Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 21 ноября 2011 г. N 08АП-8649/11

город Омск

21 ноября 2011 г.

Дело N А46-5915/2011

Резолютивная часть постановления объявлена 14 ноября 2011 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 21 ноября 2011 года.

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Глухих А.Н.,

судей Зиновьевой Т.А., Шаровой Н.А.,

при ведении протокола судебного заседания: секретарем Карасиковой Б.Ю.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-8649/2011) общества с ограниченной ответственностью "Медицинская страховая компания "АСКО - ЗАБОТА" на решение Арбитражного суда Омской области от 16 сентября 2011 года по делу N А46-5915/2011 (судья Чукреев Н.С.), по иску муниципального учреждения здравоохранения "Детская городская поликлиника N 6" (ОГРН 1025501173675, ИНН 5505022301) к обществу с ограниченной ответственностью "Медицинская страховая компания "АСКО-ЗАБОТА" (ОГРН 1025500518119, ИНН 5503040136) о взыскании 70 910 руб. 10 коп.,

при участии в судебном заседании:

от общества с ограниченной ответственностью "Медицинская страховая компания "АСКО - ЗАБОТА" - представитель Комаров А.А. (паспорт, доверенность N 03/2011 от 15.09.2011 сроком действия три года); Зорин Д.А. (паспорт, доверенность от 11.09.2011 сроком действия три года);

от муниципального учреждения здравоохранения "Детская городская поликлиника N 6" - представитель не явился, извещено;

установил:

Муниципальное учреждение здравоохранения "Детская городская поликлиника N 6" (далее - МУЗ "ДГП N 6", истец) обратилось в Арбитражный суд Омской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Медицинская страховая компания "АСКО - ЗАБОТА" (далее - ООО "МСК "АСКО - ЗАБОТА", ответчик, заявитель) о взыскании задолженности за оказанные услуги по договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию от 07.12.2009 N 83/01 в размере 70 910 руб. за декабрь 2010 года.

Решением Арбитражного суда Омской области от 16.09.2011 по делу N А46-5915/2011 исковые требования удовлетворены в полном объёме. С ответчика в пользу истца взыскано 70 910 руб. задолженности за оказанные по договору на представление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию от 07.12.2009 N 83/01, а также 2 836 руб. 40 коп. расходов по оплате государственной пошлины.

Не согласившись с принятым судебным актом, ООО "МСК "АСКО - ЗАБОТА" в апелляционной жалобе и дополнении к ней просит отменить решение суда первой инстанции, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.

В обоснование апелляционной жалобы и дополнения к ней ответчик указывает, что судом первой инстанции неправильно применены нормы материального права, выводы суда не соответствуют обстоятельствам дела. Ответчик считает, что истцом не доказаны имеющие значение для дела обстоятельства, которые суд посчитал установленными.

Истец, надлежащим образом извещённый в порядке статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, явку представителя в суд не обеспечил.

На основании статей 156, 266 АПК РФ суд находит возможным рассмотреть апелляционную жалобу в отсутствие неявившегося участника процесса.

В судебном заседании, открытом 07.11.2011, в порядке, предусмотренном статьей 163 АПК РФ объявлялся перерыв до 14.11.2011. Информация о перерыве была размещена на официальном сайте суда в сети Интернет.

В заседании суда апелляционной инстанции представитель ответчика поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе и дополнении к ней. Заявил ходатайство о приобщении к материалам дела копий следующих документов: договора N 1-Ф от 30.12.2009 между Территориальным Фондом ОМС и ООО "МСК "АСКО - ЗАБОТА", заявки на предоставление субвенции от 24.01.2011, платёжного поручения N 191 от 30.01.2011, платёжных поручений на финансирование ООО "МСК "АСКО - ЗАБОТА" в 2011 году в количестве 30 штук, государственного контракта N 1 от 29.12.2005 на обязательное медицинское страхование неработающих граждан (населения) Омской области, методические рекомендации по ведению страхового полиса обязательного медицинского страхования от 27.12.2006.

В силу статьи 64 АПК РФ доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном настоящим Кодексом и другими федеральными законами порядке сведения о фактах, на основании которых арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела.

В соответствии с частью 2 статьи 268 АПК РФ дополнительные доказательства принимаются арбитражным судом апелляционной инстанции, если лицо, участвующее в деле, обосновало невозможность их представления в суд первой инстанции по причинам, не зависящим от него, и суд признает эти причины уважительными.

Указанные документы не были представлены ответчиком в суд первой инстанции ни при подаче искового заявления, ни в последующие заседания. Более того, ответчик не обосновал доказательственное значение названных документов для рассмотрения настоящего спора по существу.

Поскольку ответчик документально не доказал невозможность представления обозначенных выше документом в суд первой инстанции, что требует статья 268 АПК РФ, а также их относимость к основанию заявленных исковых требования, суд апелляционной инстанции отказывает в удовлетворении ходатайства об их приобщении к материалам дела.

Рассмотрев материалы дела, апелляционную жалобу и дополнения к ней, заслушав представителя ответчика, проверив законность и обоснованность обжалуемого судебного акта, суд апелляционной инстанции не находит оснований для его отмены или изменения.

Как следует из материалов дела, 07.12.2009 между ООО "МСК "АСКО - ЗАБОТА" (страховщик) и МУЗ "ДГП N 6" (учреждение) заключён договор N 83/01 на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Предметом договора N 83/01 от 07.12.2009 являются обязательства учреждения по оказанию медицинской помощи застрахованным гражданам в соответствии с условиями, установленными Территориальной программой ОМС и объёмами гарантированной медицинской помощи, определёнными для учреждения в установленном порядке, а также обязательства страховщика по оплате медицинской помощи, оказанной учреждением, контроль объёма и качества медицинской помощи, порядка расходования средств ОМС учреждением, механизм реализации результатов контроля.

Срок действия договора установлен сторонами с 01.01.2010 по 31.12.2010 (пункт 14.1 договора N 83/01 от 07.12.2009).

В соответствии с пунктом 6.3.1 договора N 83/01 от 07.12.2009 учреждение передает страховщику до 8 числа текущего месяца реестр оказанных медицинских услуг застрахованным страховщиком гражданам за предыдущий месяц и счёт на оплату.

Объёмы медицинской помощи, не включённые учреждением в основной реестр, могут быть предоставлены страховщику к оплате в следующем месяце в составе дополнительного реестра. Дополнительные и исправленные реестры могут быть представлены к оплате учреждением страховщику вместе с основными реестрами за следующие отчётные месяцы, но не позднее 3-х месяцев после даты оказания медицинской помощи (пункт 6.6 договора N 83/01 от 07.12.2009).

Как указывает истец и следует из материалов дела, 03.03.2011 учреждение представило ответчику реестры оказания медицинской помощи (услуг) за период с 01.12.2010 по 31.12.2010 и счёт на оплату услуг за указанный период на сумму 70 910 руб. 10 коп.

В подтверждение факта оказания медицинских услуг представлен акт приёма-передачи реестров оказанной медицинской помощи (услуги) в МУЗ "ДГП N 6" за период с 01.12.2010 по 31.12.2010.

29.03.2011 истцом в адрес ответчика направлена финансовая претензия N 205 с требованием погасить задолженность.

04.04.2011 истцом получен ответ ООО "МСК "АСКО - ЗАБОТА" об отказе произвести оплату.

При этом ответчик указал следующие нарушения:

1. В счете N 5 на бумажном носителе - неверно указано наименование учреждения, указаны не все лицензии (п. 5.1.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, утвержденного приказом ФФ ОМС от 01.12.2010 N 230);

2. В реестре счета N 5 в электронном виде - имеются ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д. (в 602 случаях некорректно указан адрес, в 12 случаях неверно указано отчество, в 5 случаях неверно указано имя, в 4 случаях полис недействителен на дату обращения - п. 5.2.2 Перечня);

3. в 62 случаях неверно указан тариф и сумма на оплату (п. 5.1.5 Перечня);

4. имеются незаполненные поля реестра счетов, обязательные к заполнению (во всех 685 случаях предъявленных на оплату не заполнены поля N 31 - номер счета и N 32 - дата счета - п. 5.1.3. Перечня).

В связи с неперечислением ответчиком суммы 70 910 руб., МУЗ "ДГП N 6" обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Повторно рассматривая дело по апелляционной жалобе, суд апелляционной инстанции принимает во внимание следующее.

В соответствии со статьёй 1 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", действовавшего в период оказания медицинских услуг, обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 2 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Гражданин, как субъект обязательного медицинского страхования, согласно статье 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 имеет право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу статьи 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и пункта 5.7 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных Федеральным фондом ОМС 03.10.2003 за N 3856/30-3/и, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Страховая медицинская организация (ответчик) как субъект обязательного медицинского страхования, осуществляя деятельность по обязательному медицинскому страхованию, обязана контролировать объём, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора, но также призвана защищать интересы застрахованных лиц, то есть жителей области.

В соответствии со статьей 4 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. В свою очередь, субъекты медицинского страхования, в число которых в силу статьи 2 Закона входят медицинские учреждения, выполняют обязательства по заключённому договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Как указывалось выше по условиям договора N 83/01 от 07.12.2009 МУЗ "ДГП N 6" приняло на себя обязательства по оказанию медицинской помощи застрахованным гражданам в соответствии с условиями, установленными Территориальной программой ОМС и объёмами гарантированной медицинской помощи, определёнными для учреждения в установленном порядке.

В силу пункта 3.2.1 договора, заключённого между истцом и ответчиком, страховщик обязан оплачивать лечебно-профилактическую помощь, оказанную учреждением застрахованным гражданам, в соответствии с пунктами 6.1, 6.2 договора.

Согласно пункту 6.1 договора страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь, оказанную учреждением застрахованным гражданам в рамках Территориальной программы ОМС по тарифам, утвержденным в установленном порядке, в соответствии, на условиях и в порядке, установленном нормативно-правовыми актами Российской Федерации, Омской области, актами органов местного самоуправления, иными документами, принятыми уполномоченными органами в установленном порядке, с учетом результатов медико-экономической экспертизы, проведенной страховщиком, и проверок порядка использования средств ОМС в учреждении, проведенных ТФ ОМС.

В свою очередь, согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" лечебно-профилактическая помощь является медицинской услугой, следовательно, договор на предоставление лечебно-профилактической помощи является договором возмездного оказания услуг, регулируемым положениями главы 39 Гражданского кодекса российской Федерации (далее - ГК РФ).

В силу статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Соответственно правомерность требований об оплате услуг подлежит установлению по правилам главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), согласно которому основанием для отказа ООО "МСК "АСКО - ЗАБОТА" в оплате лечебно-профилактических услуг может являться лишь факт их не оказания или ненадлежащего оказания.

Между тем, возражения ответчика по настоящему делу (со ссылкой на право страховой организации на проведение медико-экономического контроля) сводятся к указанию на ненадлежащее оформление истцом реестра оказания медицинской помощи (услуг) за период с 01.12.2010 по 31.12.2010, являющееся основанием для отказа в оплате лечебно-профилактических услуг в соответствии с приказом ФФ ОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

В данной связи суд апелляционной инстанции установил следующее.

Согласно пункту 6.4 договора N 21/2010 страховщик осуществляет медико-экономический контроль представляемых учреждением реестров в соответствии с действующей "Инструкцией о порядке проведения медико-экономического контроля реестров оказанной медицинской помощи (услуг), медико-экономической экспертизы в лечебно-профилактических учреждениях, функционирующих в системе ОМС Омской области и оформления их результатов", утверждённой ТФ ОМС.

Данное положение договора основано на норме статьи 15 Закона N 1499-1, согласно которой страховая медицинская организация вправе контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора.

Методические рекомендации по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом ФФ ОМС от 26.05.2008 N 111, действовавшие на момент оказания услуг, содержат методические рекомендации по проведению страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов и качества медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями при осуществлении обязательного медицинского страхования, а также содержание и возможные механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские организации за объем и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Данный нормативный акт определяет полномочия территориального фонда и страховой медицинской организации в сфере организации контроля объемов и качества медицинской помощи, раскрывает содержание понятий контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования и медико-экономического контроля как его составной части, а также устанавливает порядок оформления результатов медико-экономического контроля (пункты 5, 6, 9).

В соответствии с вышеназванными нормативными актами ТФ ОМС Омской области разработана Инструкция о порядке проведения медико-экономического контроля реестров оказанной медицинской помощи (услуг), медико-экономической экспертизы в медицинских организациях, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования Омской области, и оформления ее результатов, подписанная 10.02.2010 исполнительным директором ТФ ОМС Омской области (далее - Инструкция от 10.02.2010).

Данная инструкция, в том числе определяет порядок проведения страховой медицинской организацией медико-экономического контроля реестров оказанной медицинской помощи (услуг), выставленных медицинскими организациями.

Целью проведения медико-экономического контроля является установление фактов неоказаний лечебно-профилактических услуг гражданам, застрахованным в рамкам системы обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, является основанием для отказа в оплате заявленных сумм страхового возмещения.

При этом, при допущении лечебным учреждением формальных ошибок, приведших к неправильному оформлению реестров оказания медицинской помощи (услуг), последнее не лишено права повторно обратиться к страховой организации для получения страхового возмещения (пункт 7 Инструкции).

Ссылки ответчика на приказ ФФ ОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", которым установлено право страховой организации отказать в оплате лечебно-профилактических услуг в связи с ненадлежащим оформлением платежных документов, не принимаются судом во внимание, поскольку данный приказ начал действовать с 13.02.2011, следовательно, его положения не могут применяться к отношениям сторон, возникшим в декабре 2010 кода.

С учётом вышеизложенного, руководствуясь положениями Приказа ФФ ОМС от 26.05.2008 N 111 (утратил силу 08.02.2011), суд апелляционной инстанции соглашается с выводом суда первой инстанции о том, что формальные описки в реестре не могут являться основанием для отказа медицинскому учреждению в выплате страхового возмещения при условии отсутствия со стороны ответчика достоверных доказательств факта неоказания лечебно-профилактических услуг.

Проанализировав акт N 218 от 18.03.2011 медико-экономического контроля с учётом реестра счета N 5 на несоответствия указанного реестра оказанных услуг в декабре 2010 года Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи, утвержденному приказом ФФ ОМС от 01.12.2010 N 230, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о недоказанности фактов его неверного оформления исходя из следующего.

1. В части возражений ответчика относительно оплаты лечебно-профилактических услуг за декабрь 2010 года по причине неверного указания в счёте N 5 наименования учреждения, указаны не все лицензии (пункт 5.1.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, утвержденного приказом ФФ ОМС от 01.12.2010 N 230).

Согласно пункту 1 статьи 54 ГК РФ юридическое лицо имеет свое наименование, содержащее указание на его организационно-правовую форму. Наименования некоммерческих организаций, а в предусмотренных законом случаях наименования коммерческих организаций должны содержать указание на характер деятельности юридического лица.

Наименование и место нахождения юридического лица указываются в его учредительных документах (пункт 3 статьи 54 ГК РФ).

В счете N 5 указано наименование медицинского учреждения: "МУЗ "Детская городская поликлиника N 6"". Данное наименование соответствует наименованию юридического лица, указанному в Выписке из Единого государственного реестра юридических лиц, уставе учреждения и свидетельствах о внесении записи в ЕГРЮЛ.

Таким образом, возражения ответчика в части неверного указания наименования лечебного учреждения являются необоснованными.

В части доводов о не указании истцом всех лицензий, суд апелляционной инстанции считает необходимым отметить следующее.

Согласно пункту 1 Инструкции от 10.02.2010 медико-экономический контроль реестров выполняется в целях проверки правильности оформления счетов и реестров оказанной медицинской помощи (услуг), выявления недостоверных и ошибочных данных, является комплексом мероприятий по определению страховщиком соответствия выставленных организацией к оплате счетов и реестров, в том числе: лицензии организации на право осуществление медицинской деятельности.

Действительно, подпунктом 95 пункта 1 статьи 17 Федерального закона от 08.08.2011 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" установлено, что медицинская деятельность подлежит лицензированию.

При заключении сделки юридическим лицом, не имеющим лицензии на занятие соответствующей деятельности, указанная сделка может быть признана оспоримой в порядке статьи 173 ГК РФ (пункт 2 Информационного письма от 21.04.1998 N 33 Президиум ВАС РФ).

Как указывалось выше, обязанность ответчика оплатить оказанные учреждением услуги возникла в силу договора N 83/01 от 07.12.2009.

Договор N 83/01 от 07.12.2009 по основаниям отсутствия необходимых лицензий в спорный период никем не оспорен, доказательств того, что МУЗ "ДГП N 6" в период с 01.12.2010 по 31.12.2010 не имело соответствующих лицензий, ответчиком в материалы дела не представлено.

Таким образом, поскольку застрахованные граждане в период с 01.12.2010 по 31.12.2010 получили оказанную им медицинскую помощь, доказательств обратного ООО "МСК "АСКО - ЗАБОТА" в нарушение статьи 65 АПК РФ в материалы дела не представило, следовательно у ответчика не имелось фактических оснований для отказа в оплате оказанных учреждением услуг. Руководствуясь для совершения подобного отказа лишь формальными основаниями свидетельствует о злоупотреблении ответчиком правом на проведении медико-экономического контроля, целью которого является выявление именно недобросовестности медицинского учреждения в части неоказания лечебно-профилактических услуг гражданам, а не установление технических описок.

2. В части возражений ответчика относительно оплаты лечебно-профилактических услуг за декабрь 2010 года по причине наличия ошибок в счёте N 5 в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д. (в 602 случаях некорректно указан адрес, в 12 случаях неверно указано отчество, в 5 случаях неверно указано имя, в 4 случаях полис недействителен на дату обращения).

Как указывает ответчик, в реестрах истца указаны несуществующие адреса (602 случая), в 12 случаях неверно указано отчество и в 5 случаях неверно указано имя пациентов, которые приводят к невозможности идентификации застрахованного.

Оценив материалы дела, в том числе акт от 18.03.2011 N 261 медико-экономического контроля счета N 5, выборку из реестра МУЗ "ДГП N 6", представленную ООО "МСК "АСКО-ЗАБОТА", суд апелляционной инстанции соглашается с выводом суда первой инстанции о том, что претензии ответчика к оформлению реестра носят формальный характер. Данные нарушения, при наличии сведений о номере и серии полиса застрахованного лица, не препятствовали проведению ООО "МСК "АСКО-ЗАБОТА" необходимого контроля за оказанными медицинскими услугами, и последующей их оплаты.

В соответствии с частью 1 статьи 64, статьями. 71, 168 АПК РФ на основании представленных доказательств арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела.

Статьей 65 АПК РФ установлена обязанность сторон доказать те обстоятельства, на которые они ссылаются как на основание своих требований и возражений.

ООО "МСК "АСКО-ЗАБОТА" в нарушение статьи 65 АПК РФ не представило доказательств, что граждане, имя, отчество, адрес которых неверно указано истцом в реестре, застрахованы в другой медицинской страховой организации.

Также ответчик ссылается на то, что в четырёх случая лечебно-профилактические услуги были оказаны гражданам в отсутствие полисов ОМС.

В соответствии с положениями статьи 6 Закона N 1499-1 граждане Российской Федерации имеют право на получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства.

Согласно пункту 1.3 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан (утверждены Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03.10.2003 N 3856/30-3/и) гражданам Российской Федерации гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования.

На основании статьи 5 названого закона каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования, получает медицинский страховой полис, который имеет силу на всей территории Российской Федерации.

Пунктом 6.1. Правил установлено, что страховой полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации.

Как указывает ответчик, гр. Бороздич Варвара Олеговна, 17.12.2010 года рождения, дата посещения МУЗ "ДГП N 6" 30.12.2010, в то время как полис ОМС был выдан лишь 13.01.2011; гр. Ларионов Матвей Иванович, 01.11.2010 года рождения, дата посещения МУЗ "ДГП N 6" 01.12.2010, в то время как полис ОМС был выдан лишь 06.12.2010; гр. Муль София Андреевна, 18.11.2010 года рождения, дата посещения МУЗ "ДГП N 6" 01.12.2010, в то время как полис ОМС выдан лишь 07.12.2010; гр. Ганзий Мария Васильевна, 29.02.1996 года рождения, дата посещения МУЗ "ДГП N 6" 29.02.1996, в то время как полис ОМС был действителен по 01.09.2010.

Между тем, как следует из реестра оказанных медицинских услуг лечебно-профилактические услуги вышеуказанным граждан были оказаны по предъявлении ими полисов ОМС: гр. Бороздич Варвара Олеговна полис ОМС серии 03008 N 392115; гр. Ларионов Матвей Иванович полис ОМС серии 03008 N 363461; гр. Муль София Андреевна полис ОМС серии 03008 N 345410; гр. Ганзий Мария Васильевна полис ОМС серии 03006 N 039075.

Доказательств обратного ответчиком в нарушение статьи 65 АПК РФ не представлено. Ответчик не подтвердил факт отсутствия полисов ОМС на дату обращения за медицинской помощью.

Кроме того, ответчик, в случае прекращения действия вышеуказанных полисов на момент обращения в МУЗ "ДГП N 6" для получения лечебно-профилактических услуг, не обосновал неисполнение им обязанности, установленной Законом N 1499-1, по выдаче новых полисов, в том числе не привел доводов относительно отсутствия его вины в неисполнении обязанности по выдаче новых полисов.

Следовательно, истец выполнил обязательства, возложенные на него пунктом 6.1. договора N 83/01 от 07.12.2009, то есть предпринял все разумные меры к надлежащему исполнению договора.

С учётом изложенного, в отсутствие доказательств со стороны ответчика ненадлежащего оказания истцом лечебно-профилактических услуг гражданам, застрахованным в порядке обязательного медицинского страхования в ООО "МСК "АСКО - ЗАБОТА", суд апелляционной инстанции считает правомерным вывод суда первой инстанции о необоснованности отказа ответчика в выплате истца страхового возмещения по вышеуказанным формальным основаниям.

3. В части возражений ответчика относительно оплаты лечебно-профилактических услуг за декабрь 2010 года по причине неверного указания в счёте N 5 в электронном виде тарифа и суммы на оплату (в 62 случаях), суд апелляционной инстанции установил следующее.

В силу пункта 9.8. Инструкции от 10.02.2010 медико-экономический контроль реестров проводится страховщиком, в том числе и на правильность тарифов, примененных организацией.

Таким образом, заявляя о необоснованности применённого истцом тарифа, применённого к расчету суммы страхового возмещения, ответчик должен был представить соответствующее обоснование.

Стороны согласно статьям 8, 9 АПК РФ, пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

ООО "МСК "АСКО-ЗАБОТА", заявляя указанные возражения, не представило в материалы дела контррасчет размера исковых требований в данной части, а также документы, подтверждающие размер тарифа и несоответствие указанного истцом тарифа действующему.

Поэтому данные возражения обоснованно не приняты судом первой инстанции во внимание.

При этом, суд апелляционной инстанции считает необходимым отметить, что недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования является основанием для обращения к соответствующему территориальному Фонду обязательного медицинского страхования. Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчётный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является. Ответственность за недостатки планирования или общую картину заболеваемости медицинские учреждения не несут.

Все медицинские услуги, которые оказаны истцом в течение декабря 2010 года и признаны страховыми случаями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежат оплате в полном объёме.

Для надлежащего исполнения возложенных на нее обязательств страховая медицинская организация при недостаточности средств на оплату оказанной медицинской помощи может обратиться в Территориальный фонд ОМС за выделением субвенции на основании статьи 4.3 Типовых правил обязательного медицинского страхования.

Данные выводы соответствуют сложившейся по данному вопросу судебной практике (Определение ВАС РФ от 31.03.2009 N ВАС-1503/09, Постановление Федерального арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 14.10.2010 по делу N А45-2722/2010).

Доводы ответчика об отсутствии у него в настоящий момент фактической возможности по получению субвенции от Территориального фонда ОМС не подлежат оценке судом апелляционной инстанции, как не относящиеся к предмету настоящего спора.

В части возражений ответчика относительно оплаты лечебно-профилактических услуг за декабрь 2010 года по причине незаполнения в счёте N 5 в электронном виде полей N 31 "Номер счета" и N 32 "Дата счета" (во всех случаях), суд апелляционной инстанции установил следующее.

Согласно пункту 9.6. Инструкции от 10.02.2010 медико-экономический контроль реестров производится страховщиком на заполнение всех необходимых полей реестра.

Решением комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования от 11.12.2006 N 86 утверждена структура оказанных медицинских услуг, в соответствии с которой поля N 31 "Номер счёта" и N 32 "Дата счёта" заполняются только для работающих граждан.

Понятие работника закреплено в части 2 статьи 20 ТК РФ, в соответствии с которой, работником является физическое лицо, вступившее в трудовые отношения с работодателем. Вступать в трудовые отношения в качестве работников имеют право лица, достигшие возраста шестнадцати лет, а в случаях и порядке, которые установлены настоящим Кодексом, - также лица, не достигшие указанного возраста.

Между тем, как следует из Устава МУЗ "ДГП N 6" целью и предметом её деятельности является оказание лечебно-профилактической помощи для детского населения города Омска, в отношении которого действую презумпция незанятой категории граждан (не вступившими в трудовые отношения).

Доказательств обратного, в том числе заключения всеми, указанными в реестре детьми трудовых договоров с какими-либо работодателями, ответчиком в нарушение статьи 65 АПК РФ не представлено.

Таким образом, претензии ответчика к оформлению реестра и счета, как в части незаполненных полей, так и в части не указания лицензии, указания некорректных адресов, неверного имени и отчества являются формальными и не препятствовали проведению ООО "МСК "АСКО-ЗАБОТА" необходимого контроля за оказанными медицинскими услугами.

Между тем, ООО "МСК "АСКО-ЗАБОТА" претензий относительно объемов и качества оказанной помощи застрахованным лицам не предъявляет.

Ответчик, сославшись на указанные выше ошибки, допущенные МУЗ "ДГП N 6" при оформлении счета N 5, фактически отказался от проведения контроля оказанной медицинской помощи, соответственно, не оплатил услуги, оказанные в период с 01.12.2010 по 31.12.2010 в полном объеме.

В силу статьи 9 АПК РФ лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

Таким образом, суд апелляционной инстанции считает, что размер оказанных истцом услуг подтверждается представленными в материалы дела счетом N 5 от 28.02.2011, актом приема-передачи реестров оказания медицинской помощи (услуг) за период с 01.12.2010 по 31.12.2010, а также сводными реестрами медицинской помощи, оказанной в поликлинике МУЗ "ДГП N 6" за период с 01.12.2010 по 31.12.2010.

По правилам ст.ст. 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона и односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются.

При таких обстоятельствах, поскольку истцом в обоснование заявленных требований представлены надлежащие доказательства, ответчик свои возражения не обосновал надлежащим образом, доказательств оплаты оказанных истцом лечебно-профилактических услуг в декабре 2010 года, для граждан, застрахованных в ООО "МСК "АСКО - ЗАБОТА", не представил, суд первой инстанции обоснованно удовлетворил заявленные исковые требования.

Суд апелляционной инстанции считает, что суд первой инстанции полно исследовал и установил фактические обстоятельства дела, дал надлежащую оценку представленным доказательствам и правильно применил нормы материального права, не допустив при этом нарушений процессуального закона.

Доводы ответчика относительно оставления иска без рассмотрения также не могут быть приняты во внимание.

В соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 148 АПК РФ арбитражный суд оставляет исковое заявление без рассмотрения, если после его принятия к производству установит, что: истцом не соблюден претензионный или иной досудебный порядок урегулирования спора с ответчиком, если это предусмотрено федеральным законом или договором.

Ответчик ссылается на пункт 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", согласно которому медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Однако обжалование заключения страховой медицинской организации это право, а не обязанность медицинской организации. Кроме того, закон N 326-ФЗ вступил в силу с 01.01.2011, следовательно, он не может применяться к отношениям сторон, возникшим в декабре 2010 кода.

Также несостоятельна и ссылка ответчика на пункт 6.8. договора N 83/01 от 07.12.2009.

В силу пункта 6.8. договора N 83/01 от 07.12.2009 все споры, возникающие по результатам медико-экономического контроля между страховщиком и учреждением, разрешаются сторонами с привлечением при необходимости представителей ТФ ОМС в течение 30 дней после получения соответствующего заявления одной из сторон.

В силу статьи 431 ГК РФ при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений.

Исходя из буквального толкования положений пункту 6.8. договора N 83/01 от 07.12.2009 суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что стороны договорились об урегулирования спора путем привлечения представителей ТФ ОМС только при необходимости, что не противоречит существу сложившихся отношений и обычаям делового оборота.

Таким образом, в тексте договора содержится указание на возможность привлечения представителей ТФ ОМС для урегулирования возникшего спора. При наличии указанных в договоре формулировок, не обязывающих стороны к совершению конкретных действий по урегулированию спора, суд апелляционной инстанции считает, что обязательный досудебный порядок - привлечение представителей ТФ ОМС, сторонами не согласован.

В связи с вышеизложенным довод ответчика о том, что обжалуемым судебным актом нарушены права и интересы Территориального фонда Обязательного Медицинского Страхования, не принимаются во внимание.

Ответчиком не представлено в материалы дела надлежащих и бесспорных доказательств в обоснование своей позиции, доводы ООО "МСК "АСКО - ЗАБОТА", изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены решения суда первой инстанции.

Таким образом, доводы заявителя жалобы не опровергают выводов суда первой инстанции, а выражают несогласие с ними, что не может являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта, в связи с чем, подлежат отклонению.

Решение суда первой инстанции, как принятое при правильном применении норм материального и процессуального права, подлежит оставлению без изменения, апелляционная жалоба - без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы в соответствии со статьёй 110 АПК РФ относятся на заявителя.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьёй 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Омской области от 16 сентября 2011 года по делу N А46-5915/2011 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано путем подачи кассационной жалобы в Федеральный арбитражный суд Западно-Сибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

Председательствующий

А.Н. Глухих

Судьи

Т.А. Зиновьева Н.А. Шарова