Проблемные вопросы компенсации морального вреда в случаях ненадлежащей медицинской помощи (С.В. Егизарова, "Медицинское право", N 1, I квартал 2007 г.)

Проблемные вопросы компенсации морального вреда
в случаях ненадлежащей медицинской помощи

Достаточно сложным является правовое регулирование отношений, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи. Весьма не просто разобраться и в вопросах компенсации морального вреда за ущерб, причиненный здоровью граждан. Это обусловлено рядом объективных и субъективных факторов.

Во-первых, медицинские работники недостаточно знают и понимают содержание норм, посвященных правам граждан в области охраны здоровья: право на согласие и отказ от медицинского вмешательства, право на информацию о состоянии здоровья, право на сохранение врачебной тайны и т.д., что и является предпосылкой ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Во-вторых, медицинская услуга специфична, ведь граждане не обладают медицинскими знаниями и не могут судить о правильности назначенного лечения. Объективную оценку может дать только комиссионная судебно-медицинская экспертиза, когда уже причинен вред здоровью граждан.

Нарушение медицинским персоналом некоторых обязанностей по осуществлению лечебной деятельности иногда прямо не приводит к повреждению здоровья, следовательно, к причинению связанного с этим имущественного вреда, но причиняет пациенту физические и нравственные страдания: сильную боль, ожоги и т.п. То, что в подобных случаях медицинские организации обязаны возмещать моральный вред, сомнений не вызывает. Вопрос лишь в том, какие нормы следует применять при взыскании морального вреда, если имущественный вред, вызванный повреждением здоровья, отсутствует. В таких ситуациях правовым основанием компенсации морального вреда являются ст. 151 ГК РФ и нормы, регламентирующие отношения по оказанию медицинских услуг, если физические или нравственные страдания были прямо связаны с осуществлением лечебной деятельности. [1]

Несмотря на то, что прошло несколько лет с тех пор, как российские граждане могут в судебном порядке требовать компенсации нарушенных нематериальных благ, нет никакой гарантии, что их требования будут удовлетворены, так как правоприменительная практика не урегулирована и имеется ряд проблем, которые не позволяют считать вопрос о компенсации морального вреда при ненадлежащем оказании медицинской помощи решенным. Остановимся на некоторых из них:

1) неточность определения "моральный вред";

При определении морального вреда законодатель делает акцент на слове "страдания", что с необходимостью определяет обязательное отражение действий причинителя морального вреда в сознании потерпевшего и вызов определенной психической реакции. При этом вредоносные изменения в охраняемых благах находят отражение в форме ощущений (физические страдания) и представлений (нравственные страдания). Наиболее близкими к понятию "нравственные страдания" следует считать понятие "переживания".

Согласно разработанному российскими психологами определению, "переживание - это преодоление некоторого "разрыва" жизни, это некая восстановительная работа, как бы перпендикулярная линии реализации жизни", т.е. "преодоление критической ситуации как ситуации "невозможности", невозможности жить, реализовывать внутренние необходимости своей жизни, особая работа по перестройке психологического мира, направленная на установление смыслового соответствия между сознанием и бытием, общей целью которой является повышение осмысленности жизни." [2]

Лингвистический анализ понятия "моральный вред" не оставляет сомнений в том, что в его основе лежит вред, причиненный морали, т.е. общепринятым и закрепленным культурной традицией данного общества правилам поведения. Что существенно расходится с тем содержанием, которое вкладывает в это понятие законодатель в ст. 151 ГК РФ и Пленум Верховного Суда Российской Федерации в абз. 1 п. 2 Постановления от 20 декабря 1994 года N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда": нравственные или физические страдания. Акцент который ставится законодателем и Верховным Судом на физические страдания, вызван по всей видимости теми затруднениями, которые вызываются определением степени и оценкой нравственных страданий.

Замена термина "моральный" на "психический" вред снимет эти затруднения и на базе понятийного аппарата психологии, даст возможность объективной оценки не общества в целом, как в понятии "морали", а конкретной отдельно взятой пострадавшей личности, чьи личные неимущественные права или блага были нарушены.

Также для быстрого и справедливого разрешения судами гражданских дел о компенсации морального вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской услуги необходимо закрепить в ГПК РФ обязательное назначение психологической экспертизы.

2) порядок взыскания с наследников лица, причинившего моральный вред по иску родственников погибшего гражданина, смерть которого наступила по вине наследодателя - причинителя вреда;

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания), то в соответствии с п. 1 ст. 151 ГК РФ на причинителя вреда судом может быть возложена обязанность по выплате денежной компенсации указанного вреда. Согласно действующему законодательству в порядке наследования переходят как права, так и обязанности наследодателя. Поэтому если причинитель морального вреда, обязанный компенсировать упомянутый вред в денежной форме умер, то его обязанность по выплате денежной компенсации за причиненный моральный вред, как имущественная обязанность, переходит к его наследникам. Наследники должны выплатить данную компенсацию в пределах действительной стоимости перешедшего к ним наследственного имущества (ст. 1175 ГК РФ).

Если же гражданин, предъявивший требование о взыскании компенсации морального вреда, умер до вынесения судом решения, производство по делу подлежит прекращению (ст. 220 ГПК РФ).

Но в том случае, когда истцу присуждена компенсация морального вреда, но он умер, не успев получить её, взысканная сумма входит в состав наследства.

3) противоречия в правовом регулировании вопросов ответственности медицинских работников при ненадлежащем оказании медицинской помощи;

В соответствии с гражданским законодательством организации, предприятия, учреждения отвечают за вред, причиненный их работниками при исполнении ими трудовых обязанностей (ст. 1064, 1068 ГК РФ). В тоже время статьями 66, 68 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан предусматривается ответственность лиц, непосредственно виновных в причинении вреда здоровью граждан.

4) определение размера компенсации "морального вреда";

В ст. 151 ГК РФ законодатель установил ряд критериев, которые должны учитываться при определении размера компенсации морального вреда, одним из которых является степень вины нарушителя.

Достаточно распространенным заблуждением руководителей медицинских организаций является мнение о том, что если уголовное дело против конкретного работника прекращено за не доказанностью его вины, в частности при невозможности установить прямую причинную связь между его действиями и наступившим вредом, то это должно иметь преюдициальное значение для суда, рассматривающего гражданское дело по иску пациента, а следовательно, медицинское учреждение также должно быть освобождено от ответственности за отсутствием его вины. Однако гражданское и уголовное правонарушения не тождественны.

Установление причинной связи между деятельностью и вредным результатом при оказании медицинской помощи вообще устанавливать очень трудно:

во-первых, потому, что вредный результат проявляется не сразу;

во-вторых, потому, что он является чаще всего следствием нескольких вредоносных действий, каждое из которых само по себе и в совокупности с другими может привести к вредным последствиям.

В этой связи интересными представляются данные Ю.Д. Сергеева и С.В. Ерофеева о внедрении мониторинга судебно-медицинских экспертиз неблагоприятных исходов медицинской помощи. [3]

При решении споров неблагоприятного исхода оказанной медицинской помощи назначается проведение комиссионной судебно-медицинской экспертизы. Основная задача этой экспертизы заключается в профессиональной оценке осложнений и ущерба для здоровья пациента. Возникает необходимость определить следующее:

- насколько осложнение находится в причинно-следственной связи с причинением ущерба здоровью или даже смертью пациента;

- развились ли осложнения объективно независимо от высокого качества оказания медицинской помощи (индивидуальное состояние, особый медицинский статус больного, например, серьезные анатомические аномалии, побочные действия лекарственных или медицинских средств);

- вызваны ли осложнения врачебными ошибками;

- находятся ли осложнения, ущерб здоровью или наступление смерти гражданина в прямой причинно-следственной связи с халатностью, преступной небрежностью, заведомо неправильными врачебными действиями, в основе которых лежит профессиональное, преступное невежество.

Новые особенности оценки качества медицинской помощи, взаимоотношений лечебно-профилактического учреждения и пациента, проблемы ответственности медицинского персонала концентрируются и фиксируются в материалах комиссионных экспертиз "медицинских происшествий".

Создание базы данных о реальных случаях неблагоприятных исходов может быть востребовано для оценки размера морального вреда при ненадлежащем оказании медицинской помощи граждан.

Одним из способов разрешения проблемы определения размера морального вреда может служить разработанная Эрделевским А.М. [4] формула, которая была отрицательно воспринята судейским корпусом и не применяется в практической деятельности судов. Однако главная функция судей - это осуществление правосудия: суд должен выносить решения, основываясь на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся доказательств (ст. 67 ГПК РФ).

Правовой основой предлагаемой теории является положение ст. 11 ГПК РФ, согласно которой предусмотрено право суда при разрешении дел исходить из общих начал и смысла законодательства, если отсутствует материальный закон, регулирующий спорное или сходное с ним правоотношение. При возмещении имущественного вреда гражданское законодательство применяет принцип эквивалентности (равенства) размера возмещения размеру причиненного вреда. Однако, в случае компенсации морального вреда принцип эквивалентности неприменим в силу специфики морального вреда. Но из смысла гражданского законодательства следует, что к компенсации морального вреда может и должен применяться принцип более "низкого" уровня - принцип адекватности (соответствия). Действительно, если размер компенсации не может быть равен размеру вреда, то должен хотя бы соответствовать ему.

Моральный вред возникает вследствие противоправного умаления благ и ущемления прав личности, защита, которых является обязанностью государства и охраняется различными отраслями права. Наиболее жесткой мерой ответственности, применяемой государством за совершение правонарушения, является уголовное наказание. Поэтому разумно предположить, что соотношение максимальных санкций норм Уголовного кодекса наиболее объективно отражает общественную значимость охраняемых благ и целесообразно использовать эти соотношения для определения размера возмещения презюмируемого морального вреда. Именно такой подход позволяет учесть те требования разумности и справедливости, о которых говорит ст. 1101 ГК РФ.

Являясь карой за совершенное преступление, в интересующем нас аспекте преступления против личности, наказание за такое преступление отражает значимость прав и свобод личности, общественную опасность их противоправного умаления. Конечно, такое соотношение будет иметь достаточно условный характер, равно как условны соотношения санкций норм Уголовного кодекса для различных видов преступлений. Однако использование именно таких критериев представляется наиболее подходящим для выработки шкалы размеров презюмируемого морального вреда.

Презюмируемый моральный вред - это страдания, которые должен испытывать некий "средний" человек, "нормально" реагирующий на совершаемые в отношении него неправомерные действия. По существу, презюмируемый моральный вред представляет собой общественную оценку противоправного деяния. При рассмотрении конкретного дела размер компенсации презюмируемого морального вреда может меняться как в большую, так и в меньшую сторону, в зависимости от конкретных обстоятельств. Определенная таким образом денежная сумма составит размер компенсации действительного морального вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи.

Список литературы

1. Рабец А.М. Обязательства по возмещению вреда, причиненного жизни и здоровью. - М.: Федеральный фонд ОМС, 1998. С. 227.

2. Василюк Ф.Е. Психология переживания. Анализ преодоления критических ситуаций. - М.; Изд. МГУ. 1984. С. 25, 30.

3. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. Москва - Иваново, 2001. С. 251.

4. Эрделевский А.M. Моральный вред и компенсация за страдания. Научно-практическое пособие. - М.: Изд. БЕК. 1998. С. 60-61.

С.В. Егизарова,

старший преподаватель Кисловодского института экономики и права

"Медицинское право", N 1, I квартал 2007 г.