Об актуальных вопросах формирования службы профилактической медицины
Необходимость развития профилактической медицины (ПМ) в системе охраны здоровья населения как отраслевого приоритета подчёркивалась как в советском, так и в российском здравоохранении. При этом следует отметить, что активность мер медицинской профилактики советской медицины, где основу данной работы составляло только санитарное просвещение населения, была, возможно, выше, чем в современном отечественном здравоохранении. Прежде всего об этом свидетельствует состояние здоровья населения страны, которое значительно ухудшились за последние 15 лет.
Понятно, что показатели здоровья зависят от многочисленных немедицинских факторов и факторов, относящихся к группе медико-биологических. Однако эти факторы необходимо не только выявлять (многие из них давно и хорошо известны), но и целевым образом определять механизмы минимизации их отрицательного и патогенного воздействия на организм. Это актуальная отраслевая задача специализированной профилактической компетенции. Настоящий период времени как раз характеризуется осознанием медицинской общественностью необходимости восстановления и развития службы, которая могла бы целенаправленно, системно, профессионально, а значит эффективно заниматься решением всего широкого комплекса задач профилактической медицины.
Сегодня на уровне региона формирующаяся служба в некоторой степени представлена региональным и муниципальными центрами медицинской профилактики, а также соответствующими отделениями и подразделениями медицинской профилактики. Следует оговориться, что в настоящее время специализированные учреждения профилактической медицины неуклюже и семантически крайне некорректно называются учреждениями "медицинской профилактики". Это связано с тем, что так они номинированы в номенклатуре медицинских учреждений и в отдельных государственных реестрах, в том числе в реестре пенсионного фонда.
Мы считаем, что пришло время внести соответствующие изменения в номенклатуру медицинских учреждений в отношении названия центров профилактической медицины (ПМ).
Существующая нормативно-правовая база пока не обеспечивает достаточных условий для формирования единой государственной и региональной медико-профилактической политики и стратегии. Поэтому трудно ожидать системного подхода к превентологической работе на любом уровне её организации, а о её высокой эффективности вряд ли приходится говорить всерьёз. Гарантированное Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан медицинское и профилактическое обеспечение всё чаще подменяется на местах псевдопрофилактическим, по сути, асоциальным тезисом: "Население само должно заботится о своём здоровье, и отвечать за него".
Тем не менее, время от времени появляются документы, имеющие своей целью сдвинуть с мёртвой точки ситуацию с развитием профилактической медицины. Так, в Концепции охраны здоровья здоровых в Российской Федерации, утверждённой приказом Минздрава РФ N 113 от 21.03.2003 г., одной из её основных задач названа донозологическая диагностика наиболее ранних нарушений в организме, а также их своевременная коррекция. Логично, что для решения этой задачи ПМ должна использовать следующие инструменты:
- проведение добровольной и плановой массовой аппаратной скрининг-диагностики для определения уровня и резерва здоровья, оценки функциональных резервов организма;
- разработку средств оперативного медицинского контроля (доклинического);
- разработку корригирующих технологий функционального омоложения и активного долголетия;
- разработку новых методов количественной экспресс-диагностики и коррекции сниженных резервов организма.
Кроме того, в Концепции охраны здоровья здоровых нашло место изложение принципов системного подхода к решению проблем сохранения здоровья населения в РФ, а также (что особенно важно) здесь впервые декларируется приоритетность создания соответствующей службы в системе здравоохранения.
В этой связи необходимо подчеркнуть, что основными условиями формирования такой службы по нашему мнению должны являться:
- нормативно-правовое обеспечение процесса формирования службы профилактической медицины;
- внедрение превентологической идеологии (как альтернативы нозологической идеологии) в деятельность медицинских организаций всех уровней и форм организации;
- создание превентологической стратегии деятельности здравоохранения, ориентированной на охрану популяционного и индивидуального здоровья населения;
- разработка и внедрение основ комплексной отраслевой системы превентологической диспансеризации на основе представлений о типе конституции человека, системогенезе основных неинфекционных заболеваний и эндоэкологии.
Превентологическая идеология составляет теоретическую основу и является идейным базисом рационального развития здравоохранения на основе приоритета предупредительных мероприятий по отношению к лечебным. Превентологическая идеология способствует интенсификации отраслевой и межотраслевой деятельности здравоохранения, направленной прежде всего на охрану и укрепление здоровья населения, раннего выявления заболеваний на стадии их формирования.
Предметно-инструментальная область ПМ (и в данном контексте - превентологии) может быть определена как совокупность специфических условий, инструментов, средств и методов, наличие и своевременное использование которых способствует сохранению и укреплению здоровья здоровых. Кроме того, предметно-интсрументальная область ПМ способствует выявлению доклинических форм расстройств здоровья, скрытых и инкурентных форм заболеваний при наличии уже имеющейся патологии, включая методы эффективной функциональной, психологической и социальной реабилитации.
Сформулированные выше определения и понятия отчётливо показывают, почему следует избегать отношения к профилактической медицине как к "направленности медицинской деятельности". Как нельзя говорить об офтальмологическом направлении в медицине, так и профилактическую медицину некорректно называть "направлением".
Комплексное обеспечение формирования и организации структуры службы профилактической медицины на федеральном и региональном уровнях - весьма сложный процесс. По времени его реализации он должен быть разделён на определённые этапы или периоды, исходя из соответствующих организационных и функциональных задач.
Служба профилактической медицины является суботраслевой совокупностью федеральных, региональных и муниципальных учреждений, подразделений и предприятий профилактической медицины, объединённых единой превентологической идеологией и методологией, едиными целями и задачами, имеющих единые стандартизированные принципы организации и работающих в едином нормативно-правовом поле.
Залогом эффективной работы службы профилактической медицины должна стать уровневая структура её организации, выстроенная на принципах вертикально организованной иерархии, централизованной координации превентологической работы, устойчивой прямой и обратной связи.
Понятно, что при формировании службы профилактической медицины ставится задача создания практически новой организационной и методологической системы охраны здоровья, ядром которой являются профильные учреждения и подразделения профилактической медицины. То есть соответствующие профильные учреждения и подразделения являются основными структурно-функциональными элементами службы профилактической медицины. К ним относятся: а) центры ПМ; б) отделения (кабинеты) ПМ в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях.
Исходя из интересов регионов, в территориально-административных образованиях, имеющих большую площадь и поэтому значительный территориальный разброс населённых пунктов, целесообразна организация межрайонных центров профилактической медицины в наиболее крупных городах или населённых пунктах ряда смежных или соседних муниципальных образований. Как вариант можно рассматривать создание в крупных городах учреждений или предприятий медико-профилактического профиля, являющихся филиалами республиканских или областных центров профилактической медицины.
К структурно-функциональным элементам формирующейся службы профилактической медицины следует также отнести не только указанные выше, но и профильные организации и предприятия ПМ различных организационно-правовых форм.
Важными действенными факторами формирования и полноценного функционирования службы профилактической медицины являются:
- наличие разработанной и утвержденной организационно-штатной структуры учреждений и подразделений ПМ;
- разработка и утверждение дифференцированных табелей лабораторного, инструментального и материально-технического оснащения;
- поэтапное открытие в регионах и крупных населённых пунктах профильных учреждений, подразделений и организаций ПМ.
Отдельной, пока не разрешённой проблемой профилактической медицины, является отсутствие в отраслевой номенклатуре врачебных специальностей такой специальности, которая непосредственно и достаточно узко относится к превентологическому профилю деятельности. И это при наличии в классификаторе видов деятельности "работ и услуг по ПМ". Специализированное обучение и подготовка кадров по превентологическому профилю этим обстоятельством серьёзно тормозится.
Наименование такой специальности также является не самым простым и весьма дискутабельным вопросом. По нашему мнению, менее скомпрометированным, а потому наиболее приемлемым на сегодняшний день представляется наименование "превентолог".
Одним из разделов деятельности ПМ является развитие вторичной медицинской профилактики, к которой относится и достаточно известная широкому кругу врачей диспансеризация при конкретных заболеваниях и система нозологически ориентированных школ (НОШ). Последние в основном создаются для профилактики осложнений при таких заболеваниях, как гипертоническая болезнь, сахарный диабет и бронхиальная астма.
В этой связи целесообразно тесное взаимодействие специалистов службы ПМ с клиницистами как в организации работы по развитию системы диспансерного наблюдения, так и в работе по созданию НОШ в самых разных клинических направлениях - нефрологии, гематологии, кардиохирургии, онкологии, травматологии и ортопедии с целью учёта всех обстоятельств системогенеза ведущих или сопутствующих заболеваний.
Как уже было отмечено выше, существует совокупность методов донозологической диагностики, которыми пользуется или планирует пользоваться ПМ для комплекса ранней диагностики и, в конечном счёте, реализации специализированной системы превентологической диспансеризации. Указанные методы иногда представляют собой достаточно сложные современные программно-аппаратные комплексы с использованием информационных технологий, а также достижений лабораторной диагностики. Некоторые способы и методы, применяемые в ПМ, вполне могут быть отнесены к высокотехнологичным и если уж не к дорогостоящим, то, учитывая необходимость их широкого применения, к весьма затратным. Это пока ещё не осознано большинством организаторов здравоохранения, продолжающим отождествлять ПМ с деятельностью прежних домов санитарного просвещения, а соответственно и с минимальными затратами.
Использование высоких, достаточно затратных технологий в ПМ вполне оправдано, так как всё это направлено на сохранение здоровья здоровых со всеми вытекающими экономическими, демографическими и социальными последствиями. С другой стороны, указанным технологиям свойственны все проблемы, связанные с организацией оказания высокотехнологичной и дорогостоящей медицинской помощи. К таковым в современном российском здравоохранении относятся:
- высокая ресурсоёмкость;
- ограниченная доступность для населения;
- необходимость разработки адекватны
