Уроки судебного процесса над трансплантологами с точки зрения
менеджмента качества медицинской помощи
Вся медицинская общественность в течение последних двух лет напряженно следила за исходом слушания уголовного дела по обвинению врачей, причастных к так называемому "делу трансплантологов".
В связи с тем, что в настоящее время надзорной инстанцией Верховного Суда РФ окончательно утвержден оправдательный приговор в отношении конкретных врачей, считаем возможным дать комментарий к вынесенному Верховным Судом РФ определению, которым оправдательный приговор первой инстанции - Мосгорсуда - был отменен. В данном документе отражены ряд грубых нарушений, которые хоть и не стали основанием для уголовного преследования врачей, все же сами по себе существенны и требуют особого обсуждения с точки зрения профилактики аналогичных нарушений.
Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации рассмотрела в судебном заседании от 29 марта 2006 года кассационное представление государственных обвинителей на приговор Московского городского суда от 2 ноября 2005 года, которым П., оправдан: по ст.ст. 30 ч. 1, 105 ч. 2 п.п. "ж", "м" УК РФ за отсутствием в деянии состава преступления; Ш. оправдан: по ст.ст. 30 ч. 1, 105 ч. 2 п.п. "ж", "м" УК РФ за отсутствием в деянии состава преступления; Л. оправдан: по ст.ст. 33 ч. 5, 30 ч. 1, 105 ч. 2 п.п. "ж", "м" УК РФ и ст. 285 ч. 1 УК РФ за отсутствием в деяниях состава преступления; П. оправдан: по ст.ст. 33 ч. 5, 30 ч. 1, 105 ч. 2 п.п. "ж", "м" УК РФ за отсутствием в деянии состава преступления. Приговором решена судьба вещественных доказательств. За оправданными признано право на реабилитацию.
Заслушав доклад судьи, объяснения по доводам представления Н., судебная коллегия установила: приговором суда П., Ш., Л., П. оправданы по обвинению в приготовлении к изъятию почек у лица, у которого не наступила биологическая смерть или смерть мозга с целью использования органов потерпевшего, Л., кроме того, в злоупотреблении должностными полномочиями.
В кассационном представлении прокуроров, поддерживавших обвинение в суде первой инстанции, поставлен вопрос об отмене приговора и направлении дела на новое судебное рассмотрение.
В обоснование просьбы об отмене приговора в представлении приведены доводы в том, что выводы суда не соответствуют фактическим обстоятельствам дела, дана неправильная оценка доказательствам при наличии в них противоречий.
Сторона обвинения в прениях изменила обвинение на более мягкое и просила расценивать действия подсудимых, как приготовление к причинению тяжкого вреда здоровью потерпевшего путем изъятия органов, но суд постановил приговор, оправдав всех по обвинению в приготовлении к убийству. При этом суд сослался на то, что в обвинительном заключении указано на косвенный умысел обвиняемых, в то время, как приготовление к преступлению возможно лишь с прямым умыслом.
Судом не выполнены указания суда кассационной инстанции, не выяснено, с какого момента следует считать оконченными лечебные мероприятия и начало подготовки к изъятию почек, целесообразность проведения фармакологической защиты после констатации смерти потенциального донора.
Выводы суда о том, что лечебные мероприятия проводились пациенту О. до 16 часов, основаны лишь на показаниях оправданных по делу лиц и являются несостоятельными. Показания всех перечисленных лиц, а также свидетелей Т., С., Б., Ф., Г., М., Ба., Д., Ч., свидетельствуют лишь о тяжелом состоянии больного О. и о проводившемся лечебном процессе всего до 13 часов, до прибытия бригады хирургов Центра органного донорства (МКЦОД). На следствии П. вообще отрицала, что была в каком-либо контакте с бригадой трансплантологов.
Признавая достоверными показания обвиняемых, а также свидетелей Ст. и Е. о наступлении смерти у О. в 16 часов, суд не дал оценки результатам оперативного эксперимента, проводившегося УУР ГУВД г. Москвы, согласно которым в период с 15 часов 24 минут до 16 часов 10 минут 11 апреля 2003 года у О. были сохранены рефлексы, артериальное давление, он находился в коме, но в это же время оправданный П. давал указание сотруднице - свидетелю Л. ввести пациенту О. ардуан и ГОМК, что ею и было сделано. Кроме того, сердечная деятельность зафиксирована на кардиограмме.
Выводы суда в том, что передача больного О. донорской бригаде МКЦОД соответствует закону являются необоснованными, так как смерть не была констатирована в установленном законом порядке. Более того, по прибытии бригады врачей госпиталя ГУВД РФ у больного О. определялся пульс на сонной артерии, прослушивалось сердцебиение, работа сердца зафиксирована на кардиограмме.
Ответственное решение об изъятии почек должен был принять судебно-медицинский эксперт после констатации биологической смерти, но он отсутствовал, передав незаполненные бланки актов констатации биологической смерти и, предоставив возможность изъятия почек без констатации биологической смерти.
В ОВД "Головинский" сообщение о смерти пациента О. не зафиксировано и информации об этом в ОВД не поступало. История болезни О. заполнена лишь до 13 часов 11 апреля 2003 года. Суд не дал оценки показаниям свидетелей о том, что за каждого донора выплачивалось денежное вознаграждение и показаниям многочисленных свидетелей о том, что оправданный П. изымал почки у живых лиц систематически.
Суд необоснованно не усмотрел в действиях Л. злоупотребления должностными полномочиями, которая договорилась о прибытии бригады хирургов МКЦОД и допустила отключение пациента О. от систем жизнеобеспечения и передачу его прибывшей бригаде для изъятия почек. Суд не учел, что к моменту появления в перевязочной сотрудников милиции, О. был полностью готов к изъятию у него почек, также, как были готовы к этому и прибывшие для этого хирурги. Не учтено, что О. были введены миорелаксанты и препараты, применяемые для наркоза, снижающие давление, не применяемые при изъятии органов, поскольку изъятие органов должно производиться после наступления биологической смерти и необходимости в применении этих средств нет. Суд в приговоре перечислил доказательства, не давая им никакой оценки.
В дополнительном кассационном представлении обращается внимание на противоречие выводов суда доказательствам, в частности, показаниям свидетеля Л., которая с 13 до 16 часов находилась в палате у пациента О., выполняя назначения, которые делал врач П.. В момент, когда по показаниям свидетелей Ст. и Е., наступила третья остановка сердца, она, в действительности, зафиксировала у О. повышенное артериальное давление и вводила средства понижающие давление, миорелаксанты и средства, применяемые при внутривенном наркозе. Переговоры у постели пациента О., записанные на аудиокассету это подтвердили. Выводы суда в том, что к моменту приезда бригады врачей Главного госпиталя МВД РФ пациент О. был мертв, противоречат показаниям этих врачей и заключениям экспертов о наличии у пациента О. самостоятельной сердечной деятельности.
В возражениях на кассационное представление государственных обвинителей адвокаты просят оставить оправдательный приговор без изменения.
Проверив материалы кассационного представления и возражений на него по материалам дела, судебная коллегия находит приговор не соответствующим требованиям уголовно-процессуального закона и подлежащим отмене по следующим основаниям.
В соответствии с требованиями ст.ст. 379 ч. 1 п. 1 и 380 п.п. 2, 3 УПК РФ в тех случаях, когда суд не учел обстоятельства, которые могли существенно повлиять на выводы, а при наличии противоречивых доказательств, имеющих существенное значение для выводов суда, не указал в приговоре, по каким основаниям суд принял одни из этих доказательств и отверг другие, приговор не может быть признан законным и обоснованным и подлежит отмене.
Как видно из уголовного дела, направляя его в суд, органы прокуратуры просили проверить и исследовать не только показания оправданных и, имевших непосредственное отношение к событиям, послужившим основанием для возбуждения и расследования уголовного дела.
В судебном заседании предлагалось также исследовать и другие доказательства, в частности, показания других свидетелей, заключения многочисленных экспертиз, результаты оперативно-розыскных мероприятий, признанных доказательствами по делу, показания многочисленных свидетелей - других бывших сотрудников МКЦОД.
Суд, как видно из дела, проверив представленные доказательства, ограничился в приговоре их изложением, а вывод о невиновности подсудимых по предъявленному обвинению обосновал их собственными показаниями, а также показаниями свидетелей - сотрудников 20-й клинической больницы, заинтересованность которых в исходе дела не вызывает сомнений.
С другими доказательствами суд показания подсудимых не сопоставил, не проанализировал их в приговоре, не указал, по какой причине отвергаются результаты оперативно-розыскных мероприятий, показания других свидетелей, заключения экспертиз, показания экспертов в суде, показания свидетелей - бывших сотрудников МКЦОД.
Согласившись с показаниями П. и свидетеля Е. о том, что биологическая смерть пациента О. констатирована ими в 16 часов 11 апреля 2003 года, суд сослался в приговоре на так называемую вторую часть истории болезни пациента О., которая была выполнена в неустановленное время. При этом суд не учел, что эта часть истории болезни пациента О. не была принята судебно-медицинскими экспертами к исследованию, поскольку не установлено ее происхождение и достоверность содержащихся в ней сведений, подлежащих оценке. Сама по себе эта часть истории болезни должна была оцениваться судом в совокупности с другими доказательствами, рассмотренными в суде, чего судом не сделано.
Без внимания и оценки суда осталось содержание аудиозаписи, проводившейся во время следственного эксперимента, которая может свидетельствовать о том, что и после 16 часов 11 апреля 2003 года пациент О. был жив и с ним проводились манипуляции, не относящиеся к лечебному процессу.
Согласно показаниям свидетелей П., Р., Г. у пациента О. по прибытии врачей госпиталя ГУВД зафиксированы сердцебиение, пульс, было давление крови, на электрокардиограмме зафиксирован сердечный ритм. Установлено, что в перевязочной пациенту О. проводилась искусственная вентиляция легких мешком Амбу, не сопровождавшаяся одновременным непрямым массажем сердца. По этому поводу свидетель П. - врач-реаниматолог -пояснила, что "если была констатирована смерть, мешком Амбу ничего делать не надо". Этому обстоятельству суд оценки не дал в приговоре.
Не приняты во внимание показания свидетеля М. о том, что выслушивание ударов сердца после наступления биологической смерти невозможно.
Не приняты во внимание показания свидетеля И. о том, что на первом отрезке электрокардиограммы пациента О., снятой врачами госпиталя ГУВД, отображена самостоятельная сердечная деятельность.
Из показаний свидетелей С., М., К., работавших в разное время в МКЦОД хирургами, видно, лекарственные средства, применявшиеся оправданным П. в процессе подготовки потенциального донора, не применяются в лечебной практике, а используются в анестезиологии для дачи наркоза, поскольку ардуан и листенон относятся к миорелаксантам, вызывают паралич дыхательных путей, необходимый для проведения искусственной вентиляции легких, пентамин резко и стойко снижает артериальное давление, а ГОМК подавляет активность коры головного мозга.
Не получили никакой оценки показания свидетеля Л. о том, что после приезда бригады МКЦОД лечебных мероприятий с потерпевшим не проводилось, по указанию оправданного П. ему вводились препараты, не имеющие отношения к лечебному процессу.
Приговор суда не содержит никаких выводов относительно того, вправе ли члены бригады хирургов МКЦОД проводить какие-либо манипуляции с потенциальным донором до констатации биологической смерти, а если вправе, то, в каком объеме и на основании, какого нормативного акта. Тогда как ч. 3 ст. 9 Закона РФ от 22 декабря 1992 г. N 4180-I "О трансплантации органов и (или) тканей человека" четко устанавливает: "В диагностике смерти в случае предполагаемого использования в качестве донора умершего запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею".
Признавая, что разрешение на изъятие почек у пациента О. дано судебно-медицинским экспертом, суд оставил без внимания то обстоятельство, что судебно-медицинский эксперт не присутствовал в лечебном учреждении и потенциального донора не видел. Он ограничился тем, что передал незаполненные бланки актов констатации биологической смерти бригаде хирургов Московского центра органного донорства.
Суд указал в приговоре, что не принимает во внимание показания свидетелей - бывших врачей-хирургов Московского центра органного донорства, поскольку они ничего не показали о событиях 11 апреля 2003 года. Между тем, информация, содержащаяся в показаниях указанных выше лиц, имеет существенное значение для оценки фактических обстоятельств дела. Это судом не учтено.
Таким образом, судебная коллегия пришла к убеждению, что приговор постановлен по неисследованным обстоятельствам дела, без сопоставления и анализа всех доказательств в их совокупности, при односторонней оценке показаний подсудимых, на что обоснованно обращено внимание в кассационном представлении государственных обвинителей.
При таком положении приговор не может быть признан законным и обоснованным и подлежит отмене с направлением дела на новое судебное рассмотрение.
При новом рассмотрении дела суду надлежит тщательно исследовать все доказательства, сопоставить их, глубоко проанализировать в приговоре, привести мотивы, по которым будут отвергнуты одни доказательства и приняты другие.
Если в суде будет доказана вина обвиняемых в предъявленном обвинении, суду следует выяснить мотивы совершенных противоправных действии и свои выводы по этому вопросу изложить в приговоре со ссылкой на соответствующие доказательства.
Надлежит, как правильно указано в кассационном представлении, проверить причастность Л. к злоупотреблению должностными полномочиями, а выводы также подробно мотивировать в приговоре.
В случае если выдвинутое обвинение найдет подтверждение в суде, то юридическую оценку содеянному следует дать, исхо
