Перспективы формирования законодательства
в сфере охраны здоровья граждан
На сегодняшний день существует несколько основных направлений развития законодательства в сфере охраны здоровья граждан.
Во-первых, усиление методов управления здравоохранением и социальной сферой с помощью принятия ряда важнейших федеральных законов.
Именно правовые методы, а не административные, должны лечь в основу восстановления управляемости здравоохранением путем построения не административной управленческой вертикали, что уже невозможно на сегодняшний день, а жесткой правовой вертикали с формированием системы нормативно-правовых актов, базирующихся на их юридической силе. Единство системы государственной власти в РФ обеспечивается тем, что Конституция РФ и федеральные законы как акты федеральной государственной власти обязательны на всей территории РФ. При этом законы и иные нормативные правовые акты субъектов РФ (принятие которых возможно по предметам совместного ведения, например, по вопросам здравоохранения) не должны противоречить федеральным законам. Принятие основополагающих федеральных законов в сфере здравоохранения (закона о здравоохранении в РФ, нового закона о медицинском страховании, закона о государственных гарантиях предоставления медицинской помощи гражданам) не позволит субъектам РФ не исполнять нормы, изложенные в этих федеральных законах.
Полное и четкое законодательное разграничение полномочий и определение границ компетенции региональной власти также не позволит субъектам РФ выводить законодательство о здравоохранении отдельных территорий за пределы единой государственной системы. Таким образом, с построением жесткой правовой вертикали без административных решений решатся проблемы реализации государственной политики в области здравоохранения на региональном уровне.
Законотворческая деятельность в сфере российского здравоохранения осуществляется Государственной Думой ФС РФ и может быть оценена как весьма интенсивная. В то же время следует указать на существование ряда факторов, оказывающих на нее сдерживающее влияние.
Среди них, в первую очередь, обратим внимание на ограниченные финансовые возможности государства по реализации законов, требующих бюджетного финансирования. Согласно ч. 3 ст. 104 Конституции РФ законопроекты, предусматривающие расходы, покрываемые за счет федерального бюджета, могут быть внесены для рассмотрения Госдумой только при наличии заключения Правительства России.
Вполне очевидным является то, что необходимость решения большого числа вопросов здравоохранения, нуждающихся в государственном обеспечении, не встречает безусловную поддержку со стороны Правительства, постоянно испытывающего острую нехватку бюджетных средств.
Следующим фактором, влияющим на рассмотрение ГД законопроектов, является лоббистская политика различных финансовых и политических групп, препятствующая принятию "невыгодных" законов. В качестве примера можно указать на значительное сопротивление, оказанное производителями табачных изделий, которое пришлось преодолеть при рассмотрении и принятии ФЗ "Об ограничении курения табака" (от 10.07.2001 N 87-ФЗ).
Кроме того, можно отметить и такой фактор, сдерживающий законотворческую активность в сфере охраны здоровья населения, как сложность процедурных механизмов, регламентирующих подготовку и вынесение законопроектов на голосование ГД. Так, несмотря на то, что проект ФЗ "О здравоохранении в Российской Федерации" был принят в первом чтении еще 27 января 1999 г., потребовалось более 6 лет для подготовки его ко второму чтению. За это время было изучено мнение органов власти субъектов РФ, научных и практических работников здравоохранения, учтено более 1500 замечаний и предложений, что привело в конечном итоге к существенной переработке текста законопроекта. В связи с указанными причинами значительное число медико-социальных законов, направленных в последние годы на рассмотрение ГД, так и не было принято.
В настоящее время на рассмотрение Государственной Думы представлено 120 проектов федеральных законов.
Важнейшим законопроектом, находящимся в настоящее время на рассмотрении ГД ФС РФ, является проект ФЗ "О здравоохранении в Российской Федерации". Данный закон призван устранить разобщенность и раздробленность государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также восстановить их управляемость.
Законопроект относит здоровье к одному из важнейших прав человека, возлагая ответственность за реализацию этого права на государство. Согласно законопроекту, правительство должно ежегодно представлять в Государственную Думу доклад о состоянии здоровья нации.
В целом в законопроекте делается акцент на социальные функции государства. Предусмотрено, что все основные виды медицинской помощи, сохраняющие жизнь и здоровье человека, будут предоставляться населению бесплатно. Вводится жесткая регламентация платных медицинских услуг. Их перечень (весьма ограниченный) будет устанавливать Правительство. Любая местная инициатива, когда больницы сами назначают цены на медицинские услуги, будет решительно пресекаться. Законопроект однозначно утверждает, что здоровье народа не может быть предметом рыночных отношений. Запрещается приватизация лечебных учреждений, участвующих в реализации программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью.
Как было указано выше, в процессе подготовки указанного законопроекта ко второму чтению, он был подвергнут существенным изменениям. Если для первого чтения он включал 7 разделов, 27 глав и 157 ст., то проект, подготовленный ко второму чтению, содержит уже несколько меньшее их число - 6 разделов, 16 глав и 73 ст.
При подготовке закона ко второму чтению из него были исключены такие главы как:
"Особенности деятельности в частном секторе здравоохранения";
"Особенности санитарно-эпидемиологической деятельности";
"Особенности производственной деятельности в области здравоохранения";
"Особенности занятия народной медициной";
"Особенности санаторно-курортной деятельности";
"Права граждан при оказании медицинской помощи" и ряд др.
Исключение указанных глав из содержания законопроекта, означает снижение его кодифицирующей функции, а также необходимость распределения первоначально заложенного в нем нормативного материала по другим законам, как вступившим в силу, так и находящимся на стадии рассмотрения и принятия.
Одним из безусловных достоинств рассматриваемого законопроекта является наличие развернутого перечня основных понятий, используемых в сфере его правового регулирования (ст. 1). Стоит особо отметить, что впервые дано законодательное определение таких терминов как "система здравоохранения Российской Федерации", "организация здравоохранения", "медицинская деятельность", "медицинская помощь", и ряда других.
При анализе проекта ФЗ "О здравоохранении в Российской Федерации" необходимо обратить внимание на то, что во многом он перекликается с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан (от 22.07.1993 N 5487-1), предлагая при этом более качественную нормативную трактовку основных правовых принципов и понятий. Так, в ст. 3 проекта определена государственная политика в области здравоохранения, что является более весомым и конкретным, чем перечисление основных принципов охраны здоровья граждан, приведенное в ст. 2 Основ.
Ст. 4 законопроекта определяет общую структуру российского здравоохранения, которая в Основах представлена в виде трех самостоятельных систем: государственной, муниципальной и частной (ст.ст. 12-14 Основ). Очевидно, что законодательное закрепление единой национальной системы здравоохранения является не только теоретической, но и важнейшей практической основой эффективного управления и развития отрасли.
Как и в Основах, в проекте рассматриваемого закона большое внимание уделено разделению полномочий различных уровней власти в области здравоохранения (ст.ст. 8-10), которое осуществлено в соответствии с Федеральным Законом N 122-ФЗ. Разделение полномочий осуществлено с достаточной степенью детализации, позволяющей более точно формулировать задачи различных уровней власти. Наконец, в законопроекте отсутствуют полномочия, составляющие единую компетенцию Российской Федерации и ее субъектов, а значит, требующие дополнительного разграничения посредством федеративных соглашений.
Глава 4 проекта ФЗ "О здравоохранении в Российской Федерации" затрагивает вопрос государственного регулирования в области здравоохранения, что является весьма актуальным в условиях реализации президентской политики по укреплению вертикали власти.
Согласно законопроекту государственное регулирование в сфере здравоохранения осуществляется посредством: государственных социальных стандартов в области здравоохранения; программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи; федеральных и территориальных целевых программ в области здравоохранения; государственных докладов в области здравоохранения; стандартов в области здравоохранения; лицензирования отдельных видов деятельности в области здравоохранения; сертификации медицинских услуг; квалификационных экзаменов для медицинских и фармацевтических работников.
Новеллой законодательного регулирования является введение понятия государственных социальных стандартов в области здравоохранения, к которым относятся социальные нормативы и нормы, определяемые законом и устанавливающие уровень удовлетворения потребностей граждан в бесплатной медицинской помощи. Согласно проекту указанные стандарты должны быть положены в основу разрабатываемой Правительством РФ Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, а также в программы субъектов РФ и системы ОМС.
Ст. 18 законопроекта регулирует порядок проведения квалификационных экзаменов для медицинских и фармацевтических работников. Принятие норм указанной статьи представляется весьма актуальным, поскольку правовая регламентация данного вопроса в настоящее время является недостаточной.
Проблеме повышения государственного контроля за деятельностью муниципальной власти в сфере охраны здоровья посвящена ст. 20 проекта закона ("Взаимодействие органов управления здравоохранением"). Поскольку органы местного самоуправления не входят в систему органов государственной власти, последние не могут напрямую влиять на их деятельность. В связи с этим закон устанавливает границы вмешательства, в пределах которых возможен подобный контроль. Согласно законопроекту, органы исполнительной власти субъектов РФ осуществляют контроль за исполнением органами местного самоуправления российского законодательства в области здравоохранения, соблюдением на территориях муниципальных образований государственных и отраслевых стандартов в области здравоохранения, а также за достоверностью данных медицинской статистики и отчетности.
Раздел III законопроекта посвящен вопросам финансирования здравоохранения. К сожалению, ряд весьма прогрессивных норм финансового обеспечения отрасли, принятых в первом чтении закона, были в дальнейшем исключены, хотя они, безусловно, жизненно необходимы для сохранения здоровья россиян.
Речь идет о законодательном закреплении должного объема бюджетного финансирования здравоохранения - не менее 6% от расходной части федерального бюджета и не менее 20% расходной части бюджетов субъектов РФ. Кроме того, законопроектом был предложен поэтапный рост тарифов страховых взносов в фонды ОМС для работодателей до 8%.
Из трех указанных норм в законопроекте, подготовленном ко второму чтению, сохранилось лишь определение минимального уровня финансирования отрасли, которое установлено в общем объеме не менее 5% валового внутреннего продукта, а в бюджетном финансировании не менее 3% расходной части федерального бюджета.
Проект ФЗ "О здравоохранении в Российской Федерации" содержит и ряд других концептуальных нововведений в правовом обеспечении системы охраны здоровья. Во-первых, в законопроекте выделена особая форма медицинской помощи - медицинская помощь с использованием высоких технологий (ст. 35). Во-вторых, большое внимание уделено таким направлениям медицинской деятельности как профилактические осмотры и диспансерное наблюдение (ст. 31), стационарозамещающая медицинская помощь (ст. 41), восстановительное лечение и медицинская реабилитация (ст. 43), санаторно-курортное лечение (ст. 44). В третьих, понятие "независимая экспертиза", используемое в Основах, заменено на понятие "альтернативная экспертиза", что является более корректным.
Важнейшее место в структуре рассматриваемого законопроекта занимает Глава 12, посвященная управлению государственными и муниципальными медицинскими учреждениями и унитарными предприятиями.
Согласно ст. 53 руководитель указанных учреждений и предприятий должен иметь стаж работы по специальности не менее пяти лет. Кроме того в соответствие со ст. 54, государственные и муниципальные медицинские учреждения в случае неполного финансирования их медицинской деятельности собственниками вправе осуществлять предпринимательскую деятельность, в т.ч. оказывать платные медицинские услуги сверх медицинских услуг, предусмотренных программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, на основании договоров возмездного оказания медицинских услуг (ст. 55).
Глава 13 законопроекта предусматривает ряд особых условий осуществления частной медицинской деятельности. Например, лица, осуществляющие частную медицинскую и фармацевтическую деятельность, обязаны до получения лицензий застраховать риск гражданской ответственности за причинение вреда жизни или здоровью граждан. Кроме того, согласно ст. 53, лица, осуществляющие частную медицинскую деятельность, обязаны бесплатно оказывать гражданам медицинскую помощь при состояниях, угрожающих их жизни, вне зависимости от наличия или отсутствия договоров с ними.
В ст. 63 указаны ограничения прав на занятие медицинской деятельностью. Так, лица, осуществляющие частную медицинскую деятельность, не имеют права заниматься лечением заболеваний, которые представляют опасность для здоровья граждан, а также заготовкой донорской крови и ее компонентов, пересадкой органов и тканей человека, проведением биомедицинских исследований с привлечением человека в качестве объекта исследования, санитарно-эпидемиологической деятельностью, искусственным прерыванием беременности в сроки более 12 недель.
Важнейшей нормой Главы 14 проекта ("Социальная защита медицинских и фармацевтических работников. Совершенствование профессиональных знаний медицинских и фармацевтических работников") является указание на то, что размер среднемесячной оплаты труда медицинских и фармацевтических работников государственных и (или) муниципальных медицинских учреждений и унитарных предприятий не может быть ниже прожиточного минимума, установленного органами исполнительной власти субъектов РФ (ст. 67).
Подводя итог вышесказанному, отметим, что, несмотря на всеобъемлющий характер законопроекта, он в отличие от проекта, принятого в первом чтении, не предусматривает замещение собою Основ законодательства РФ об охране здоровью граждан. Следовательно, после принятия ФЗ "О здравоохранении в Российской Федерации" на территории России будут действовать два основополагающих закона, регулирующих вопросы здравоохранения.
В последние годы перед здравоохранением страны встали серьезные вопросы, которые потребовали дополнительного законодательного регулирования. Сегодня здравоохранение столкнулось с проблемой острой нехватки денежных средств для реализации права гражданина на медицинскую помощь. Возникла проблема несбалансированности государственных гарантий бесплатной медицинской помощи с имеющимися финансовыми ресурсами.
В ноябре 2004 г. Правительством представлены законопроекты, принятие которых предполагалось в 2005 г.: "О государственных гарантиях медицинской помощи", "Об обязательном медицинском страховании".
Законопроект "О государственных гарантиях медицинской помощи"
Цель законопроекта - конкретизировать государственные гарантии медицинской помощи, сбалансировать их с имеющимися финансовыми ресурсами.
В законопроекте "О государственных гарантиях медицинской помощи" проводится попытка конкретизировать виды, объемы, порядок и условия оказания медицинской помощи, которая гарантируется всем гражданам РФ на бесплатной основе.
При определении видов медицинской помощи и перечня заболеваний заложен принцип преемственности сложившейся системы государственных гарантий. Гарантируется бесплатное оказание первичной и специализированной медицинской помощи, включая профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию. Перечень заболеваний, на которые распространяются государственные гарантии, практически не претерпевает изменений, поэтому, на наш взгляд, никакой конкретизации по видам медицинской помощи в законе нет. Появился так называемый "негативный список" - перечень видов медицинской помощи, которые не гарантируются государством как бесплатные для граждан. Наиболее значимым в этом перечне является лечение осложнений кариеса (пульпита, периодонтита), заболеваний парадонта и удаление зубов у взрослых.
Гарантируемые объемы медицинской помощи конкретизируются на основе стандартизации медицинских технологий. На федеральном уровне разрабатываются и утверждаются клинические протоколы - отраслевые медицинские стандарты, устанавливающие требования к объему оказания медицинской помощи при определенном заболевании Они включают перечни медицинских услуг и лекарственных средств. Клинические протоколы едины для всей страны.
На основе клинических протоколов субъекты РФ разрабатывают клинико-экономические стандарты (КЭС), конкретизирующие требования клинических протоколов и содержащие оценку расчетной стоимости перечня медицинских услуг и лекарственных средств. Эти стандарты устанавливают также категорию медицинской организации, в которой оказывается медицинская помощь при определенном заболевании.
Клинические протоколы и КЭСы состоят из двух частей. Фиксированная часть - обязательный для всех пациентов с определенным заболеванием набор медицинских услуг и лекарственных средств. Объем услуг фиксированной части одинаков для всех пациентов с данным заболеванием. Переменная (вероятностная) часть - набор медицинских услуг, необходимый для части пациентов с данным заболеванием, а зависимости от особенностей его течения.
Общее правило: гарантируется постоянная часть всем - и переменная часть - по медицинским показаниям в зависимости от особенностей течения заболевания. Решение о переменной части принимается лечащим врачом в порядке, определяемом руководителем медицинской организации.
В случае медицинских противопоказаний к использованию медицинских услуг и лекарственных средств, предусмотренных КЭСом, гарантируется оказание медицинской помощи, не предусмотренное стандартом. Но это предполагает более высокий уровень принятия решения - клинико-экспертной комиссией медицинской организации.
Соглашаясь с приведенной в законе методологией конкретизации гарантируемых объемов медицинской помощи на основе стандартизации медицинских технологий, мы должны все же отметить следующее.
Безусловно, должна быть стандартизация клинического процесса, медицинских технологий в определенных рамках, и разработкой таких стандартов (протоколов) должны заниматься профессиональные сообщества (медицинские ассоциации, ведущие институты и т.д.). И никакого отношения к деньгам она не имеет, это защита больного от плохого врача, а врача от больного с бесконечными претензиями. Экономисты же должны рассчитать отдельно, сколько у государства есть денег, и какой объем медицинской помощи больному оно может оплатить. Врач должен назначить пациенту все необходимые лечебно-диагностические мероприятия и отвечать только за свою профессиональную деятельность, за конечный результат и качество лечения, а не за количество денег у государства. За причинение вреда жизни и здоровью больного в результате своих профессиональных действий (или бездействий) врач может нести уголовную, гражданскую, административную и дисциплинарную ответственность, в том числе в судебном порядке. И этой ответственности достаточно, чтобы еще отвечать за отсутствие денег у государства на лечение гражданина. Поэтому, на наш взгляд, КЭСы, объединившие клинические и экономические стандарты в единые стандарты, могут быть применимы только экономистами для расчета стоимости лечения больного. Не соблюдение данных КЭСов медиками ни к какой ответственности приводить не могут. Анализ качества проводимого лечения могут осуществлять только медицинские эксперты-профессионалы и профессиональные сообщества.
Таким образом, приведенная в законе методология конкретизации гарантируемых объемов медицинской помощи на основе стандартизации медицинских технологий может быть использована: во-первых, для оценки качества медицинской помощи, во-вторых, для оценки стоимости лечения. По соответствию проводимого лечения рекомендуемым клиническим протоколам, поскольку они разрабатываются профессиональным сообществом, возможно, оценить качество медицинской помощи. КЭСы нужны только для оценки стоимости лечения.
По закрепленному в законопроекте порядку оказания медицинской помощи.
Основная идея сводится к "акценту на преимущественное развитие первичного звена медицинской помощи", т.е. участкового и врача общей практики. Откровенное усложнение процедуры получения специализированной медпомощи (появление самого понятия "плановая специализированная медпомощь в амбулаторных условиях", введение реестра очередников, контроль за соблюдением очередности и т.д.) позволяет предположить, что данный вид помощи будет резко сокращен. Это может и произойти при уменьшении количества поликлиник в условиях недостаточного финансирования их из муниципального бюджета и возможности их ликвидации при работе в новых организационно-правовых формах. Тем более что специализированная медицинская помощь в муниципальных организациях не предусмотрена федеральным законом N 122-ФЗ.
Гарантируемые условия оказания медицинской помощи устанавливаются органами государственной власти субъектов РФ на уровне не ниже определенного федеральной программой государственных гарантий медицинской помощи.
Предусмотрена система оценки территориальных программ государственных гарантий на предмет их соответствия федеральным требованиям к формированию этих программ. Она проводится федеральным органом исполнительной власти по контролю и надзору в сфере здравоохранения. Федеральные субсидии представляются при условии получения положительной оценки. Этот же орган осуществляет контроль реализации территориальных программ.
И последнее. Система государственных гарантий не сводится к оказанию бесплатной медицинской помощи. Законопроект определяет условия оказания медицинской помощи сверх программы государственных гарантий. В частности, государственные (муниципальные) медицинские организации имеют право на оказание платных медицинских услуг при условии приоритетности выполнения договорных обязательств по ОМС в отношении объемов медицинской помощи, а также заданий на оказание объемов медицинской помощи, оплачиваемых из средств бюджетов всех уровней. На наш взгляд, данные нормы законопроекта противоречат ст. 41 Конституции РФ, согласно которой медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается бесплатно. Платная медицинская помощь должна оказываться в медицинских организациях других организационно-правовых форм.
Таковы основные идеи, заложенные в законопроект "О государственных гарантиях медицинской помощи".
Реализация государственных гарантий медицинской помощи осуществляется преимущественно через систему обязательного медицинского страхования, поэтому законопроект "О государственных гарантиях медицинской помощи" вносится одновременно с законопроектом "Об обязательном медицинском страховании". Правовые нормы этих двух законопроектов взаимосвязаны.
Законопроект "Об обязательном медицинском страховании"
Цель законопроекта - создать реальные условия для обеспечения государственных гарантий медицинской помощи гражданам РФ за счет обеспечения ее финансовой сбалансированности, повышения управляемости системой ОМС, создания у страховщиков и медицинских организаций стимулов к более эффективному использованию ресурсов.
Основная идея закона заключается в пересмотре модели ОМС: прав и обязанностей страхователей, фондов ОМС, страховых медицинских организаций, застрахованных, а также правил взаимодействия между ними.
В целях повышения управляемости системы ОМС и усиления государственного контроля за целевым и рациональным использованием средств ОМС законопроект устанавливает принцип административного подчинения территориальных фондов ОМС Федеральному фонду ОМС. Директор территориального фонда ОМС назначается директором Федерального фонда ОМС по согласованию с органом исполнительной власти субъекта РФ. Создаваемая вертикаль призвана обеспечить единство системы, ее финансовую устойчивость.
Вместе с тем, предполагаемые структурные изменения сохраняют за органами власти субъектов РФ механизмы контроля деятельности территориальных фондов ОМС. Орган представительной власти субъекта РФ утверждает бюджет территориального фонда ОМС. Подушевые нормативы финансирования устанавливаются территориальным фондом ОМС по согласованию с органом исполнительной власти Субъекта РФ.
Законопроект устанавливает ряд требований и механизмов достижения сбалансированности программ ОМС с финансовыми ресурсами. Страховые взносы субъекта РФ на ОМС неработающего населения должны устанавливаться в размере не меньше, чем размер, обеспечивающий сбалансированность суммы средств из всех источников, предназначенных для финансирования базовой программы ОМС, и ее стоимости. Порядок расчета стоимости базовой программы ОМС в субъектах РФ и методика расчета размера взносов на ОМС неработающего населения утверждаются Правительством РФ.
Закладываемые в расчет стоимости базовой программы ОМС тарифы не могут быть менее величин, рассчитанных в соответствии с методикой определения минимальных тарифов на гарантированную медицинскую помощь, утверждаемой Министерством здравоохранения и социального развития РФ. Это предполагает поднять требования к финансированию территориальных программ государственных гарантий, в т.ч. к определению размера взносов на ОМС неработающего населения.
За счет средств Федерального фонда ОМС, в т.ч. субсидий и субвенций из федерального бюджета, производится выравнивание условий финансирования базовых программ ОМС в субъектах РФ. За счет субсидий из Федерального фонда ОМС финансовые ресурсы ОМС поступают в пользу регионов, не способных собрать достаточные средства для обеспечения стоимости базовой программы ОМС в силу объективных социально-экономических причин. Размер субсидий рассчитывается с учетом уровней бюджетной обеспеченности субъектов РФ и устанавливаются в составе расходом бюджеты Федерального фонда ОМС в разрезе отдельных регионов.
В целом, данный законопроект не уделяет достаточного внимания непосредственно обязательному медицинскому страхованию граждан, разработке и законодательному закреплению его концепции, принципов. Законопроект больше напоминает финансовый документ, основное место в котором уделено финансовым аспектам деятельности системы ОМС.
Главное замечание к законопроекту "Об обязательном медицинском страховании" в том, что исключено понятие государственного социального страхования. В большинстве стран мира система ОМС является частью права социального обеспечения.
Право на здоровье, на охрану здоровья, закрепленное в конституциях разных стран (в т.ч. в ст. 41 Конституции РФ), реализуется в первую очередь через гарантию доступа к медицинской помощи. Доступность медицинской помощи рассматривается как социальная проблема, поскольку речь идет "о гарантии осуществления защиты в зависимости от потребности и независимо от способности нуждающегося в ней лица финансировать такую защиту (или полной неспособности сделать это)". Нормативные акты МОТ и Совета Европы придерживаются именно этого подхода, который и делает ОМС социальным страхованием.
Политика государства в области социального страхования осуществляется на основе принципов, которые являются обязательным условием осуществления целей данного института. Основные из них: принцип солидарности, принцип обязательного участия, принцип общей ответственности государства.
Платежи на ОМС перечисляются за всех граждан, но потребление финансовых ресурсов в виде оплаты медицинской помощи, происходит лишь тогда, когда гражданин обращается за медицинской помощью. В данном случае действует принцип: "здоровый платит за больного". Кроме того, объем предоставляемых медицинских услуг не зависит от размера платежей в систему ОМС. Граждане с различным уровнем дохода и соответственно с различными уровнем перечисления за них работодателями взносов на ОМС имеют право на одинаковую медицинскую помощь. В данном случае речь идет о другом важнейшем принципе: "богатый платит за бедного". В случае отхода с принятием законопроекта в существующем виде от данных принципов произойдет отказ государства от ответственности за организацию системы медицинской помощи для всего населения, независимо от факта занятости человека оплачиваемой трудовой деятельностью.
Среди законопроектов, подготавливаемых к рассмотрению в первом чтении, находятся такие, как:
"О регулировании частной медицинской деятельности";
"Об обязательном страховании гражданской ответственности юридических и физических лиц, оказывающих медицинские услуги на территории Российской Федерации".
"О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "О лекарственных средствах";
"О внесении изменений в ст. 5 Федерального закона "О погребении и похоронном деле", который устраняет разночтения между Федеральным законом "О погребении и похоронном деле" и законом Российской Федерации "О трансплантации органов и (или) тканей человека" в части уточнения условий проведения вскрытий, посмертного забора органов или тканей. В свою очередь это позволит сохранить патологоанатомическую службу и послужит дальнейшему развитию трансплантологии.
"О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации "О психиатрической помощи";
"О медицинских изделиях".
Законопроект "О регулировании частной медицинской деятельности"
В проекте закона указано, что он устанавливает не только правовые основы осуществления частной медицинской деятельности, но и участия государства в ее координации. В целом, закон направлен на реализацию конституционного права граждан на охрану здоровья и получение качественной медицинской помощи, а также на расширение возможностей выбора условий ее оказания.
Важной особенностью рассматриваемого законопроекта является введение дополнительного условия получения права на осуществление частной медицинской деятельности к тем, которые в настоящее время уже действуют - 5-летнего стажа работы по специальности в РФ.
Кроме того, в законе подробно регламентированы виды медицинской деятельности, которые могут и не могут осуществляться в частном секторе здравоохранения, а также права, обязанности и ответственность лиц, осуществляющих частную медицинскую деятельность.
Особое внимание в проекте уделено различным аспектам договорных отношений при оказании медицинских услуг, что является весьма существенным, поскольку данные отношения имеют незначительную регламентацию в ГК РФ. Отдельные статьи рассматриваемого законопроекта посвящены оказанию медицинских услуг по договорам ОМС, государственным контрактам и муниципальным заказам лицами, осуществляющими частную медицинскую деятельность.
Большое внимание в законопроекте уделено также вопросам государственного регулирования рынка частных медицинских услуг.
Законопроект "Об обязательном страховании
гражданской ответственности юридических и физических лиц,
оказывающих медицинские услуги на территории Российской Федерации"
В данном законе речь идет о страховании профессиональной ответственности медицинских работников.
Термин "страхование профессиональной ответственности медицинских работников" является не совсем точным, поскольку медицинские работники, работающие по найму не несут гражданской ответственности за причинение вреда пациенту, а отвечают перед работодателем за причинение ему ущерба, вызванного неквалифицированной деятельностью. Порядок наступления ответственности лиц, вступающих в трудовые правоотношения, регулируется трудовым законодательством. И хотя, в конечном итоге, материальные требования могут быть предъявлены к конкретному медицинскому работнику, российское законодательство позволяет страховать только риск гражданской ответственности медицинской организации-работодателя (и риск гражданской ответственности физического лица, зарегистрированного в качестве предпринимателя). Поэтому и предлагаемое название законопроекта, на наш взгляд, тоже не совсем правильно, т.к. предполагает возможность страхования ответственности самого медицинского работника, оказывающего медицинские услуги, в т.ч. работающего по трудовому договору. Правильно говорить не о страховании профессиональной ответственности медицинских работников (физических лиц), а о страховании гражданской ответственности субъектов медицинской деятельности (юридических лиц и физических лиц, зарегистрированных в качестве предпринимателя, осуществляющих медицинскую деятельность).
Обязательное страхование профессиональной ответственности субъектов медицинской деятельности в РФ предлагается осуществлять путем заключения соответствующих страховых договоров. Существенные условия страхового договора будут закреплены законом. Правительству РФ предоставлено право утверждать типовые правила страхования профессиональной ответственности в сфере медицинской деятельности (п. 1 ст. 5 Проекта). Типовые правила детализирует права и обязанности сторон.
Согласно законопроекту обязанность заключить договор обязательного страхования ответственности у страхователя возникает с момента предоставления ему права на оказание медицинских услуг (п. 2 ст. 4), т.е. с момента выдачи лицензии.
Проект определяет страховой случай как "событие, предусмотренное договором обязательного страхования, при наступлении которого причинен ущерб здоровью пациента, влекущее за собой обязанность страховщика выплатить страховое возмещение" (абз. 17 ст. 1). На наш взгляд, в законе нужно четко определить момент констатации ответственности страхователя (т.е. либо это судебное решение, либо внесудебное экспертное решение страховой компании, устанавливающее размер возмещаемого вреда).
На наш взгляд, совершенно правильно в соответствии с законопроектом пострадавший получает право на страховое возмещение при доказанности факта ответственности застрахованной медицинской организации или частнопрактикующего врача, не зависимо от их вины. Т.е. виновное причинение вреда жизни и здоровью в результате медицинской деятельности не освобождает страховщика от выплаты страхового возмещения по договору страхования гражданской ответственности. Это защита не только медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь, но, прежде всего обеспечение имущественных интересов потерпевшего. Пациенту не так важно - виновно ему причинили вред или невиновно. Для больного, получившего увечье в результате медицинской деятельности, вопрос наказания медицинской организации нередко отходит на второй план по сравнению с тем, где взять средства к существованию, например, в случае стойкой потери трудоспособности.
Проект предлагает признать за пострадавшим (выгодоприобретателем) безусловное право предъявлять в пределах страховой суммы требования о возмещении причиненного вреда жизни или здоровью непосредственно страховщику (п. 1 ст. 11).
В Проекте закреплено в императивной (обязательной для исполнения) форме страховщиком право страховщика на суброгацию - переход к страховщику прав требования к лицу, виновному в причинении вреда жизни и здоровью пациента, а также расходов, связанных с рассмотрением страхового случая. Данная правовая норма соответствует ст. 965 ГК РФ, согласно которой страховщик, выплативший страховое возмещение, имеет право требовать от лица, ответственного за убытки, возмещенные в результате страхования, компенсации выплаченной суммы.
Т.о. действия застрахованного лица (медицинской организации) все же могут повлечь для этого лица гражданско-правовую ответственность, если вред причинен в результате виновных действий.
Приведенные выше нормы фактически означают, что в случае виновных действий медицинских работников медицинская организация возмещает причиненный пациенту вред, даже если риск его причинения застрахован, но только не пациенту, а страховой компании.
В проекте предлагается ограничить право на суброгацию тремя ситуациями причинения вреда:
1. При наличии умысла, небрежных или халатных действий (бездействия) непосредственного причинителя вреда.
2. При совершении преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем.
3. В состоянии алкогольного, наркотического опьянения или их последствий (ст. 12 Проекта).
Все перечисленное можно рассматривать как грубое нарушение профессиональной этики и нельзя посредством страхования, ценой уплаты страховой премии устранить ответственность за такое поведение, купить право на такое поведение. Однако, обоснованна, на наш взгляд, высказанная в гражданском праве точка зрения об отсутствии полноценной защиты застрахованных имущественных интересов (в данном случае имущественных интересов застрахованной медицинской организации) при взыскании страховщиком выплаченного страхового возмещения в порядке суброгации по страхованию ответственности. Если договор страхования ответственности допускает возможность для страховщика (страховой организации) взыскать со страхователя (медицинской организации) выплаченное страховое возмещение, то вообще у страхователя (медицинской организации) теряется интерес к такому страхованию.
Проект предлагает предоставить страховщику право взыскать с виновного лица и суммы расходов, связанных с рассмотрением страхового случая (ст. 12). Указанное противоречит ст. 965 ГК РФ, императивно ограничивающей требование страховщика суммой выплаченного страхового возмещения. Расходы по установлению обстоятельств страхового случая должен нести страховщик, как лицо, предоставляющее страховые услуги и получающее за это плату в виде страховых взносов (их части, именуемой страховой премией). Т.е. расходы страховщика по необходимой экспертизе размера причиненных убытков не подлежат взысканию с лица, ответственного за причиненный вред. Обязанность страхователя (медицинской организации) нести расходы по установлению страхового случая могут быть возложены на страхователя только договором и ограничена этим договором случаями виновных умышленных действий медицинских работников.
Минимальную страховую сумму предлагается установить равной 1000-кратному минимальному размеру оплаты труда (п. 2 ст. 7 Проекта). Страховые тарифы определяются исходя из базовой ставки и системы повышающих и понижающих коэффициентов, зависящих от вида осуществляемой медицинской деятельности и количества обслуживаемых пациентов. Право определять структуру страховой тарифной ставки предоставляется Правительству РФ (п. 3 ст. 8). Такой подход объективен, так как степень участия страхователей в создании страхового фонда дифференцируется в зависимости от степени риска осуществляемой деятельности. Наиболее высокие коэффициенты должны быть предусмотрены для видов деятельности, связанных с высоким риском осложнений, таких как кардиохирургия, нейрохирургия, акушерство и гинекология, пластическая хирургия и т.д. Определение ранга медицинских рисков требует совместной работы с профессиональным медицинским сообществом, а определение страховых сумм и страховых тарифов должно быть экономически обоснованным актуарными расчетами.
Исходя из социальной важности медицинской деятельности, учитывая ее характер (возможность причинения вреда пациенту), за договором обязательного страхования профессиональной ответственности субъектов медицинской деятельности предлагается закрепить статус публичного договора (п. 1 ст. 5 Проекта). Т.е. за страховой компанией закрепляется обязанность заключить подобный договор с каждым желающим, отвечающим соответствующим требованиям (требование осуществления медицинской деятельности).
Проект предусматривает в качестве обязанности застрахованного при наступлении страхового случая незамедлительно предоставить потерпевшим сведения о договоре обязательного страхования (п. 1 ст. 3).
Срок договора предполагается установить равным одному году, если иное не предусмотрено договором обязательного страхования (п. 3 ст. 5)
Таковы основные идеи данного законопроекта.
Особым вниманием со стороны общественности пользуется проблема обеспечения прав пациентов, что подтверждается нахождением на рассмотрении палаты сразу двух законопроектов "О правах пациентов" (первый внесен депутатом Шараповым В.Ф., второй - депутатом Саркисяном А.Г.)
Указанные законопроекты имеют не только одинаковые названия, но и достаточно схожие структуру и нормативное содержание, что позволяет рассмотреть их одновременно.
Оба законопроекта указывают на то, что права пациентов - это особая группа прав, производных от общих прав человека. В этих документах представлены практически одинаковые принципы и условия их реализации.
В числе ключевых прав пациентов в обоих проектах указываются следующие: право на жизнь, право на свободу от дискриминации, право на безопасность в сфере здравоохранения, право на сохранение психической и физической целостности при медицинском вмешательстве, право на облегчение боли, право на участие в планировании и проведении лечения, право на получение медицинской информации, право на неприкосновенность личной жизни и ряд других прав.
Особенностью законопроекта, внесенного Шараповым В.Ф., является закрепление права на индивидуальный подход в процессе лечения, а также права умереть достойно. Формулировка последнего фактически означает легализацию пассивной эвтаназии, что требует активного общественного обсуждения.
Разделы законопроектов, посвященные вопросам согласия на медицинское вмешательство и отказа от него, получения медицинской помощи пациентами, а также правам отдельных групп пациентов, в целом, повторяют положения Основ, а также проекта ФЗ "О здравоохранении в Российской Федерации", что значительно снижает их нормативную ценность.
В то же время оба проекта имеют нормы, регламентирующие обязанности пациентов и предусматривающие ограничение их прав. Подобные нормы фактически не встречаются в действующем законодательстве, что существенно препятствует включению в процесс оздоровления нации важнейшего потенциала - стремления населения к здоровому образу жизни. Безусловно, обязанности пациентов являются важнейшим условием построения устойчивых правоотношений в здравоохранении и являются неотъемлемым элементом их правового статуса.
Последние разделы обоих законопроектов регулируют вопросы гарантий защиты прав пациентов, а также контроля и надзора за их соблюдением.
Анализ рассматриваемых законопроектов свидетельствует о том, что значительная часть их нормативного материала не требует дополнительной регламентации, поскольку закреплена в Конституции РФ, ГК РФ, УК РФ, Законе РФ "О защите прав потребителей", "Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан" и других законах медико-социального профиля. Поэтому разработка специального закона о правах пациентов, на наш взгляд, нецелесообразна, тем более, вряд ли возможно его принятие в предложенных вариантах.
Нормативную ценность представляют лишь разделы, посвященные обязанностям пациентов и вопросам ограничения их прав, которые также, по всей видимости, не будут приняты в виде отдельного закона, что, однако не препятствует возможности их включения в более крупный правовой акт.
Важнейшим условием модернизации отечественного здравоохранения является развитие медицинской промышленности. В связи с этим весьма актуальным является создание правовой базы разработки и выпуска изделий медицинского назначения. Для реализации указанной задачи по инициативе большой группы депутатов был подготовлен и внесен на рассмотрение ГД РФ проект ФЗ "О медицинских изделиях".
Согласно преамбуле, указанный закон создает правовую основу в сфере деятельности, относящейся к разработке, производству и применению медицинских изделий, устанавливает систему государственных органов, осуществляющих правоприменительную практику, а также определяет полномочия органов исполнительной власти в указанной сфере.
Предметом правового регулирования рассматриваемого закона являются приборы, аппараты, инструменты, устройства, комплексы, оборудование, реагенты, приспособления, контрольные материалы и образцы, применяемые для медицинских целей, которые предназначены:
для профилактики, диагностики, лечения заболеваний и иных состояний, реабилитации, удобства проведения медицинских процедур, исследований медицинского характера, замены или модификации частей тела человека или физиологического процесса;
для воздействия на организм таким образом, что их функциональное назначение не реализуется путем химического, фармакологического, иммунологического или метаболического взаимодействия с телом человека.
Особое внимание в законопроекте уделено безопасности медицинских изделий, под которой подразумевается совокупность требований к ним, составляющих систему государственных стандартов безопасности, разработанных с целью предотвращения вреда здоровью пациентов и пользователей, а также окружающей среде при их применении.
Ключевой фабулой проекта закона "О медицинских изделиях" является установление приоритета государственного контроля безопасности и эффективности медицинских изделий, который осуществляется Правительством РФ, федеральным органом контроля качества медицинских изделий, федеральным органом исполнительной власти по стандартизации, метрологии и сертификации и федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения.
Значительное место в структуре законопроекта занимает глава IV "Разработка и производство изделий". Указанная глава содержит подробную регламентацию государственной стандартизации качества производства и безопасности изделий, требований к химическим свойствам материалов, из которых они изготавливаются, к их производству и проведению его государственного контроля.
Законопроект предусматривает регламентацию вопросов регистрации и сертификации медицинских изделий, их оптовой и розничной торговли, рекламы, маркировки и испытаний, а также ответственности за нарушение законодательства в сфере его деятельности.
В целом проект ФЗ "О медицинских изделиях" представляет собой глубоко проработанный документ, который позволит в значительной степени повысить правовое регулирование, как основных вопросов, так и узких аспектов проблемы обеспечения здравоохранения изделиями медицинского назначения.
Еще одной сферой российского здравоохранения, которая до сих пор не нашла должной регламентации, является санаторно-курортная деятельность. Действующий ФЗ "О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах" регулирует, в основном, вопросы поддержки и охраны курортных территорий (от 23.02.1995 N 26-ФЗ). В то же время проблема реализации прав граждан на получение курортного лечения остается в значительной степени не урегулированной.
В этой связи группой депутатов подготовлен и внесен на рассмотрение ГД РФ проект федерального закона "Об основах курортного дела в Российской Федерации", направленный на установление правовых основ государственной политики и приоритетных направлений государственного регулирования в курортной сфере.
Согласно ст. 4 законопроекта Государственная политика в курортной сфере основывается на следующих принципах:
установление государственных гарантий прав граждан РФ на курортное лечение;
ответственность государства за обязательства по курортному лечению лиц, нуждающихся в социальной защите, определенных категорий больных, детей, сирот, пенсионеров, инвалидов, работающих и членов семей с низким доходом;
поддержка курортной сферы исполнительными органами государственной власти РФ, исполнительными органами государственной власти субъектов РФ, органами местного самоуправления;
сохранение и развитие курортной сферы страны;
осуществление иной государственной поддержки курортной сферы, включая использование средств Фонда социального страхования, Фонда обязательного медицинского страхования и иных фондов при осуществлении курортного лечения.
Основным принципом государственного регулирования деятельности в курортной сфере является доступность курортного лечения и отдыха для населения. Согласно законопроекту регулирующее влияние государства должно осуществляться посредством лицензирования отдельных видов деятельности в курортной сфере, аккредитации курортных организаций, сертификации санаторно-оздоровительных услуг, установления федеральных стандартов качества курортного лечения.
В проекте закона также уделено внимание порядку функционирования курортных организаций, государственным гарантиям граждан, пользующихся услугами курортных организаций, организации управления курортной сферой, а также вопросам международного сотрудничества.
Давая оценку проекту ФЗ "Об основах курортного дела в Российской Федерации" нельзя не заметить, что реальное состояние курортной сферы требует его скорейшего принятия.
В настоящее время в ГД РФ находится на рассмотрении и ряд других проектов ФЗ в сфере охраны здоровья населения, а именно:
"О рекламе медицинских услуг, медицинских изделий и лекарственных средств".
Законопроект затрагивает вопросы правового регулирования информационного воздействия на физических и юридических лиц, оказываемого с целью влияния на выбор тех или иных медицинских услуг, медицинских изделий и лекарственных средств. Поскольку такой выбор может существенно повлиять на здоровье конечного потребителя, законом вводятся ограничения на осуществление рекламы в данной сфере. В связи с изложенным предполагается, что тенденции современного законотворчества, направленные на централизацию нормативного материала в одном правовом акте (в данном случае - ФЗ "О рекламе"), по всей видимости, не позволят принять данный законопроект.
"О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".
В целом, законопроект направлен на приведение в соответствие закона о психиатрической помощи современному законодательству, поскольку он был принят еще 1992 г. и, в настоящее время, находится в противоречии с большим количеством принятых позже законодательных актов.
"О внесении изменений и дополнений в ст. 5 Федерального закона "О погребении и похоронном деле".
Данный законопроект также направлен на приведение в соответствие действующих законов. Речь идет о Законе РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека", в котором указано, что изъятие органов и (или) тканей у трупа может производиться с разрешения главного врача учреждения здравоохранения, и о ФЗ "О погребении и похоронном деле", устанавливающем, что для решения вопроса о посмертном изъятии органов должно быть волеизъявление лица, в котором высказывается согласие или несогласие на изъятие органов и (или) тканей из его тела. Рассматриваемый законопроект разрешает указанную правовую коллизию в пользу закона о трансплантации, что, безусловно, направлено на развитие отечественной трансплантологии.
"О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "О лекарственных средствах".
Указанный законопроект содержит достаточно большое число поправок и изменений, направленных на приведение в соответствие ФЗ "О лекарственных средствах" современной государственной политике в данной сфере правового регулирования.
Все вышеуказанные федеральные законопроекты, а также заложенные в них тенденции медико-социального законотворчества необходимо учитывать региональному законодателю и специалистам органов исполнительной власти субъектов РФ при разработке и принятии нормативных правовых актов соответствующего уровня.
Вторым направлением развития законодательства в сфере охраны здоровья в ближайшие годы является совершенствование существующей законодательной базы. Развитие и упорядочение действующего законодательства приведет к созданию единого документа с внутренней четко определенной структурой.
С 1997 г. началось формирование Кодекса законов об охране здоровья населения. Кодекс опирается на нормы Конституции РФ, Гражданского и Уголовного кодексов, Основ законодательства об охране здоровья граждан (рис. 1). Структурно на сегодняшний день Кодекс законов об охране здоровья включает следующие блоки законов.
Первый блок - надзорные законы, направленные на обеспечение безопасных условий жизни и среды обитания человека (о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения, об охране атмосферного воздуха, о качестве и безопасности пищевых продуктов, о радиационной безопасности, о питьевой воде) (рис. 2).
Второй блок - законы профилактической направленности (об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний, об ограничении курения табака, о природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах, о предупреждении распространения заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), о предупреждении распространения туберкулеза, о наркотических средствах и психотропных веществах, о физической культуре и спорте, об ограничении рекламы алкоголя и табака) (рис. 3).
Третий блок - законы, защищающие права граждан на охрану здоровья (о правах пациентов, о защите прав потребителей, о рекламе медицинских услуг, медицинских изделий и лекарственных средств, об уголовной ответственности за незаконное прекращение подачи электроэнергии учреждениям здравоохранения, статья 215.1) (рис.4).
Четвертый блок - законы, определяющие права и ответственность медицинских работников (соответствующие статьи в Уголовном Кодексе, в Кодексе об административных правонарушениях, о правах медицинских работников, о страховании профессиональной ответственности медицинских работников, о профессиональной медицинской этике (клятва врача), о пенсиях за выслугу лет для медицинских работников) (рис. 5).
Пятый блок - законы, регламентирующие деятельность национальной системы здравоохранения (о здравоохранении в Российской Федерации, о регулировании частной медицинской деятельности, о медицинских организациях, о лекарственных средствах, о медицинских изделиях) (рис. 6).
Шестой блок - законы, регулирующие финансирование здравоохранение (о медицинском страховании граждан, о бюджете Российской Федерации (раздел 17 "Здравоохранение и физическая культура" и Федеральные адресные инвестиционные программы), о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования, о тарифах страховых взносов на обязательное медицинское страхование, соответствующие статьи в Налоговом и Таможенном кодексах) (рис. 7).
Седьмой блок - законы, регулирующие отдельные виды медицинской деятельности (о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании, о трансплантации органов и (или) тканей человека, о донорстве крови и ее компонентов, о Российском обществе Красного Креста) (рис. 8).
Тем самым были выделены следующие направления правового регулирования:
надзорные законы, гарантирующие безопасные условия жизни человека и среды обитания;
законы, обеспечивающие профилактику заболеваний и здоровый образ жизни;
законы, гарантирующие права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь;
законы, гарантирующие права медицинских работников и устанавливающие ответственность за правонарушения в сфере охраны здоровья;
законы, регулирующие организацию и деятельность системы здравоохранения;
законы, устанавливающие источники финансирования системы здравоохранения, а также налоги, таможенные пошлины и льготы;
специальные законы по отдельным заболеваниям и разделам медицины.
Общая схема Кодекса законов об охране здоровья населения представлена на рис. 9. На схеме сплошной линией выделены названия введенных в действие законов, пунктирной - названия законопроектов, находящихся на различных стадиях подготовки.
/-----------------------------------\
| Конституция Российской Федерации |
\-----------------------------------/
/------------------------------------------------------\
|Кодексы РФ, Гражданский кодекс РФ, Уголовный кодекс РФ|
\------------------------------------------------------/
/------------------------------------------------------\
| Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан|
\------------------------------------------------------/
/-----------------------|| |----------------------\
| /-----/ /--/| |-----\ |
| | \-----+--\
| | | | |
/------------------\/----------------\|/-----------------\/-------------\
|Надзорные законы,|| Законы ||| Законы, || Законы, |
| направленные на ||профилактической|||защищающие права ||определяющие |
| обеспечение || направленности |||граждан на охрану||права и от- |
|безопасных условий|| ||| здоровья ||ветственность|
| жизни || ||| ||ность меди-|
|
