Постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 17 сентября 2012 г. N 16АП-2268/12

г. Ессентуки

17 сентября 2012 г.

Дело N А22-1965/2011

Резолютивная часть постановления объявлена 10 сентября 2012 года.

Полный текст постановления изготовлен 17 сентября 2012 года.

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Марченко О.В.,

судей: Джамбулатова С.И., Казаковой Г.В.,

при ведении протокола судебного заседания Гузоевым А.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении суда по адресу: Ставропольский край, г. Ессентуки, ул. Вокзальная, 2, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (далее по тексту - Теруправление) на решение Арбитражного суда Республики Калмыкия от 08.06.2012 по делу N А22-1965/2011

по иску общества с ограниченной ответственностью Калмыцкая медицинская страховая компания "Элиста-Медстрах" (далее по текст - общество, ОГРН 1020800757141, ИНН 0814021578) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия о взыскании задолженности, связанной с непредставлением субвенции на оплату медицинских услуг в сумме 7 202 982 рублей 50 копеек,

с участием третьих лиц: Государственного учреждения "Республиканская больница им. П.П. Жемчуева"; Автономное учреждение Республики Калмыкия "Республиканская стоматологическая поликлиника" (ОГРН 1030800745766, ИНН 0814046427),

при участии в судебном заседании:

от общества - Сафонов С.И. (по доверенности от 01.06.2012), Мазанова Г.А. (по доверенности от 01.06.2012);

в отсутствие иных участвующих в деле лиц, надлежащим образом извещенных о времени и месте проведения судебного заседания,

УСТАНОВИЛ:

общество обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к Теруправлению о взыскании задолженности, связанной с непредставлением субвенции на оплату медицинских услуг, в сумме 7 202 982 руб. 50 коп.

Согласно последним уточненным исковым требованиям общество просило суд взыскать по договору N 1 со страховой медицинской организацией от 11.01.2010 в виде предоставления субвенций на оплату оказанных медицинских услуг в сумме 7 202 982 руб. 50 коп.

Решением Арбитражного суда Республики Калмыкия от 08.06.2012 заявленные обществом требования удовлетворены в полном объеме. Суд взыскал с Теруправления в пользу общества задолженность по предоставлению средств для оплаты оказанных услуг в рамках обязательного медицинского страхования за ноябрь-декабрь 2010 и январь-апрель 2011 в сумме 7 202 982 руб. 50 коп.

Теруправление не согласилось с решением суда первой инстанции и подало апелляционную жалобу, в которой просило решение отменить и принять по делу новый судебный акт, прекратив производство по делу.

В отзыве Автономное учреждение Республики Калмыкия "Республиканская стоматологическая поликлиника" просит обжалуемый судебный акт оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Общество представило в суд апелляционной инстанции отзыв, в котором просит обжалуемое решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу Теруправления без удовлетворения.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации апелляционная жалоба рассматривается в отсутствие не явившихся лиц, извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного заседания.

В судебном заседании представители общества поддержали отзыв на апелляционную жалобу и просили решение Арбитражного суда Республики Калмыкия от 08.06.2012 по делу N А22-1965/2011 оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, отзывы на апелляционную жалобу, выслушав мнение представителей стороны, проверив законность обжалуемого судебного акта в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что решение Арбитражного суда Республики Калмыкия от 08.06.2012 по делу N А22-1965/2012 является законным и обоснованным и отмене не подлежит по следующим основаниям.

Из материалов дела следует, что постановлением Правительства Республики Калмыкия от 25.12.2009 N 475 утверждена территориальная Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Республике Калмыкия в 2010, согласно которой ГУ "Республиканская больница им. П.П. Жемчуева" включено в перечень государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, участвующих в реализации Программы и источники финансирования. Между истцом (страховщиком) и ответчиком (Фондом) ежегодно заключались договора финансирования обязательного медицинского страхования, согласно пункту 1 раздела 1 договора Фонд принял на себя обязательства по финансированию деятельности страховщика в объеме зачисленных финансовых средств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан.

Страховщик обязался использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями договора.

В соответствии с пунктом 2. раздела 1 договора Фонд обязался перечислять страховщику денежные средства на численность застрахованных согласно представленным договорам обязательного медицинского страховании со списками застрахованных. Сумма ежемесячного финансирования определяется как произведение численности застрахованных граждан и утвержденных дифференцированных подушевых нормативов.

Согласно пункту 2.2 и 2.3 раздела 1 договора при несвоевременном или неполном внесении страхователем финансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение 10 дней со дня получения информации от УМРФ по налогам и сборам по Республике Калмыкия о неуплате единого социального налога (взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в частях, зачисляемых в Фонд и органа исполнительной власти Республики Калмыкия, уполномоченного выплачивать страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства по дифференцированным по душевым нормативам, за счет собственных резервов, при их наличии, в течение двух недель. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию.

При недостатке средств резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС страховщик обращается в Фонд за субвенцией с экономическим обоснованием нехватки средств.

В период действия договора о финансировании обязательного медицинского страхования ответчик производил перечисление страховщику денежных средств, которые направлялись на оплату медицинских услуг, оказанных лечебно-профилактическими учреждениями застрахованным обществом гражданам на основании заключенных между ними договоров.

В материалы дела представлены следующие счета, которые в рамках исполнения Программы по обязательному медицинскому страхованию ГУ "Республиканская больница им. П.П. Жемчуева" выставило обществу: N 573 от 25.11.2010 за ноябрь 2010 на сумму 8 718 945 руб. 05 коп.; N 647 от 21.12.2010 за декабрь 2010 на сумму 1 536 583 руб. 48 коп., N 34 от 10.02.2011 за январь 2011 на сумму 1 290 276 руб. 89 коп., N 54 от 25.02.2011 за февраль 2011 на сумму 963 777 руб. 70 коп., N 91 от 24.03.2011 за март 2011 на сумму 104 594 руб. 94 коп., N 177 от 25.04.2011 за апрель 2011 на сумму 11 905 руб. 71 коп., всего в общем размере 12 626 083 руб. 77 коп.

Из представленных в материалы дела пояснительных записок, расчетов на получение финансовых средств, следует, что общество, проведя медико-экономические экспертизы выставленных Больницей счетов, признало подлежащими оплате счета: N 573 от 25.11.2010 за ноябрь 2010 на сумму 8 718 945 руб. 05 коп.; N 647 от 21.12.2010 за декабрь 2010 на сумму 1 430 600 руб. 81 коп., N 34 от 10.02.2011 за январь 2011 на сумму 1 039 861 руб. 34 коп., N 54 от 25.02.2011 за февраль 2011 на сумму 889 456 руб. 65 коп., N 91 от 24.03.2011 за март 2011 на сумму 102 545 руб. 07 коп., N 177 от 25.04.2011 за апрель 2011 на сумму 11 905 руб. 71 коп., всего - 12 193 246 руб. 61 коп. В дальнейшем, общество по платежным поручениям N 1011 от 10.12.2010 на сумму 3 300 000 руб. 00 коп., N 68 от 24.12.2010 на сумму 53 827 руб. 37 коп., N 30 от 02.02.2011 на сумму 492 128 руб. 35 коп., N 45 от 11.02.2011 на сумму 246 008 руб. 67 коп., N 70 от 21.02.2011 на сумму 673 488 руб. 91 коп., N 85 от 09.03.2011 на сумму 22 693 руб. 99 коп., N 120 от 21.03.2011 на сумму 97 669 руб. 77 коп., N 146 от 13.04.2011 на сумму 104 515 руб. 07 коп. произвело частичную оплату выставленных Больницей счетов на общую сумму 4 990 332 руб. 13 коп., при этом остаток непогашенной задолженности составил 7 202 982 руб. 50 коп.

Все медицинские услуги, оказанные ГУ "Республиканская больница им. П.П. Жемчуева" за оспариваемый период в объеме заявленных исковых требований, признаны обществом страховыми случаями.

Как правильно установил суд первой инстанции, в связи с недостаточностью выделенных денежных средств для оплаты счетов лечебных учреждений за оказанные ими медицинские услуги, общество неоднократно обращалось к Теруправлению с заявками от 14.02.2011 (исх. N 02/85), 24.03.2011 (исх. N 02/137), 24.05.2011 (исх. N 02/212), 06.09.2011 (исх. N 02/263) от 29.09.2011 (исх. N 02/280) на предоставление средств нормированного страхового запаса Фонда ОМС РК на выравнивание финансовых условий деятельности СМО по финансированию территориальной программы ОМС, в которых, в том числе, была отражена задолженность перед Больницей, за период ноябрь - декабрь 2010, в сумме 6 303 590 руб. 14 коп., а также за январь-апрель 2011- 899 392 руб. 36 коп. Из представленных в материалы дела протоколов заседаний Комиссий по расходованию нормированного страхового запаса от 11.03.2011 N 31, от 01.04.2011 N 35, от 26.05.2011 N 36, от 09.09.2011 N 56 следует, что Теруправление, рассмотрев обращения общества о выделении субвенций за ноябрь-декабрь 2010, постановило отказать в предоставлении субвенции из средств НСЗ Фонда ввиду отсутствия средств, поскольку выделение субвенции на погашение задолженности предыдущих лет возможно только в случае наличия экономии средств НСЗ по итогам года.

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Республики Калмыкия от 05.03.2012 по делу N А22-1850/2011 с общества в пользу Государственного бюджетного учреждения "Республиканская больница им. П.П. Жемчуева" взыскана задолженность за оказанные медицинские услуги в рамках обязательного медицинского страхования, за ноябрь-декабрь 2010 и январь-апрель 2011 года, в сумме 7 202 982 руб. 50 коп.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Согласно статье 4 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее по тексту - Закона N 326-ФЗ) устанавливаются основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования: доступность и качество оказываемой медицинской помощи; гарантии бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ ОМС независимо от финансового положения страховщика; автономность финансовой системы. Гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории субъекта Федерации Территориальной программы обязательного медицинского страхования. Из положений части 1 статьи 12 и части 2 статьи 13 Закона N 326-ФЗ следует, что функции страховщика по обязательному медицинскому страхованию исполняются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования исполняются территориальными фондами ОМС.

Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Законом N 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией (часть 1 статьи 14 Закона N 326-ФЗ).

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 19 Закона N 326-ФЗ).

Как следует из материалов дела, в период с 2010 по 2011 гг. обществом были заключены договоры о финансировании обязательного медицинского страхования с Терупралением, согласно которым ответчик принял на себя обязательство по финансированию деятельности истца в объеме зачисленных финансовых средств по заключенным истцом договорам обязательного медицинского страхования граждан, оказанной медицинской помощи в рамках Программы обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия, в объемах, утвержденных для муниципальных образований и планов-заданий лечебно-профилактических учреждений.

Согласно части 3 статьи 13 Закона N 326-ФЗ территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

На момент рассмотрения спора в суде первой инстанции, ввиду приостановления действия лицензии общества, по акту N 1 от 07.12.2011 произведен прием-передача счетов ГБУ "Республиканская больница им. П.П. Жемчуева" N 54 от 25.02.2011, N 91 от 24.03.2011, N 177 от 25.04.2011 за 2011 на общую сумму 899 392 руб. 36 коп.

Согласно пункту 7.3 договоров финансирования обязательного медицинского страхования при приостановлении действия лицензии у Страховщика на период до возобновления действия лицензии или ее отзыва, Фонд приостанавливает действие договора о финансировании. В этом случае права и обязанности Страховщика по Договору о финансировании в части оплаты и осуществления контроля качества и объемов медицинской помощи (услуг), оказанной медицинскими учреждениями, переходят к Фонду.

Вместе с тем, решением Арбитражного суда Республики Калмыкия от 05.03.2012 по делу N А22-1850/2011 с общества в пользу Государственного бюджетного учреждения "Республиканская больница им. П.П. Жемчуева" взыскана задолженность за оказанные медицинские услуги в рамках обязательного медицинского страхования, за ноябрь-декабрь 2010 и январь-апрель 2011, в сумме 7 202 982 руб. 50 коп.

Одновременно, согласно указанному решению суда в удовлетворении исковых требований ГБУ "Республиканская больница им. П.П. Жемчуева" по взысканию с Теруправления задолженности за оказанные медицинские услуги в рамках обязательного медицинского страхования отказано.

С учетом правильно установленных судом первой инстанции обстоятельств суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что факт оказания медицинских услуг застрахованным гражданам, возмещения лечебно-профилактическому учреждению взысканных денежных средств и отсутствие надлежащего финансирования деятельности страховщика подтверждается материалами дела, в связи с чем, суд первой инстанции обоснованно взыскал с Теруправления в пользу общества задолженность по предоставлению средств для оплаты оказанных услуг в рамках обязательного медицинского страхования за ноябрь-декабрь 2010 и январь-апрель 2011 в сумме 7 202 982 руб. 50 коп.

При изложенных обстоятельствах арбитражный суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что решение Арбитражного суда Республики Калмыкия от 08.06.2012 по делу N А22-1965/2012 является законным и обоснованным и отмене не подлежит.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Калмыкия от 08.06.2012 по делу N А22-1965/2011 оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Федеральный арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через суд первой инстанции.

Председательствующий

О.В.Марченко

Судьи

С.И. Джамбулатов Г.В.Казакова