Уроки судебного процесса над трансплантологами с точки зрения менеджмента качества медицинской помощи (А.А. Старченко, С.А. Комарец, И.Н. Курило, М.Ю. Фуркалюк, П.И. Алешин, "Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 9, сентябрь 2007 г.)

Уроки судебного процесса над трансплантологами с точки зрения
менеджмента качества медицинской помощи

Вся медицинская общественность в течение последних двух лет напряженно следила за исходом слушания уголовного дела по обвинению врачей, причастных к так называемому "делу трансплантологов".

В связи с тем, что в настоящее время надзорной инстанцией Верховного Суда РФ окончательно утвержден оправдательный приговор в отношении конкретных врачей, считаем возможным дать комментарий к вынесенному Верховным Судом РФ определению, которым оправдательный приговор первой инстанции - Мосгорсуда - был отменен. В данном документе отражены ряд грубых нарушений, которые хоть и не стали основанием для уголовного преследования врачей, все же сами по себе существенны и требуют особого обсуждения с точки зрения профилактики аналогичных нарушений.

Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации рассмотрела в судебном заседании от 29 марта 2006 года кассационное представление государственных обвинителей на приговор Московского городского суда от 2 ноября 2005 года, которым П., оправдан: по ст.ст. 30 ч. 1, 105 ч. 2 п.п. "ж", "м" УК РФ за отсутствием в деянии состава преступления; Ш. оправдан: по ст.ст. 30 ч. 1, 105 ч. 2 п.п. "ж", "м" УК РФ за отсутствием в деянии состава преступления; Л. оправдан: по ст.ст. 33 ч. 5, 30 ч. 1, 105 ч. 2 п.п. "ж", "м" УК РФ и ст. 285 ч. 1 УК РФ за отсутствием в деяниях состава преступления; П. оправдан: по ст.ст. 33 ч. 5, 30 ч. 1, 105 ч. 2 п.п. "ж", "м" УК РФ за отсутствием в деянии состава преступления. Приговором решена судьба вещественных доказательств. За оправданными признано право на реабилитацию.

Заслушав доклад судьи, объяснения по доводам представления Н., судебная коллегия установила: приговором суда П., Ш., Л., П. оправданы по обвинению в приготовлении к изъятию почек у лица, у которого не наступила биологическая смерть или смерть мозга с целью использования органов потерпевшего, Л., кроме того, в злоупотреблении должностными полномочиями.

В кассационном представлении прокуроров, поддерживавших обвинение в суде первой инстанции, поставлен вопрос об отмене приговора и направлении дела на новое судебное рассмотрение.

В обоснование просьбы об отмене приговора в представлении приведены доводы в том, что выводы суда не соответствуют фактическим обстоятельствам дела, дана неправильная оценка доказательствам при наличии в них противоречий.

Сторона обвинения в прениях изменила обвинение на более мягкое и просила расценивать действия подсудимых, как приготовление к причинению тяжкого вреда здоровью потерпевшего путем изъятия органов, но суд постановил приговор, оправдав всех по обвинению в приготовлении к убийству. При этом суд сослался на то, что в обвинительном заключении указано на косвенный умысел обвиняемых, в то время, как приготовление к преступлению возможно лишь с прямым умыслом.

Судом не выполнены указания суда кассационной инстанции, не выяснено, с какого момента следует считать оконченными лечебные мероприятия и начало подготовки к изъятию почек, целесообразность проведения фармакологической защиты после констатации смерти потенциального донора.

Выводы суда о том, что лечебные мероприятия проводились пациенту О. до 16 часов, основаны лишь на показаниях оправданных по делу лиц и являются несостоятельными. Показания всех перечисленных лиц, а также свидетелей Т., С., Б., Ф., Г., М., Ба., Д., Ч., свидетельствуют лишь о тяжелом состоянии больного О. и о проводившемся лечебном процессе всего до 13 часов, до прибытия бригады хирургов Центра органного донорства (МКЦОД). На следствии П. вообще отрицала, что была в каком-либо контакте с бригадой трансплантологов.

Признавая достоверными показания обвиняемых, а также свидетелей Ст. и Е. о наступлении смерти у О. в 16 часов, суд не дал оценки результатам оперативного эксперимента, проводившегося УУР ГУВД г. Москвы, согласно которым в период с 15 часов 24 минут до 16 часов 10 минут 11 апреля 2003 года у О. были сохранены рефлексы, артериальное давление, он находился в коме, но в это же время оправданный П. давал указание сотруднице - свидетелю Л. ввести пациенту О. ардуан и ГОМК, что ею и было сделано. Кроме того, сердечная деятельность зафиксирована на кардиограмме.

Выводы суда в том, что передача больного О. донорской бригаде МКЦОД соответствует закону являются необоснованными, так как смерть не была констатирована в установленном законом порядке. Более того, по прибытии бригады врачей госпиталя ГУВД РФ у больного О. определялся пульс на сонной артерии, прослушивалось сердцебиение, работа сердца зафиксирована на кардиограмме.

Ответственное решение об изъятии почек должен был принять судебно-медицинский эксперт после констатации биологической смерти, но он отсутствовал, передав незаполненные бланки актов констатации биологической смерти и, предоставив возможность изъятия почек без констатации биологической смерти.

В ОВД "Головинский" сообщение о смерти пациента О. не зафиксировано и информации об этом в ОВД не поступало. История болезни О. заполнена лишь до 13 часов 11 апреля 2003 года. Суд не дал оценки показаниям свидетелей о том, что за каждого донора выплачивалось денежное вознаграждение и показаниям многочисленных свидетелей о том, что оправданный П. изымал почки у живых лиц систематически.

Суд необоснованно не усмотрел в действиях Л. злоупотребления должностными полномочиями, которая договорилась о прибытии бригады хирургов МКЦОД и допустила отключение пациента О. от систем жизнеобеспечения и передачу его прибывшей бригаде для изъятия почек. Суд не учел, что к моменту появления в перевязочной сотрудников милиции, О. был полностью готов к изъятию у него почек, также, как были готовы к этому и прибывшие для этого хирурги. Не учтено, что О. были введены миорелаксанты и препараты, применяемые для наркоза, снижающие давление, не применяемые при изъятии органов, поскольку изъятие органов должно производиться после наступления биологической смерти и необходимости в применении этих средств нет. Суд в приговоре перечислил доказательства, не давая им никакой оценки.

В дополнительном кассационном представлении обращается внимание на противоречие выводов суда доказательствам, в частности, показаниям свидетеля Л., которая с 13 до 16 часов находилась в палате у пациента О., выполняя назначения, которые делал врач П.. В момент, когда по показаниям свидетелей Ст. и Е., наступила третья остановка сердца, она, в действительности, зафиксировала у О. повышенное артериальное давление и вводила средства понижающие давление, миорелаксанты и средства, применяемые при внутривенном наркозе. Переговоры у постели пациента О., записанные на аудиокассету это подтвердили. Выводы суда в том, что к моменту приезда бригады врачей Главного госпиталя МВД РФ пациент О. был мертв, противоречат показаниям этих врачей и заключениям экспертов о наличии у пациента О. самостоятельной сердечной деятельности.

В возражениях на кассационное представление государственных обвинителей адвокаты просят оставить оправдательный приговор без изменения.

Проверив материалы кассационного представления и возражений на него по материалам дела, судебная коллегия находит приговор не соответствующим требованиям уголовно-процессуального закона и подлежащим отмене по следующим основаниям.

В соответствии с требованиями ст.ст. 379 ч. 1 п. 1 и 380 п.п. 2, 3 УПК РФ в тех случаях, когда суд не учел обстоятельства, которые могли существенно повлиять на выводы, а при наличии противоречивых доказательств, имеющих существенное значение для выводов суда, не указал в приговоре, по каким основаниям суд принял одни из этих доказательств и отверг другие, приговор не может быть признан законным и обоснованным и подлежит отмене.

Как видно из уголовного дела, направляя его в суд, органы прокуратуры просили проверить и исследовать не только показания оправданных и, имевших непосредственное отношение к событиям, послужившим основанием для возбуждения и расследования уголовного дела.

В судебном заседании предлагалось также исследовать и другие доказательства, в частности, показания других свидетелей, заключения многочисленных экспертиз, результаты оперативно-розыскных мероприятий, признанных доказательствами по делу, показания многочисленных свидетелей - других бывших сотрудников МКЦОД.

Суд, как видно из дела, проверив представленные доказательства, ограничился в приговоре их изложением, а вывод о невиновности подсудимых по предъявленному обвинению обосновал их собственными показаниями, а также показаниями свидетелей - сотрудников 20-й клинической больницы, заинтересованность которых в исходе дела не вызывает сомнений.

С другими доказательствами суд показания подсудимых не сопоставил, не проанализировал их в приговоре, не указал, по какой причине отвергаются результаты оперативно-розыскных мероприятий, показания других свидетелей, заключения экспертиз, показания экспертов в суде, показания свидетелей - бывших сотрудников МКЦОД.

Согласившись с показаниями П. и свидетеля Е. о том, что биологическая смерть пациента О. констатирована ими в 16 часов 11 апреля 2003 года, суд сослался в приговоре на так называемую вторую часть истории болезни пациента О., которая была выполнена в неустановленное время. При этом суд не учел, что эта часть истории болезни пациента О. не была принята судебно-медицинскими экспертами к исследованию, поскольку не установлено ее происхождение и достоверность содержащихся в ней сведений, подлежащих оценке. Сама по себе эта часть истории болезни должна была оцениваться судом в совокупности с другими доказательствами, рассмотренными в суде, чего судом не сделано.

Без внимания и оценки суда осталось содержание аудиозаписи, проводившейся во время следственного эксперимента, которая может свидетельствовать о том, что и после 16 часов 11 апреля 2003 года пациент О. был жив и с ним проводились манипуляции, не относящиеся к лечебному процессу.

Согласно показаниям свидетелей П., Р., Г. у пациента О. по прибытии врачей госпиталя ГУВД зафиксированы сердцебиение, пульс, было давление крови, на электрокардиограмме зафиксирован сердечный ритм. Установлено, что в перевязочной пациенту О. проводилась искусственная вентиляция легких мешком Амбу, не сопровождавшаяся одновременным непрямым массажем сердца. По этому поводу свидетель П. - врач-реаниматолог -пояснила, что "если была констатирована смерть, мешком Амбу ничего делать не надо". Этому обстоятельству суд оценки не дал в приговоре.

Не приняты во внимание показания свидетеля М. о том, что выслушивание ударов сердца после наступления биологической смерти невозможно.

Не приняты во внимание показания свидетеля И. о том, что на первом отрезке электрокардиограммы пациента О., снятой врачами госпиталя ГУВД, отображена самостоятельная сердечная деятельность.

Из показаний свидетелей С., М., К., работавших в разное время в МКЦОД хирургами, видно, лекарственные средства, применявшиеся оправданным П. в процессе подготовки потенциального донора, не применяются в лечебной практике, а используются в анестезиологии для дачи наркоза, поскольку ардуан и листенон относятся к миорелаксантам, вызывают паралич дыхательных путей, необходимый для проведения искусственной вентиляции легких, пентамин резко и стойко снижает артериальное давление, а ГОМК подавляет активность коры головного мозга.

Не получили никакой оценки показания свидетеля Л. о том, что после приезда бригады МКЦОД лечебных мероприятий с потерпевшим не проводилось, по указанию оправданного П. ему вводились препараты, не имеющие отношения к лечебному процессу.

Приговор суда не содержит никаких выводов относительно того, вправе ли члены бригады хирургов МКЦОД проводить какие-либо манипуляции с потенциальным донором до констатации биологической смерти, а если вправе, то, в каком объеме и на основании, какого нормативного акта. Тогда как ч. 3 ст. 9 Закона РФ от 22 декабря 1992 г. N 4180-I "О трансплантации органов и (или) тканей человека" четко устанавливает: "В диагностике смерти в случае предполагаемого использования в качестве донора умершего запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею".

Признавая, что разрешение на изъятие почек у пациента О. дано судебно-медицинским экспертом, суд оставил без внимания то обстоятельство, что судебно-медицинский эксперт не присутствовал в лечебном учреждении и потенциального донора не видел. Он ограничился тем, что передал незаполненные бланки актов констатации биологической смерти бригаде хирургов Московского центра органного донорства.

Суд указал в приговоре, что не принимает во внимание показания свидетелей - бывших врачей-хирургов Московского центра органного донорства, поскольку они ничего не показали о событиях 11 апреля 2003 года. Между тем, информация, содержащаяся в показаниях указанных выше лиц, имеет существенное значение для оценки фактических обстоятельств дела. Это судом не учтено.

Таким образом, судебная коллегия пришла к убеждению, что приговор постановлен по неисследованным обстоятельствам дела, без сопоставления и анализа всех доказательств в их совокупности, при односторонней оценке показаний подсудимых, на что обоснованно обращено внимание в кассационном представлении государственных обвинителей.

При таком положении приговор не может быть признан законным и обоснованным и подлежит отмене с направлением дела на новое судебное рассмотрение.

При новом рассмотрении дела суду надлежит тщательно исследовать все доказательства, сопоставить их, глубоко проанализировать в приговоре, привести мотивы, по которым будут отвергнуты одни доказательства и приняты другие.

Если в суде будет доказана вина обвиняемых в предъявленном обвинении, суду следует выяснить мотивы совершенных противоправных действии и свои выводы по этому вопросу изложить в приговоре со ссылкой на соответствующие доказательства.

Надлежит, как правильно указано в кассационном представлении, проверить причастность Л. к злоупотреблению должностными полномочиями, а выводы также подробно мотивировать в приговоре.

В случае если выдвинутое обвинение найдет подтверждение в суде, то юридическую оценку содеянному следует дать, исходя из фактических обстоятельств дела, с учетом мнения стороны обвинения.

Руководствуясь ст.ст. 377, 378 УПК РФ, судебная коллегия определила: приговор Московского городского суда от 2 ноября 2005 года в отношении П., Ш., Л., П. отменить, дело направить на новое рассмотрение в тот же суд, в ином составе суда со стадии судебного разбирательства.

Таким образом, основаниями для отмены оправдательного приговора первой инстанции явились следующие нарушения предъявляемых в здравоохранении требований, которые свидетельствуют о ненадлежащем качестве оказанных медицинских услуг.

1. Ненадлежащее ведение медицинской документации - наличие двух медицинских карт стационарного наблюдения (историй болезни), одна из которых изготовлена неизвестными лицами и в неизвестное время. Такое "изготовление" первичной медицинской документации может быть квалифицировано как должностной подлог.

Статья 292 УК РФ устанавливает ответственность за должностное преступление - служебный подлог, то есть внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности.

Предметом рассматриваемого преступления являются официальные, удостоверяющие определенные факты или события, имеющие юридическое значение, обладают, по общему правилу, соответствующей формой и реквизитами (бланк, штамп, печать, входящий или исходящий номер, дата, наименование должности и подпись надлежащего должностного лица). Применительно к деятельности медицинских работников такими документами могут быть история болезни, медицинская книжка, амбулаторная карта, амбулаторный журнал, медицинские справки и др.

В нашей экспертной практике имел место случай, когда в силу торопливости после получения жалобы и назначения экспертизы врач внес дополнения в историю болезни, перепутал дату, забыв при этом, что случай имел место в прошлом году. При чтении истории болезни получилось, что больной умер в 2000 году, а ряд неотложных мероприятий по этому поводу был ему оказан ровно год спустя. Аналогично при экспертизах периодически всплывают приписки оказания медицинской помощи пациентам, умершим месяц или два назад, например, в одной из московских поликлиник умершему в больнице 3 января пациенту "продолжали весь январь лечить зубы" в стоматологическом отделении.

Торопливая попытка внести "ясность" и подчеркнуть свою невиновность обнаружена и при анализе качества медицинской помощи, оказанной пациентке с диагнозом эндокардит и пневмония тромбоэмболического характера. Заведующая отделением, узнав о наличии инородного тела в сердце находящейся на лечении в течение 5 месяцев пациентки, делает "приписку к анамнезу" с датой в день поступления, что год назад пациентке ставили подключичный катетер в другой больнице. Если верить этой записи (поверить в то, что запись сделана действительно 5 месяцев назад, при поступлении), возникает вопрос, почему тогда для постановки диагноза инородного тела потребовалось 5 месяцев, если врачу уже ясно было, что в сердце находится катетер?

2. Невыполнение необходимых диагностических и лечебных мероприятий пациенту с диагнозом тяжелой черепно-мозговой травмы, у которого "несовместимая" (по оценке экспертов) с жизнью внутричерепная гематома была обнаружена как находка при судебно-медицинском исследовании трупа. Таким образом, у поступившего пациента не была при жизни диагностирована смертельная внутричерепная гематома, он не получил своевременного необходимого нейрохирургического пособия. Возникает ряд вопросов, в том числе: как пациент мог жить в течение нескольких часов без нейрохирургической медицинской помощи по поводу тяжелой черепно-мозговой травмы?

3. Отсутствие оценки противоречий в фактах и свидетельских показаниях о наступлении у пациента биологической смерти к моменту изъятия органов и отсутствие юридической оценки противоречий в показаниях к применению лекарственных препаратов (средства для наркоза и миорелаксации) при наличии или отсутствии признаков биологической смерти. Анализ документа показывает, что к 16 часам сотрудники больницы констатировали у пациента биологическую смерть, но после таковой констатации вводили ему средства для наркоза и миорелаксации, которые эффективны только при наличии у пациента кровообращения. Таким образом, биологическая смерть пациента к моменту изъятия органов ставится под сомнение.

4. Отсутствие юридической оценки нарушения порядка дачи согласия на изъятие органов со стороны судебно-медицинского эксперта, который не присутствовал в лечебном учреждении и потенциального донора не обследовал, но передал незаполненные с оригинальной печатью и собственной подлинной подписью бланки актов бригаде хирургов.

Таким образом, с точки зрения профилактики подобных нарушений порядка оказания медицинской помощи необходимо, во-первых, проведение жесткого ретроспективного контроля первичной медицинской документации доноров со стороны Росздравнадзора, так как в настоящее время эта область здравоохранения не контролируется независимыми экспертами - страховыми медицинскими компаниями; во-вторых, разработка четких правил оказания медицинской помощи потенциальному донору.

А.А. Старченко,

профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского,

зам. гененерального директора

ООО "Страховая медицинская компания "РЕСО-Мед",

ответственный секретарь Общественного совета

по защите прав пациентов при Росздравнадзоре,

доктор медицинских наук

С.А. Комарец,

врач-эксперт ООО "СМК "РЕСО-МЕД",

кандидат медицинских наук

И.Н. Курило,

юрист, врач-эксперт ООО "СМК "РЕСО-МЕД"

М.Ю. Фуркалюк,

адвокат, Адвокатский кабинет М.Ю. Фуркалюка,

кандидат химических наук

П.И. Алешин,

менеджер ООО "СМК "РЕСО-МЕД"

"Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 9, сентябрь 2007 г.