Приложение 3 (обязательное). Личная медицинская книжка водолаза

Приложение 3
(обязательное)

_________________________________________________________________________

                 (Наименование ведомства, министерства,

_________________________________________________________________________

                       предприятия, организации)

                     Личная медицинская книжка водолаза

_________________________________________________________________________

                        (Фамилия, имя, отчество)

"___"_______________19___г.

    (Дата заполнения)

     Примечание. Формат книжки должен быть 200x145 мм (переплет плотный).

     Личная медицинская книжка водолаза является  документом,  отражающим

состояние здоровья водолаза на всем протяжении его водолазной службы.  Ее

выдает  учебное  заведение  после  окончания   водолазом   первоначальной

водолазной подготовки и присвоения ему водолазной квалификации. Первичное

медицинское освидетельствование проводится после окончания первоначальной

водолазной подготовки.

     Заполнять   книжку   должны   медицинские   работники,    проводящие

медицинские осмотры, обследования и освидетельствование водолазов. Данные

о пребывании водолаза на стационарном  и  домашнем  лечении   заносятся в

раздел 10 водолазным врачом (фельдшером) на основании  записей  в  листке

нетрудоспособности.

     Книжка рассчитана на ведение записей в течение 15 лет, после чего ее

заменяют новой. Старая книжка остается у водолаза.

     Личная медицинская книжка хранится по  месту  работы  водолаза.  При

утере книжки ее дубликат выдается на основании документов,  хранящихся  в

делах лечебного учреждения, производящего медицинское освидетельствование

водолаза, а также записей в Журнале медицинского обеспечения водолазов.

1. Фамилия_______________________________________________________________

2. Имя, отчество_________________________________________________________

3. Год рождения__________________месяц___________________число___________

4. Образование___________________________________________________________

                        (высшее, среднее специальное, общее среднее)

5. Семейное положение____________________________________________________

                                      (женат, холост)

6. Место работы__________________________________________________________

7. Занимаемая должность _________________________________________________

8. Водолазная квалификация_______________________________________________

9. Последнее место жительства ___________________________________________

Место для

фотографии

М.П.                      Председатель ВКК ______________________________

                                                   (подпись)

1. Краткий анамнез

Перенесенные заболевания и операции (какие и в каком возрасте)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Алкоголь (употребляет редко, часто, много, мало; переносимость)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Табак (курит, какое количество сигарет выкуривает в день, не курит)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Переносимость морской болезни____________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные замечания к анамнезу _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Объективные данные при первичном и ежегодных медицинских освидетельствованиях

Показатель	Дата (число, месяц, год)
	19_г.	19_г.	19_г.	19_г.	19_г.	19_г.
1. Рост, см:
стоя
сидя
2. Масса тела, кг:
3. Окружность грудной клетки, см:
в покое
при максимальном вдохе
при максимальном выдохе
4. Окружность живота, см
5. Динамометрия, кг:
Становая сила
Сила кистей рук:
правой
левой
6. Телосложение
7. Частота дыхания в мин
8. Жизненная емкость легких, мл
9. Пульс (в состоянии покоя, сидя), частота ударов в мин
10. Артериальное давление, мм рт.ст.:
максимальное
минимальное

     Примечания: 1. Текст печатается на трех страницах.

     2. На первой странице должно быть шесть граф  "Дата  (число,  месяц,

год)", на второй и третьей страницах - по пять таких граф.

3. Данные первичного медицинского освидетельствования (после окончания обучения в водолазной школе)

Врачи-специалисты	Результаты освидетельствования и заключение
Хирург
Терапевт
Отоларинголог
Окулист
Невропатолог
Стоматолог
Дерматовенеролог
	Группа крови
	Резус-фактор

Заключение водолазно-медицинской комиссии при первичном медицинском освидетельствовании водолаза

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата "____"__________19___г.

                                     Председатель ВМК____________________

                                     Члены_______________________________

                                     ____________________________________

4. Данные ежегодных освидетельствований водолаза
За 19____г.

_________________________________________________________________________

 1. Жалобы

 2. Осмотр хирургом                  _________________________

 ________________________            (подпись)

 (диагноз)                           _________________________

 3. Осмотр терапевтом                (подпись)

 ________________________

 (диагноз)                           Острота слуха

 4. Осмотр отоларингологом           _________________________

 ________________________            (правое ухо)

 (диагноз)                           _________________________

 5. Осмотр невропатологом            (левое ухо)

 _________________________           Барофункция _____ ст.

 (диагноз)                           _________________________

 6. Осмотр окулистом                 (подпись)

 _________________________           _________________________

 (диагноз)                           (подпись)

 7. Осмотр стоматологом              Острота зрения

 __________________________          _________________________

 (диагноз)                           (правый глаз) (левый глаз)

 8. Осмотр дерматовенерологом        _________________________

 __________________________          (подпись)

 (диагноз)                           _________________________

                                     _________________________

 Примечание. Должно быть 15 страниц. 87654321-12345678

                                     _________________________

                                     (подпись)

                                     _________________________

                                     (подпись)

Заключение водолазно-медицинскои комиссии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Установленная глубина спусков на 19 г. по состоянию здоровья:

в барокамере

_________________________________________________________________________

(до какого избыточного давления, МПа (кгс/см ), включительно, прописью)

_________________________________________________________________________

под воду_________________________________________________________________

                (до скольких метров включительно, прописью)

Председатель ВМК ________________________________________________________

                                     (подпись)

Члены ___________________________________________________________________

                                       (подписи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Должно быть 15 страниц.

5. Данные рентгенологических исследований при первичном и ежегодных медицинских освидетельствованиях

Дата, (число и месяц, год)	Результаты рентгеноскопии, рентгенографии, флюорографии. Заключение и подпись врача

Примечание. Должно быть 5 страниц.

6. Клинический анализ мочи при первичном и ежегодных медицинских освидетельствованиях

Результаты		Дата (число, месяц, год)
		19_г.	19_г.	19_г.	19_г.	19_г.	19_г.
Общие свойства	Количество
	Цист
	Прозрачность
	Удельный вес
	Реакция
Химическое исследование	Белок
	Сахар Ацетон Игдикан Уробилин Желчные пигменты Эпителиальные клетки

     Примечания: 1. Текст печатается на трех страницах.

     2. На первой странице должно быть шесть граф  "Дата  (число,  месяц,

год)", на второй и третьей страницах - по пять таких граф.

7. Данные лабораторных исследований крови при первичном и ежегодных медицинских освидетельствованиях

Дата (число, месяц, год)	СОЭ	Количество			Цветной показатель	Лейкоцитарная формула, %
		гемоглобина	эритроцитов	лейкоцитов		Юные	Палочко-ядерые	Сегментоядерные	Лимфоциты	Моноциты

     Примечание. Должно быть 5 страниц.

8. Данные электрокардиографических исследований

Дата, (число, месяц, год)	Заключение

     Примечание. Должно быть 5 страниц.

9. Другие исследования

Дата (число, месяц, год)	Виды исследований	Результаты

     Примечание. Должно быть 5 страниц.

10. Данные медицинского наблюдения за состоянием здоровья в промежутках между медицинскими освидетельствованиями
(осмотры, обследования, обращения за медицинской помощью, регистрация заболеваний согласно листкам нетрудоспособности)

Дата обращения (осмотра)	Результаты осмотра (диагноз)	Количество дней временной нетрудоспособности	Исход

     Примечание. Должно быть 15 страниц.

11. Специфические и неспецифические заболевания, связанные с выполнением водолазных работ

Дата и номер протокола по журналу медицинского обеспечения водолазов	Условия и причины, при которых получено заболевание	Диагноз	Лечение и исход заболевания	Подпись

     Примечание. Должно быть 5 страниц.

12. Пребывание в стационарах при лечении заболеваний и травм

Дата		Диагноз		Результаты	Подпись
поступления	выписки	при направлении	установленный в лечебном учреждении

     Примечание. Должно быть 5 страниц.

13. Санаторно-курортное лечение и пребывание в домах отдыха

Дата		Наименование санатория (дома отдыха)	Виды лечения	Результаты	Подпись
поступления	убытия

     Примечание. Должно быть 5 страниц.