Информационные средства управленческого учета и комплексного финансово-экономического анализа производственной деятельности ЛПУ (В.Ф. Мартыненко, Г.М. Вялкова, В.А. Полесский, Е.Н. Беляев, В.А. Гройсман, И.Ф. Серегина, "Главврач", N 8, август 2007 г.)

Информационные средства
управленческого учета и комплексного финансово-экономического
анализа производственной деятельности ЛПУ

С приходом в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) современной медицинской техники, новых медицинских и информационных технологий происходит существенное реформирование организации основного лечебно-диагностического процесса медицинского учреждения. Он становится все более технологичным, унифицированным и эффективным с медицинской, социальной и экономической точек зрения. Закономерно поэтому, что в последние годы обозначилось новое направление повышения качества медицинской помощи - клинический менеджмент как разновидность экономических методов управления в здравоохранении, как клинико-экономический анализ лечебно-диагностического процесса.

Под клиническим менеджментом подразумевается управление интеллектуальными, трудовыми, материальными, финансовыми ресурсами медицинского учреждения с целью обеспечения эффективности и качества лечебно-диагностического процесса. Это комплекс мероприятий, направленных на оптимальное клиническое управление профилактикой, диагностикой и лечением, структурой и объемами медицинских услуг с целью достижения высокого уровня качества медицинской помощи при минимизации затрат.

Различают следующие структурные элементы системы клинического управления: формуляры, стандарты, клинические протоколы, клинический аудит, экспертиза качества медицинской помощи, оценка результатов. Названные структурно-функциональные элементы системы клинического управления призваны обеспечить качество медицинской помощи и ресурсосбережение.

В системе клинического управления объектом управления является лечебно-диагностический процесс. Система призвана обеспечить:

повышение качества медицинской помощи;

сокращение клинического риска;

эффективность использования ресурсов;

социальную защиту пациента и медицинского персонала.

Предмет этого метода составляют учет и медико-экономический анализ деятельности конкретного лечащего врача, включая учет трудозатрат медицинского персонала с целью оценки их вклада в лечение конкретного пациента.

Управленческий учет основан на калькуляции трудозатрат, которая должна быть выражена в единых нормах труда (это эталон затрат труда на единицу его результата с учетом нормативов трудовых и материальных затрат). Одной из разновидностей нормы труда являются условные единицы трудоемкости (УЕТ). При оценке трудовой деятельности медицинских работников в УЕТ можно решать вопросы дифференцированной оплаты труда.

Управленческий учет в здравоохранении - это информационная система, необходимая для обеспечения пользователей информацией о трудозатратах медицинского персонала и принятия решений, направленных на повышение качества медицинской помощи и ресурсосбережение.

Весь информационный документооборот в системе управленческого учета организован в рамках рабочих процессов персонала ЛПУ, и данные о трудозатратах каждого медицинского работника собираются и обрабатываются на персональных компьютерах их автоматизированных рабочих мест. Это означает четкое документально оформленное определение начала, стадий прохождения, сроков исполнения и конечного потребителя во время конкретных рабочих процессов. При этом рабочие процессы в ЛПУ полностью документируются. Такая модель управления лечебно-диагностическим процессом на уровне врача ориентирована на повышение качества медицинской помощи и ресурсосбережение при помощи материального стимулирования медицинского персонала.

Мы полагаем, что методология медицинских услуг и внедрение средств информатизации решает задачу учета трудозатрат каждого лечащего врача, реализующего определенные медицинские технологии диагностического и лечебного характера.

Медицинская услуга как основная расчетная единица в финансово-экономических расчетах стоимости оказываемой медицинской помощи - элемент медицинской помощи, отражающий законченное действие и характеризующийся специфической технологией ее оказания (обследование, лечение, реанимация и пр.), который может регламентироваться соответствующим стандартом(ми) или другими нормативными документами. Она принимается нами в качестве основной единицы учета стоимости медицинской деятельности. При этом учитывается, что в период пребывания больного на койке в стационаре ему одновременно может проводиться лечение не только основного, но и нескольких сопутствующих заболеваний. Раздельный учет позволяет учитывать в стоимости лечения эти услуги только один раз.

По характеру и назначению в лечебно-диагностическом процессе медицинская услуга для выполняющей ее медицинской организации может быть основной и вспомогательной (рис. 1).

Медицинская услуга называется основной, если ее результаты на отчетном этапе являются объективной конечной целью обращения пациента в медицинскую организацию. Стоимость основной медицинской услуги в счете на оплату должна быть выделена самостоятельной позицией.

Медицинскую услугу называется вспомогательной, если ее результат не является конечной целью при оказании медицинской помощи пациенту, а обеспечивает выполнение основной услуги. Стоимость вспомогательной медицинской услуги в счете на оплату может быть выделена или не выделена самостоятельной позицией в соответствии с выбранным способом оплаты.

Вспомогательная медицинская услуга в зависимости от места выполнения может быть собственной, внутренней и внешней.

Собственная медицинская услуга - вспомогательная медицинская услуга, выполняемая в том же отделении, что и связанная с ней основная медицинская услуга.

Рис. 1. Виды медицинских услуг

                          /--------------------\

                          | Медицинская услуга |

                          \--------------------/

/--------------------\        |     |      |         /---------------------\

|Основная            |--------/     |      \---------|Вспомогательная      |

\--------------------/              |                \---------------------/

                                    |                    |        |      |

                                    |        /-------------\      |      |

                                    |        |Собственная  |      |      |

                                    |        \-------------/      |      |

                                    |                  /------------\    |

                                    |                  | Внутренняя |    |

                                    |                  \------------/    |

                                    |                           /----------\

                                    |                           | Внешняя  |

                                    |                           \----------/

                        /-----------------------\

                        |        Простая        |

                        |-----------------------|

                        |      Комплексная      |

                        |-----------------------|

                        |       Составная       |

                        \-----------------------/

Внутренняя медицинская услуга - вспомогательная медицинская услуга, выполняемая со связанной с ней основной услугой в разных отделениях одного ЛПУ.

Внешняя медицинская услуга - вспомогательная медицинская услуга, выполняемая для основной, связанной с ней услуги в другом ЛПУ.

От вспомогательных медицинских услуг следует отличать деятельность хозяйственного, технического и административно-управленческого характера, направленную на выполнение как основных, так и вспомогательных медицинских услуг.

Медицинская услуга может быть простой, комплексной и составной.

Простая медицинская услуга - услуга, не делимая на другие услуги (например, лабораторные и инструментальные методы исследования, манипуляции, процедуры, операции и т.д.).

Комплексная медицинская услуга - совокупность простых услуг и иных действий, составляющих часть или целое единого технологического процесса оказания медицинской помощи по определенной нозологической форме, при определенном синдроме или клинической ситуации (например, лечение в стационаре).

Составная медицинская услуга - услуга, представленная в расчетах и документах в виде перечня отдельных составляющих ее простых услуг и других элементов. Так, например, лечение больного в стационаре может состоять из отдельных услуг, отражающих консервативное лечение, хирургическую операцию, интенсивную терапию, отдельные виды диагностики и т.п., а также услуги питания и пребывания.

При классификации и дифференциации медицинских услуг следует учитывать следующие существенные критерии:

социально-гигиеническую или медицинскую цель (профилактика, лечение, диагностика, консультация, реабилитация, экспертиза и т.п.);

режим оказания (стационарный, амбулаторный, в дневном стационаре, на дому и т.п.);

основную специфику методики лечения (консервативная или хирургическая, интенсивная терапия и т.п.) либо диагностики (например, лабораторный, радиоизотопный или иммуноферментный анализ одного и того же биологического материала и т.п.);

другие особенности, существенно влияющие на технологию оказания медицинской услуги (экстренность, услуги детям и т.п.).

Содержание операции предопределяется общей формулировкой медицинской услуги, которая в свою очередь может быть дифференцирована на несколько услуг в зависимости от тяжести заболевания с применением коэффициента сложности (интенсивности) лечения для разделения их по стоимости. Данный поправочный коэффициент определяется экспертным путем для каждой медицинской услуги. Указанная система соответствует условиям, когда расчетной единицей для медицинской услуги является весь курс лечения (пролеченный пациент) и его стоимость определяется усредненными нормативными данными.

При выделении из комплексной медицинской услуги хирургической операции на последнюю следует разработать простую медицинскую услугу.

Объединение различных медицинских услуг в клинико-статистические группы (КСГ), группы стандартизированных диагнозов, диагностически родственные группы и т.п. может носить вспомогательный характер для удобства выполнения экономических расчетов.

В зависимости от принятой системы оплаты медицинская услуга при одном и том же медицинском содержании может иметь различные единицы измерения. Например, при стационарном лечении какого-либо заболевания расчеты могут вестись или за курс лечения в целом, или за каждый койко-день.

Определение стоимости медицинских услуг и установление тарифов на них рекомендуется осуществлять раздельно для непосредственно медицинской помощи (обследование, лечение и т.п.) и для сопутствующих услуг по пребыванию ("гостиничных услуг") и питанию. Стоимость последних представляется к оплате по фактическому количеству дней пребывания больного в стационаре, что вполне оправдано, т.к. не стимулирует искусственного изменения объективных сроков лечения, определяемых исключительно клиническими соображениями.

Следует учитывать и то, что лечение в этот период может проводиться по поводу не только одного, но и нескольких заболеваний. Стоимость лечения каждого из них при таком подходе определяется проще и более достоверно, т.к. исключает повторный счет одних и тех же расходов.

Кроме того, комфортность пребывания и питания больного может иметь различный уровень и стоимость даже при одном и том же методе лечения и, соответственно, по-разному отражаться в программе медицинского страхования (особенно добровольного).

Одни и те же медицинские услуги могут обладать различным правовым и экономическим характером в зависимости от источников финансирования: обязательное медицинское страхование; добровольное медицинское страхование; средства бюджета; хозяйственные договоры с предприятиями; средства населения.

Перечень (классификатор) медицинских услуг по степени укрупнения и дифференциации должен быть сформирован технологически и нозологически обоснованно и выражен в виде, удобном для выполнения статистических и экономических расчетов.

Модели медицинских услуг определяют гарантированный объем диагностических и лечебных процедур, манипуляций, лекарственных средств, расходных материалов и изделий медицинского назначения, сроки лечения и требования к его результатам, а также нормируемую трудоемкость основных исполнителей. Они ориентированы на заболевание (конкретную нозологическую форму), технология оказания медицинской помощи при котором должна быть гарантирована пациенту вне зависимости от места ее получения для всех типов медицинских учреждений, организаций и предприятий без ограничения форм собственности.

Модель - это нормативный документ, регламентирующий объем, набор правил, норм и требований к медицинской услуге не ниже федерального медицинского стандарта, созданный под материальные и финансовые ресурсы конкретной территории, утвержденный компетентным органом субъекта Российской Федерации (территории) и позволяющий планировать объемы медицинской помощи в соответствии с ресурсами здравоохранения.

Модели медицинских услуг создают сравнительную базу для выполнения управленческого учета и финансово-экономического анализа. Благодаря детально разработанным алгоритмам действий врача при реализации медицинских технологий в конкретных клинических ситуациях, они обеспечивают возможность сравнения полноты и адекватности этих действий. Иными словами, методология моделирования медицинских услуг позволяет проводить анализ трудозатрат каждого медицинского работника (поэтому и используется при расчетах себестоимости и цены медицинской помощи) и, следовательно, эффективно управлять клинической практикой. Модели медицинских услуг обеспечивают очень важное свойство - алгоритмизацию лечебно-диагностического процесса.

Модель простой медицинской услуги - документ, определяющий объем (полноту, содержание), требования к оформлению результатов услуги, подготовку пациента, нормируемую трудоемкость для основных исполнителей, перечень лекарственных средств, расходных материалов и изделий медицинского назначения, необходимых для выполнения услуги, применяемое основное технологическое оборудование и время его занятости.

Модель комплексной медицинской услуги - документ, определяющий гарантированный объем диагностических и лечебных процедур, манипуляций, перечень лекарственных средств, расходных материалов и изделий медицинского назначения, сроки и требования к результату лечения по определенной нозологии.

Таким образом, модели простых медицинских услуг разрабатываются по видам исследований, модели комплексных медицинских услуг - по нозологиям в соответствии с перечнем медицинских специальностей, приведенном в "Методических рекомендациях по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи". Для их составления используется международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Для нозологических форм указаны степень тяжести заболевания, наличие осложнений и наименование медицинской технологии, обеспечивающей лечение данного заболевания. На оперативные вмешательства, выполняемые по экстренным показаниям, разрабатываются собственные модели медицинских услуг.

На рис. 2 показана структура модели комплексной медицинской услуги (МКМУ). Существуют лечебно-диагностический, диагностический, лечебный, реабилитационный, профилактический, экстренный типы модели.

Информационный блок содержит описание заболеваний, имеющих отношение к данной медицинской технологии. Для обеспечения единообразия представления сведений, относящихся к медицинским услугам, разработана система классификации и кодирования медицинских услуг, доведенная до практической реализации в виде классификаторов и справочников моделей простых и комплексных медицинских услуг.

Сроки стационарного лечения, указанные в моделях, отражают среднестатистические сроки, необходимые для достижения позитивных результатов при соблюдении медицинских технологий. Требования к результатам лечения сформулированы в виде обобщенных критериев, характеризующих положительные параметры лечения больных, и применяются для оценки законченного случая лечения.

Основное требование к разработке моделей медицинских услуг - использование данных доказательной медицины. В этой связи все источники информации, используемые при разработке новой модели или адаптации существующей, отбираются в соответствии со степенью их доказательности.

Рис. 2. Структура модели комплексной медицинской услуги (МКМУ)

/----------\                                                                            /----------\

|Код услуги|                                                                            | Диагнозы |

|          |                                                                            |по МКБ-10 |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------|

|Общие сведения о МКМУ                                                                             |

|                                                                                                  |

|Наименование услуги                                                                               |

|Код Специальность Признак применения (для взрослых или детей)                                     |

|Тип модели                                                                                        |

|Степень тяжести (легкая, средняя, тяжелая, крайне тяжелая)                                        |

|Признак финансирования                                                                            |

|Место оказания помощи                                                                             |

|Нормативная (средняя) длительность лечения  (койко-дней, дней)                                    |

|Отклонение от длительности лечения                                                                |

|Коэффициент интенсивности лечения                                                                 |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------|

|Информационный блок                                                                               |

|                                                                                                  |

|Определение                             Обоснование                             Диагнозы по МКБ-10|

|--------------------------------------------------------------------------------------------------|

|Требования к результатам лечения                                                                  |

|                                                                                                  |

|Критерии и процент их достижения                                                                  |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------|

|Объем обследования                                                                                |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------|

|Объем лечения                                                                                     |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------|

|Схема лечения                                                                                     |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------|

|Материальное обеспечение                                                                          |

|                                                                                                  |

|Лекарственные средства                                                                            |

|Расходные материалы и изделия медицинского назначения                                             |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------|

|Возможные осложнения                                                                              |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------|

|Преемственность последующих этапов                                                                |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------|

|Сведения о разработчике и рецензенте                                                              |

\--------------------------------------------------------------------------------------------------/

Использование в качестве основы федеральных стандартов по мере их появления по различным специальностям создает оптимальные режимы диагностики и лечения. Со временем это приведет к замене множества разработанных на отдельных территориях стандартов объема и качества обследования и лечения больных к единым наиболее современным, научно обоснованным и клинически выверенным технологиям.

Определяя гарантированный уровень обеспечения оказания медицинской помощи (необходимый набор медицинской техники и оборудования, обеспечивающий постановку диагноза пациенту, а также лекарственных, инструментальных и иных средств для его лечения), модели являются своеобразным стандартом безопасности, несоблюдение которого может нанести вред пациенту.

Модель медицинских услуг легко преобразовывается в медико-экономическую модель, включающую финансовые затраты на ее выполнение в конкретной медицинской организации. Программа автоматизированного расчета стоимости медицинских услуг позволяет определить себестоимость и цену медицинской технологии (простой или комплексной медицинской услуги).

Банк моделей медицинских услуг (до 7500 моделей простых и 4000 комплексных медицинских услуг) создан, например, в Краснодарском МИАЦ. Он служит информационной основой для формирования программы государственных гарантий оказания медицинской помощи на новых принципах организации взаимоотношений между органами управления здравоохранением исполнительной власти территории, страховыми организациями и ЛПУ. Информационно-поисковая система банка моделей реализована на языке программирования С + + в среде Borland C + + Builder и функционирует под управлением операционной системы Windows 9х/NT/2000 как в локальном, так и в сетевом вариантах.

Планирование объемов медицинской помощи, проводимое на основе базы данных моделей медицинских услуг, позволяет сформировать объем медицинской помощи в натуральном и стоимостном выражениях с определением необходимого лекарственного обеспечения и набора медицинской техники и оборудования.

Оплата медицинской помощи при планировании ее в виде моделей медицинских услуг предполагает соблюдение следующих правил:

расчет производится в полном объеме стоимости модели только в случаях соответствия технологии ее оказания, достижения требований к результатам лечения (критериев результативности), указанных в моделях, и при соблюдении нормативного срока пребывания в стационаре с учетом допустимых отклонений;

дорогостоящие простые медицинские услуги, а также услуги, оказанные сверх объема, указанного в модели, выставляются в счете отдельной строкой;

формирование счета при лечении основного и сопутствующего заболеваний предполагает учет видов нозологии;

оплата законченных случаев лечения производится по моделям медицинских услуг с учетом непрерывно действующей сплошной и выборочной системы экспертизы технологии лечебно-диагностического процесса;

при недостижении требований к результатам лечения, указанных в моделях, и(или) несоблюдении нормативного срока лечения и др. оплата медицинской помощи производится по фактическим расходам.

Внедрение моделей медицинских услуг в систему планирования объемов медицинской помощи способствует повышению качества плановой работы, внедрению последних достижений медицинской науки в практику и изменяет к лучшему систему финансирования учреждений здравоохранения, что приводит к совершенствованию форм оплаты выполненной персоналом медицинской помощи.

Комплексная автоматизированная информационная система ЛПУ, базирующаяся на десятках автоматизированных рабочих мест персонала, в состоянии обеспечить эффективную обратную связь с уровня "лечащий врач - пациент", "лечебно-диагностический процесс", т.е. функции управленческого учета, являющегося синтезом бухгалтерского, медико-статистического и финансово-экономического учета. Управленческий учет охватывает все виды учетной информации, которая измеряется и обрабатывается для внутреннего использования руководством организации.

Безусловная ценность управленческого учета заключается в том, что он обеспечивает возможность руководителям ЛПУ получить объективную информацию для принятия решений о методах управления ограниченными ресурсами учреждения; производить расчеты ожидаемых финансовых ресурсов из всех источников поступления, медико-экономическую экспертизу, анализ объемов и структуры медицинской помощи; сформировать муниципальный заказ для ЛПУ на оказание бесплатной медицинской помощи и заключить договоры с покупателями медицинских услуг; проконтролировать выполнение заданий структурными подразделениями учреждения и отдельными его врачами. Он является информационной основой для реализации внутри- и межучрежденческого хозяйственного расчета, без которого невозможен переход на систему дифференцированной оплаты труда медицинского персонала ЛПУ.

Сочетание методологии моделирования процессов оказания медицинской помощи, разработки моделей медицинских услуг с внедрением современных информационных технологий, особенно с реализацией идеологии автоматизации рабочих мест медицинских работников, созданием и внедрением клинических протоколов и формуляров лекарственных средств, эффективной системы экспертизы качества медицинской помощи создает методическую и технологическую базу для развития системы управленческого учета и клинического управления в лечебном учреждении с определением трудозатрат отдельно взятого медицинского работника, объема и качества его труда.

В условиях рыночной экономики особенно важно контролировать финансовую устойчивость организации, используя научно обоснованные методы анализа и управления экономикой. Для оценки показателей эффективности использования финансовых ресурсов применяются установленные бухгалтерские, экономические и статистические формы и современные программные средства их обработки.

Финансово-экономический анализ работы ЛПУ осуществляется в следующих направлениях (рис. 3): оценка производственной мощности; анализ выполнения плана производственных показателей в динамике; оценка результатов выполнения финансового плана доходов и расходов, включая анализ пролеченных больных по источникам финансирования; анализ себестоимости оказания медицинской помощи; оценка эффективности использования ресурсов.

Рис. 3. Основные направления комплексного финансово-экономического
анализа работы ЛПУ

/----------------------\                             /----------------------\

|  Анализ выполнения   |                             |        Оценка        |

|плана производственных|----\                  /---|   производственной   |

|показателей в динамике|     |                  |    |       мощности       |

\----------------------/     |   /-----------\  |    \----------------------/

                             \---|Комплексный|--/

                             /---|  анализ   |--\

                             |   |работы  ЛПУ|  |

/----------------------\     |   \-----------/  |    /----------------------\

|  Оценка результатов  |     |         |        |    |        Оценка        |

|      выполнения      |----/         |        \---|    эффективности     |

|  финансового  плана  |               |             |    использования     |

|  доходов и расходов  |               |             |       ресурсов       |

\----------------------/                            \----------------------/

                           /----------------------\

                           | Анализ себестоимости |

                           | оказания медицинской |

                           |        помощи        |

                           \----------------------/

Сбор и обработка аналитической информации о медицинских услугах, о доходах учреждения, затратах на каждого пациента и по учреждению в целом проводится с использованием компьютерных технологий и специализированных программных комплексов, обеспечивающих возможность полицевого учета полного объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения из всех источников.

Анализ использования производственной мощности, единицей измерения которого для стационара, например, является больничная койка, выполняется с целью контроля эффективности работы коечного фонда больницы, определения необходимого числа коек для обеспечения плановых объемов госпитализации. Высокий уровень квалификации медицинского персонала, внедрение новых высокотехнологичных методов лечения и диагностики позволяет снизить среднюю длительность лечения (пребывания больного в стационаре), увеличить оборот койки, количество пролеченных больных.

Анализ эффективности использования ресурсов в обязательном порядке исследует проблемы состояния и подготовки трудовых ресурсов медицинского учреждения. Руководство ЛПУ особое внимание должно уделять повышению уровня квалификации медицинского персонала, т.е. интеллектуальных ресурсов учреждения.

Далее рассматриваются результаты анализа выполнения финансового плана доходов по источникам финансирования и расходов по статьям затрат.

Автоматизированная система финансово-экономических расчетов учреждения предполагает наличие шести источников финансирования за выполненные медицинские услуги:

средства системы обязательного медицинского страхования;

средства системы добровольного медицинского страхования;

средства, полученные в результате заключения прямых хозяйственных договоров с юридическими лицами;

средства от договоров с органами управления здравоохранением;

средства граждан (платные медицинские услуги);

средства благотворительных фондов и поступления от спонсоров.

В выходных формах системы отражаются фактические данные о выполнении медицинских услуг за отчетный период в натуральном и стоимостном выражении с систематизацией по источникам финансирования, заказчикам и исполнителям. Формируются финансовые итоговые документы по учреждению (персональные, сводные счета, счета-фактуры), выполняется ведение расчетов внутри учреждения и внешних расчетов за выполненные медицинские услуги, ведение учета нагрузки на исполнителей медицинских услуг в натуральном и стоимостном выражении, обеспечивается получение статистических данных по обращаемости, заболеваемости и другим производственным показателям.

Основным источником финансирования ЛПУ являются средства обязательного медицинского страхования, выделяемые страховыми медицинскими компаниями в соответствии с заключенными договорами на оказание медицинских услуг застрахованному населению по тарифам ОМС. Финансирование производится в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС в пределах согласованных финансовых объемов (план заказа) по принятым к оплате счетам.

В то же время необходимо активно проводить работу по поиску дополнительных источников покрытия бюджетного дефицита. Дополнительными источниками финансирования могут быть:

средства от предпринимательской деятельности - поступления за услуги, оказанные сверх нормативов бесплатной медицинской помощи, за выполненные работы по инновационным проектам, по договорам с предприятиями и организациями города, за дополнительные услуги, не входящие в Территориальную программу ОМС, и услуги, оказанные по личной инициативе граждан;

добровольные взносы и пожертвования предприятий и благотворительных фондов;

средства целевых программ городского и областного бюджетов на расходы, не предусмотренные тарифами ОМС.

В нынешней ситуации финансирования медицинских учреждений важен не только анализ фактических и кассовых доходов по источникам поступления, но и размер потенциально возможных доходов и, соответственно, размер упущенной выгоды, которая представляет собой количество не принятых к оплате счетов по ОМС по причине "превышение плана заказа". Это иное понятие, чем "издержки упущенных возможностей", выражающиеся в оценке управленческих решений отказа от одних медицинских услуг (программ) в пользу других видов медицинской помощи и требующих внедрения программно-целевого планирования в практике управления медицинскими учреждениями.

В настоящее время учет затрат в большинстве медицинских организаций ведется "котловым" способом (т.е. в целом по организации по статьям экономической классификации расходов без группировки расходов по местам возникновения затрат и центрам ответственности). При перегруппировке и распределении расходов по количеству госпитализированных больных, количеству проведенных в стационаре койко-дней происходит их усреднение. Такая методика управления расходами приводит к неполному отражению различий в величине затрат на оказание услуг разным потребителям. В результате экономисты учреждений не могут предоставить главным врачам информацию, необходимую для оперативного управления ресурсами организации, а те, в свою очередь, - обеспечить финансовую устойчивость медицинской организации.

При внедрении в лечебном учреждении системы управленческого учета полные расходы на его функционирование формируются по каждому профильному подразделению и каждому пролеченному пациенту с учетом расходов на заказные услуги в параклинических отделениях и расходов вспомогательных служб. Распределение расходов диагностических и обслуживающих подразделений (УЗИ, Лаборатория, ЭКГ, ФГДС, Рентген и др.) на основные клинические отделения (Хирургия, Терапия, Урология, Неврология и т. д.) осуществляется автоматически по производственным показателям их работы. Проводится мониторинг состояния фактических и кассовых расходов по статьям экономической классификации и источникам финансирования.

Основная доля расходов учреждения в общей структуре расходов приходится на оплату труда. Итогом работы по анализу фонда оплаты труда является определение величины заработной платы, приходящейся на единицу услуг. Следующей из самых затратных статей расходов медицинского учреждения являются расходы на медикаменты и расходные материалы.

С помощью автоматизированной информационной системы в аптеке медицинского учреждения осуществляется тщательный анализ наличия, прихода и расхода медикаментов и расходных материалов внутри учреждения. Система позволяет вести анализ фактических расходов на медикаменты по каждому отделению и каждому больному в количественном и стоимостном выражении.

Качество оказываемой в ЛПУ медицинской помощи в значительной степени зависит от эффективности использования в лечебно-диагностическом процессе медицинского оборудования и инструментов, поэтому анализ использования основных средств - необходимый элемент финансово-экономического анализа работы. Рост коэффициента обновления основных фондов во многом определяет развитие новейших методов и технологий лечения и диагностики в лечебном учреждении.

Увеличение доли хозяйственных расходов, особенно коммунальных услуг, в общей структуре расходов учреждения стало в последние годы серьезной проблемой. Действительно, постоянное повышение тарифов на коммунальные услуги в условиях несвоевременного финансирования учреждений здравоохранения приводит к образованию просроченной кредиторской задолженности.

Фактические доходы, полученные от предпринимательской деятельности, целевые поступления и другие дополнительно поступающие финансовые средства администрация учреждения вынуждена направлять на покрытие убытков от работы отдельных подразделений медицинской организации.

Однако использование организационно-экономических методов управления в условиях недостаточного финансирования, внедрение системы финансово-экономических расчетов на основе современных информационных технологий в целях анализа и планирования работы ЛПУ обеспечивают возможность:

привлекать средства за счет оказания медицинской помощи на договорной и платной основе в условиях недофинансирования;

осуществлять целевое финансирование на приобретение оборудования, медикаментов, оплату части коммунальных платежей и капитальный ремонт, рационально перераспределять затраты учреждения;

ввести внутри ЛПУ межотделенческие взаиморасчеты за выполненные медицинские услуги между клиническими и параклиническими отделениями.

Активная работа по организации эффективной системы комплексного финансово-экономического анализа производственной деятельности лечебного учреждения, поиску дополнительных источников финансирования являются в конечном итоге залогом финансовой стабилизации его работы.

Финансовый план - неотъемлемая составная часть процесса управления медицинской организацией. Предусмотренные планом затраты должны быть обоснованы с позиций их эффективности. Должен быть разработан прогноз финансовых результатов безубыточной деятельности организации (план доходов и расходов). Стала очевидной необходимость формализации набора медицинских услуг, которые государство гарантирует всем своим гражданам.

Такая формализация достигается в рамках описанных выше моделей медицинских услуг, позволяющих определять стоимость медицинской помощи при различных заболеваниях, проводить финансовое моделирование, формировать ресурсное обеспечение, организовывать систему расчетов и взаиморасчетов, увязывать заработную плату каждого исполнителя с выполненной им работой.

Поэтому в условиях ограниченных финансовых ресурсов метод планирования медицинской помощи в виде моделей медицинских услуг является наиболее перспективным. Он позволяет реально определить объемы медицинской помощи, рассчитать стоимость программы государственных гарантий и размеры оплаты расходов на пациента с учетом рыночных отношений.

Система автоматизированного расчета стоимости медицинских услуг ЛПУ позволяет определить себестоимость и цену медицинской технологии (простой или комплексной медицинской услуги), а не койко-дня или посещения. При расчете себестоимости и цен имеется возможность учета всех или части статей экономической классификации расходов. Подключение блока медико-финансового моделирования способствует оптимизации структуры и объема медицинской помощи под конкретные финансовые ресурсы, выделяемые учреждению.

Анализ полученной информации на основе использования моделей медицинских услуг позволяет более качественно и своевременно планировать доходы ЛПУ в разрезе его служб и подразделений с учетом производственных показателей работы, получать детальную информацию для системы управленческого учета и, в конечном итоге, принимать обоснованные управленческие решения при планировании и распределении расходов медицинского учреждения.

В.Ф. Мартыненко,

к.э.н., профессор, зав лабораторией НИИ общественного

здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова

Г.М. Вялкова,

к.м.н., доцент, руководитель Организационно-аналитического

управления НМХЦ им. Н.И. Пирогова

В.А. Полесский,

к.м.н., зам. директора НИИ общественного здоровья и управления

здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова

Е.Н. Беляев,

д.м.н., профессор, чл.-корр. РАМН, зав. кафедрой социальной гигиены

и организации санэпидслужбы МП ФППО ММА им. И.М. Сеченова

В.А. Гройсман,

д.м.н., профессор, гл. врач клинической больницы N 1 г. Тольятти

И.Ф. Серегина,

к.м.н., зам. руководителя Росздравнадзора

"Главврач", N 8, август 2007 г.