Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 6 марта 2012 г. N 08АП-10191/11

город Омск

06 марта 2012 г.

Дело N А46-7206/2011

Резолютивная часть постановления объявлена 28 февраля 2012 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 06 марта 2012 года.

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Смольниковой М.В.

судей Зориной О.В., Семёновой Т.П.

при ведении протокола судебного заседания: Зинченко Ю.О.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-10191/2011) открытого акционерного общества Страховая компания "РОСНО-МС" на решение Арбитражного суда Омской области от 31 октября 2011 года по делу N А46-7206/2011 (судья Гущин А. И.), принятое по исковому заявлению муниципального учреждения здравоохранения "Омская городская клиническая больница N1 имени Кабанова А.Н." (ИНН 5507023300, ОГРН 1025501382060) к открытому акционерному обществу Страховая компания "РОСНО - МС" (ИНН 7703027721, ОГРН 1027739051460) о взыскании 709 610 руб. 42 коп.,

при участии в судебном заседании представителей:

от открытого акционерного общества Страховая компания "РОСНО-МС" - Динкелакер Е.В. по доверенности от 01.01.2012 сроком до 31.12.2012 паспорт;

от муниципального учреждения здравоохранения "Омская городская клиническая больница N 1 имени Кабанова А.Н." - Богомолова Е.В. по доверенности от 02.06.2011 сроком на 1 год, паспорт;

установил:

Муниципальное учреждение здравоохранения "Омская городская клиническая больница N 1 имени Кабанова А.Н." (далее по тексту - МУЗ "ОГКБ N 1 имени Кабанова А.Н.", истец) обратилось в Арбитражный суд Омской области с исковым заявлением к открытому акционерному обществу Страховая компания "РОСНО-МС" (далее по тексту - ОАО СК "РОСНО-МС", ответчик, податель жалобы) о взыскании 709 610 руб. 42 коп. долга.

Определением арбитражного суда от 26 сентября 2011 года к участию в деле в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее по тексту - АПК РФ) в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по Омской области (далее по тексту - Территориальный фонд ОМС по Омской области).

Решением Арбитражного суда Омской области от 31 октября 2011 года по делу N А46-7206/2011 исковые требования удовлетворены в полном объеме. С ответчика в пользу истца взыскано 709 610 руб. 42 коп. долга, 4 000 руб. 00 коп. расходов по оплате государственной пошлины. С ответчика взыскана государственная пошлина в доход федерального бюджета в сумме 13 192 руб. 21 коп.

Не согласившись с принятым судебным актом, ОАО СК "РОСНО-МС" в апелляционной жалобе просит отменить решение суда первой инстанции, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.

В апелляционной жалобе ответчик ссылается на то, что взаимоотношения сторон не могут регулироваться только положениями главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее по тексту - ГК РФ), поскольку правовая природа денежных средств, получаемых медицинским учреждением в качестве средств обязательного медицинского страхования, не является оплатой застрахованными гражданами оказанных медицинских услуг в гражданско-правовом порядке, равно как и доходами медицинских учреждений от предпринимательской деятельности. Указывает, что, предъявив в апреле 2011 года медицинские услуги за январь 2011 года к оплате с существенным нарушением срока предъявления реестров, установленного пунктом 4.6 договора N 4/2011 от 01 января 2011 года, истец лишил права ответчика осуществить медико-экономическую экспертизу с целью установления фактического объема оказанных медицинских услуг за спорный период. Считает необоснованной ссылку суда первой инстанции на то, что ответчик, указав на несоответствие даты оказания медицинской помощи в реестре счетов отчетному периоду/периоду оплаты, фактически отказался от проведения контроля оказанной медицинской помощи. Указывает, что акт приема-передачи реестров оказанной медицинской помощи (услуг) за спорный период, сводные реестры медицинских услуг и счёт на оплату не являются надлежащими доказательствами, подтверждающими фактическое оказание медицинских услуг в спорный период.

МУЗ "ОГКБ N 1 имени Кабанова А.Н." в письменном отзыве на апелляционную жалобу поддерживает решение суда первой инстанции, считает его законным и обоснованным, просит оставить его без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Территориальный фонд ОМС Омской области письменный отзыв на апелляционную жалобу ответчика не предоставил.

Определением Восьмого арбитражного апелляционного суда от 16 января 2012 года по делу N А46-7206/2011 указанная жалоба принята к производству суда и назначена к рассмотрению в судебном заседании на 28 февраля 2012 года.

31 января 2012 года от истца поступило заявление о переименовании МУЗ "ОГКБ N 1 имени Кабанова А.Н." в бюджетное учреждение здравоохранения Омской области "ОГКБ N 1 имени Кабанова А.Н." в связи со сменой ведомственной подчинённости.

Территориальный фонд ОМС Омской области, надлежащим образом извещенный о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, явку своего представителя в заседание суда апелляционной инстанции не обеспечил.

На основании части 1 статьи 266, части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее по тексту - АПК РФ), ходатайство удовлетворено, апелляционная жалоба рассмотрена в отсутствие неявившегося участника арбитражного процесса.

В заседании суда апелляционной инстанции представитель ОАО СК "РОСНО-МС" поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе, просил отменить обжалуемый судебный акт и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Представитель истца возражал против удовлетворения апелляционной жалобы по доводам, изложенным в отзыве на неё.

Рассмотрев материалы дела, апелляционную жалобу и отзыв на нее, заслушав представителей истца и ответчика, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции, суд апелляционной инстанции не находит оснований для его отмены или изменения.

Как следует из материалов дела, 01 января 2011 года между ОАО СК "РОСНО-МС" (страховая медицинская организация) и МУЗ "ОГКБ N 1 имени Кабанова А.Н." (организация) заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 04/2011 (далее по тексту - договор N 04/2011), предметом которого явились обязательства организации по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также обязательства страховой медицинской организации оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (том 1, листы дела 24-31).

Срок действия договора с 01 января 2011 года по 31 декабря 2011 года (пункт 10 договора N 04/2011).

Как указывает истец, в период с 01 января 2011 года по 31 января 2011 года МУЗ "ОГКБ N 1 имени Кабанова А.Н." были оказаны медицинские услуги гражданам, застрахованным в Омском филиале ОАО СК "РОСНО-МС", на общую сумму 709 610 руб. 42 коп.

28 февраля 2011 года истцом ответчику представлен счёт N 56 на оплату медицинской помощи и реестры медицинских услуг, оказанных в январе 2011 года.

Отказ ответчика оплатить оказанные медицинским учреждением застрахованным гражданам медицинские услуги послужил основанием для обращения с настоящим иском в суд.

Повторно рассматривая дело по апелляционной жалобе, суд апелляционной инстанции принимает во внимание следующее.

С 01 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее по тексту - Федеральный закон N 326-ФЗ), который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Статьей 9 Федерального закона N 326-ФЗ определены субъекты ОМС (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд), а также участники ОМС, которыми являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи устанавливается на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования (статьи 37 - 39 Федерального закона N 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ).

В силу статьи 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу статьи 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и пункта 5.7 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных Федеральным фондом ОМС 03 октября 2003 года за N 3856/30-3/и (действующими на момент оказания медицинской помощи застрахованным лицам, и утратившими силу в связи с изданием приказа ФФОМС от 19.01.2011 года N14 с 24.02.2011 года), не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

По условиям пункта 1 договора N 04/2011, страховая медицинская организация (ответчик) обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

При этом страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, по тарифам на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Территориального фонда ОМС Омской области путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров до тридцать первого числа месяца, следующего за отчетным (пункт 2.1 договора N 04/2011).

Таким образом, исходя из того, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объёма таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, суд первой инстанции правильно пришёл к выводу о том, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объёма в январе 2011 года являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчётный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Все медицинские услуги, которые оказаны истцом в течение января 2011 года и признаны страховыми случаями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежат оплате в полном объёме.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 года N 158-н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (вступили в силу с 16.03.2011 года, в редакции до 01.09.2011 года), (далее Правила обязательного медицинского страхования).

Пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

Кроме того, пунктом 1 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 6 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 7 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ страховая организация обращается в территориальный фонд, за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Доводы о виде договора в данном случае не влияют на обоснованность судебного акта, ответчик принял на себя обязательства оплатить услуги, оказанные застрахованным в системе обязательного медицинского страхования лицам. Изложенные выводы также подтверждаются сложившейся судебной практикой (определения ВАС РФ от 09 марта 2011 года N N ВАС-2045/11, ВАС-2041/11, ВАС-2037/11).

Подлежит отклонению, как ничем не подтверждённый, довод заявителя апелляционной жалобы о том, что истец не доказал фактическое оказание услуг застрахованным лицам в спорный период на заявленную сумму.

По условиям пункта 4.6 договора N 04/2011, организация (истец) обязана предъявлять страховой медицинской организации (ответчику) в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчётным, реестр счетов и счёт на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, по форме, установленной порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, сторонами согласован перечень документов, необходимых для предоставления в страховую компанию для оплаты оказанной медицинской помощи.

При этом невозможность предъявления дополнительных реестров на условиях, фактически сложившихся между сторонами правоотношений ответчиком не обоснована.

Как указывает ответчик и не оспаривается истцом, в январе 2011 года истцом оказано и принято ответчиком медицинской помощи (услуг) застрахованным лицам на сумму 16 245 503 руб. 56 коп., что подтверждается актом выполненных работ об оказании медицинской помощи (услуг) по ОМС за период с 01 января 2011 года по 31 января 2011 года. Денежные средства в указанном размере истцу оплачены.

Кроме того, как установлено судом, МУЗ "ОГКБ N 1 имени Кабанова А.Н." в период с 01 января 2011 года по 31 января 2011 года также оказало медицинские услуги на общую сумму 709 610 руб. 42 коп., на которые 28 февраля 2011 года истец представил ответчику сводные реестры медицинской помощи, оказанной в поликлинике МУЗ "ОГКБ N 1 имени Кабанова А.Н." за период с 01 января 2011 года по 31 января 2011 года, медицинской помощи (услуг), оказанной в стационаре МУЗ "ОГКБ N 1 имени Кабанова А.Н." за период с 01 января 2011 года по 31 января 2011 года, и счёт на оплату на сумму 709 610 руб. 42 коп.

ОАО СК "РОСНО-МС", не оспорив факт и качество оказанных истцом медицинских услуг, актом от 14 марта 2011 года результатов медико-экономического контроля оказанной медицинской помощи (услуг) в МУЗ "ОГКБ N 1 имени Кабанова А.Н." за январь 2011 года (дополнительные реестры) не приняло к оплате медицинские услуги на сумму 709 610 руб. 42 коп.

Из позиции ответчика, изложенной в апелляционной жалобе, следует, что основанием для отказа послужило то, что "дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду / периоду оплаты".

Ни законом, ни договором не предусмотрена возможность медицинской страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг в случае предоставления медицинским учреждением подтверждающих документов по истечении отчётного периода.

Если своевременность документооборота имеет для сторон важное значение, они вправе предусмотреть в договоре соответствующие обеспечительные условия, в число которых не может входить отказ от оплаты услуг, права на уклонение от оказания которых у учреждений нет.

По условиям пункта 2.3 договора N 04/2011, страхования медицинская организация осуществляет контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, установленным Федеральным фондом ОМС.

Целью проведения медико-экономического контроля является установление фактов неоказания лечебно-профилактических услуг гражданам, застрахованным в рамках системы обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, является основанием для отказа в оплате заявленных сумм страхового возмещения.

При этом, при допущении лечебным учреждением формальных ошибок, приведших к неправильному оформлению реестров оказания медицинской помощи (услуг), последнее не лишено права повторно обратиться к страховой организации для получения страхового возмещения (пункт 7 Инструкции о порядке проведения медико-экономического контроля реестров оказанной медицинской помощи (услуг), медико-экономической экспертизы в медицинских организациях, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования Омской области, и оформления ее результатов, подписанной 10 февраля 2010 года исполнительным директором ТФ ОМС Омской области).

В случае, если ответчик сомневался в факте оказания медицинской помощи, у него имелась возможность провести контроль в установленном договором порядке. Однако ответчик не предъявил учреждению претензий по качеству, объёму и срокам оказания медицинской помощи, а отказал в оплате оказанных медицинских услуг по причине перевыполнения объёма медицинской помощи.

Претензии ответчика к оформлению счёта N 56 от 28 февраля 2011 года являются формальными и не препятствовали проведению ОАО "РОСНО-МС" необходимого контроля за оказанными медицинскими услугами.

При этом, в силу статьи 68 АПК РФ, обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

Однако представленный в материалы настоящего дела акт результатов медико-экономического контроля реестров оказанной медицинской помощи (услуг) в МУЗ "ОГКБ N 1 имени Кабанова А.Н." за январь 2011 года (дополнительные реестры) не может являться относимым и допустимым доказательством выявления страховой организацией дефектов оказания медицинских услуг медицинским учреждением в спорный период.

Как обоснованно указано медицинским учреждением в порядке разногласий (в разделе подписей сторон данного акта), означенный акт не соответствует договору N 04/2011, требованиям, предъявляемым к такого рода документам Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ. В данном документе отсутствуют какие-либо сведения о действительных выявленных нарушениях в порядке оказания медицинским учреждением медицинских услуг застрахованным гражданам с указанием их существа.

Более того, судя по дате, расположенной в левом нижнем углу данного документа, акт составлен 14 марта 2011 года.

13 февраля 2011 года вступил в силу Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённый Приказом ФФОМС от 01 декабря 2010 года N 230, в пункте 10 которого предусмотрено, что по итогам медико-экономического контроля составляется акт медико-экономического контроля (приложение 1 к настоящему Порядку).

В частности, приложение N 1 к указанному порядку содержит форму подлежащего составлению акта по результатам проведённого медико-экономического контроля, которому представленный в материалы настоящего дела акт не соответствуют ни по форме, ни по содержанию.

Доводы ответчика в апелляционной жалобе о том, что поздним предъявлением спорных реестров истец лишил его возможности произвести медико-экономическую экспертизу оказанных в январе 2011 года медицинских услуг, подлежат отклонению как необоснованные.

Предъявление медицинским учреждением дополнительных реестров в феврале 2011 года не лишает страховую организацию права на проведение медико-экономической экспертизы в порядке, установленном пунктом 15 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 года N 230, так как данным пунктом установлена возможность проведения экспертизы в иных случаях в течении года после предъявления счетов на оплату.

Таким образом, факт оказания медицинских услуг в январе 2011 года, представленных для оплаты страховой компании дополнительным реестром в марте 2011 года, заявителем жалобы не опровергнут.

При таких обстоятельствах, суд первой инстанции пришел к правильному выводу, что исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме как обоснованные и подтвержденные материалами дела.

Изложенные выводы подтверждаются сложившейся судебной практикой по спорам такой категории (определения Высшего Арбитражного Суда РФ от 09 марта 2011 года N N ВАС-2045/11, ВАС-2041/11, ВАС-2037/11, постановления Восьмого арбитражного апелляционного суда от 25 октября 2011 года по делу N А46-4605/2011, от 21 ноября 2011 года по делу N А46-5915/2011, от 22 декабря 2011 года по делу N А46-5994/2011).

Оценивая изложенные в апелляционной жалобе доводы, суд апелляционной инстанции установил, что в них отсутствуют ссылки на факты, которые не были предметом рассмотрения суда первой инстанции, имели бы юридическое значение и могли бы повлиять в той или иной степени на принятие законного и обоснованного судебного акта при рассмотрении заявленного требования по существу, в связи с чем доводы апелляционной жалобы судом апелляционной инстанции признаются несостоятельными.

При таких обстоятельствах оснований для отмены решения Арбитражного суда Омской области от 31 октября 2011 года по делу N А46-7206/2011 суд апелляционной инстанции не усматривает.

Решение суда первой инстанции принято при правильном применении норм материального и процессуального права, отмене или изменению не подлежит. Апелляционная жалоба ОАО СК "РОСНО-МС" оставлена без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы в соответствии со статьей 110 АПК РФ относятся на заявителя.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьями 270-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Омской области от 31 октября 2011 года по делу А46-7206/2011 оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано путем подачи кассационной жалобы в Федеральный арбитражный суд Западно-Сибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

Председательствующий

М.В. Смольникова

Судьи

О.В. Зорина Т.П. Семёнова