Основные ошибки, допускаемые медицинскими учреждениями (организациями) при оказании медицинской помощи гражданам (А.П. Тришин, "Главврач", N 3, март 2007 г.)

Основные ошибки, допускаемые медицинскими учреждениями
(организациями) при оказании медицинской помощи гражданам

"Не ошибается тот, кто ничего не делает" - знакомая всем поговорка, которой мы оправдываем совершаемые ошибки, если вообще желаем их оправдать.

Очень часто мы относимся к ошибкам как к чему-то сопутствующему нашей жизни, ее составляющих, от которых чаще всего нет никакого вреда. Вместе с тем - что есть ошибка? Профессор С.И. Ожегов в своем словаре пишет, что "ошибка - неправильность в действиях, мыслях". Не так уж безобидно звучит, согласитесь. Мне лично после прочтения такого определения приходит на ум фраза из очень известного советского кинофильма: "Ошибки надо не исправлять. Их надо смывать. Кровью!". А так уже недалеко и до еще одной фразы из того же фильма: "Позвольте мне пойти в прокуратуру". Впрочем, последнее больше относится все же к врачебным ошибкам, о которых мы поговорим в следующий раз.

Не стоит забывать, что невнимательность медицинского работника и администрации медицинского учреждения, пренебрежение ими некоторыми гласными и негласными правилами, на первый взгляд такое безобидное, может впоследствии привести к очень неблагоприятным последствиям для учреждения или лица, допустившего такое пренебрежение, такие ошибки, тем более в период повышения правовой грамотности населения.

Совсем избежать ошибок не может никто, однако предупредить их допущение вполне возможно. Для этого нужно лишь понимать, что и как можно сделать неправильно и очень стараться этого не делать.

Итак, каковы же основные ошибки, допускаемые в медицинских учреждениях и организациях при оказании медицинской помощи? Повторюсь - здесь не рассматриваются ошибки, допускаемые медицинскими работниками при оказании медицинской помощи (при лечении), т.е. ненадлежащее выполнение ими своих обязанностей.

Обратимся к "Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" от 22.07.1993 N 5487-1 (далее - Основы).

Ст. 30 Основ очень четко определяет перечень прав пациента. Нарушение каждого из этих прав является неправильным действием, т.е. ошибкой, которая может повлечь за собой различные виды ответственности. Я рассмотрю каждое право пациента и укажу на типичные ошибки, допускаемые в медицинских учреждениях, которыми эти права нарушаются.

Так, при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:

1. Уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала.

Здесь говорить практически нечего, ибо этот аспект деятельности медицинских работников скорее этический, нежели юридический. Достаточно зайти в некоторые районные поликлиники, чтобы понять, насколько "уважительно" относятся к пациентам. Справедливости ради следует заметить, что уровень вежливости медицинского персонала, особенно младшего, за последние годы достаточно сильно вырос.

2. Выбор врача, в т.ч. врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования.

Здесь в настоящее время практически все в порядке, да и соблюдение этого права пациента зависит больше не от администрации конкретного медицинского учреждения, а от политики государства в этой области.

3. Обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.

4. Проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов.

5. Облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами.

За редкими исключениями данное право пациента соблюдается везде. Исключения бывают, но чаще всего они связаны с форс-мажорными обстоятельствами.

6. Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со ст. 61 Основ.

Нарушение этого права пациента - довольно распространенная ошибка в медицинских учреждениях (о врачебной тайне, ответственности за ее сохранность и способах предупреждения ее разглашения мы подробно писали в январском номере журнала).

7. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со ст. 32 Основ.

8. Отказ от медицинского вмешательства в соответствии со ст. 33 Основ.

На этих пунктах остановимся подробнее, ибо они очень важны. Зачастую руководители и врачи-специалисты медицинских учреждений нарушают указанные права пациента из-за банальной лени в оформлении документации и из-за незнания того, как правильно оформить нужный документ. Вместе с тем подобная ошибка чаще всего приводит к привлечению медицинских работников к различным видам ответственности.

14 апреля 2006 года Департаментом здравоохранения г. Москвы издано распоряжение N 260-р "О внедрении форм документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса в подведомственных лечебно-профилактических учреждениях". Данное распоряжение издано "в целях дальнейшего совершенствования организации лечебно-диагностического процесса в ЛПУ Департамента здравоохранения, его правового обеспечения, исключения претензий, в т.ч. и необоснованных, со стороны пациентов и их родственников".

Распоряжением утверждены следующие формы документов:

заявление об отказе от проведения патологоанатомического вскрытия умершего;

отказ от госпитализации;

отказ от медицинского вмешательства;

решение о проведении медицинского вмешательства (операции) без согласия больного;

согласие пациента на операцию переливания крови, ее компонентов или кровезаменителей;

информационное согласие пациента на лечебную (диагностическую) манипуляцию (процедуру) с примерным перечнем диагностических и лечебных исследований (процедур, манипуляций), для проведения которых необходимо письменное информированное согласие пациента;

информированное согласие и заявление на установку имплантанта;

согласие с общим планом обследования и лечения.

Кстати! Настоятельно рекомендую использовать данные формы во всех лечебных учреждениях.

Согласно ст. 32 Основ информированное добровольное согласие гражданина является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц ЛПУ.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет (для больных наркоманией - 16 лет), и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений о состоянии здоровья (ч. 1 ст. 31 Основ). При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.

Для примера приведем форму информационного согласия пациента на лечебную (диагностическую) манипуляцию (процедуру), утвержденную вышеуказанным распоряжением Департамента (приложение N 6-А).

Информированное согласие пациента на лечебную
(диагностическую) манипуляцию (процедуру)

Я, ______________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

находясь на лечении в __________________________________________отделении

_________________________________________________________________________

          (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

уполномочиваю врачей_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (фамилии, имена, отчества)

выполнить мне манипуляцию, процедуру (нужное подчеркнуть)________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мне  разъяснены  и  понятны  суть  моего  заболевания  и  опасности,

связанные  с  дальнейшим   развитием   этого   заболевания.   Я   понимаю

необходимость проведения указанной манипуляции (процедуры).

     Мне полностью ясно, что во время указанной  манипуляции  (процедуры)

или  после  нее  могут  развиться  осложнения,  что   может   потребовать

дополнительных вмешательств (лечения).

     Я уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или  дополнительное

вмешательство, которое может потребоваться в целях  лечения,  а   также в

связи с возникновением непредвиденных ситуаций.

     Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на операцию

мною прочитан,  мне  понятно  назначение  данного  документа,  полученные

разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

Пациент__________________________________________________________________

           (подпись пациента, либо его доверенного лица, фамилия, имя,

              отчество, реквизиты документа, подтверждающего право

                    представлять интересы пациента, дата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (подписи лечащего врача, оперирующего врача, анестезиолога, фамилии,

                          имена, отчества, дата)

Теперь об отказе от медицинского вмешательства.

Согласно ст. 33 Основ гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных ст. 34 Основ, т.е. в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет (для больных наркоманией - 16 лет), либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей - судом.

Оказание медицинской помощи без согласия граждан или согласия их законных представителей, связанное с проведением противоэпидемических мероприятий, регламентируется санитарным законодательством.

Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, устанавливаемом Законом РФ от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния, могут быть применены принудительные меры медицинского характера на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без их согласия, или по решению суда.

В развитие сказанного приведу еще две формы документов из распоряжения Департамента здравоохранения г. Москвы от 14.04.2006 N 260-р (приложение N 3-4).

_________________________________________________________________________

      (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

Отказ от медицинского вмешательства

     На основании ст. 33 Основ законодательства Российской  Федерации  об

охране здоровья граждан я,_______________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

пациент__________________________________________________________________

               (наименование лечебно-профилактического учреждения)

или законный представитель_______________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество пациента)

пациента_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество законного представителя, реквизиты документа,

          подтверждающего право представлять интересы больного)

отказываюсь от предложенного мне (пациенту) медицинского вмешательства___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (название медицинского вмешательства)

     Мне разъяснены возможные последствия отказа (прекращения лечения), а

именно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я (пациент или его законный представитель), не буду иметь каких-либо

претензий  к  лечебно-профилактическому  учреждению  в  случае   развития

негативных последствий вследствие моего решения.

Пациент (законный представитель)_________________________________________

                                 (подпись, фамилия, имя, отчество, дата)

Лечащий врач____________________________________________________________

                        (подпись, фамилия, имя, отчество, дата)

________________________________________________________________________

      (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

Решение о проведении медицинского вмешательства (операции)
без согласия больного

     В соответствии со ст. 31  и  34  Основ  законодательства  Российской

Федерации об охране здоровья  граждан  принято  решение  о  необходимости

неотложного медицинского вмешательства (операции) без согласия больного в

его интересах.

     Основания:

     1. Состояние  больного,  не  позволяющее  ему  выразить   свою волю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Отсутствие законного представителя больного:

       не достигшего 15-летнего возраста;

       признанного в установленном порядке недееспособным.

     Подписи членов консилиума или дежурного (лечащего) врача____________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата)

     Ознакомлены:   лечащий   врач   и   заместитель       главного врача

ЛПУ_____________________________________________________________________

                   (подпись, фамилия, имя, отчество, дата)

     Ознакомлен: законный представитель больного________________________

_________________________________________________________________________

          (подпись, фамилия, имя, отчество, реквизиты документа,

       подтверждающего право представлять интересы больного, дата)

Уважаемые руководители и врачи-специалисты! Не ленитесь заполнять необходимые бумаги. Помните о том, что своевременное наличие необходимого документа может помочь вам сохранить свое доброе профессиональное имя и карьеру!

9. Получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со ст. 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.

Довольно распространенная ошибка руководителей и сотрудников медицинских учреждений заключается в том, что они сами зачастую не представляют себе объем прав и обязанностей пациента. Если права пациента еще хотя бы разъясняются Основами (ст. 30), то уж обязанности там не прописаны вообще. О чем это говорит? Да только о том, что медицинское учреждение имеет право самостоятельно устанавливать обязанности пациентов, которые не нарушали бы их конституционные и иные основные права. Так, одно из медицинских учреждений г. Санкт-Петербурга ввело, например, следующие обязанности пациентов стационара, вывесив их на всеобщее обозрение, что считается, кстати, одной из форм доведения правил до пациентов:

Вы обязаны:

строжайшим образом выполнять требования и рекомендации лечащего врача;

предупреждать медсестру, если зачем-либо покидаете отделение;

соблюдать тишину, чистоту и порядок;

придерживаться режима дня;

курить только в отведенных для этого местах.

За нарушение режима и правил внутреннего распорядка вас могут выписать с соответствующей отметкой в больничном листе.

Нарушением считается:

грубое или неуважительное отношение к персоналу;

неявка или несвоевременная явка на прием к врачу или на процедуру;

несоблюдение рекомендаций врача;

прием лекарственных препаратов по собственному усмотрению;

самовольный уход из учреждения;

лечение в другом учреждении без ведома и разрешения лечащего врача;

выход на работу до завершения курса лечения в стационаре;

отказ от направления или несвоевременная явка на ВКК или ВТЭК.

Кстати, точно такие же обязанности пациентов установлены в одной из городских больниц г. Кемерово.

В связи с этим настоятельно рекомендую руководителям медицинских учреждений доводить до пациентов их права и обязанности (касающиеся широкого круга лиц) путем размещения соответствующей информации на информационных стойках или досках, в уголках защиты прав потребителя, а права и обязанности конкретного пациента в конкретной ситуации доводить до него под роспись отдельно или, еще лучше, в тексте соответствующего договора.

Теперь о том, что касается права пациента на получение информации о состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья и допускаемых в связи с этим ошибках.

Ст. 31 Основ гласит, что каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет (для больных наркоманией - 16 лет), и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, - их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением ЛПУ или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.

Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.

Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.

Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным ст. 61 Основ.

В принципе, в законе все указано предельно понятно. Основными ошибками, допускаемыми в лечебных учреждениях, является непредставление пациенту информации или предоставление ее не в неполном объеме, а также непредставление информации в случае неблагоприятного прогноза развития заболевания. Очень часто врачи-специалисты скрывают от больного и его родственников реальное состояние больного, что приводит впоследствии к соответствующим спорам.

Так если пациент спрашивает: "Доктор, я умру?", и врач при этом уверен в ответе, то следует ответить правду, не обнадеживая, но и не убивая больного информацией. В своей практике мне пока не приходилось сталкиваться с подобными ситуациями, но совершенно обоснованно предполагаю возможность жалобы или судебного иска от родственников умершего пациента со следующим смыслом: наш отец лечился у вас в стационаре, где и умер. Из-за того, что лечащий врач ни ему, ни нам не сказал, что через несколько дней отец может умереть, мы не подготовились к похоронам и вынуждены были брать деньги на похороны в долг под проценты, а отец не написал завещание, хотя до того, как лег в стационар неоднократно говорил о желании это сделать перед смертью. Из-за того, что отец не написал завещание, возникли судебные споры между родственниками по поводу наследства, что повлекло за собой большие расходы. Просим возместить. Я, конечно, несколько утрирую, но:.. Если кому-то из вас известны подобные ситуации - напишите мне. Буду признателен.

10. получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;

Нарушение этого права пациента довольно редко в настоящее время, ибо развитие рынка оказания медицинских услуг в рамках ДМС продолжается и все более расширяется.

11. возмещение ущерба в соответствии со ст. 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;

Нарушение данного права пациента медицинскими учреждениями практически не допускается, т.к. не зависит от воли руководителя медицинского учреждения.

12. допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;

13. допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в т.ч. на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

Нарушение указанных прав пациента даже сложно назвать ошибкой - скорее это происходит по незнанию либо по пренебрежению. Однако помните, что адвокаты (законные представители) пациентов бывают очень настойчивы и злопамятны и обязательно потребуют письменный отказ в допуске к пациенту. Трижды подумайте, прежде чем написать его, ибо любой документ за подписью руководителя медицинского учреждения или врача-специалиста может явиться основанием для подачи жалобы в надзорные органы или в суд. Что касается священнослужителей, то отказ в их допуске к пациенту противоречит не только нормам закона, но и нормам морали - это очень важно для многих пациентов, так что это вопрос не только медицинского права, но и медицинской этики.

Помните! Согласно ст. 30 Основ "В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд".

Есть и еще одна группа ошибок, которая допускается в медицинских учреждениях, но при этом не относится напрямую к нарушению прав пациентов - ошибки (небрежность) при оформлении первичной медицинской документации.

Основной причиной является пренебрежительное отношение сотрудников медицинских учреждений к составлению и ведению первичной медицинской документации и незнание порядка ее ведения, несмотря на то, что все формы такой документации, за редким исключением, были разработаны еще в СССР и практически не менялись.

Все базовые исходные формы первичной медицинской документации утверждены приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" (далее - Приказ МЗ СССР N 1030). Данный приказ был издан "в целях упорядочения ведения и использования первичной медицинской документации в учреждениях здравоохранения, приведения медицинской документации к единой системе стандартов бланков, обеспечения полноты и достоверности информации, отражающей деятельность учреждений здравоохранения". Этим же приказом (п. 1.5.) запрещено "вводить и использовать формы первичной медицинской документации, не утвержденные Минздравом СССР, и вносить какие-либо изменения в перечень и формы документов, утвержденные Министерством здравоохранения СССР".

Указанным приказом введены формы первичной медицинской документации для стационаров, поликлиник, учреждений судебно-медицинской экспертизы, санитарно-профилактических учреждений, лабораторий в составе ЛПУ и иных лечебно-профилактических учреждений.

Приказ МЗ СССР N 1030 впоследствии дополнялся, утвержденные им формы первичной медицинской документации изменялись. Так, в развитие указанного приказа были изданы: приказ Минздрава СССР от 08.12.1980 N 1230 "О внесении дополнения в перечень форм первичной медицинской документации", приказ Минздрава СССР от 07.08.1985 N 1055 "Об утверждении форм первичной медицинской документации для учреждений службы крови", письмо Минздрава СССР от 11.04.1988 N 06-14/13-14 "О дополнении перечня форм первичной медицинской документации", приказ Минздрава СССР от 31.12.1987 N 1338 "О введении новой формы медицинской карты амбулаторного больного".

Кроме того, утверждены инструкции о порядке заполнения и ведения форм первичной медицинской документации, в которых подробно указывается, какие сведения и в каком порядке должны вноситься в тот или иной первичный медицинский документ. Так, например, документом Минздрава СССР от 20.06.1983 N 27-14/70-83 утверждена Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 04.10.80 года N 1030.

Из относительно недавних документов, регламентирующих формы первичной медицинской документации, стоит отметить приказ Минздрава РФ от 31.12.2002 N 420 "Об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений" и приказ Минздрава РФ от 12.08.2003 N 402 "Об утверждении и введении в действие первичной медицинской документации врача общей практики (семейного врача)".

Таким образом, ведение первичной медицинской документации в строгом соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации является, во-первых, обязательным а, во-вторых, гарантирует соблюдение интересов медицинского учреждения в случае возникновения спора с пациентом.

Подведем итоги.

Основные ошибки, допускаемые в медицинских учреждениях (организациях) при оказании медицинской помощи гражданам, можно разделить две основные группы:

1. Ошибки, связанные с нарушением прав пациентов, гарантированных Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

2. Ошибки, допускаемые при оформлении первичной медицинской документации.

Совершение руководством и сотрудниками медицинских учреждений указанных в настоящей статье ошибок, а также несоблюдение установленного законодательством Российской Федерации порядка ведения первичной медицинской документации значительно усложняет процесс отстаивания интересов медицинского учреждения, делает медицинское учреждение практически беззащитным перед пациентом, а саму вероятность отстоять интересы медицинского учреждения иллюзорной.

А.П. Тришин,

главный консультант по правовым вопросам

ООО "Юриспруденция для медицины", г. Москва

"Главврач", N 3, март 2007 г.