Постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 14 сентября 2012 г. N 06АП-4037/12

г. Хабаровск

14 сентября 2012 г.

А04-2816/2012

Резолютивная часть постановления объявлена 11 сентября 2012 года.

Полный текст постановления изготовлен 14 сентября 2012 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Дроздовой В.Г.

судей Волковой М.О., Шевц А.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Усановой Т.В.

при участии в заседании:

от Негосударственного учреждения здравоохранения "Отделенческая больница на станции Тында открытого акционерного общества "Российские железные дороги": Левченко С.Ю., представитель по доверенности от 22.01.2010;

от Открытого акционерного общества "Медицинская страховая компания "Дальмедстрах": Веретинова А.С., представитель по доверенности от 01.02.2012 N 78-12; Сидорова Е.А., представитель по доверенности от 29.12.2011 N 1909-12;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования в Амурской области: не явились;

от Правительства Амурской области: не явились,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Открытого акционерного общества "Медицинская страховая компания "Дальмедстрах"

на решение от 28.06.2012

по делу N А04-2816/2012

Арбитражного суда Амурской области

принятое судьей Косаревой О.П.

по иску Негосударственного учреждения здравоохранения "Отделенческая больница на станции Тында открытого акционерного общества "Российские железные дороги"

к Открытому акционерному обществу "Медицинская страховая компания "Дальмедстрах"

о взыскании 8 677 460 руб.

третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в Амурской области, Правительство Амурской области

УСТАНОВИЛ:

В Арбитражный суд Амурской области обратилось Негосударственное учреждение здравоохранения "Отделенческая больница на станции Тында открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (далее - НУЗ "Отделенческая больница на ст. Тында ОАО РЖД", истец, больница, ОГРН 1042800171061, Амурская область, г. Тында) к Открытому акционерному обществу "Медицинская страховая компания "Дальмедстрах" (далее - ОАО "МСК "Дальмедстрах", ответчик, страховая компания, ОГРН 1102801012820, Амурская область, г. Благовещенск) о взыскании 8 677 460 руб.

Определением от 25.04.2012 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальной фонд обязательного медицинского страхования в Амурской области (далее - Территориальный фонд) и Правительство Амурской области.

Решением от 28.06.2012 иск удовлетворен.

ОАО "МСК "Дальмедстрах" обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение и принять по делу новый судебный акт. В обоснование жалобы указывает, что ответчик исключил из оплаты медицинские услуги на сумму 8 677 460 руб. по причине превышения объемов медицинской помощи; полагает, что фактически оказанные истцом медицинские услуги в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Амурской области бесплатной медицинской помощи на 2011 год приняты и ответчиком оплачены; полагает, что страховая компания не вправе оплачивать истцу стоимость медицинской помощи, оказанной сверх объемов, установленных Территориальной программой государственных гарантий оказания населению Амурской области бесплатной медицинской помощи на 2011 год; полагает, что истец мог откорректировать объемы медицинской помощи на 2011 год, комиссия не обязана уведомлять медицинскую организацию о дате проведения заседания; зная, что в декабре 2011 года объемы медицинской помощи превысят плановые, истец не обратился с заявлением в комиссию; полагает неправомерным применение судом статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", поскольку названная статья регулирует отношения между территориальным фондом и страховой медицинской организацией, ответчик не заявлял о нехватке средств на оплату медицинской помощи; полагает, что, приняв у истца спорные услуги, ответчик нарушил бы условия договора с Территориальным фондом ОМС в Амурской области, за что названным договором предусмотрена штрафные санкции; указывает, что истец не обосновал причины превышения объемов оказанной медицинской помощи над плановым объемом; считает, что истец не исполнил свои обязательства, превысив объем медицинской помощи, предусмотренной договором с ответчиком, и не обратился в комиссию по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования, а страховая компания исполнила свои обязательства в полном объеме; отмечает, что по результатам повторного медико-экономического контроля ТФОМС в Амурской области, проведенного по претензии истца, не выявлены основания для удовлетворения данной претензии, истец не обжаловал решение территориального фонда в судебном порядке, поэтому считает, что больницей нарушен названный порядок.

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования в Амурской области представлен отзыв, где третье лицо поддержало доводы апелляционной жалобы.

В судебном заседании представитель ОАО "МСК "Дальмедстрах" настаивал на удовлетворении апелляционной жалобы, представитель НУЗ "Отделенческая больница на ст. Тында ОАО РЖД" просил решение суда первой инстанции оставить без изменений, а апелляционную жалобу без удовлетворения.

Апелляционным судом на основании части 2 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) отклонено ходатайство ОАО "МСК "Дальмедстрах" о приобщении к материалам дела дополнительных доказательств, поскольку ответчиком не приведены уважительные причины, по которым названные доказательства не были представлены в суд первой инстанции.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Амурской области и Правительство Амурской области извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы надлежащим образом, но своих представителей в суд апелляционной инстанции не направили. Территориальным фондом представлено ходатайство о рассмотрении апелляционной жалобы в отсутствие представителя. Ходатайство удовлетворено апелляционным судом.

На основании статьи 156 АПК РФ, с учетом разъяснений, приведенных в пункте 5 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 17.02.2011 N 12 "О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции Федерального закона от 27.07.2010 N 228-ФЗ "О внесении изменений в Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации", апелляционная жалоба рассмотрена в отсутствие представителей третьих лиц.

Заслушав представителей сторон, исследовав приобщенные к материалам дела доказательства, обсудив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, Шестой арбитражный апелляционный суд пришел к следующим выводам.

По материалам дела установлено, 15.04.2011 между ОАО "МСК "Дальмедстрах" (страховая медицинская организация) и НУЗ "Отделенческая больница на ст. Тында ОАО "РЖД" (организация) заключен договор N 364 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 1 данного договора организация обязуется оказать необходимую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31.12.2011 (пункт 9 договора).

В соответствии с пунктом. 2.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к данному договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 10 числа месяца, следующего за отчетным.

Пунктами 4 и 4.2 договора установлено, что организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь, включенную в территориальную программу обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, подтверждающих право на осуществление медицинской деятельности, являющихся неотъемлемой частью данного договора.

В период с октября по декабрь 2011 года истцом оказаны медицинские услуги в рамках программы обязательного медицинского страхования.

Страховой медицинской компанией проведен анализ по предъявленным реестрам медицинской помощи и выставленным счетам, оформлены акты медико-экономического контроля, согласно которым с оплаты сняты медицинские услуги, как превышающие государственное задание к договору от 15.04.2011 N 364, оказанные в г. Тында, на сумму 8 029 139 руб. (акт от 11.01.2012 N 1018), оказанные в п. Верхнезейск на сумму 380 675 руб. (акт от 12.01.2012 N 0133), оказанные в п. Дипкун, на сумму 267 646 руб. (акт от 11.01.2012 N 0141), всего на общую сумму 8 677 460 руб.

НУЗ "Отделенческая больница на ст. Тында ОАО РЖД" обратилось к ОАО "МСК "Дальмедстрах" с претензией от 31.01.2012 N 164, в которой просило оплатить названную стоимость медицинских услуг.

Поскольку претензия оставлена ответчиком без удовлетворения, истец обратился в арбитражный суд.

Пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) определено, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно пункту 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Стороны договора от 15.04.2011 N 364 являются участниками обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 1 статьи 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

В силу пункта 2 указанной статьи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 6 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, производится на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2010 N 782 утверждена Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год. Данной программой не установлены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам ОМС.

Таким образом, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные больницей услуги возникает в силу статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и договора от 15.04.2011 N 364.

При рассмотрении настоящего дела судом первой инстанции установлено, что по количеству, качеству, стоимости медицинских услуг, не принятых к оплате, между сторонами не имеется разногласий.

Отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, поскольку в период с октября по декабрь 2011 года граждане, в пользу которых заключен названный договор, получили медицинскую помощь. Аналогичная правовая позиция приведена Президиумом Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации в Постановлении от 19.06.2007 N 1936/07.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 года N 158-н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила обязательного медицинского страхования).

Пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Поскольку федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема в октябре-декабре 2011 года являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном истцом размере.

Доводам ответчика о праве истца обратиться с заявлением о корректировке объемов медицинской помощи в соответствующую комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, суд первой инстанции дал оценку и обоснованно их отклонил. Шестой арбитражный апелляционный суд не установил документальных оснований для переоценки выводов суда.

Ссылки страховой компании на нарушение истцом порядка обжалования решения по результатам повторного медико-экономического контроля ТФОМС Амурской области, апелляционный суд отклонил, поскольку названное решение не является предметом разрешенного судом в рамках настоящего дела спора.

Доводы страховой медицинской организации о нарушении истцом своих обязательств по договору от 15.04.2011 N 364 не подтверждены доказательствами в нарушение статьи 65 АПК РФ, а потому отклонены апелляционным судом.

Нарушение судом норм материального и процессуального права суд апелляционной инстанции не установил.

По приведенным основаниям доводы апелляционной жалобы отклонены.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Амурской области от 28 июня 2012 года по делу N А04-2816/2012 оставить без изменений, а апелляционную жалобу без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в арбитражный суд кассационной инстанции в установленном законом порядке.

Председательствующий

В.Г. Дроздова

Судьи

М.О. Волкова А.В. Шевц