Фондодержание: особенности оплаты услуг первичной медицинской помощи (Н.Г. Шамшурина, "Главврач", N 6, июнь 2007 г.)

Фондодержание: особенности оплаты услуг первичной
медицинской помощи

Развитие здравоохранения связано с качественными и структурными переменами в его организации.

Суть этих перемен сводится к формированию иной среды функционирования здравоохранения, способной обеспечивать динамическое равновесие.

Равновесие характеризуется четырьмя признаками:

1. Достаточная стабильность, способствующая достижению текущих целей.

2. Достаточная продолжительность для обеспечения надлежащего изменения в целях и средствах.

3. Достаточная адаптивность для соответствующей реакции на внешние возможности и требования, так же, как и на изменяющиеся внутренние условия.

4. Достаточная способность к нововведениям, позволяющая организации инициировать изменения в подходящих условиях.

Вывод:

готовность органов здравоохранения, территориальных фондов активно проводить в жизнь реформы в здравоохранении,

создание механизмов, побуждающих лечебно-профилактические учреждения и

медицинских работников к эффективной рациональной деятельности,

могут обеспечить динамическое развитие экономических отношений в здравоохранении.

Любая реорганизация на первом этапе приводит к финансовым потерям, особенно в период становления принципиально новых условий хозяйствования, требует подготовки новых кадров и дополнительных ресурсов. Важно сберечь тот положительный опыт, который накоплен в отечественном здравоохранении. В условиях переходного периода от службы участковых терапевтов к общей врачебной практике целесообразно идти путем перераспределения функций между ВОП и узкими специалистами, с поэтапной их переподготовкой. В первичном звене нужно пересмотреть функцию должности медицинской сестры, особенно сестры с высшим медицинским образованием.

Известно, что одним из наиболее экономичных способов предоставления медицинских услуг на уровне первичной медицинской помощи является сестринская помощь; в этом - резерв экономии ресурсов здравоохранения.

Основные направления развития ПМП

создание нормативно-правовой базы реальной ответственности первичного звена за состояние здоровья прикрепленного населения;

создание условий экономической мотивации врачей к профилактической деятельности и стационаро-замещающих услуг;

повышение престижа врача первичного звена путем предоставления возможности быть держателем финансовых средств для последующего распределения в другие звенья оказания медицинской помощи;

организационная и экономическая интеграция врачей ПМП на принципах общей врачебной практики.

Фондодержание предполагает, что:

поликлиника получает средства на оказание всего объемам амбулаторной помощи прикрепленному населению;

если сама поликлиника не может оказать какие-то виды помощи, то она покупает их в других учреждениях за счет полученных средств;

такое положение распространяется и на некоторые виды стационарной помощи;

не обязательно, что все средства поступят на расчетный счет поликлиники;

они могут аккумулироваться на специальном счете плательщика, который может их использовать только по указанию поликлиники;

важным условием частичного фондодержания является предоставление прав поликлиники распоряжаться частью средств, предназначенной для оплаты стационарной помощи;

при этом должны быть определены тарифы на услуги стационара, которые должны экономически стимулировать врачей поликлиник не направлять легких больных в стационар и оказывать им помощь собственными силами;

но не следует исключать направления больных на краткосрочную госпитализацию для проведения специфических обследований и уточнения диагноза и методов лечения;

право направления пациента на госпитализацию должно принадлежать только врачам поликлиники;

им должно принадлежать право наблюдения за ходом лечения в стационаре и возможность предложения выписки больного для дальнейшего лечения в амбулаторных условиях.

Пример:

Великобритания. Система фондодержания:

ОВП финансируются в зависимости от числа прикрепленного населения.

Устанавливается норматив финансирования части затрат на другие виды медицинской помощи.

Договорные отношения со стационарами и специалистами амбулаторного звена для расчетов за оказанные услуги.

Использование метода подушевого финансирования оплаты медицинской помощи.

Доход ОВП складывается на 60% из подушевой оплаты, 15% - оплаты по гонорарному принципу, 25% - из твердой зарплаты врачей и субсидий на содержание практик.

Субсидии покрывают расходы на:

1. Аренду помещений

2. Оплату вспомогательного персонала

3. Информационное обеспечение

4. Повышение квалификации врачей

Отрицательные стороны:

1. Возможность сдерживания больных и ограничения их доступа в больницы и другие учреждения здравоохранения в целью увеличения ПМП собственных доходов.

2. Оказание собственными силами помощи, которые в соответствии с современными лечебно-диагностическими технологиями должны оказываться только в стационаре.

3. Поэтому необходим жесткий контроль плательщиков и органов управления здравоохранением с целью пресечения таких действий ПМП.

4. Организация фондодержания требует дополнительных финансовых вложений.

Для устранения таких недостатков, в Великобритании, например, с 1997 г. были созданы группы первичной помощи. Они включали 4-7 врачей общей практики, 1-2-х медсестер, представителей органа управления здравоохранения, местной социальной службы и населения. Группа обслуживала население численностью 100 000 до 200 000 человек, имела свой фиксированный бюджет и право использовать его по своему усмотрению.

Положительные черты:

Стимулирование интенсивности труда.

Повышение качества медицинской помощи в первичном звене.

Создание конкурентной среды в стационарной помощи, поскольку договоры заключаются не только с управлениями здравоохранением, но и с ВОП.

В первичное звено передаются лишь те средства, которые врачи общей практики могут реально контролировать (15% средств региона на оказание стационарной помощи - плановых хирургических операций).

Пример

В Великобритании возникающая экономия средств ВОП может быть использована:

На расширение практики.

Приобретение нового оборудования.

Предоставление новых услуг.

Запрещается использование экономии на оплату труда персонала.

Какие этапы нужно пройти и что предпринять для того, чтобы осуществить финансирование по схеме фондодержания (см. табл. 1)?

Таблица 1.

Подготовка финансирования по схеме фондодержания

1. Заявка

2. Обучение

3. Установить сроки перехода

4. Утвердить бюджет фондодержателя

5. Управление здравоохраниением должно согласовать плановые показатели с ВОП-фондодержателями (среднепрофильные тарифы, трудозатраты, затраты на управление практиками)

6. Рассчитывается бюджет на лекарственные средства

7. Разрабатываются договоры с больницами, узкими специалистами, другими службами

8. Определяются контрольные цифры в отношении листа ожидания, участия в программах профилактики

Подготовка финансирования по схеме фондодержания: Заявка. Обучение. Устанавить сроки перехода. Утвердить бюджет фондодержателя. Управление здравоохранением должно согласовать плановые показатели с ВОП-фондодержателями (среднепрофильные тарифы, трудозатраты, затраты на управление практиками). Рассчитывается бюджет на лекарственные средства. Разрабатываются договоры с больницами, узкими специалистами, другими службами. Определяются контрольные цифры в отношении листа ожидания, участия в программах профилактики.

С учетом опыта стран Европейского Союза это вполне реальное, но будущее.

Однако, действующее общее законодательство, некоторое улучшение экономической ситуации, постепенное развитие новых условий хозяйствования в здравоохранении позволяют сделать шаг в сторону улучшения медицинского обслуживания населения уже сегодня, преобразовать там, где это целесообразно, службу участковых терапевтов в общие врачебные практики.

Возможно рассмотрение двух моделей общеврачебной практики:

1. Организация общей врачебной практики на базе поликлиник.

2. Врач общей практики и семейный врач как индивидуальные предприниматели.

Особенности первой модели:

1. Организация работы врачей общей практики на базе государственного лечебно-профилактического учреждения (федерального или муниципального подчинения).

2. Врач общей практики оказывает медицинские услуги по Программе государственных гарантий в соответствии с взятыми на себя обязательствами, подкрепляемыми финансовыми ресурсами данного ЛПУ.

3. Перечень платных медицинских услуг предлагается самим врачом общей практики и согласовывается с администрацией поликлиники.

4. Врач общей практики действует на основе существующей сегодня нормативно-правовой базы, определяющей правила оказания платных медицинских услуг, а именно: Постановления Правительства РФ N 27 от 13 января 1996 г., Приказа МЗ И МП РФ N 109 от 29 марта 1996 г. и др. .

5. Врач общей практики действует на основе договорных отношений. Для организации рабочего места часть основных средств поликлиника может передать безвозмездно, с целью улучшить в будущем свою материально - техническую базу из доходов от деятельности врача общей практики. Или на условиях краткосрочной аренды (ст. 651 ГК РФ, п. 2), когда арендная плата (ст. 654, п. 3 ГК РФ) составляет не более 3-5% от остаточной стоимости передаваемых основных средств (для расчета ориентиром могут служить нормативы износа зданий - 5,4% в год, оборудования -10-12% в год). Таким образом, поликлиника и общая врачебная практика могли бы на долевых условиях делить бремя износа оборудования и зданий и иметь небольшие средства для восполнения этого износа в будущем в условиях дефицита бюджетных средств.

6. Цены на услуги врача общей практики должны быть доступны населению, но выше тарифов в системе ОМС. Это позволит платить более высокую заработную плату врачу общей практики, реализовать его экономический интерес и не вызовет негативную реакцию у населения.

7. Доходы врача общей практики фиксируются на отдельном специальном счете поликлиники (Постановление Правительства РФ N 27 , 1996 г.)

Необходимо предоставить врачу общей практики экономическую свободу в распоряжении этими средствами в пределах заработанных сумм (ст. 298 ГК РФ).

8. Шире использовать добровольное медицинское страхование.

9. Предоставить врачу общей практики самостоятельный выбор контингента из числа прикрепленных к поликлинике пациентов, развернуть рекламную компанию по активному продвижению на рынок услуг здравоохранения - медицинских услуг врача общей практики и семейного врача. Проинформировать пациентов о Перечне платных и бесплатных услуг врача общей практики, ценах (тарифах), условиях предоставления услуг и др. (статьи 732, 736 ГК РФ; статьи 9, 10 ФЗ "О защите прав потребителя", также статьи 737, 739, 779-783 ГК РФ, регулирующие договорные отношения о возмездном оказании услуг).

10. Детальней описать рабочее место врача общей практики и определить минимальный, т.е. финансово-обоснованный, объем его деятельности для целей налогообложения.

11. Общая врачебная практика должна пройти регистрацию в органе управления здравоохранением.

В этом случае

орган управления здравоохранением обязан контролировать:

- качество медицинской помощи врача общей практики (ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", гл. III, ст. 17);

- соблюдение стандартов медицинской помощи (Приказ МЗ и МП РФ от 8 апреля 1996 г. N 134; Приказы МЗ РФ от 29 апреля 1998 г. N 140, 17 апреля 1998 г. N 125, 9 октября 1998 г. N 300, 29 февраля 2000 г. N 82, 2 августа 2000 г. N 304, 10 апреля 2001 г. N 113 и др.);

- выполнение профилактических прививок, включенных в Национальный календарь прививок;

- соответствие врача общей практики функции должности, уровень его образования;

- систематическое повышение врачом общей практики своей квалификации и получение сертификата о повышении квалификации не реже, чем один раз в пять лет.

Также необходимо:

Согласовать объем медико-социальной помощи врача общей практики как муниципальный заказ;

Определить подушевой норматив финансирования, отражающий минимальный, но финансово-обеспеченный перечень т.н. бесплатных медико-социальных услуг; при расчетах должен быть соблюден стандарт медицинской помощи; изучена структура заболеваемости населения данного района; определены возможные объемы и виды платной медико-социальной помощи.

Разрешить оказывать ту же медицинскую помощь врачом общей практики на платной основе, если исчерпаны финансовые ресурсы.

Кроме того, правильнее было бы сосредоточить общую врачебную практику, организованную в муниципальной поликлинике,

на первоочередном удовлетворении потребностей наиболее нуждающихся в уходе больных, особенно с использованием в бригаде труда практикующей медицинской сестры.

Специализацией мог бы стать уход за престарелыми и детьми на дому, что дало бы новый импульс для развития геронтологии.

Особенности второй модели общеврачебной практики будут заключаться в следующем:

Необходимо определить условия, обеспечивающие контроль государства. Этот контроль выражается, прежде всего, в определении правил регистрации частнопрактикующего семейного врача или врача общей практики, как индивидуального предпринимателя.

С развитием своей деятельности врачи общей практики могут объединять свои усилия и образовывать "Объединение общих врачебных практик", что бывает выгодно с точки зрения совместной эксплуатации диагностического медицинского оборудования и т.п. Такие объединения могут иметь характер автономной некоммерческой организации, статус которой определен Федеральным Законом "О некоммерческих организациях" (1995 г.), ст. 2 п. 3; ст. 10, в т.ч. для медицинской деятельности.

Затем возможно использование фондодержания и выполнение муниципального заказа. Заказчиком услуг может выступить как система медико-социального страхования, так и управление здравоохранением. В практике отечественного здравоохранения таких механизмов пока не создано.

Точкой отсчета при определении размеров оплаты труда врача общей практики должен быть

1. прожиточный минимум в данном регионе;

2. также величина получаемого дохода должна определяться стандартом медицинской помощи, оказываемой врачом общей практики, учитывающим сложность и интенсивность труда, выраженного в комплексной медицинской услуге или комплексной амбулаторной услуге.

3. На условиях контракта возможно отойти от методики расчетов оплаты труда по ЕТС и внедрить гонорарный метод, предполагающий оплату каждой "детальной услуги", причем, из разных имеющихся источников финансирования. В этом случае может быть создан Единый фонд оплаты труда врачей общей практики, в котором остается часть бюджетных средств, часть средств обязательного медико-социального страхования, средства, заработанные при помощи платных медицинских услуг. Все эти средства могут фиксироваться на спецсчете и составлять примерно 30-40% от затрат на оказанную медицинскую помощь в течение данного периода.

Таким образом, может быть создана

система экономической мотивации деятельности врача общей практики, стимулирующая медицинское обслуживание населения в соответствии с новыми требованиями, стремление самого врача к постоянному расширению кругозора и пополнению медицинских знаний с целью удовлетворения индивидуальных потребностей пациентов.

Развитие общей врачебной (семейной) практики решает ряд приоритетных задач по улучшению здоровья населения, а именно:

обеспечивает постоянный контроль над здоровьем семьи,

индивидуализированный подход к пациенту,

повышение доверия семьи к врачу,

усиление профилактики,

возможность выбора врача пациентом,

уход за престарелыми и детьми и др.

Н.Г. Шамшурина,

д.э.н., профессор кафедры социологии медицины

и экономики здравоохранения

ММА им. И.М. Сеченова

"Главврач", N 6, июнь 2007 г.