Анализ затрат на качество медицинской помощи (Л.Е. Сырцова, Е.А. Мартынчик, "Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 7, июль 2007 г.)

Анализ затрат на качество медицинской помощи

Введение

Одной из целей в области затрат и качества на медицинские услуги является определение необходимых затрат на качество и эффективное руководство этими затратами (1).

Экономические аспекты обеспечения качества медицинской услуги включают в себя составляющие (2):

- определение, классификацию и выявление основных элементов затрат на качество;

- объяснение взаимосвязи между затратами на качество и достигнутым уровнем качества;

- формирование концепции экономически оптимального равновесия;

- изучение взаимосвязи между затратами на качество и объемом продаж медицинских услуг;

- рассмотрение целесообразности использования анализа затрат на качество и форм составления отчета руководству.

Считается, что удовлетворение ожиданий потребителя медицинских услуг по качеству приводит к увеличению затрат поставщика услуг, что в свою очередь снижает прибыль или увеличивает цену на медицинские услуги. Однако такая позиция ложная, и затраты не увеличиваются при улучшении качества (9). Программа "улучшение качества", если она разработана правильно, скорее приведет к снижению, чем увеличению затрат.

1. Определения и понятия качества и затрат

Определение качества зависит от того, с какой точки зрения оно определяется, с точки зрения пациента - потребителя медицинских услуг, или с точки зрения лечебного учреждения - поставщика медицинских услуг.

То же самое верно и при определении затрат: ответ может быть различным в зависимости от того, кто производит затраты - потребитель или поставщик медицинских услуг.

Современное представление о качестве медицинской услуги основано на принципе наиболее полного выполнения требований и пожеланий потребителя услуг, и этот принцип должен быть положен в основу предоставления любой услуги (3).

Качество медицинской услуги - это степень соответствия между свойствами услуги и удовлетворяемыми с ее помощью потребностями. Мерой качества медицинской услуги служит степень удовлетворенности потребителя услугой, определяемая как соотношение стоимости и ценности (потребительной стоимости) услуги:

Качество = Удовлетворенность потребителя = Ценность / Стоимость

Соотношения ценности и стоимости для производителя и потребителя медицинских услуг приведены на рис. 1.

Как представлено на рис. 1, для производителя вся продукция (медицинские услуги), не содержащая дефектов, которые препятствовали бы ее продаже, имеет ценность. Для потребителя же ценность имеют только те свойства медицинских услуг, которые соответствуют его ожиданиям.

В целом важны три основные соотношения между ценностью и стоимостью медицинской услуги (7):

- между ценностью и стоимостью услуги для потребителя;

- между ценностью и стоимостью услуги для производителя;

- между ценностью для потребителя и производителя; данное соотношение в значительной мере определяет конкурентоспособность производства услуг.

Определения затрат представлены на рис. 2.

Издержки - затраты организации, связанные с выполением работ, услуг, процедур (явные, связанные с приобретением и расходованием разных видов экономических ресурсов; вмененные как упущенная выгода Затраты - явные, фактические издержки организации Стоимость - издержки потребителя на выгоду в обмен на услуги Расходы - уменьшение средств организации, означают факт использования сырья, материалов, оборудо- вания

Рис. 2. Определение затрат

Как видно на рис. 2, термин затраты ассоциируется с фактическими издержками медицинской организации, связанными с выполнением работ, услуг. Затраты для потребителя услуг предполагают стоимость чего-либо, издержки в обмен на услуги. В экономическом или финансовом значении термин затраты для поставщика медицинских услуг означает реальные расходы, или уменьшение средств организации, означающие факт использования сырья, материалов, оборудования.

2. Затраты на качество как инструмент управления

Получение информации об уровне затрат на качество медицинских услуг обеспечивается с применением системы для их сбора и анализа, при этом регистрация и подсчет затрат на качество не считается сложной процедурой (10). Определенные один раз основные элементы затрат на качество обеспечат руководство ЛПУ дополнительным мощным инструментом управления.

Сбор, классификация и анализ затрат на качество - чисто внутренняя деятельность медицинской организации. Составляющие затрат на качество медицинской услуги приведены на рис. 3.

    /---------------------------------------------------------------------------\

    |                          Затраты на качество                              |

    |         Затраты, связанные с выполнением запросов потребителей            |

    \---------------------------------------------------------------------------/

                              /--------------\

                              |Общие затраты |

                              |на качество   |

                              \--------------/

                                     |

                       /----------------------------\

                       |                            |

                /--------------\                /--------------\

                |Затраты на со-|                |Затраты на не-|

                |ответствие    |                |соответствие  |

                \--------------/                \--------------/

                       |                                |

                       |                     /-----------------------------\

          /-----------------------\          |                             |

          |                       |         /--------------\          /--------------\

  /---------------\       /-------------\   |внешние потери|          |внутренние по-|

  |предупредитель-|       |   контроль  |   |              |          |тери          |

  |ные            |       |             |   \--------------/          \--------------/

  \---------------/       \-------------/

Рис. 3. Составляющие затрат на качество

Как представлено на рис. 3, затраты на качество медицинской услуги обычно делятся на следующие категории (4): затраты на соответствие качеству и затраты на несоответствие качеству.

В свою очередь затраты на соответствие качеству медицинских услуг подразделяются на предупредительные затраты и затраты на контроль.

Затраты на предупредительные мероприятия - это затраты на предотвращение возможности возникновения дефектов или потерь в работе. Затраты на контроль - это затраты на определение и подтверждение достигнутого уровня качества.

Затраты на несоответствие качеству услуг делятся на затраты на внешние и на внутренние потери.

Внутренние затраты на дефекты в работе - это затраты, понесенные внутри медицинской организации, когда надлежащий уровень качества не достигнут, т.е. до того, как медицинская услуга оказана потребителю. Внешние затраты на дефекты в работе - это затраты, понесенные вне медицинской организации, когда надлежащий уровень качества не достигнут, т.е. после того, как услуга была оказана потребителю.

Сумма всех совокупных затрат на медицинские услуги характеризует общие затраты на качество.

Структура затрат в рамках системы менеджмента качества*(1) приведена на рис. 4.

Эффективные затраты Расходы на достижение и под- держание стандартов качества	Предупредительные затраты (40%) Совершенствование технологического процесса, обучение и повышение классификации персонала	Затраты на контроль (30%) Измерение и оценка уровней качес- тва, тестирование и контроль
Неэффективные затраты Затраты, производимые в ре- зультате того, что данные результаты не были достиг- нуты	Внетренние затраты на дефект (20%) Исправление низкого качества (пе- ределка, упущенные возможности повторных продаж)	Внешние затраты на дефект (10%) Затраты на устранение негативных последствий, вызванных низким ка- чеством (судебные иски, потеря ре- путации)

Рис. 4. Структура затрат в рамках системы менеджмента качества

Как видно на рис. 4, в системе менеджмента качества медицинской организации затраты подразделяются на эффективные (соответствие установленным стандартам качества) и неэффективные (несоответствие установленным стандартам качества) (8).

Затраты на предупредительные мероприятия рассматриваются как затраты на управление качеством и совершенствование технологического процесса, обучение и повышение квалификации персонала.

Эти затраты идентифицируются с затратами на деятельность:

- планирование системы качества для удовлетворения ожиданий потребителя по качеству в технических характеристиках процесса производства медицинской услуги;

- установление средств управления процессом производства и предоставления медицинской услуги, изучения возможностей процесса;

- обеспечение технической поддержки персоналу в реализации и поддержании процедур и планов по качеству;

- осуществление внутреннего аудита качества;

- внедрение программ улучшения качества, наблюдение за ними и составление отчетов по затратам на качество;

- развитие программы обучения персонала вопросам качества.

Затраты на контроль - это затраты на измерение и оценку уровней качества, тестирование и контроль. Они ассоциируются с затратами на оплату работ персонала по проведению плановых проверок рабочих процессов, аудит качества работ и услуг, поставляемых расходных материалов, на подтверждение качества услуг внешними органами, такими как страховые компании и т.д.

Внутренние затраты на дефект - это затраты на исправление низкого качества работ и услуг. Они определяются как затраты на переделки, взаимные уступки, анализ потерь и определение причин возникших несоответствий требованиям по качеству, а также упущенные возможности повторных продаж медицинских услуг.

Внешние затраты на дефект - это затраты на устранение негативных последствий, вызванных низким качеством медицинских услуг (судебные иски, потеря репутации). Они отождествляются с затратами на юридические споры и выплаты компенсаций.

В действительности, не возможно полностью исключить затраты на качество, однако они могут быть приведены к приемлемому уровню. Некоторые виды затрат на качество являются явно неизбежными, в то время, как некоторых можно избежать (13).

Последние - это те, которые могут исчезнуть, если будет отсутствовать дефекты в работе, или которые будут уменьшаться, если количество дефектов уменьшиться.

Можно избежать затраты на: исправление дефектов, задержки в работе, дополнительные проверки и контроль для выявления уже известного процента дефектов, потери продаж, связанные с неудовлетворенностью потребителя.

Неизбежные затраты - это те, которые еще необходимы, как страховка, даже если уровень дефектности медицинских услуг низкий. Они используются для поддержания достигнутого уровня качества, для обеспечения сохранения низкого уровня дефектов.

Неизбежные затраты могут включать в себя затраты на: функционирование и аудит системы качества, обслуживание оборудования, обучение вопросам качества, минимальный уровень проверок и контроля.

Затраты на качество могут быть минимизированы, однако любая мысль о том, что они могут быть сведены к нулю - это заблуждение.

3. Затраты на качество и уровень достигнутого качества

Сумма всех затрат на качество составляет общие затраты на качество.

Взаимосвязь между всеми затратами на качество, общими затратами на качество и уровнем достигнутого качества обычно представляют так, как это показано на рис. 5 (11).

Общие затраты на качество складываются из затрат на предупредительные мероприятия, затрат на контроль и затрат на дефекты (внешних и внутренних). С изменением достигнутого уровня качества изменяются и величины составляющих затрат, и соответственно, их сумма - общие затраты на качество.

На рис. 5 видно, что достигаемый уровень качества измеряется в категории "много дефектов" - "нет дефектов" или "совершенство". Рассматривая левую сторону графика ("много дефектов"), видно, что общие затраты на качество высоки, в основном потому, что высоки потери на дефект. Затраты на предупредительные мероприятия очень малы.

Если двигаться вправо по графику, то достигаемый уровень качества будет увеличиваться (снижение дефектов). Это происходит за счет увеличения объема предупредительных мероприятий и затраты на них растут. Потери (затраты на дефекты), очевидно падают, как результат предупредительных действий. На этой стадии затраты на потери падают быстрее, нежели возрастают затраты на предупредительные мероприятия. Как результат - общие затраты на качество уменьшаются. Влияние снижения уровня затрат на контроль незначительно.

Если двигаться дальше по графику влево (где достигаемый уровень качества повышается), то в соответствии с теорией, ситуация начинает меняться. Добиваясь устойчивого снижения затрат на дефекты, видно, что затраты на предупредительные мероприятия возрастают быстро. Подходя ближе к "совершенству", значительное количество средств должно быть затрачено на достижение весьма малого снижения уровня дефектности.

Приведенный график является идеализированным представлением и показывает уровень качества в терминах "хорошо" и "плохо" и никогда не соотносится с процентом дефектов.

Доказано, что экономическое равновесие достигается там, где затраты на качество должным образом учтены, при этом они могут составлять от 2% до 20% и более от объема продаж услуг (оборота).

Типичное разделение затрат на качество в организации: 40% затраты на предупредительные мероприятия, 30% затраты на контроль и 30% затраты на дефект (12).

При этом затраты на качество могут быть только частью прибыли медицинской организации. Любое снижение затрат на качество повышает прибыль.

4. База измерений затрат на качество

Затраты на качество, взятые сами по себе в абсолютном (стоимостном) выражении, могут ввести в заблуждение. В результате, будут составлены неверные выводы. Необходимо соотносить затраты на качество с какой-либо другой характеристикой деятельности поставщика услуг, которая чувствительна к изменению производства услуг (4).

При определении отношения затрат на качество медицинской услуги к какой-либо подходящей базе измерений, важно быть уверенным, что период для которого все эти характеристики определялись, был один и тот же.

Для многих медицинских организаций характерно соотнесение затрат на качество к объему продаж медицинских услуг.

Однако объем продаж медицинских услуг зависит от сезонных факторов, или каких-либо других циклических изменений, и потому не может быть достоверной базой, в силу большой изменчивости. В то время, как затраты на качество могут оставаться относительно постоянными.

Конечно же решение о том, к какой базе измерений относить затраты на качество медицинских услуг должно быть принято самой медицинской организацией и руководство при этом должно быть уверено, что полученные результаты действительно отражают реальную и объективную картину затрат на качество (8).

Типовые базы измерений затрат на качество медицинских услуг представлены на рис. 6.

/--------------------------------------------------------------------------------------------------\

|Добавленная стоимость (величина прибыли на 1 об-|Отношение общих затрат на икачество к добавленной|

|ращение                                         |стоимости                                        |

|------------------------------------------------+-------------------------------------------------|

|Трудоемкость (величина оплаты труда персонала и |Отношение затрат на внутренние потери к  трудоем-|

|начисления на нее на 1 обращение                |кости                                            |

|------------------------------------------------+-------------------------------------------------|

|Себестоимость (сумма величин переменных и посто-|Отношение затрат на внутренние потери к  себесто-|                                                                                              |

|янных затрат, прибыли на 1 обращение)           |имости                                           |

\--------------------------------------------------------------------------------------------------/

Рис. 6. База измерений затрат на качество

На рис. 6, рассмотрены некоторые наиболее часто используемые базы измерений затрат на качество медицинских услуг: добавленная стоимость (величина прибыли), трудоемкость (величина оплаты труда персонала на 1 обращение), себестоимость (сумма величин переменных, постоянных затрат, прибыли на 1 обращение).

Используя добавленную стоимость в качестве базы измерений затрат на качество, автоматически учитываются:

- изменение объема производства медицинских услуг, поскольку эта база соответствует произведенному количеству услуг;

- инфляционные тенденции, поскольку если затратная стоимость медицинской услуги повышается, то и повышается цена услуги.

Кроме того, результаты не зависят от сезонной продажи услуг.

Следовательно, можно использовать для анализа отношение общих затрат на качество медицинской услуги к добавленной стоимости.

Трудоемкость - это наиболее часто используемая на практике финансовая категория, и поэтому данные, требующиеся для использования этой базы измерений, как правило, доступны. Однако трудоемкость в качестве базы измерений затрат на качество должна использоваться с осторожностью, поскольку она может изменяться во времени вследствие: автоматизации процессов; улучшения технологии; смены обслуживающего персонала.

Таким образом, трудоемкость как база измерений затрат на качество может быть использована только для коротких промежутков времени.

Важно помнить следующее:

- трудоемкость не может быть использована в качестве измерительной базы в том случае, если не учитывается эффект инфляции;

- необходимо всегда сравнивать величины затрат и трудоемкости в их стоимостном выражении.

Типичный пример использования данной базы измерений: отношение внутренних затрат на дефект к трудоемкости.

На себестоимость могут оказывать влияние следующие факторы: автоматизации процессов; внедрение новых технологий; применение альтернативных материалов; смены обслуживающего персонала.

Тем не менее, поскольку в эту категорию вовлечена целая группа затрат, влияние временных изменений не настолько существенно, как если бы в качестве базы измерений был использован только лишь один элемент затрат.

Типичное соотношение с использованием этой базы измерений затрат на качество может быть следующее: затраты на внутренние потери, отнесенные к себестоимости.

Целью использования всех рассмотренных соотношений является сравнение эффективности деятельности в различные периоды времени. Поэтому, необходимо использовать следующие правила (8):

1. Быть последовательным в использовании базы измерений.

2. Использовать в соотношениях величины, выраженные в денежных единицах, а не в единицах времени или количестве услуг.

3. Следить, чтобы в каждом соотношении и числитель и знаменатель соответствовали одному и тому же периоду времени.

5. Анализ затрат на качество

Следующая задача - проведение анализа затрат на качество и составление отчета в том виде, который смог бы оказать помощь руководителям медицинской организации, представив им объективную картину в отношении качества.

Анализ затрат на качество - инструмент управления, он в частности используется руководством медицинской организации для измерения достигнутого качества и обнаружения проблем, при установлении целей по достижению качества (2).

Представленный в финансовых терминах и составленный простым языком, отчет по затратам на качество медицинских услуг имеет значительные преимущества перед другими видами отчетов менеджменту. Анализ этого документа оказывает немедленное воздействие и дает рекомендации по корректирующему воздействию персоналу организации.

Содержание отчета по затратам на качество медицинских услуг в организации в большой степени зависит от того, кому он предназначается и от того, какую роль играет в рамках организации персонал, кому данный конкретный отчет предназначен.

Руководство организацией должно получить отчет в виде общих форм, обобщающих в целом деятельность медицинской организации. Отчет должен давать общую картину о состоянии качества медицинских услуг в организации и быть выполнен в чисто экономических терминах. Он должен быть доступен и объективно изложен.

Основной принцип всех видов анализа затрат на качество медицинских услуг - представить каждому, кому он предназначается, информацию по затратам на качество в той форме, которая была бы наиболее полезна и наиболее удобна в использовании.

Полученная руководством информация позволяет:

- сравнить текущий уровень достижений с уровнем прошлого периода, т.е. выявить тенденции;

- сравнить текущий уровень с поставленными целями;

- выявить наиболее значительные области затрат;

- выбрать области для улучшения;

- оценить эффективность программ по улучшению.

Отчет, предназначаемый руководству, может быть построен в виде таблицы и сопровождаться графиком, изображенным на рис. 7.

Снижение затрат на потери - увеличение затрат на предупредительные мероприятия/общий объем продаж / 100% = экономия затрат на качество

Как видно на рис. 7, представлена динамика общих затрат и их составляющих: затрат на предупредительные мероприятия, контроль и внутренние и внешние дефекты за годовой период деятельности организации.

Кроме того, важнейшие моменты могут быть подчеркнуты особо. Например, может быть представлена экономия, возникшая в результате усиления предупредительной деятельности, что может быть показано, как (11):

Снижение затрат на дефект - увеличение затрат на предупредительные мероприятия / общий объем продаж услуг x 100%

Однако требуется дальнейший анализ, прежде чем тратить средства на предупредительные мероприятия. Необходимо подробно рассмотреть возможные причины возникновения потерь, например, такие как:

- дефекты процесса предоставления услуг;

- небрежность персонала;

- недостаточные возможности оборудования;

- неточность (неоднозначность) технических требований и характеристик.

Все эти причины потерь заслуживают корректирующих мероприятий, при этом руководство ищет те области, которые дадут наибольшую отдачу в ответ на затраченные усилия. С этой целью может быть применен анализ Парето (рис. 8) (6).

Как видно на рис. 8, тщательный анализ может привести руководителя к выводу о том, что более эффективно начать предупредительные мероприятия с первых двух колонок на диаграмме Парето (дефекты процесса и небрежность персонала).

Заключение

Определение необходимых затрат на качество и эффективное руководство этими затратами предполагает, что вложения в улучшение качества будут оправданы результатами, полученными в результате деятельности по улучшению качества.

Затраты на качество должны быть тщательно учтены, т.е. должны быть учтены затраты на управление качеством или ресурсы, сохраненные в результате улучшения качества медицинского обслуживания.

Современное представление о качестве медицинского обслуживания основано на принципе наиболее полного выполнения требований и пожеланий потребителя, и этот принцип должен быть заложен в основу проектирования любой медицинской услуги. При этом степень удовлетворенности потребителя медицинской услугой определяется как соотношение стоимости и ценности услуги.

Затраты на качество включают: затраты, производимые для достижения и поддержания стандартов качества, и затраты на несоответствие стандартам. Внедрение стандартов качества приводит к "выравниванию" качества, снижению отклонений от необходимого уровня качества, к сокращению затрачиваемых впустую ресурсов, а тем самым к сокращению затрат.

Улучшение качества медицинского обслуживания приводит к снижению дефектов (несоответствий) в работе, сокращению числа ненадлежащих услуг, что, в свою очередь, способствует экономии ресурсов, увеличению доходности и повышения прибыли.

Затраты на качество могут быть только частью прибыли медицинской организации. Любое снижение затрат на качество повышает прибыль.

Система учета и анализа затрат на качество медицинских услуг, которая не согласована с существующими внутри организации особенностями имеет слишком мало шансов на успех. Эта система должна быть встроена в организацию.

Если все элементы затрат на качество собраны и распределены с достаточной точностью, то последующий анализ затрат на качество медицинских услуг может вылиться лишь в интерпретацию данных.

Необходимо соотносить затраты на качество услуг с какой-либо другой характеристикой деятельности медицинской организации, которая чувствительна к изменению производства услуг.

Затраты на качество медицинских услуг должны быть снижены в значительной степени за счет того, что будут выявлены специфические причины потерь и предложены программы корректирующих воздействий.

Все рекомендации по улучшениям услуг в медицинской организации должны содержать данные о стоимости применения предложенных программ. Корректирующие воздействия должны преследовать следующую цель: с наименьшими затратами получить наилучшие результаты.

Литература

1. Андерсен Бьерн. Бизнес-процессы. Инструменты совершенствования / Пер. с англ. - 2 изд. М., РИА "Стандарты и качество", 2004; 272 с.

2. Донабедиан А., Вилел Дж. К.Р., Визевианский Л. Качество, затраты и здравоохранение: целостная модель. Медицинская помощь, 1982; 20(10): 975-992.

3. Измерение удовлетворенности потребителя. Серия "Все о качестве. Зарубежный опыт". Выпуск 33, 2002.- М., 2002; 40 с.

4. Концептуальные подходы к затратам на качество: PRICOR: Monograph Series. Bethesda, Maryland. Management by calculation of expenses The Center of Social Services, USA, 2001; Appendix A., 31 р.

5. Переход на новые стандарты ИСО 9000:2000. Серия "Все о качестве. Зарубежный опыт". Выпуск 29, 2002.- М., 2002; 48 с.

6. Руководство по управлению качеством. Россия - США. Москва, 2000. Макцентр Издательство". - 88 с.

7. Тито Конти. Самооценка в организациях. 1999; 328 с .

8. Управление затратами и принятие оперативных управленческих решений. Материалы семинара компании АКМР, http: // www.akmr.ru.

9. Хаммер М., Чампи Д. Реинжиниринг корпорации: Манифест революции в бизнесе / Пер. с англ. Ю.Е. Корнилович. М., 2006.; 287 с.

10. Харрингтон Дж. Эссепинг К.С., Гимвеген Харм Ван. Оптимизация бизнес-процессов. Документирование. Анализ. Управление. Оптимизация / Пер. с англ. С.Пб. Издательство "Азбука, Бмикро", 2002; 317 с.

11. Щепетова С.Е. Менеджмент и экономика качества: от естественного к формальному, от формального к естественному. Москва, 2006. - 512 с.

12. Экономические рычаги улучшения систем качества. Серия "Все о качестве. Зарубежный опыт". Выпуск 14, 2002. М., 2002; 45 с.

13. van der Wiele and Co. The ISO 9000 series as a tool for organisational change. Is there a case? Business Process Management journal, vol. 7 N4, 2001, http://www.mcb.co.uk.

Л.Е. Сырцова,

НИИ общественного здоровья и управления

здравоохранением ММА им. ИМ. Сеченова

Е.А. Мартынчик,

НИИ общественного здоровья и управления

здравоохранением ММА им. ИМ. Сеченова

"Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 7, июль 2007 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Система менеджмента качества - метод управления организацией, основанный на сотрудничестве всех ее работников, ориентированный на качество и обеспечивающий через удовлетворение запросов потребителей, достижение целей долговременного предпринимательского успеха и выгоды для всех работников организации и хозяйства в целом. Стандарт ИСО 8402 *(5).