Экспертиза качества лечения больных с поперечным плоскостопием, Hallux Valgus (Г.И. Назаренко, В.И. Кузьмин, "Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 12, декабрь 2007 г.)

Экспертиза качества лечения больных с поперечным плоскостопием,
Hallux Valgus

Введение

Проблема качества в медицине всегда была актуальной темой не только в России, но и в зарубежных странах. Однако понятие "качество" медицинской помощи ассоциировалось, в основном, как комплекс различных показателей деятельности лечебных учреждений: уровень заболеваемости, средняя длительность пребывания больного в стационаре, показатели смертности, отсутствие жалоб пациентов и другие. Оценка качества медицинской помощи определялась на экспертных комиссиях, административных проверках органами здравоохранения. При этом, как правило, отсутствовали объективные критерии оценки качества медицинской помощи на каждом этапе лечебного процесса.

В эволюции организации здравоохранения по вопросам развития и управления качеством медицинской помощи можно выделить наличие двух направлений - профессиональной и бюрократической - или их сочетанием.

Профессиональная модель обеспечения качества медицинской помощи ориентирована на оказание медицинской помощи на "индивидуальной основе" отдельным пациентам и предусматривает высокую квалификацию врача, являющуюся гарантом качества оказываемой медицинской помощи. При этом оценка качества определялась по отсутствию дефектов в работе.

Другой моделью обеспечения качества медицинской помощи является бюрократическая, сущностью которой являются регулярные аудиторские проверки медицинской деятельности с применением методов статистического анализа. Показателями качества служат жесткие требования к оптимальному достижению результата, медицинская обоснованность применения методов лечения и низкие значения негативных показателей (смертность, частота осложнений, повторные госпитализации). При этом лечащий врач несет личную ответственность за пациента перед администрацией. В связи с этим врач сознательно и неадекватно увеличивает количество исследований, что ведет к повышению риска осложнений в процессе инструментальных обследований и возрастанию стоимости лечения [9].

В современном обществе, несмотря на прогресс в медицинской науке и практике отмечается неудовлетворенность качеством оказываемой медицинской помощи, что обусловлено целым рядом причин. Так недостаточная оснащенность медицинских учреждений лечебно-диагностической аппаратурой, а также недостаточная квалификация медицинского персонала не позволяет обеспечить качество медицинской помощи на современном уровне. В связи с этим необходимо создать систему, исключающую госпитализацию пациентов на лечение, требующее высококвалифицированную, специализированную помощь.

Другой причиной снижения качества лечения является рост стоимости медицинских услуг за счет внедрения высокотехнологичной аппаратуры для проведения хирургических вмешательств и диагностических исследований. Это приводит к потере ее доступности и неадекватной степени оценки тяжести заболевания со всеми вытекающими из этого последствиями.

Необходимы новые подходы к управлению лечебно-диагностическим процессом, гарантирующие максимально эффективный путь ведения больного при минимально необходимых затратах, то сеть создание программы, отражающей в своем содержании, что делать, каким образом и с помощью каких инструментов обеспечить высокое качество оказываемой помощи.

Необходимость в реформировании системы здравоохранения, направленной на улучшение качества медицинской помощи завоевала прочные позиции во всех отраслях медицины [1, 2, 3, 4, 6, 7, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18].

Качество медицинской помощи - это организация и поддержание оказания ее в объеме, соответствующем по уровню и структуре современным медицинским технологиям и позволяющая максимально приблизить практический результат лечения к научно прогнозируемому и наиболее полно отвечающему запросам пациента.

Результаты исследований показывают, что исходы лечения и его качество на 85% определяются соблюдением практически отработанной и оптимальной медицинской технологии и лишь на 15% обусловлены квалификацией медицинского персонала.

Работа по созданию качественной медицинской помощи - это работа по созданию медицинских технологических процессов, ее обеспечивающих и соблюдение строгого контроля над этими процессами с помощью экспертизы лечебно-диагностического процесса на всех его этапах.

Медицинский технологический процесс (МТП) - это система взаимосвязанных минимально необходимых, но достаточных и научно обоснованных лечебных мероприятий, выполнение которых позволяет наиболее рациональным образом провести лечение и обеспечить достижение максимального соответствия исходов научно прогнозируемым результатам реальным. МТП устанавливает стандарты медицинской помощи больному с определенным диагнозом, предлагает и гарантирует при минимально необходимых затратах максимально эффективный путь лечения больного.

Широкое клиническое внедрение этого метода в развитых странах позволило снизить время пребывания больного в стационаре в среднем на 40%, резко уменьшить количество осложнений и стоимость лечения в среднем на 10-20% [9].

Материал и метод

В Медицинском центре Банка России проводится большая научно-практическая работа по созданию и внедрению медицинских технологических процессов, технологии проведения экспертизы лечения при различных патологиях, в том числе и при лечении больных с поперечным плоскостопием [5, 8, 10, 11].

Практическая реализация обеспечения качества лечения осуществляется с помощью специально разработанной "Технологической карты клинического пути лечения больных с поперечным плоскостопием" (табл. 1), как одного из вариантов МТП, а также для оценки качества лечения с применением "Карты экспертизы" (табл. 2) и оценки качества лечения больным с использованием "Анкет оценки пациентом качества лечения" (табл. 3).

Технологическая карта - это документ, представленный в виде схемы последовательного плана лечебно-диагностического процесса с минимально необходимым и достаточным объемом мероприятий, созданный в целях оптимизации использования ресурсов клиники и достижения максимально возможного качества помощи. Она представляет собой инструмент интеграции современных научно-практических рекомендаций для внедрения в реальную клиническую практику при лечении данной патологии и служит методическим `пособием для врачей. Технологическая карта представлена в виде бумажного документа или интегрирована в автоматизированную систему.

Таблица 1

Технологическая карта
Поперечное плоскостопие, hallux valgus

Три этапа технологии ведения: амбулаторно-диагностический, стационарный, этап восстановления функции.

Цель амбулаторно-диагностического этапа - проведение минимального, но целесообразного объема обследования больных для определения анатомо-функционального состояния стоп, позволяющих выбрать тактику лечения в зависимости от тяжести деформации и состояния здоровья пациента.

Целью стационарного этапа является проведение реконструктивной операции и восстановление минимальной опороспособности стоп для самообслуживания.

Целью этапа восстановления функции стоп является восстановление функций стоп и трудоспособности пациентов.

Место	Поликлини- ка	Отделение травматологии						Р.О.	Пол- ка
Продолжитель- ность	1-2недели до опера- ции	1 день	2 день	3 день	4-5 дни	6-11 дни	12 день	3 не- дели	До 2,5 мес.
Кто ведет	Ортопед	Ортопед	Ортопед	Ортопед	Ортопед	Ортопед	Ортопед	врач Р.О.	Орто- пед
Консультации	терапевт анестезио- лог	Анестези- олог		Врач ЦВЛ	Врач ЦВЛ	Врач ЦВЛ	Врач ЦВЛ	врач ЦВЛ	врач ЦВЛ
Физикальные данные
Оценка боли (кар- та болевого ау- дита)			+	+	+	+	+
Инструментальные исследования
Рентгенография стоп в 2-х проек- циях	+			+					+
ЭКГ в 12 отведе- ниях	+			+
Рентгенография грудной клетки	+
Лабораторные исследования
Клинический ана- лиз крови +СОЭ	+			+			+	+	+
Биохимический анализ крови	+
Коагулограмма	+
Группа крови, Rh фактор	+
HBS, HCV, RW, ВИЧ	+
Общий анализ мо- чи				+			+	+	+
Ортопедические пособия
Тугое бинтование переднего отдела стоп			+	+	+	+
Послеоперационная обувь	+				+	+
Реабилитационная обувь	+						+	+
Манжеты	+						+	+	+
Вкладыши между пальцами	+				+	+	+	+	+
Стандартная обувь	+								+
Методическая литература
Методическая ли- тература для бо- льного	обеспече- ние	+	+	+	+	+	+	+	+
Программа физиче- ских нагрузок					+	+	+	+	+
Оформление документации
Заполнение исто- рии болезни		+						+
Согласие на опе- рацию		+
Оформление выпис- ки в пол-ку									+
Оформление пере- вода в Р.О.								+
Лечебные мероприятия
Подготовка стоп к операции	+	+	+			+
Премедикация		+	+
Операция			+
Аналгетики			+	+	+	+	+
Антибиотики			+
Перевязки				+	+	+
Снятие швов (уда- ление спиц)							+
Укладка стоп в ортезы			+	+	+	+
ЛФК, ФТО				+	+	+	+	+	+
Двигательная ак- тивность			Постель- ный режим	Постель- ный режим	Палатный режим	Общий режим	Общий режим	Общий ре- жим
Контрольные точки (N)	1		2		3			4
Типичные техноло- гические наруше- ния	1. Неполноценное обследование (отсутствие рентгенографии в 2-х проекциях ) 2. Больной не обеспечен методической литературой по подготовке к операции 3. Не заказа ортопедическая .обувь 4. Неадекватное обезболивание в послеоперационном периоде 5. Удлинение сроков пребывания в стационаре (обострение сопутствующих заболеваний, отсутствие социально-бытовых условий)
Индикаторы качес- тва	1. Полное обследование перед операцией на амбулаторном этапе 2. Совпадение запланированного и выполненного объема операции 3. Активизация на 3-5 день после операции 4. Отсутствие осложнений 5. Индикаторы качества операции: угол hallux valqus до 15 гр., угол варусного отклонения I ПК до 8 гр., угол между I и V ПК до 15 гр.,положение МСК - симметрично осевой линии 1ПК, конгруэнтность I ПФ сустава, дистальный метатарзальный артикулярный угол до 9 гр., амплитуда движений в 1 п-ф суставе до 80% от нормы. 6. Индикатор оценки качества медицинской технологии - длительность временной нетрудоспособности до 2-3 мес. Со дня операции.

Примечание: 1 контрольная точка - полноценность обследования на амбулаторном этапе. 2 контрольная точка - в достаточной ли мере выполнен объем операции в сравнении с предполагаемым до операции, стабильный ли достигнут остеосинтез визуально (по показаниям применение рентгенографии во время операции), имелись ли отклонения в ходе операции), количественные показатели индикаторов качества операции(по данным контр. Р-графии).

3-я контрольная точка - критерии завершенности технологического процесса госпитального этапа:

1. Эффективно проведенная операция

2. Ранний послеоперационный период без осложнений

3. Достигнуто минимально необходимое восстановление опорной функции стоп для самообслуживания (с учетом " Карты болевого аудита" до 4-5 баллов)

4.Оптимальные социально-бытовые условия

4 контрольная точка - восстановление трудоспособности (2-3 мес.), сохранение достигнутой коррекции деформации по индикаторам качества операции.

В таблице 1 представлен сокращенный вариант "Технологической карты".

"Технологическая карта" представлена 3 этапами: амбулаторно-диагностическим, стационарным и этапом восстановления функции стоп, которые тесно взаимосвязаны между собой, что позволяет сохранить преемственность в лечении. Для каждого этапа разработана отдельная технологическая карта.

Этапы имеют свою цель, задачи, содержание, длительность и завершаются анализом отклонений, отмеченных в процессе диагностики и лечения.

Для обеспечения эффективности лечебно-диагностического процесса лечения пациентов с данной деформацией стоп создан механизм управления и непрерывного контроля качества. Администрацией Медицинского центра введен организационный контроль с помощью проведения текущей и заключительной экспертизы документации с применением "Карт экспертизы" (табл. 2). Тактика контроля носит выборочный характер, так как избыточный контроль может привести к обратному эффекту и создать значительные трудности в работе отделения и в целом клиники.

Таблица 2

Карта экспертизы качества лечебно-диагностического процесса

Текущая экспертиза (подчеркнуть)

Заключительная экспертиза (подчеркнуть)

Отделение ___________________________ Лечащий врач__________________

ФИО _____________________Возраст______И.б.N _________Койко-дни______

Характер госпитализации: экстренная, плановая

Кем направлен: п-ка, диагностический центр, регионы, другие

Нозологическая форма: _____________________________________________

Состояние больного при поступлении: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое

Цель лечения

1	Добиться излечения (устранение всех компонентов деформации)
2	Повысить уровень функциональных возможностей (устранение только некоторых основных компонентов деформации, в связи с ее тяжестью)
3	Добиться уменьшения страданий (в связи с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний и тяжестью деформации, возможно устранение только некоторых элементов деформации)

Правильность формулировки диагноза

	нет	балл
При направлении из поликлиники (на основе клинико-рент- генологического обследования)		-1
Клинического и заключительного (на основе клинико-рентгенологи- ческого обследования)		-1
Итого	-2

Объем диагностических исследований

На догоспитальном этапе		нет			балл
При плановой госпитализации
Клинический анализ крови					-1
Клинический анализ мочи					-1
HBs, RW, ВИЧ					-1
Биохимический анализ крови, коагулограмма					-1
Осмотр терапевтом					-1
ЭКГ					-1
Рентгенограммы стоп в 2-х проекциях, рентгенография органов грудной клетки					-1
Консультация ортопедом					-1
Консультация анестезиологом					-1
Итого -9 баллов
Соответствие отраслевым стандартам (комментарии - заключение эксперта)	Да		Увеличен объем			Объем снижен
Отклонения на данном этапе:
1. Отклонения больных -
2. Отклонения персонала -
3. Системные отклонения -
Обеспечение пациента информацией, ортопедическими изделиями на догоспитальном этапе (по записи в амб. Карте)
Обеспечен письменной информацией и ортопедической обувью перед операцией				-1

Объем лечебных мероприятий в отделении ортопедии

До операции (оформление документации)	нет	балл
Заполнение истории болезни с отражением в плане лечения сроков активизации и выписки из стационара		-1
Полнота описания статуса стоп на основе клинико-рентгенологических данных		-1
Согласие больного на операцию		-1
Наличие предоперационного эпикриза		-1
Назначение премедикации (антибиотик для профилактики, премедикация анестезиолога или премедикация врача)		-1
Имеются ли противопоказания к операции на момент осмотра перед операцией		-1
На этапе операции
Отражение в протоколе операции основных элементов операции и специальных инструментом при их выполнении		-1
Совпадение запланированного и выполненного объема операции(основных его элементов по предоперационному эпикризу и протоколу операции)		-1
Применение специального набора операционных инструментов (ос- цилляторная пила и т.д.) по протоколу операции		-1
Осложнения во время операции		-3
После операции (по записи в истории болезни)
Адекватность, назначенного обезболивания		-1
Консультация врача лечебной гимнастики и физиотерапевта на 2 день после операции		-1
Контрольная рентгенография стоп в 2-х проекциях на 2 день после операции		-1
Общий анализ крови и мочи на 2-3 день (в соответствии с медицинскими стандартами)		-1
ЭКГ после операции (по показаниям)		-1
Совпадение сроков активизации (начала ходьбы) на 3-5 день после операции( в соответствии с запланированным, объемом операции и состоянием больного)		-1
Совпадение сроков выписки из стационара, в соответствии с запланированными		-3
Осложнения		-3
Преемственность стационарного и амбулаторного этапов	-	-1
Итого		- 26 баллов

Соответствие отраслевым стандартам (комментарии - заключение эксперта)

Да

Увеличен объем

Объем снижен

Отклонения на данном этапе:

1. Отклонения больных -

2. Отклонения персонала -

3. Системные отклонения -

Объем лечебных мероприятий на этапе восстановления функции стоп
(по данным записей в амбулаторной карте, истории болезни)

Поликлиника, реабилитационное отделение, осмотр пациента на дому		нет		балл
Проведение восстановительного лечения				-1
Объем восстановительного лечения (ЛФК,ФТЛ)				-1
Совпадение сроков длительности лечения с запланированными				-1
Итого		-3 балла
Соответствие отраслевым стандартам (комментарии заключение эксперта)	Да		Увеличен объ- ем		Объем снижен
Отклонения на данном этапе:
1. Отклонения больных -
2. Отклонения персонала -
3. Системные отклонения -

Прогноз возможных осложнений лечебно-диагностических процессов

Осложнения	Прогнозировались врачом до начала диагностики, лечения
1. Общие	нет	балл
1.1. Нарушение организации обследования пациента 1.2. Непрофильность отделения при госпитализации (неподготовленность мед. персонала к оказанию специализированной помощи - врачей, мед. сестер)		-3 -3
2. Связанные с нарушением технологической дисциплины
2.1 Оперирующий хирург (наличие опыта хирургического лечения патологии стоп)		-3
2.2 Отсутствие специального инструментария для проведения операции		-3
Итого	-12 баллов

Своевременность и полнота оказания медицинской помощи

	нет	балл
Своевременность госпитализации (не более 12-14 дней в соответствии с медицинскими стандартами - срок действия основных анализов)		-3
Полнота обследования на догоспитальном этапе (в соответствии с технологической картой)		-1
Совпадение сроков продолжительности этапов технологии лечения (в соответствии с технологической картой)		-1
Совпадение объема лечебных мероприятий на этапах лечения (в соответствии с технологической картой)		-1
Итого	-6 баллов

Индикаторы качества

Индикатор	нет	балл
Госпитализация больного при наличии показаний (общих и местных) для стационарного лечения.		-3
Полноценное обследование на догоспитальном этапе		-3
Лечение больного в специализированном ортопедическом отделении		-3
Отсутствие интра- и послеоперационных осложнений		-3
Совпадение запланированного объема операции с выполненным		-3
Совпадение сроков технологических этапов лечения		-3
Длительность временной нетрудоспособности		-3
Итого	-7 баллов

Оценка эффективности лечения

/--------------------------------------------------------------------------------------------------\

|Показатель                                                           |     нет      |    балл     |

|---------------------------------------------------------------------+--------------+-------------|

|Достигнута ли поставленная цель лечения                              |              |     -3      |

|---------------------------------------------------------------------+--------------+-------------/

|Достижение ожидаемого результата                                     |              |

|---------------------------------------------------------------------+--------------+-------------\

|Устранены компоненты деформации                                      |              |     -3      |

|---------------------------------------------------------------------+--------------+-------------|

|Восстановлен (повышен) уровень функциональных возможностей           |              |     -2      |

|---------------------------------------------------------------------+--------------+-------------|

|Соответствие достигнутого результата отраслевым стандартам           |              |             |

|---------------------------------------------------------------------+--------------+-------------|

|Средней длительности лечения                                         |              |     -3      |

|---------------------------------------------------------------------+--------------+-------------|

|Исходу заболевания                                                   |              |     -3      |

|---------------------------------------------------------------------+----------------------------|

|Итого                                                                |                -14 баллов  |

\--------------------------------------------------------------------------------------------------/

Оценка правильности прогноза

Объект прогнозирования	нет	балл
Prognosis quoad vitam		-3
Prognosis quoad valitudinem		-2
Совпал ли прогноз течения заболевания		-2
Итого	-7 баллов

Общая сумма баллов: - 100 баллов

Комментарии:

Основные типичные технологические ошибки:

1. Неполноценное обследование больного на амбулаторном этапе, в связи с чем удлинен стационарный этап (оценка лабораторных данных, ЭКГ ) да / нет

2. Отсутствие информированности пациента о технологических этапах лечения да / нет

3. Неадекватная оценки степени значимости специальной обуви да / нет

4. Отсутствие подготовки больного к операции в соответствии с методическими рекомендациями (потертости кожи - удлинен предоперационный срок или больной выписан) да \ нет

5. Снижение объема операции (несоответствие с анатомо-рентгенологическими данными) да / нет

6. Отсутствие преемственности после выписки

7. Отсутствие информации о возможных нагрузках на стопы

Заключение:

Общая оценка качества медицинской помощи	да/нет
Ведение пациента соответствует современным требованиям
При ведении больного допущены ошибки, не повлиявшие на исход заболевания
При ведении больного допущены ошибки, приведшие к удлинению лечения
При ведении больного допущены ошибки, повлиявшие на исход заболевания
Случай подлежит клиническому разбору
Ведение данного пациента может быть принято в качестве стандарта

Эксперт: ___________________________________________________

Для проведения экспертизы необходимы ее составляющие, которыми являются: история болезни, амбулаторная карта, "Технологическая карта клинического пути диагностики и лечения больного с деформацией переднего отдела стоп (поперечное плоскостопие, hallux valqus, молокообразная, когтеобразная деформация пальцев)", а также "Карты экспертизы" и изучение мнения пациента о качестве его лечения с использованием "Анкет оценки пациентом качества лечения" (табл. 3).

Карты экспертизы отслеживают полноту, своевременность и эффективность медицинской помощи на всех этапах, а также определяют степень соблюдения технологического процесса, в карте четко обозначены все положения для проведения экспертизы.

"Карта экспертизы" построена так, что эксперт при ее заполнении отслеживает только нарушения и оценивает их в баллах. Исходно вся карта оценена в 100 баллов (100%). По мере выявления нарушений от технологического процесса специалист вычитает из этой общей суммы определенное количество баллов, соответственное качеству нарушений. В итоге по остатку баллов определяется соответствие ведения данного пациента идеальному технологическому процессу. Например, если после заполнения карты в остатке оказалось 90 баллов. Следовательно, лечебно-диагностический процесс этого пациента на 90% соответствует медицинскому технологическому процессу.

Экспертиза качества лечебно-диагностического процесса подразделяется на текущую и заключительную.

Текущая экспертиза проводится экспертом (опытный специалист, назначенный администрацией) в период нахождения пациента на одном из этапов лечения, чаще на стационарном. Стационарный этап наиболее дорогостоящий в экономическом плане, поэтому требуется высокая концентрация организации лечебно-диагностического процесса, которая позволяет за короткий период времени провести адекватный объем помощи. В начале работы по экспертизе применялся бумажный вариант формализованной карты экспертизы. В последующем для облегчения систематизации и автоматизированной обработки полученных данных разработан компьютерный вариант. В этой карте эксперт определяет структуру технологических нарушений, которая заключается в формулировании источника отклонений от технологии на различных этапах. Текущий характер экспертизы позволяет своевременно и быстро реагировать на отклонения, так как сразу после ее проведения разрабатываются и внедряются мероприятия, направленные на профилактику технологических отклонений. Текущая экспертиза проведена 80 больным, находившихся на стационарном оперативном лечении. Из основных видов технологических нарушений следует отметить дефекты оформления документации (не полное отражение местного статуса, не полное отражение статуса в дневниках), истечение сроков действия анализов, полученных в поликлинике, отсутствие анализов крови и мочи в ближайшие сутки после операции.

После выписки больного из стационара история болезни передается эксперту для проведения заключительной экспертизы и определении выполненного объема лечебных и диагностических мероприятий в сравнении с содержанием объема таковых в "Технологической карте".

Заключительная экспертиза проведена 120 больным после оперативного лечения поперечного плоскостопия. У 88 пациентов лечебно-диагностический процесс в 100% соответствовала медицинскому технологическому процессу, у 12 больных - 93% (отклонения по оформлению документации) и у 20 пациентов - 78% в связи с отклонениями, обусловленными продлением сроков стационарного лечения у иногородних больных, обострением сопутствующих заболеваний, не обеспечением методической литературой на амбулаторном этапе.

После проведения экспертизы проводились конференции врачей для анализа, полученных данных и выработке мероприятий для уменьшения отклонений в процессе лечения.

В оценке качества лечения предусматривается активное участие пациента в этом процессе. С помощью специально разработанных "Анкет оценки пациентом качества лечения " проведено анкетирование 22 больных, оперированных до разработки технологий (1996-1999 годы) и 83 - после ее внедрения (2000-2005 годы).

Таблица 3

Анкета оценки качества лечения поперечного плоскостопия пациентом

N п/п	Показатели оценки качества	Баллы
1	Обеспечение письменной информацией до операции (информация о этапах лечения, длительности, характере, сроках временной нетрудоспособности)
1.1	Информация получена в полном объеме	10
1.2	Информация получена не в полном объеме	5
1.3	Информация не получена (получена устная)	1
	Что именно: Причины:
2	Подготовка до операции (обеспечение письменными рекомендациями по подготовке стоп к операции, обучение ЛФК, заказ послеоперационной и реабилитационной обуви, манжет)
2.1	В полном объеме	10
2.2	Не в полном объеме	5
2.3	Не проведена или в устном виде	1
	Причины: Почему:
3	Оценка оперативного лечения
3.1	Полностью достигнут ожидаемый результат	5
3.2	Не полностью (ограничены движения 1 пальца, имеется частичная деформация 1 пальца)	3
3.3	Улучшена форма стопы, но ожидала лучшего	1
4	Адекватность обезболивания после операции
4.2	Частичная адекватность	3
	Почему:
5	Сроки активизации после операции
5.1	Полное совпадение	5
5.2	Частичное не совпадение (1-2 дня)	3
5.3	Значительное несовпадение (более 1 недели)	1
	Причины: Почему:
6	Возможность самообслуживания в послеоперационном периоде (ходьба в пределах палаты, туалет)
6.1	Самообслуживание на 3-5 день	10
6.2	Самообслуживание через 7 дней	5
6.3	Самообслуживание через 2 недели	1
	Осложнения
7	Осложнения после операции
7.1	Не было	5
7.2	Были, но не повлияли на исход	3
7.3	Были, повлияли на исход	1
	Причины: Почему:
8	Сроки выписки (перевода в др. учреждение) в пол-ку
8.1	Совпадение с запланированными до 1 недели	10
8.2	Через 2 недели	5
8.3	Через 3 недели	1
	Причины: Почему: (пол-ка, реабилитационное отделение) или не проведено(самостоятельное - по данным рекомендациям), но функция восстановлена полностью
9.2	Восстановительное лечение не в полном объеме (начато в стационаре и поликлинике, но не завершено)	3
9.3	Восстановительное лечение в сокращенном виде	1
	Причины: Почему:
10	Сроки выписки к труду (с учетом мед. стандартов)
10.1	Раньше мед. стандартов, так как адаптирована	10
10.2	Согласно мед. стандартам	5
10.3	Частичное не совпадение с мед. стандартами (более 1-2 недель)	2
10.4	Значительное не совпадение (более 2 недель)	1
	Причины: Почему:
11	Возможность ношения обуви при выписке к труду
11.1	Стандартная обувь своего размера (прежняя)	10
11.2	Стандартная обувь большего размера	5
11.3	Специальная	2
11.4	Значительные трудности подбора обуви	1
	Причины: Почему:
12	Восстановление трудоспособности
12.1	В полном объеме могу выполнять свою работу	5
12.2	Выполнять могу свою работу, но с ограничениями	3
12.3	В данные сроки не могу выполнять свою работу, но могу другую	1
	Причины: Почему:
13	Оценка качества жизни
13.1	Значительно повысилось	10
13.2	Повысилось	5
13.3	На прежнем уровне	0
13.4	Понизилось незначительно	-5
13.5	Понизилось значительно	-10
	Причины: Почему:
	Итого

Анкета состоит из вопросов-ответов пациента, в которой отражены позиции: обеспечение письменной информацией, подготовка больного до операции, адекватность обезболивания после операции, совпадение сроков лечения с запланированными, возможность ношения обуви при выписке к труду, полнота достижения ожидаемого результата и другие. Максимальный балл в каждой позиции составил 10, минимальный - 1. Максимальная сумма баллов составляет 100.

Сравнение результатов анкетирования до и после внедрения медицинского технологического процесса продемонстрировало убедительные отличия, что представлено в таблице 4.

Таблица 4

Результаты оценки пациентами качества лечения
до и после внедрения
медицинского технологического процесса

Баллы	Период работы (годы)
	1996-1999		2002-2005
	Количество больных (%)
100	-	-	62	74,7%
99-90	-	-	10	12%
89-80	-	-	8	9,7%
79-70	-	-	3	3,6%
69-60	17	77,2%	-	-
59-50	2	9,1%	-	-
49-40	3	13,7	-	-
Всего больных	22	100%	83	100%

Анализ карт экспертизы показал, что внедрение "Метода технологических карт" позволило радикально улучшить лечебно-диагностический процесс, оптимизировать длительность пребывания пациентов в стационаре.

Эффективность "Метода технологических карт" невозможна без четкой организации этого процесса и его контроля, осуществляемого с помощью текущей и заключительной экспертизы.

Применение "Технологической карты клинического пути диагностики и лечения больного с поперечным плоскостопием", а также организационного контроля за течением и качеством медицинского технологического процесса с использованием текущей и заключительной экспертиз позволило получить экономическую эффективность по стационарному этапу, как наиболее дорогостоящему этапу 32,6% , по продолжительности нетрудоспособности - 36,6% без дополнительных материальных затрат.

Выводы:

1. Управление качеством в клинической медицине возможно решить с применением "теории комплексного управления качеством", основанной на взаимосвязи знания медицинского технологического процесса, знании потребностей пациентов. Практической реализацией этой теории является сетевая модель в виде " Метода технологических карт".

2. "Технологическая карта диагностики и лечения больного с поперечным плоскостопием, hallux valqus" представляет собой проект лечебно-диагностического процесса ведения больного с данным диагнозом, определяет оптимальный по времени и последовательности план выполнения элементов диагностики и лечения сотрудниками лечебного учреждения в целях улучшения результатов и качества лечения, оптимизации использования ресурсов клиники.

3. Проведение текущей и заключительной экспертизы с применением "Карты экспертизы" позволяет на всех этапах осуществлять непрерывный контроль качества и своевременно устранять отклонения в процессе лечения, тем самым способствует на практике осуществить принцип управляемости в медицине.

4. Внедрение современной системы управления качеством при лечении больных с поперечным плоскостопием, hallux valqus позволяет оптимизировать отношение качество/затраты, извлечь максимум качества из конкретной лечебно-тактической ситуации и значительно повысить эффективность лечебной работы без дополнительного финансирования.

Заключение

В современных условиях непрерывного улучшения качества медицинской помощи необходимы новые пути решения эффективности лечения больных с поперечным плоскостопием. Практическая реализация решения этой актуальной проблемы осуществлена путем применения "Технологической карты" лечения больных с данной патологией, а также проведение экспертизы лечебно-диагностического процесса, что позволило своевременно устранить отклонения в процессе лечения, тем самым реально повысить эффективность и качество лечения без дополнительных финансовых затрат.

Список литературы:

1. Бедорева И.Ю., Фомичев Н.Г., Садовой М.А., Самарина В.Ю. Обеспечение качества медицинской помощи на основе международных стандартов ИСО серии 9000 // Главврач. - 2005. - N 12. - С. 36-41.

2. Гутов С.П., Мазуров В.А., Филимонов Г.Н. Способ реконструкции переднего отдела стопы при вальгусной деформации 1-го пальца // Рос. Биомед. Журн. Medline.ru. - 2005. - Т. 6. - С. 102-105.

3. Деминг В.Э. Выход из кризиса: Пер. с англ. - Тверь: Альба, 1994. - 497 с.

4. Индейкин Е.Н. Система управления качеством медицинской помощи в США // Качество мед. помощи. - 2004. - N 1. - С. 36-41.

5. Кузьмин В.И. Оперативное лечение больных с поперечным плоскостопием, hallux valgus: проектирование медицинского технологического процесса // Вестн. Травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2003. - N 1. - С. 67-72.

6. Кучеренко В.З., Мартынчик С.А., Запорожченко В.Г. и др. Методология измерения и оценки качества медицинской помощи: международный опыт // Экономика здравоохранения. - 2005. - N 10. - С. 5-18.

7. Мескон М.X, Альберт М., Хедоури Ф. Основы менеджмента: Пер. с англ. - М..: Вильямс, 2007. - 665 с.

8. Миронов С.П., Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И. и др. Непрерывное улучшение качества медицинской помощи - магистральное направление работы российских травматологов-ортопедов. Ч. 1 // Вестн. Травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2000. - N 3. - С. 3-13.

9. Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И. Качество медицинской помощи: управление, измерение, безопасность, информация. - М.: Медицина XXI, 2004. - 431 с.

10. Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И. Смена парадигмы управления больницей как альтернатива "двойным" стандартам медицинской помощи // Проблемы управления здравоохранением. - 2003. - N 2. - С. 25-36.

11. Назаренко Г.И, Троценко В.В., Кузьмин В.И. Индикаторы качества как критерии эффективности лечения больных с поперечным плоскостопием, hallux valgus // Вестн. Травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2007. - N 2. - С. 51-59.

12. Научные основы обеспечения качества медицинской помощи // Вопр. Экономики и управления для руководителей здравоохранения. - 2005. - N 9. - С. 48-61.

13. Международные стандарты ИСО серии 9000 и 10000 на системы качества: версии 1994 г. - М.: Стандарты, 1995.

14. Bednar В. Update of ANNA's Long-Range Strategic Plan by Board of Directors // ANNA J. - l993. - Vol. 20, N 1. - Р. 27-39.

15. Dornald's illustrated medical dictionary. - 28 ed. - Philadelphia etc.: Saunders, 1994.

16. Institute of Medicine (US). Guidelines for clinical practice. - Washington: National Academy Press, 1992.

17. Institute of Medicine (US). Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. - Washington: National Academy Press, 2001.

18. Quality in health care: theory, application and evolution / Ed. By N.O. Graham. - Gaithersburg: Aspen, 1995. - 366 p.

Г.И. Назаренко,

член корреспондент Российской академии наук,

заслуженный деятель науки Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор,

директор Медицинского Центра Банка России

В.И. Кузьмин,

заведующий ортопедо-травматологическим

отделением Медицинского Центра Банка России,

заслуженный врач Российской Федерации,

доктор медицинских наук

"Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 12, декабрь 2007 г.