Лечение атопии: фармакоэкономический анализ (О.М. Курбачева, "Ремедиум", N 5, май 2007 г.)

Лечение атопии: фармакоэкономический анализ

Аллергические заболевания существенно ухудшают качество жизни больных. А отмечаемый из года в год рост заболеваемости, в том числе аллергическим ринитом (АР) и бронхиальной астмой (БА), ведет и к росту затрат на лечение.

Широкое использование антагонистов Н1-рецепторов гистамина в качестве основных противоаллергических ЛС обосновано важнейшей ролью гистамина в патогенезе большинства симптомов аллергических заболеваний. Потребность в этих препаратах за последние десятилетия не только не уменьшилась, а существенно увеличилась, о чем свидетельствует возросший объем продаж во всем мире.

Сегодня на фармрынке широко представлены антигистаминные препараты 1-го и 2-го поколений.

Несмотря на ряд отрицательных характеристик антигистаминных препаратов I-го поколения - выраженный седативный эффект, постепенное снижение терапевтической эффективности препарата (тахифилаксия) при регулярном и длительном их использовании, - они остаются востребованными, поскольку обладают известной клинической эффективностью и сравнительно дешевы.

Антигистаминные препараты последнего поколения лишены перечисленных выше негативных качеств [10]. Более того, их отличительными свойствами являются уменьшение побочных эффектов, значительная продолжительность терапевтического действия, возможность однократного приема в течение суток, а также отсутствие седативного эффекта и вмешательства в психомоторные функции и [10, 12].

Фармакоэкономический анализ применения антигистаминных препаратов

Мы провели сравнительный фармакоэкономический анализ применения антигистаминных препаратов первого и последнего поколений в лечении сезонного аллергического риноконъюнктивита с учетом изменения качества жизни пациентов и затрат на полную стоимость лечения тем или иным препаратом.

В исследовании приняли участие пациенты, страдающие поллинозом в сочетании с (или без) БА. Все пациенты были рандомизированы методом случайного отбора на две группы по 20 человек обоего пола. Возраст пациентов составлял 31,6 + - 3,54 лет. Критерии включения пациентов в данное исследование соответствовали требованиям GCP, предъявляемым к исследованиям подобного рода.

1-я группа пациентов принимала антигистаминные препараты I-го поколения (Супрастин 25 мг или Тавегил 1 мг по 1 таб. 2 раза/сут.), 2-я группа - Телфаст 120 мг по 1 таб. 1 раз/сут. в течение 14 дней. Дополнительно при необходимости пациенты могли принимать препараты симптоматической терапии (деконгестанты, бронхолитики), базисной терапии (кромогликаты или топические ГКС-препараты), а также увеличивать дозу антигистаминных препаратов. Пациенты в специальных дневниках фиксировали выраженность симптомов аллергического риноконъюнктивита, все принимаемые препараты, а также обращения к врачу и часы (дни) отсутствия на рабочем месте.

До и после лечения пациенты заполняли две анкеты:

- опросник Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ), разработанный Juniper для оценки качества жизни (КЖ ) больных с сезонным аллергическим риноконъюнктивитом. Наименьшее значение индекса КЖ соответствовало лучшему состоянию пациента и наоборот. В качестве критерия полезности учитывалась разница между оценкой КЖ до и после лечения;

- анкету для оценки клинической эффективности и побочных эффектов антигистаминных препаратов, составленную нами. После обработки анкет рассчитывались КЭф (коэффициент эффективности) и КПЭ (коэффициент побочных эффектов). Для оценки эффективности препарата с учетом его безопасности (ЭП) из полученного коэффициента эффективности вычитали коэффициент побочных эффектов (ЭП = Кэф - КПЭ). По данным анкетирования определялась динамика симптомов в сравнении с исходными показателями [13].

Для оптимизации выбора режимов фармакотерапии был применен анализ "затраты/эффективность" и "затраты/полезность" [14]. Анализ затрат проводился с точки зрения независимой организации - плательщика. При этом учитывали следующие прямые затраты:

- затраты на амбулаторные визиты к аллергологу (по тарифам Московского ФОМС на 01.09.03 г.);

- затраты на приобретение противоаллергических препаратов (по данным "ПРОТЕК" на 01.09.03 г.);

- затраты на другие противоаллергические препараты, которые приходилось назначать при недостаточной эффективности антигистаминных препаратов (по данным "ПРОТЕК" на 01.09.03 г.).

В структуре прямых затрат на лечение не учитывали:

затраты на госпитализацию и вызовы скорой помощи;

стоимость начального обследования;

стоимость консультаций смежных специалистов;

стоимость медоборудования, площадей и средств (предполагалось, что потребление этих ресурсов одинаково во всех группах).

В структуре непрямых затрат учитывали:

выплаты по больничным листам в связи с временной нетрудоспособностью;

экономические потери от снижения производительности труда из-за отсутствия больного на рабочем месте, для определения которых использовался показатель среднемесячной заработной платы, поскольку ее уровень, в соответствии с понятием "человеческого капитала", в какой-то мере отражает прибыль на этот капитал.

В результате проведенных исследований в 1-й группе пациентов, получавших антигистаминные препараты I-го поколения (Тавегил или Супрастин), прямые затраты составили в среднем 457,5 + - 16,5 руб., а непрямые затраты 622,3 + - 44,75 руб. в расчете на 1 человека в месяц. Таким образом, полная стоимость лечения поллиноза в 1-й группе составила 1079 + - 45,7 руб. на 1 человека в мес. Во 2-ой группе пациентов, получавших антигистаминные препараты последнего поколения (Телфаст), прямые затраты составили в среднем 769,1 + - 16,8 руб., а непрямые затраты 0 руб. в расчете на 1 человека в месяц. Таким образом, полная стоимость лечения поллиноза во 2-й группе составила 769,1 + - 16,8 руб. на 1 человека в мес.

Анализ структуры прямых затрат в стоимости лечения поллиноза показал преобладание затрат на лекарственную терапию (88% в 1-й и 96% во 2-й группе) над затратами на медуслуги (12% в 1-й и 4% во 2-й группе).

Стоимость лечения антигистаминными препаратами I-го поколения, включая затраты на симптоматическую и базисную терапию (кромогликаты, топические ГКС), оказалась меньше стоимости лечения Телфастом (с теми же условиями) примерно в 1,7 раза. Однако при лечении Телфастом состояние пациентов не отражалось на их трудоспособности, что привело к минимизации непрямых затрат (0 руб. на 1 человека в мес.), в отличие от 1-й группы (622,3 + - 44,75 руб. на 1 человека в мес.).

Анализ "затраты/эффективность". Сравнение затрат на единицу эффективности проводилось с помощью разработанной нами анкеты (см. выше). По результатам анкетирования обеих групп оказалось, что эффективность терапии Телфастом во 2-й группе (62,5 + - 5,24%) значительно и достоверно (р < 0,001) превышала эффективность терапии в 1-ой группе (33,97 + - 5,83%). Пациенты, получавшие лечение Телфастом, отмечали меньше побочных эффектов (1,3 + - 2,1%) по сравнению с 1-й группой пациентов, получавших Тавегил или Супрастин (12,2 + - 4,05%). При этом эффективность препарата с учетом побочных эффектов составила в 1-й группе 21,8 + - 6,4%, а во 2-й группе 57,7 + - 5,55%.

При анализе "затраты/эффективность" без учета побочных эффектов и непрямых затрат в обеих группах были получены сходные результаты (13,47 руб. и 12,31 руб., соответственно). Поскольку пациенты, получавшие лечение Телфастом, отмечали меньше побочных эффектов по сравнению с 1-й группой пациентов, то лечение Телфастом оказалось выгоднее, чем лечение антигистаминными препаратами I-го поколения, в 1,6 раза без учета непрямых затрат и в 3,7 раза - с учетом непрямых затрат на лечение.

Анализ "затраты/полезность". В качестве критерия полезности учитывалась разница между оценкой КЖ до и после лечения (RQLQ), отражающая величину улучшения КЖ.

Исходные значения индекса КЖ в двух группах были близки: 1,613 + - 0,78 в 1-й группе и 1,574 + - 0,65 во 2-й группе соответственно. Сравнительный анализ двух исследуемых групп показал достоверное улучшение КЖ при лечении Телфастом (0,396 + - 0,361, p < 0,001) по сравнению с исходными значениями, при этом разница показателей до и после лечения (т.е. улучшение КЖ) составила дельта = 1,178 + - 0,48. При лечении антигистаминными средствами I-го поколения улучшение КЖ было менее достоверным (1,091 + - 0,74, p < 0,05) по сравнению с исходными значениями, при этом разница составила дельта = 0,522 + - 0,35.

При анализе "затраты/полезность" лечение Телфастом оказалось выгоднее в 1,3 раза без учета непрямых затрат и в 3,2 раза выгоднее при учете непрямых затрат на лечение, что было сопоставимо с полученными данными в результате анализа "затраты/эффективность".

В результате проведения фармакоэкономического анализа с помощью методов "затраты/эффективность" и "затраты/полезность" было доказано, что, несмотря на более высокую стоимость Телфаста по сравнению с препаратами I-го поколения (Тавегил, Супрастин), лечение им пациентов, страдающих поллинозом, с позиции "стоимость/эффективность/польза", в конечном счете оказывается более выгодным.

Фармакоэкономический анализ АСИТ

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) впервые использована Noon и Freeman в 1911 г. для лечения поллиноза. Метод состоит во введении в организм пациента возрастающих доз аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность. Проведение АСИТ позволяет уменьшить потребность пациента в противоаллергических препаратах, предупредить трансформацию АР в БА, предупредить расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность пациента [6].

Мы провели ретроспективный анализ 734 историй болезни и амбулаторных карт больных, страдающих поллинозом, наблюдавшихся в отделении аллергологии и иммунотерапии Института иммунологии в 2000-2003 гг., и сравнили следующие варианты терапии: применение медикаментозной терапии в сезон поллинации причинно-значимых аллергенов (включая препараты симптоматической, базисной терапии и антигистаминные препараты) и проведение предсезонной АСИТ в сочетании с назначением медикаментозной терапии в последующий сезон.

Оценка симптомов. Для сравнения эффективности различных схем терапии пациенты оценивали и отмечали в дневниках выраженность симптомов аллергического риноконъюнктивита, приступов удушья и других проявлений поллиноза, а также заполняли следующие анкеты:

опросник Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ), который был использован в предыдущей части работы [7].

анкету для оценки клинической эффективности АСИТ у пациентов, страдающих поллинозом, составленную нами. Анкету заполнял сам пациент в следующий сезон после проведения АСИТ.

Клинико-экономический анализ. Для оптимизации выбора режимов терапии был применен клинико-экономический анализ "затраты/эффективность" [15]. В качестве критерия полезности учитывали коэффициент КЖ, который определялся при помощи опросника RQLQ и был пересчитан в интервальной шкале от 1 до 100.

Анализ затрат проводили с точки зрения независимой организации - плательщика. При этом учитывали только прямые затраты.

По результатам опроса больных (n = 122) с помощью разработанной нами анкеты установлен высокий процент эффективности АСИТ 69,95 + - 4,27%, причем для больных с АР ее эффективность выше (73,08 + - 3,98%), чем для пациентов с пыльцевой БА (64,41 + - 4,56%, р < 0,05). Имелась положительная корреляция между числом проведенных курсов АСИТ и процентом эффективности терапии. Так, эффективность лечения после I курса АСИТ составляет 67,84 + - 4,30%, а после III курса - 75,55 + - 3,74%, р < 0,05.

При оценке КЖ с помощью опросника RQLQ наименьшее значение индекса КЖ соответствовало лучшему состоянию пациента. В результате исследования было установлено, что проведение АСИТ значительно и достоверно улучшает КЖ пациентов, страдающих поллинозом. Так, исходные значения индекса КЖ больных поллинозом, получавших фармакотерапию, до проведения АСИТ (n = 75) составляли в среднем 1,52 + - 0,11. Причем у больных с пыльцевой бронхиальной астмой показатели КЖ были несколько хуже (1,73 + - 0,10), чем у пациентов с изолированным риноконъюнктивитом (1,42 + - 0,11, р < 0,05). После проведения АСИТ (n = 117) значения КЖ составили 0,86 + - 0,11, p < 0,001. Имелась прямая корреляция между числом проведенных курсов АСИТ и улучшением качества жизни пациентов, страдающих поллинозом. Так, индекс КЖ после I курса АСИТ составляет 0,95 + - 0,11, а после III курса - 0,64 + - 0,10, р < 0,05 (рис. 1).

Перед началом проведения АСИТ всегда встает вопрос о риске возникновения нежелательных побочных реакций. По результатам проведенного нами ретроспективного анализа, на 18714 инъекций (498 больных) было отмечено 3060 (16,35%) местных реакций (зуд, гиперемия, локальный отек в месте инъекции аллергена) и 48 (0,26%) системных реакций, из них 28 (0,15%) - средней тяжести (крапивница, затруднение дыхания или кашель, снижение АД до 90/60 мм рт.ст. или повышение до 140/100 мм рт.ст., схваткообразные боли внизу живота) и 20 (0,11%) легких реакций (заложенность носа, чиханье, ринорея, слезотечение, зуд и/или отек век). Случаи анафилактического шока не были зарегистрированы. Все реакции были быстро купированы.

Анализ структуры прямых затрат в стоимости лечения поллиноза показал преобладание затрат на лекарственную терапию (75,6%). Из них 3,3% составили затраты на симптоматическую терапию, 32,2% - на базисную терапию, 40,1% - на антигистаминные препараты. Затраты на медуслуги составили 24,4%, а полная стоимость лечения в общей группе в среднем составила 1359,4 + - 42,3 руб. в расчете на 1 человека в сезон. В зависимости от клинических проявлений поллиноза структура затрат несколько отличалась (рис. 2 и табл.).

После проведения АСИТ отмечалось значительное и достоверное уменьшение затрат как на медикаменты, так и на медицинские услуги: для пациентов с пыльцевой БА затраты сократились в 5,1 раза, с изолированным АР - в 6 раз, с аллергической крапивницей - в 7,5 раз, а с атопическим дерматитом - в 13,1 раза. Имеется прямая зависимость между числом проведенных курсов АСИТ и сокращением затрат (см. табл.).

Для оптимизации выбора режима терапии был применен анализ "затраты/эффективность", где в качестве критерия эффективности использовали коэффициент КЖ, определяемый с помощью опросника RQLQ.

Затраты на лечение при первом режиме терапии (медикаментозная терапия в период сезонного обострения заболевания) были выше, чем при втором режиме терапии (проведение предсезонной АСИТ в сочетании с медикаментозной терапией в период сезонного обострения заболевания во втором случае).

При анализе "затраты/эффективность" без учета непрямых затрат оказалось, что проведение 1 курса АСИТ выгоднее в 1,8 раза, чем проведение только фармакотерапии. Проведение же 3 последовательных курсов АСИТ, по сравнению с тремя годами фармакотерапии, дает преимущество в 2,2 раза (рис. 3).

После проведения АСИТ уменьшилось количество госпитализаций. В результате улучшения КЖ после проведения АСИТ состояние пациентов стало меньше отражаться на их трудоспособности, что привело к минимизации непрямых затрат (выплаты по больничным листам в связи с временной нетрудоспособностью; экономические потери от снижения производительности труда из-за отсутствия больного на рабочем месте).

Таким образом, выполненное исследование позволяет сделать вывод о том, что АСИТ, используемая в качестве метода лечения поллиноза, имеет высокую эффективность, низкую частоту побочных эффектов, приводит к улучшению КЖ пациентов и к уменьшению затрат на фармакотерапию и медуслуги. В результате клинико-экономического анализа с помощью метода "затраты/эффективность" было доказано, что, несмотря на "видимые" высокие затраты и сложности проведения АСИТ, этот режим терапии с позиции "стоимость/эффективность/польза" в конечном счете оказывается более выгодным.

Таблица

Затраты на терапию больных поллинозом до и после проведения АСИТ,
руб.

АСИТ	Диагноз	n	симптом.	базисная	а/гистамин	мед. услуги	Итого
до АСИТ	вся группа	457	45.02 + - 13.12	438.21 + - 24.69	544.95 + - 19.4	331.24 + - 38.86	1359.42 + - 42.28
	БА	179	124.8 + - 25.55	820.8 + - 25.83	543.1 + - 20.46	679.6 + - 45.46	2069.6 + - 45.95
	РК	248	22.8 + - 7.11	186.6 + - 18.14	557.0 + - 18.45	35.95 + - 15.87	802.6 + - 25.14
	ДР	17	21.0 + - 17.52	293.7 + - 19.45	496.1 + - 18.4	309.7 + - 35.34	1121.2 + - 34.13
	КР	13	38.48 + - 7.32	88.1 + - 11.58	404.7 + - 15.75	1197 + - 47.52	1728.4 + - 49.03
1 АСИТ	вся группа	99	12.29 + - 8.69	69.61 + - 15.02	151.8 + - 14.97	42.71 + - 20.61	296.4 + - 25.69
	БА	42	28.16 + - 10.71	178.1 + - 17.78	191.1 + - 15.91	100.7 + - 25.68	498.02 + - 30.85
	РК	46	0.73 + - 1.87	21.3 + - 7.77	109.5 + - 12.55	0.0 + - 0.0	131.3 + - 13.18
2 АСИТ	вся группа	72	3.49 + - 4.0	103.9 + - 18.04	135.9 + - 13.16	0.0 + - 0.0	254.6 + - 21.16
	БА	31	5.17 + - 4.59	243.3 + - 21.95	154.8 + - 14.66	0.0 + - 0.0	403.3 + - 25.12
	РК	27	0.63 + - 1.82	20.62 + - 8.14	127.8 + - 10.97	0.0 + - 0.0	144.0 + - 12.51
3 АСИТ	вся группа	44	0.19 + - 0.83	104.7 + - 19.78	110.1 + - 11.8	0.0 + - 0.0	162.5 + - 16.73
	БА	21	0.40 + - 1.13	13.72 + - 7.17	146.0 + - 12.52	0.0 + - 0.0	217.9 + - 19.3
	РК	18	0.0 + - 0.0	29.66 + - 9.0	83.47 + - 11.21	0.0 + - 0.0	127.9 + - 12.68
после	вся группа	215	6.86 + - 7.22	101.5 + - 17.39	138.0 + - 13.88	19.67 + - 16.98	257.5 + - 23.1
АСИТ	БА	94	14.38 + - 8.84	175.8 + - 19.29	169.0 + - 14.87	44.96 + - 20.88	404.2 + - 27.47
	РК	91	0.62 + - 1.75	25.68 + - 8.39	109.8 + - 11.87	0.0 + - 0.0	134.4 + - 12.83
	ДР	17	0.0 + - 0.0	35.67 + - 10.28	50.03 + - 8.7	0.0 + - 0.0	85.7 + - 12.42
	КР	13	5.25 + - 4.35	0.0 + - 0.0	226.1 + - 17.49	0.0 + - 0.0	231.3 + - 17.69

Примечание: БА - пациенты с пыльцевой бронхиальной астмой;

РК - пациенты с изолированным риноконъюнктивитом;

ДР - пациенты с атопическим дерматитом;

КР - пациенты с аллергической крапивницей.

симптом. - затраты на симптоматическую терапию;

базисная - затраты на базисную терапию;

а/гистамин - затраты на антигистаминные препараты;

мед. услуги - затраты на медицинские услуги

Список литературы

1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2002 г. М.: Атмосфера; 2002: 160 с.

2. Международный консенсус в лечении аллергического ринита (Версия Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, 2000). Росс.ринология 2000; 3: 5-30.

3. Чучалин А.Г., Медников Б.Л., Белевский А.С. и др. Бронхиальная астма. Руководство для врачей России (формулярная система). Пульмонология 1999; приложение: 3-40.

4. Abramson M., Puy R., Weiner J. Immunotherapy in asthma: an updated systematic review. Allergy 1999; 54: 1022-1041.

5. Malling H-J. Allergen immunotherapy efficacy in rhinitis and asthma. Allergy Clin Immunol Int - J World Allergy Org 2004; 16(3): 92-95.

6. WHO Position Paper. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy 1998; 53(suppl.44): 1-42.

7. Moller C., Dreborg S., Ferdousi H.A., et al. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-study). J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 251-256.

8. Kumar P., Kamboj S., Rao P., Cai X., Vedere T., Gupta S. The cost of care and quality of life in patients with allergic rhinitis on allergen immunotherapy. Allergy Clin Immun Intern 1997, 9(5): 133-135.

9. Yilmaz M., Bingol G., Altintas D., et al. Effect of SIT on quality of life. Allergy 2000; 55: 302-309.

10. Гущин И.С. Антигистаминные препараты (Пособие для врачей). М., 2000, 55 с.

11. Курбачева О.М., Ильина Н.И., Лусс Л.В. Аллергический ринит: анализ качества диагностики, рациональности и обоснованности выбора терапии. // Аллергология. - 2003, N 3, стр. 51-54.

12. Гущин И.С., Ильина Н.И., Польнер С.А. Аллергический ринит (Пособие для врачей) М., 2002, 72 с.

13. Павлова К.С., Курбачева О.М., Ильина Н.И. Новый способ оценки клинической эффективности антигистаминных препаратов при лечении поллиноза. Аллергия, астма и клиническая иммунология, N 12, 2003 г, с. 3-8.

14. Отраслевой стандарт ОСТ 91500.14.0001-2002 "Клинико-экономические исследования. Общие положения". М., 2002, 39 с.

15. Павлова К.С. Клинико-экономический анализ лечения поллинозов. Дисс. на соискание ученой степени к.м.н. М. 2005: 99 с.

О.М. Курбачева,

ГНЦ - Институт иммунологии ФМБА России

"Ремедиум", N 5, май 2007 г.