Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Системный подход к организации Службы лекарственной помощи в многопрофильном стационаре (Ф.И. Бадаев, Т.К. Луговкина, "Менеджер здравоохранения", N 1, январь 2007 г.)
-
Системный подход к организации Службы лекарственной помощи в многопрофильном стационаре (Ф.И. Бадаев, Т.К. Луговкина, "Менеджер здравоохранения", N 1, январь 2007 г.)
-
Концепция создания СЛП в многопрофильном стационаре
Системный подход к организации Службы лекарственной
помощи в многопрофильном стационаре
Государство, избравшее своим приоритетом сохранение доступности для населения бесплатной медицинской помощи, ставит перед организаторами здравоохранения и, прежде всего, перед руководителями лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) задачи оптимизации процесса управления качеством клинической практики. Клиническая практика обладает всеми системообразующими признаками:
- Сложностью
- Определенной структурой
- Иерархией
- Управлением
- Развитием.
В соответствии с принципом иерархии сложных систем, клиническая практика состоит из множества подсистем. Одной из них является подсистема лекарственной помощи. Данная подсистема обладает специфичностью, которая определяется особой ролью лекарственных препаратов в процессе оказания медицинской помощи. Порядок обращения лекарственных препаратов, фармакологический, фармацевтический и клинический контроль безопасности, обоснованности, эффективности и рациональности их применения регламентированы Законами РФ и приказами МЗ и СР РФ.
Важным компонентом новой управленческой парадигмы в системе здравоохранения выступает необходимость учета и рационального расходования ресурсов системы. Одним из основных условий решения такой задачи является внедрение и широкое использование в практическом здравоохранении информационных технологий. Это влечет за собой необходимость преобразований в организационной структуре ЛПУ, т.к. эффективное управление сложной системой возможно только при условии адекватности ее структурно-функциональной организации целям и задачам системы, характеристикам внешней среды.
В связи с этим, в многопрофильном стационаре на базе МУ ГКБ N 40 г. Екатеринбурга была создана Служба лекарственной помощи (СЛП). Созданию СЛП предшествовала разработка концепции и подготовка адекватной ресурсной базы.
Концепция создания СЛП в многопрофильном стационаре
Организация СЛП в многопрофильном ЛПУ является результатом естественного процесса развития клинический практики и перехода ее на новый уровень качества оказания лекарственной помощи, которая строится в соответствии с регламентированными правилами (протоколами). Оказание лекарственной помощи в рамках регламентированных протоколов призвано обеспечить снижение рисков для пациента от возможных нежелательных реакций при излишних назначениях лекарственных препаратов, для врача - снижение рисков ошибок, для ЛПУ - повышение правовой защищенности.
СЛП - это функциональное объединение структурных подразделений ЛПУ, целью которого является координация работы подразделений в рамках системы лекарственных формуляров и протоколов для обеспечения качественной лекарственной помощи пациентам.
СЛП соответствует классу гетерархических систем, т.е. иерархия в системе является функциональной. Тип управления системой - адаптивный, гибкий, определяется внешними условиями.
Службу возглавляет руководитель - заведующий отделением клинической фармакологии, который подчиняется главному врачу ЛПУ (п. 4 приказа МЗ РФ от 23.10.2003 г N 494 "О совершенствовании деятельности врачей-клинических фармакологов").
Объектами управления являются:
- процесс обеспечения ЛПУ лекарственными препаратами,
- процесс отпуска лекарственных средств (ЛС) в подразделения ЛПУ (в соответствии с приказами МЗ РФ от 23.08.2003 N 328 с последующими дополнениями, от 14 декабря 2005 г N 785 и др.),
- процесс распределения лекарственных препаратов в клинические отделения ЛПУ (в соответствии с формулярами ЛС клинических отделений),
- процесс оказания пациентам качественной лекарственной помощи.
Предметы управления -
- качество лекарственной помощи,
- структура лекарственной помощи,
- затраты на лекарственную помощь.
Задачи СЛП:
1. Оптимизация процесса закупа лекарственных препаратов на основе фармако-экономического анализа (предполагает моделирование структуры затрат на основе информационных технологий) и фармако-эпидемиологических данных (структура пролеченных больных - потребность в лекарственных препаратах).
2. Совершенствование системы распределения лекарственных препаратов на основе формуляров профильных отделений (контроль соответствия "требований", поступающих в аптеку из клинических отделений утвержденным формулярам отделений).
3. Разработка и внедрение системы персонифицированного учета потребления ЛС на основе информационных технологий.
4. Поддержка принятия решений при выборе лекарственной помощи в сложных клинических ситуациях, консультирование.
5. Организация и проведение лекарственного мониторинга при назначении препаратов с узким коридором терапевтической безопасности.
6. Анализ качества лекарственной помощи: мониторинг структуры потребления, контроль процесса использования ЛС в профильных отделениях на основе электронных баз данных.
7. Оценка обоснованности и качества лекарственной помощи в поликлинике по программе дополнительного льготного обеспечения (ДЛО).
8. Фармакологический контроль безопасности применения ЛС.
9. Внутренний фармацевтический контроль.
Компоненты системы:
1. Цель СЛП - качественная клиническая практика применения ЛС в рамках согласованных и утвержденных формуляров и протоколов.
2. Формы управления системой: правовые (на основе надведомственного права, внутриведомственных инструкций, внутрибольничных приказов и распоряжений), согласованные принципы (клинические рекомендации) и правила (протоколы) качественной клинической практики.
3. Функции - организация деятельности, обеспечение ЛС, учет, контроль, регулирование, диагностика проблем, поддержка принятия решений, оценка качества оказанной лекарственной помощи.
4. Процессы - моделирование структуры закупа ЛП, закуп, распределение ЛС, назначение, применение ЛС, сбор, обработка и анализ информации о практике применения ЛС, качестве лекарственной помощи и затратах.
5. Методы - математическое моделирование, методы исследования операций, административные, фармако-экономический анализ, статистические, системный анализ, клинико-фармакологический аудит, фармацевтический аудит.
6. Технологии - гибкие функционально распределенные технологии адаптивного управления.
7. Мотивы - профессиональные.
8. Стимулы - моральные и материальные.
9. Результаты - клинические.
10. Эффекты - экономические.
Условия построения системы управления качеством лекарственной помощи:
1. Наличие исходных характеристик качества лекарственной помощи (клинические, характеристики затрат).
2. Наличие формализованной цели (разработка критериев ожидаемого результата - соответствие формулярам и протоколам качественной клинической практики, рациональное расходование ресурсов).
3. Наличие релевантного варианта достижения цели (исходя из реальных возможностей).
4. Наличие прямых каналов связи с объектом управления (закуп ЛС в рамках запланированной модели, распределение в соответствии с ФЛС, качество клинической практики в соответствии с протоколами).
5. Наличие сильного управляющего воздействия на старте проведения изменений - формирование ресурсов, достаточных для достижения поставленной цели (профессиональных, административных, технических, финансовых).
6. Наличие эффективных каналов обратной связи, в том числе с использованием информационных технологий (создание условий для учета потребления ЛС и затрат, для мониторинга структуры потребления ЛС, анализа рациональности затрат, качества лекарственной помощи).
Структура СЛП:
А. Аптека.
Б. Информационно-аналитический центр СЛП.
В. Отделение клинической фармакологии, которое включает:
1. Кабинет качественной клинической практики и лекарственного мониторинга,
2. Кабинет внутреннего фармацевтического контроля,
3. Кабинет мониторинга выписки рецептов в поликлинике по ДЛО.
| Главный врач МУ ГКБ N 40 |
|
| |
| /----------------\
| |Руководитель СЛП| /---------\
| /-------------------|(Зав. отделением|--------------|Инф. Анал|
| | /----------------|клинической фар-|--------------|Центр СЛП|
| | | |макалогии) | \---------/
| | | \----------------/ |
| | | | | |
| | | | |
| | /------------------------------------\
/----------\ | Отделение клинической фармакалогии |
| | | /-----\ /-----\ /-----\ |
| |---------------------| | |------| |-----| | |
| Аптека | | | 1 | | 2 | | 3 | |
| |---------------------| | |------| |-----| | |
| | | \-----/ \-----/ \-----/ |
\----------/ \------------------------------------/
Рис. 1. Структура Службы лекарственной помощи МУ ГКБ N 40
/--------------------------\
| Главный врач ЛПУ |
\--------------------------/
|
|
/-------------------\ /----------------------\ /-------------------\
| Бак. лаб. |--| |--|Планово-экон. отдел|
| Клин и б/х лаб |--| |--| |
\-------------------/ | СЛП | \-------------------/
/-------------------\ | | /-------------------\
| Эпид отдел |--| |--| Отдел статистики |
| |--| |--| |
\-------------------/ \----------------------/ \-------------------/
| | |
| | |
/----------------------\
|Профильные клинические|
| отделения |
\----------------------/
Рис. 2. Связи СЛП с другими подразделениями ЛПУ
Системный подход к организации Службы лекарственной помощи предполагает с одной стороны:
- функциональную интеграцию деятельности структурных подразделений ЛПУ (аптеки, клинических отделений, отделения клинической фармакологии) по оказанию качественной лекарственной помощи на основе формуляров ЛС, протоколов,
- интеграцию информации из клинических отделений о фактических назначениях ЛС, качестве предоставленной лекарственной помощи, результатах, исходах лечения, затратах,
а с другой стороны:
- дифференциацию - создание новых функциональных элементов системы: функции контроля распределения, обоснованности назначений, мониторинга безопасности, эффективности, оценки качества лекарственной помощи, учет потребления ЛС и затрат, в т.ч. - создание Совета по антимикробной политике в стационаре и информационно-аналитического центра СЛП для оптимизации затрат при закупе и распределении ресурсов.
/----------------------------------\
| Аптека |
| |
\----------------------------------/
|
/----------------------------------\ | /----------------------------------\
| Информ.-аналит. Служба | | |Служба фармнадзора (наркотики, ПТ,|
| | | |СД, срок годности) |
\----------------------------------/ | \----------------------------------/
| | |
/----------------------------------\ /--------------------\ /----------------------------------\
| ДЛО, ПК - контроль качества ЛП | | | |Служба фармакологического надзора|
| |---| |---|и КН |
\----------------------------------/ | | \----------------------------------/
|Орган управления СЛП|
/----------------------------------\ | | /----------------------------------\
|Служба контроля качества ЛП (ста-|---| |---|Консультационная служба КФ (ВК,|
|ционар) | | | |регулирование потока ЛС) |
\----------------------------------/ \--------------------/ \----------------------------------/
| | |
/----------------------------------\ | /------------------------------------\
| Формулярная комиссия ЛПУ | | |Служба мониторинга концентрации и ЛС|
| | | | |
\----------------------------------/ | \------------------------------------/
|
/----------------------------------\
| САМПС |
| |
\----------------------------------/
Рис. 3. Внутренние связи СЛП
Инструменты управления качеством лекарственной помощи
- формуляры лекарственных средств,
- протоколы лекарственной помощи (определенные правила, обеспечивающие эффективность и безопасность ЛП, а также рационализацию затрат);
- регламентированные инструкции для максимального сокращения числа ошибочных действий;
- критерии компетенции каждого исполнителя в процессе оказания ЛП;
- мотивации к анализу и поиску способов повышения качества и оптимизации затрат на лекарственную помощь у медицинского персонала;
- правовое определение взаимодействий всех участников лечебно-диагностического процесса (врача, медицинских сестер, пациентов, включая информированное согласие пациента или его родственников на применение того или иного лекарственного препарата в связи с риском развития нежелательных и непредвиденных реакций, особенно при назначении "неформулярных" препаратов);
- информационные базы данных о лучших образцах клинической практики для постоянного совершенствования протоколов лекарственной помощи при различных клинических ситуациях и повышения профессионального уровня исполнителей;
- базы данных о реальной клинической практике для целей анализа и поиска оптимальных алгоритмов, обеспечивающих высокое качество клинической практики применения лекарственных препаратов в клинических отделениях.
Технологии управления качеством лекарственной помощи
Технологии клинического управления - достаточно новый феномен, появление которого обусловлено потребностью оперативного регулирования затрат, объемов и качества лекарственной помощи в условиях внедрения новых форм связей и взаимодействий различных элементов организованной клинической практики. Это - определенные алгоритмы деятельности, обеспечивающие соблюдение регламентированных формуляров и протоколов качественной клинической практики.
Виды технологий, используемых в процессе управления качеством лекарственной помощи:
технологии анализа проблем (системный анализ, анализ управленческой ситуации, факторный анализ и другие исследовательские технологии);
технологии принятия решений (алгоритмы, правила, процедуры поддержки принятия решений);
технологии управления (обучающие, организационные, внедренческие, инновационные, информационные);
технологии контроля и регулирования (экономические, клинические, административные);
прогностические технологии (эвристическое моделирование клинических состояний и лекарственной помощи, математическое моделирование затрат на лекарственные препараты, прогнозирование и планирование потребностей клинической практики).
Процесс технологизации управления качеством клинической практики основывается на структурно-функциональном подходе. В соответствии с данным подходом, клиническая практика в рамках МУ ГКБ N 40 была рассмотрена как многокомпонентная структура, каждый из компонентов которой обладает конкретным набором элементов с соответствующими им функциями. Первый шаг, который был сделан на пути к созданию СЛП в МУ ГКБ N 40, - это подготовка медицинского персонала к изменениям - знакомство с методологией формулярной системы, разработка системы регламентированных формуляров ЛС для профильных клинических подразделений. Опыт показал, что система формуляров (как инструмент управления качеством клинической практики и затратами на ЛС в ЛПУ) начинает эффективно работать только при наличии единой для всех подразделений базы данных и электронного справочника формуляров ЛС клинических отделений. Был определен порядок подготовки и утверждения плана годовой заявки ЛПУ для закупа ЛС, квартальных заявок, порядок распределения препаратов по отделениям и движения документов на получение ЛС отделениями.
/-------------------------------\ /------------\
|ВКФ - соглосование наначений АБ|---------|Лечащий врач|
|2, 3 категории реламента назна-|---------| |
|чений, "неформулярных" ЛС, ЛС с| \------------/
|регламентированным назначением|
|ч/з ВК (регистрация ВК в журна-| /----------------\
|ле или в базе данных) | |Оформление листа|
\-------------------------------/ \----------------/
/---------------------\ /----------\
|Оформление требований|------|Подпись ЗО|
|ЛС (м/с) |------| |
\---------------------/ \----------/
/-----------------------\ /-----------------------------\
|Аптека: |-----|При несоответствии требования|
|Провизор аптеки: | |Формуляру ЛС отделения - кор-|
|контроль сооответствия| |рекция. При наличии необходи-|
|номенклатуры и к-ва ЛС,| |мости - письменное обоснова-|
|утвержденных в ФЛС от-|-----|ние ЗО и согласование с РСЛП |
|деления | \-----------------------------/
\-----------------------/
/-----------------------\
|Отпуск ЛС в отделение -|
|ст. м/с передает ЛС на|
|Фарм пост |
\-----------------------/
/-----------------------------\
|Фармпост - регистрация ЛС при|
|приеме от ст. м/с фасовка ЛС|
|в соответствии с назначениями|
|врача по индивидуальным паке-|
|там (табл.) и лоткам (парен-|
|теральные ЛС), учет расхода|
|ЛС с вводом данных в ПК |
\-----------------------------/
Рис. 4. Схема движения документов на получение ЛС из аптеки ЛПУ
В связи с тем, что в ряду лекарственных препаратов антибиотики (АБ) занимают особое место (как по их роли, так и по затратам), в МУ ГКБ N 40 была сформирована подсистема формуляров АБ и организована микросистема для управления структурой назначений АБ и качеством антибиотикотерапии. Для управления такой микросистемой в 2005 г был создан Совет по антимикробной политике в стационаре и внедрена система регламентированных правил применения АБ. Все АБ были ранжированы по регламенту назначений (1, 2, 3), разработаны правила поддержки принятия решений при выборе АБ в конкретных клинических ситуациях (при инфекции кожи и мягких тканей, менингите, пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, инфекции у новорожденных и т.д.). Изданы протоколы качественной клинической практики (в 2005 и 2006 гг). Внедрена система мониторинга за назначениями АБ и изменениями свойств госпитальной микробной флоры в реанимационных отделениях (4 отделения РАО) и в родильном доме. Отработаны технологии сбора и обработки информации. Результаты этих усилий - снижение числа ошибок при выборе АБ, снижение нагрузки АБ в РАО, рациональное расходование средств (сокращение затрат на ЛС в РАО нейрохирургии) и персонифицированный учет АБ с жестким регламентом назначений (гликопептиды, карбапенемы и т.д.).
Важным стратегическим направлением совершенствования СЛП является внедрение и развитие технологий персонифицированного учета медикаментов. Это требует создания внутрибольничной электронной сети, разработки программных продуктов и стандартизированных электронных баз данных ЛС. Существующие сегодня информационные технологии позволяют решить такие задачи. При конструктивном их использовании организационными структурами - это ключ к эффективному функционированию системы здравоохранения для пользы пациента. Важно, чтобы концепция развития системы отечественного здравоохранения, которая является зеркалом социальной политики государства, предусматривала адекватные ее сложности структурно-функциональные преобразования и ресурсное обеспечение.
Литература
1. Быков А.В., Загорский А.П. Формуляр как основа рационального фармацевтического менеджмента // Русская фармацевтическая газета. - 1996. - N 9. - С. 10.
2. Власов В.В. Медицина в условиях дефицита ресурсов. // М.: Триумф. - 2000.- 448 с.
3. Вялков А.И. Стандартизация как основа создания государственной программы обеспечения качества медицинской помощи. Материалы III научно-практической конференции "Проблемы стандартизации в здравоохранении. Москва, 22-24 марта 2001 г. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - N 2. - 2001. - С. 3-10.
4. Вялков А.И., Гройсман В.А. Информационные технологии в управлении лечебно-профилактическими учреждениями в условиях ОМС. // Вестник ОМС. - N 1. - 2001. - С. 4-9.
5. Гасников В.К. Совершенствование управления здравоохранением региона на основе развития методологических подходов и информационных технологий; Автореф. дис. д-ра мед. наук. - М., 2001. - 48 с.
6. Глущенко В.В., Глущенко И.И. Исследование систем управления: социологические, экономические, прогнозные, плановые, экспериментальные исследования. ООО НПЦ "Крылья". - 416 с.
7. Новик И.Б., Абдуллаев А.Ш. Введение в информационный мир. - М.: Наука. - 1991. - 228 с.
8. Пригожин И., Стенгерс И. Порядок из хаоса: Новый диалог человека с природой: Пер. с англ. / Общ. ред. В.И. Аршинова, Ю.Л. Климонтовича и Ю.В. Сачкова. - М.: Прогресс. - 1986. - 432 с.
9. Стародубов В.И., Луговкина Т.К. Клиническое управление в реализации государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению. // Вестник ОМС. - N 4. - 2001. - С. 16-23.
10. Bullas S. Evidence Based Management. // Current Perspectives in Health Informatics. Edited by W.B. Abbott, J.Bryant and S.Bullas. BCS HIC. 2000. - p.83-91.
11. Davis E. Attitudes to Electronic Prescribing // Current Perspectives in Healthcare Computing 2000. - BJHC. Manchester. P.211-219.
12. Donabedian A. Criteria, norms and standards of quality: what do you mean?//Amer. J. Publ. Hith.-1981.-Vol. 71.-P. 409-412.
13. Melhuish P.J. Clinical Governance; an opportunity for Information Management and Technology to influence patient care. // Current Perspectives in Health Informatics. Edited by W.B. Abbott, J.Bryant and S.Bullas. BCS HIC. 2000:115-121.
14. National Health Service Executive. Clinical governance: quality in the new NHS. Health Service Circular no HSC 1999/065, 1999.
15. Pinsky L.E., Dey R.A. Clinical guidelines: a strategy for translating evidence into practice. In: Evidence-based clinical practice. Boston: Butterworth Heinmann, 2000:119-123.
16. Wahner-Roedler D.L. Knuth P., Juchems R.H. The German health-care system // Mayo Clin. Proc. - 1997. - Vol. 72. - N 11. - P. 1061-1068.
17. Wilson A.C., Fleck E., Oossternhoorn E., Dewar J.A. The development of an integrated information system to support prospectiv audit of cancer in Tayside University Hospitals NHS Trust// Current perspectives in healthcare computing 2000. BCS HIC. - p. 75-82.
18. Vincent Richard. Clinical Protocols. // Current perspectives in healthcare computing 2000. BCS HIC. - P. 3-9.
Ф.И. Бадаев,
Т.К. Луговкина,
(МУ ГКБ N 40 г. Екатеринбург)
"Менеджер здравоохранения", N 1, январь 2007 г.
Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Журнал "Менеджер здравоохранения"
Издатель: ООО Издательский дом "Менеджер здравоохранения"
Свидетельство о регистрации СМИ: N 77-15481 от 20 мая 2003 г.
Издается с 2004 г.
Периодичность: ежемесячный
Главный редактор: академик РАМН, профессор В.И. Стародубов
Информационная концепция: Административная реформа в здравоохранении.
Новые финансово-экономические механизмы и организационно-правовые формы медицинской организации. Анализ и прогноз рынка медицинских услуг. Программы переподготовки руководителей здравоохранения. Актуальные интервью. Репортажи о заметных событиях
Подписные индексы по каталогу "Газеты и журналы" агентства "Роспечать":
20102 - годовая подписка;
82614 - подписка на полгода.
Адрес редакции: г. Москва, ул. Добролюбова, 11, оф. 234
Телефоны редакции: (495) 618-07-92
факс (495) 618-07-92
Справки о подписке через редакцию по тел/факс (495) 618-07-92, 639-92-45
Адрес электронной почты idmz@mednet.ru
Сайт: www.idmz.ru