития	16,0	4
Итого			7055,4

Приведенный в табл. 3 набор диагнозов характерен для всех типов поликлинических учреждений за исключением фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий и общих врачебных практик и его можно применять для планирования деятельности амбулаторно-поликлинического звена в любых муниципальных образованиях субъекта РФ. Профилактическая составляющая АПП составляет 23,3%.

Врачи клинических специальностей оказывающих помощь при заболеваниях (состояниях) представленных в табл. 3 и их долевое участие приведены на диаграмме 8.

Большая часть амбулаторно-поликлинической помощи оказывается врачами терапевтами (в т.ч. врачами общей практики) - 28,3%, педиатрами - 21,7%, стоматологами - 18,7% и акушерами-гинекологами - 6,8% , совокупно 3/4 всей помощи.

На долю остальных врачей клинических специальностей приходится 24,5%.

При определении потребности в ресурсах на реализацию объемов АПП и для расчета тарифов и выбора способа оплаты по приведенным данным квинтильного анализа и выбранным рубрикам МКБ можно реализовать несколько различных подходов:

1. По объемам поликлинических посещений.

2. По количеству законченных случаев АПП.

3. На "прикрепленного" к амбулаторно-поликлиническому учреждению жителя муниципального образования.

Первый подход требует определения ресурсов, необходимых для реализации одного среднего посещения по поводу заболевания или состояния, определенного конкретной рубрикой МКБ. В этом случае не формируется технологическая схема лечения данного заболевания, а определяются экспертным или статистическим путем перечень и объем услуг параклинических отделений (лаборатория, диагностика, физиологические методы лечения и т.п.) Затем производится расчет затрат по данному объему услуг и определяются накладные расходы вспомогательных и административно-хозяйственных подразделений амбулаторно-поликлинического учреждения в котором проводится лечение по данной рубрике. Подход дает более точную оценку ресурсов и стоимости (тарифа) одного посещения, чем посещение к врачу клинической специальности благодаря более точному определению необходимых параклинических услуг. Планирование муниципальных и государственных заказов осуществляется на население по нормативу посещений на 1 тыс. жителей по рубрикам МКБ, входящим в 1-4 квинтели. В соответствии с планом посещений в рамках муниципального заказа осуществляется распределение посещений по амбулаторно-поликлиническим учреждениям и врачам клинических специальностей, с учетом необходимой реструктуризации учреждений с целью оптимального выполнения заказа и эффективного использования ресурсов.

Второй подход аналогичен "законченному случаю лечения" в стационаре и требует разработки и экономического расчета технологических схем лечения (на базе клинических протоколов) по рубрикам МКБ, входящим в 1-4 квинтели. В технологической схеме определяется набор простых и сложных медицинских услуг и время лечения. Т.к. технологическая схема может содержать несколько посещений к врачу конкретной клинической специальности (или нескольких специальностей), то расчетной единицей при планировании объемов АПП и ее оплате является пациент (больной). В этом случае для соблюдения принципа единства единиц планирования и финансирования необходимо ввести понятие "уровень обращения за АПП" на 1 тыс. жителей, аналогичный уровню госпитализации. В этом случае по технологической схеме для конкретной рубрики МКБ будет определено среднее число посещений к врачам клинических специальностей, что позволить установить детерминанту пациентов и посещений.

Третий подход требует применения перспективных способов оплаты АПП и в этой связи особенности планирования и размещения муниципального и государственного заказов в рамках данной статьи не рассматриваются.

Стационарозамещающая помощь

Дневные стационары, организованные при стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждениях (а также стационары на дому) для России, в т.ч. и для Московской обл. являются сравнительно новой медицинской технологией, не имеющей достоверной статистики и полноценной нормативно-методологической базы. С 1999 до 2004 г. дневные стационары законодательно были определены как самостоятельный вид помощи, что при отсутствии сложившейся медицинской технологии лечения (без круглосуточного пребывания больного), различными клиническими специалистами, организаторами здравоохранения и экономистами трактовалась по-разному. Нормативы деятельности по дневным стационарам были практически недостижимы для большинства субъектов РФ. Начиная с 2005 г., норматив по дневным стационарам был снижен более чем на 50% и данные медицинские технологии были отнесены к АПП. Московская обл. не стала исключением, организация дневных стационаров, особенно при стационарных учреждениях, носила формальный характер. В 2005 г. развитие дневных стационаров достигло своего "административного" пика и практически остановилось, достигнув немногим более 50% от федерального норматива (см. диаграмму 9).

Дальнейшее развитие дневных стационаров, а главное получение ожидаемой клинической и экономической эффективности возможно при условии интеграции данной технологии в планово-финансовый механизм оказания медицинских услуг в условиях стационара и поликлиники. А это возможно только при одинаковых или взаимосвязанных подходах к планированию и финансированию стационарной, амбулаторно-поликлинической и стационарозамещающих технологий лечения конкретных заболеваний.

Квинтельный анализ стационарозамещающей помощи проводился на массиве 1 млн 200 тыс. пролеченных больных за период с 2003-2005 гг. и 1 полугодие 2006 г., и представлен 1 166 рубриками МКБ.

Структура 1-3 квинтелей (16 рубрик, охватывающих 61,2% всех пролеченных пациентов) представлена на диаграмме 10.

Первый квинтель представлен распространенными сердечно-сосудистыми заболеваниями примерно в равных долях (около 9,5%):

хроническая ишемическая болезнь сердца;

гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца.

Во второй квинтель вошли четыре распространенных заболевания, как правило, не требующих круглосуточного наблюдения, но нуждающиеся в длительных медикаментозных или физиотерапевтических процедурах (3-5 ч):

другие цереброваскулярные болезни;

острый бронхит;

острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации;

остеохондроз позвоночника.

Третий квинтель представлен десятком рубрик (убывающих от 2,9% до 1,2%), относящихся к сердечно-сосудистым и легочным заболеваниям, патологии беременности и болезням желудочно-кишечного тракта.

Структура четвертого квинтеля (38 рубрик, охватывающих 20,14% всех пролеченных пациентов) представлена на диаграмме 11. В четвертом квинтеле представлены практически все классы болезней - это сердечно-сосудистые заболевания, болезни легких и дыхательных органов и т. д. (рубрики, относящиеся к одному классу болезней на диаграмме, обозначены одним цветом).

Пятый квинтель представлен 1 112 рубриками (40% которых встречаются в Московской обл. 1-2 раза в год), охватывающими 21,54% всех пролеченных в дневном стационаре больных.

Таким образом, данные проведенного анализа делают возможным подход к планированию данных видов помощи по 54 рубрикам МКБ. Технология оказания помощи в дневных стационарах имеет сходство со стационарной технологией и может быть реализована в виде технологических схем, включающих в себя перечень простых и сложных медицинских услуг и необходимое медикаментозное обеспечение (бесплатное). Характер ведения медицинской документации (история болезни и карта выбывшего больного) позволяет фиксировать "законченный случай лечения" в дневном стационаре.

Учитывая названные особенности стационарозамещающих технологий, для них могут быть применены все способы нормирования, планирования, формирования и размещения государственного и муниципального заказа, используемых для стационарной помощи описанных в данной статье. Аналогично уровню госпитализации в стационаре, необходимо ввести показатель числа пролеченных больных на 1 тыс. жителей (например, "Уровень обращения").

В таблице 4 приведены нормативы по уровню обращения в дневные стационары всех типов по 54 рубрика МКБ для целей планирования стационарозамещающих технологий лечения.

Таблица 4

Уровень обращения в дневные стационары на 1 000 жителей

N	МКБ	Наименование рубрики	Ур. обр.
16	N70	Сальпингит и оофорит	0,689
17	I70	Атеросклероз	0,579
18	K86	Другие болезни поджелудочной железы	0,569
19	M54	Дорсалгия	0,546
20	J03	Острый тонзиллит	0,519
21	I63	Инфаркт мозга	0,505
22	E11	Инсулиннезависимый сахарный диабет	0,494
23	G93	Другие поражения головного мозга	0,465
24	G90	Расстройства вегетативной [автономной] нервной системы	0,445
25	J41	Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит	0,421
26	K26	Язва двенадцатиперстной кишки	0,411
27	L02	Абсцесс кожи, фурункул и карбункул	0,388
28	J01	Острый синусит	0,386
29	J42	Хронический бронхит неуточненный	0,372
30	J04	Острый ларингит и трахеит	0,369
31	I15	Вторичная гипертензия	0,364
32	H35	Другие болезни сетчатки	0,360
33	M15	Полиартроз	0,341
34	C50	Злокачественное новообразование молочной железы	0,314
35	N11	Хронический тубулоинтерстициальный нефрит	0,314
36	H40	Глаукома	0,287
37	K81	Холецистит	0,228
38	E10	Инсулинзависимый сахарный диабет	0,219
39	H52	Нарушения рефракции и аккомодации	0,218
40	N20	Камни почки и мочеточника	0,210
41	L30	Другие дерматиты	0,210
42	H66	Гнойный и неуточненный средний отит	0,200
43	L23	Аллергический контактный дерматит	0,200
44	O47	Ложные схватки	0,190
45	D50	Железодефицитная анемия	0,186
46	M51	Поражения межпозвоночных дисков других отделов	0,186
47	O04	Медицинский аборт	0,180
48	M13	Другие артриты	0,177
49	L40	Псориаз	0,175
50	N71	Воспалительная болезнь матки, кроме шейки матки	0,170
51	J35	Хронические болезни миндалин и аденоидов	0,170
52	K82	Другие болезни желчного пузыря	0,169
53	I83	Варикозное расширение вен нижних конечностей	0,160
54	L03	Флегмона	0,160
Итого			46,21

Профили койко-мест дневных стационаров в Московской обл. представлены на следующей диаграмме.

Анализ практической организации стационарозамещающих видов помощи в 2003-2006 гг. (в Московской обл.) показывает преимущественный способ организации - дневной стационар, организованный при стационарном учреждении - 65%. При амбулаторно-поликлинических учреждениях организовано - 25% дневных стационаров, остальные 10% - стационары на дому.

Практически 80% всей помощи, оказанной в дневных стационарах по рубрикам МКБ, вошедшим в 1-4 квинтели, оказывалось на терапевтических и педиатрических койках, что вполне согласуется с тяжестью диагнозов, представленных в 1-4 квинтелях. Отсюда можно сделать вывод, что специализация дневных стационаров может быть ограничена терапией, педиатрией, неврологией, хирургией и гинекологией, которые совокупно охватывают не менее 90% всех случаев лечения.

Нормативы, приведенные в табл. 1,3 и 4, отражают фактическую картину оказания медицинской помощи в Московской области (6,5 млн населения) и могут корректироваться с учетом специфики субъекта РФ. Разделение нормативов на "детские" и "взрослые" возможно для тех рубрик МКБ, лечение которых существенно отличается по технологии или затратам. В этом случае по данной рубрике фиксируются два показателя - "на 1 тыс. детей до 18 лет" и "на 1 тыс. взрослых старше 18 лет".

Представленные в данной статье подходы к определению нормативов оказания медицинской помощи, формированию на их базе Программы государственных гарантий и последующему размещению государственного и муниципального заказов в медицинских учреждениях, реализующих адекватные технологии лечения заболеваний, входящих в запланированные рубрики МКБ, позволяют, на наш взгляд, совершить качественный переход к объективной оценке необходимых для реализации плановых показателей ресурсов здравоохранения (кадровых, технологических, капитальных и финансовых).

Это позволит говорить об объективной (научно обоснованной) стоимости бесплатной медицинской помощи, определяемой не сложившейся сетевой структурой лечебных учреждений, а потребностью населения.

Данной статьей не исчерпывается весь перечень вопросов, относимых к планированию необходимых объемов медицинской помощи. Различные аспекты совершенствования планирования в здравоохранении будут рассмотрены автором в последующих публикациях.

М.В. Пирогов,

к.э.н. начальник управления стратегического планирования,

системного анализа, ценообразования и тарифного регулирования,

Московский областной фонд ОМС

"Главврач", N 12, декабрь 2006 г.

-------------------------------------------------------------------------

     *(1)  Максимальное  значение   уровня  госпитализации  163 на 1 тыс.

             5                                5

жителей при К  = 0,15, значения коэффициента К  представлено в табл. 2.