Оказание стационарной помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях и ОСАГО (В.В. Стожаров, "Менеджер здравоохранения", N 8, август 2007 г.)

Оказание стационарной помощи пострадавшим в дорожно-транспортных
происшествиях и ОСАГО

Решая задачи по снижению смертности от управляемых причин, прежде всего вследствие ДТП, Правительству РФ следует помнить: уровень финансирования обуславливает объемы оказываемой помощи, что, в свою очередь, определяет результаты лечения. Задачами данной работы явились:

- оценка возмещения затрат на оказание стационарной помощи пострадавшим в ДТП;

- анализ участия страховых компаний, реализующих программы обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, в обеспечении медицинской помощи пострадавшим.

В процессе решения задач мы проанализировали расходы на оказание стационарной помощи пострадавшим вследствие ДТП, госпитализированных в клиники СПбНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в течение 2005 года. Кроме того, нами были запрошены отчетные данные у Российского Союза автостраховщиков за 2003-2006 гг.

В период с 2003 по 2005 год количество страховых случаев в системе ОСАГО возросло в 12,6 раз. Вместе с тем следует учесть, что данные 2003 года нельзя в должной мере принять за исходный уровень, т.к. механизмы обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств осуществлялось с середины года. Количество страховых случаев в 2005 году выросло по отношению к 2004 году в 1,25 раза. В свою очередь, число страховых выплат при причинении вреда жизни и здоровью потерпевших возросло в 81,4 раза, в 2005 году по сравнению с 2004 - в 2,1 раза. Т.е. показатель наглядности и коэффициент роста были несколько выше, чем в динамическом ряду общего числа страховых случаев. Однако доля числа страховых выплат при причинении вреда жизни и здоровью потерпевших в общей структуре страховых выплат составляет всего лишь от 0,43% (в 2003 году) до 1,4% (в 2005).

Из общего числа страховых выплат при причинении вреда жизни и здоровью потерпевших две трети (66,1%) составили выплаты при причинении вреда здоровью. Вместе с тем очевидно, что число раненых значительно больше числа погибших и по данным Госкомстата составляет 1 к 5. Это обстоятельство обусловлено несовершенством законодательства.

Суммы страховых выплат при причинении вреда жизни и здоровью выросли за отчетный период в 45,4 раза, с 2004 по 2005 год - в 2,8 раза и составили по всей России 228 150 тыс. рублей. В целом средние суммы страховых выплат при причинении вреда жизни составили от 17,0 тыс. до 25,9 тыс. рублей (в 2005 году - 18 660,36 рубля). Средние суммы при причинении вреда здоровью составили от 9,9 тыс. до 13,3 тыс. рублей (в 2005 году - 13 254,70 рубля). Принимая во внимание возможный размер страхового покрытия в части возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью одного потерпевшего - 160 тыс. рублей*(1) и величину расходов на оказание оптимальных объемов помощи (представлено ниже), становится очевидным, что произведенные страховые выплаты крайне малы.

Из общего количества страховых выплат при причинении вреда жизни потерпевших 64,5% - в 2004 году и 57,1% - в 2005 составило возмещение утраченного заработка умершего. Тот же вид возмещения в денежном исчислении составил 68,8% и 63,4% - соответственно. Остальные случаи и суммы пришлись на возмещение расходов на погребение. Средние суммы выплат составили: на возмещение утраченного заработка - 20 747,44 рубля, на погребение - 1 588,83 рубля.

Согласно представленных отчетных данных страховые компании, реализующие программы ОСАГО, не производили выплат, возмещающих дополнительно понесенные расходы на лечение, приобретение лекарств, посторонний уход за пациентами, впоследствии погибших в стационарах. Очевидно, что погибшие в стационарах - более тяжелая категория пострадавших, чем выжившие, и нуждались в бoльших объемах помощи. Однако нормы права фактически исключают оплату этих расходов, что в очередной раз указывает на недостаточный уровень социальной направленности законодательства по ОСАГО и соответствующие пробелы в Гражданском Кодексе.

В соответствии с полученными данными из общего количества страховых выплат при причинении вреда здоровью от 2/3 до 3/4 приходится на дополнительно понесенные расходы. В 2005 году эта доля составила 76,1%. И только треть и менее составили страховые выплаты по возмещению утраченного заработка (дохода). В денежном выражении распределение несколько изменилось: из общих сумм страховых выплат, произведенных при причинении вреда здоровью, от половины до 2/3 пришлось на дополнительно понесенные расходы. Эта величина в 2005 году составила 66,5%.

Как и следовало ожидать, в структуре дополнительно понесенных расходов как по количеству, так и по суммам первое место принадлежит расходам на лечение. В различные временные периоды от 71 до 81% от общего числа страховых выплат и от 82 до 88% от сумм приходится на возмещение дополнительно понесенных расходов на лечение. На втором месте находятся выплаты на возмещение расходов, связанных с приобретением лекарств - от 16 до 26% от общего числа выплат и от 6 до 14% - от сумм выплат в связи с дополнительно понесенными расходами. Суммарно оба вида дополнительно понесенных расходов составляют от 97,4 до 99,0% от количества и от 94,0 до 97,0% от сумм страховых выплат. Указанные данные следует учитывать при анализе расходов на оказание медицинской помощи пострадавшим вследствие ДТП и средств, выделяемых на лечение из государственных источников (ОМС и бюджет) и ОСАГО. Остальные виды выплат составляли незначительные удельные веса (таблица 1).

Таблица 1 - Страховые выплаты в связи с дополнительно понесенными
расходами (в % к итогу)

Дополнительно понесенные расходы	Количество страховых выплат	Сумма
на лечение	70,72	80,86
на дополнительное питание	0,22	0,06
на приобретение лекарств	25,83	14,19
на протезирование	1,04	1,52
на посторонний уход	0,38	0,31
на санаторно-курортное лечение	1,72	2,80
на приобретение специальных транспортных средств	0,08	0,26
на подготовку к другой профессии	0,01	0,002
Итого	100,0	100,0

Средние суммы на возмещение дополнительных расходов, связанных с:

лечением составили 13200,0 рублей,

приобретением лекарств - 6414,55 рубля,

протезированием - 16936,71 рубля,

санаторно-курортным лечением - 18824,43 рубля.

Несмотря на многократное увеличение числа пострадавших, получивших выплаты, их количество не соответствует числу раненых и погибших вследствие ДТП, даже по данным официальной статистики. В 2004 году число погибших по данным МВД было в 14,5 раз больше, чем лиц, чья смерть была признана страховыми случаями (24,0 и 1,66 промилле). Еще бoльшая разница зафиксирована по категории лиц, получивших ущерб здоровью вследствие ДТП. Количество раненых в течение 2004 года по данным правоохранительных органов составило - 121 на 100 тыс. населения. Число лиц, получивших ущерб здоровью вследствие ДТП, по данным страховых компаний составило - 2,45 промилле. Очевидно, что соотношение указанных величин, представленных названными организациями в 2004 году составило - 1 к 49,4. Несмотря на то, что по данным страховых компаний с 2004 по 2005 год число погибших увеличилось в 2 раза, а раненых - в 2,6 раза, различие между уровнем пострадавших согласно официальной статистике и случаев, признанных страховыми остается весьма существенной.

Незначительное, по сравнению с официальными уровнями пострадавших вследствие ДТП, количество смертей и ранений, признанных страховыми случаями обусловлено недостатками законодательства. Здесь уместно вспомнить об условиях возмещения дополнительно понесенных расходов, вызванных повреждением здоровья потерпевшего, отраженных в пункте 1 статьи 1085 Гражданского Кодекса и пункте 49 Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, утвержденных постановлением Правительства РФ от 07.05.2003 N 263. Возместить расходы, в том числе на лечение, приобретение лекарств, санаторно-курортное лечение и т.д., можно будет лишь в случае если установлено, что потерпевший не только нуждается в этих видах помощи и ухода, но и не имеет права на их бесплатное получение. В то же время хорошо известно, что и в 2002 году, и сейчас Программа государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи гарантирует населению оказание фактически всех видов стационарной помощи при травмах и ожогах. Так раздел III Программы государственных гарантий от 2002 года и аналогичных программ всех последующих лет предусматривают, что "в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется стационарная помощь при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин". Но следует заметить, что эти гарантии финансово не подкреплены. Несоответствие гарантий государства в области охраны здоровья граждан их ресурсному обеспечению является основной проблемой здравоохранения.

Мы рассчитали величины средств, полученных стационаром на лечение пострадавших вследствие ДТП, и объемы финансовых затрат на оказание стационарной помощи данной категории пациентов. Согласно результатам исследования средняя сумма полученных средств по всем источникам на лечение 1 пострадавшего составляет 8 322,62 рубля. В то же время на оказание стационарной помощи фактически было затрачено в 3,4 раза больше - 28 123,02 рубля. Недостающую разницу стационар покрыл за счет перераспределения части средств от больных более легких категорий, у которых тариф ОМС был несколько выше, чем величины затрат на оказание помощи. При этом следует полагать, что сумма в 28,1 тысяч рублей - величина, обеспечивающая минимально необходимой объем стационарной помощи.

На основе анализа сложившихся объемов стационарной помощи и использования метода экспертных оценок мы определили величины затрат, необходимые на оказание оптимальных объемов помощи. Согласно данных исследования на оказание оптимальных объемов стационарной помощи пострадавшим в ДТП необходимо 44 280,55 рубля. В то же время в рамках госгарантий на оказание помощи данной группе пациентов выделяется 6 213,30 рублей. Недостающую разницу в 38,0 тыс. рублей можно было бы покрыть за счет средств ОСАГО. Напомним, что сегодня страховые компании производят такого рода выплаты только 1 из 50 пострадавших в размере 13 тыс. рублей. Однако, вследствие того, что:

1. из средств ОСАГО подлежат возмещению дополнительно понесенные расходы, в т.ч. на лечение, при условии, если потерпевший нуждается в этих видах помощи и не имеет права на их бесплатное получение;

2. объемы медицинской помощи, предоставляемой в рамках государственных гарантий, в разрезе медицинских услуг недостаточно конкретны;

3. законодательство позволяет толковать нормы таким образом, что в рамках программы госгарантий пострадавшим вследствие ДТП должны быть оказаны практически все объемы необходимой скорой, стационарной и амбулаторной медицинской помощи;

4. указанные государственные гарантии финансово не обеспечены

формируется порочный круг, по которому, пользуясь несовершенством законодательства, страховые компании получают средства от страхователей, но в то же время в полной мере не выполняют своих обязательств перед пострадавшими от ДТП.

Разорвать этот порочный круг можно лишь путем изменения норм права. Считаем целесообразным внести соответствующие изменения в Гражданский Кодекс РФ и Правила обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств. Измененные нормы не должны ограничивать выплаты на возмещение расходов на лечение рамками госгарантий. Кроме того, изменения и дополнения должны описать механизмы скорейшего (с первых дней) привлечения средств ОСАГО на лечение хотя бы тяжелой группы пострадавших. Это позволит в первые - определяющие исход - сутки оказывать пострадавшим вследствие ДТП оптимальные объемы помощи. Эти меры обеспечат снижение уровней смертности и инвалидизации вследствие ДТП.

Привлечение сэкономленных средств страховых компаний, реализующих программы ОСАГО, на профилактику ДТП считаем не вполне оправданным и возможным лишь во вторую очередь, т.к. идеология Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" построена на защите прав потерпевших, а не всех групп населения.

В.В. Стожаров,

д.м.н., заместитель директора Санкт-Петербургского

НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

"Менеджер здравоохранения", N 8, август 2007 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) - ст. 7 Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств", п. 10 Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, утвержденных постановлением Правительства РФ от 07.05.2003 N 263